Anda di halaman 1dari 2

RSUD Dr. H.

CHASAN BOSOIRIE TERNATE

ASSESMEN AWAL
MEDIS
RAWAT INAP

Nama Lengkap
Tgl. Lahir

No. RM.
:

Jenis Kelamin : L /P

Ruang :

Kelas

Data dasar diisi selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien masuk (dilakukan oleh
dokter jaga ruang rawat dan ditanda tangani DPJP)
Tanggal:
Jam:
Keluhan utama
:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pemeriksaan Fisik:
Keadaaan umum:
Tanda Vital:
Tekanan darah
:
Suhu
:

mmHg
0
C

Nadi:
X/mnt
Skala nyeri:

Respirasi:
(0-10)

Kepala:

Perut:

Leher:

Hati:
Limpa:

Dada:
Paru:

Anogenitalia:

Jantung :

Ekstemitas :

Pemeriksaan Penunjang (Sebutkan hasil pemeriksaan penunjang yang


bermakna/kritis dalam kasus ini)
Assesmen/Diagnosis:

X/mnt

RSUD Dr. H. CHASAN BOSOIRIE TERNATE

No. RM.
DPJP

(dr)
Nama Lengkap & Tanda Tangan
RM.1.01.211