Anda di halaman 1dari 6

PENCATATAN HASIL KEGIATAN LANSIA UNTUK TINGKAT PUSKESMAS KE KABUPATEN

BULAN

: .

PUSKESMAS
: .
JUMLAH KELOMPOK LANSIA YANG ADA/YANG DIBINA
JUMLAH SASARAN PRA LANSIA/LANSIA DIWILAYAH KERJA PKM
JUMLAH
KUNJUNGAN
NO

KELOMPOK UMUR YANG DIBINA

DESA
BARU

LAMA

45-59
L

60-69
L

> 70
L

: /
: /

ADL (KEGIATAN SEHARIHARI)


TINGKAT KEMANDIRIAN

JUMLAH LANSIA DENGAN KELAINAN


GANGG
STATUS
MENTAL

IMT

TENSI

LEBIH KURANG TINGGI RENDAH

ANEMI DIABETES
A
MELITUS

GANGG
GINJAL

PENY.
LAIN

LANSIA DGN
KELAINAN
YA

TIDAK

PENGOBATAN

DIOBATI

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

Naringgul ,
Pengelola L

..

Nip.

Nip/Nrptt:

EN

PENGOBATAN

JUMLAH KASUS YANG


DIKONSELING
PENKES

DIRUJUK BARU

LAMA SELESAI

aringgul , 2016
Pengelola Lansia

..

Nrptt:

LAPORAN KEGIATAN LANJUT USIA DILUAR GEDUNG


F1
DESA
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN

NO

TANGGAL

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.

ALAMAT

NAMA

JENIS KELAMIN
L

USIA

JUMLAH USIA LANJUT DENGAN KELAINAN


KEMANDIRIAN
A

MENTAL
EMOSIONAL

IMT
K

TEKANAN
DIABETES GAGAL
ANEMIS
DARAH
MELITUS GINJAL

Mengetahui
Pengelola Prog Usila

Naringgul ,
Ketua Kader Posbindu

..

DIOBATI DIRUJUK DIKONSELING

gul , 2016
Ketua Kader Posbindu

KET