Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS IGD

STROKE HEMORAGIK
Disusun Untuk Memenuhi Tugas di RS Pandan Arang Boyolali

Disusun oleh :
FANNIA DEBORA SETIANI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
Umur
: 62 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Karangnongko, Boyolali
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status
: Menikah
No RM
: 16510063
Tanggal masuk RS : 12 Febuari 2016
II. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan anak pasien pada
tanggal 12 Febuari 2016 pukul 12.00 WIB di IGD RS Pandan Arang Boyolali
Keluhan utama
: Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 jam

SMRS, menurut keluarga pasien merasa pusing, yang

dirasakan semakin berat saat sedang menyapu di depan rumah. Pasien


menahan rasa sakit kepalanya, dan

meminta diantar ke pasar dengan

sepeda motor. Tidak lama kemudian, saat akan membonceng tiba-tiba


pasien merasa badannya semakin lemah sehingga pasien kesulitan untuk
berdiri dan berjalan. Ketika diangkat semua ekstremitas terasa lemah. Satu
jam kemudian pasien mengeluh mual (+) dan muntah (+),dan tidak dapat
membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan, kejang disangkal. Pasien
lalu dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Delanggu
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal


Riwayat stroke
: disangkal
Riwayat hipertensi
: + ( 5 tahun yang lalu), Tidak Terkontrol
Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat demam
: disangkal
Riwayat Asam Urat
: disangkal
Riwayat Colesterol
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat sakit serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes melitus
Riwayat penyakit jantung

: Ibu pasien (Stroke 5 Tahun yang lalu)


: Ibu pasien, 8 Tahun, Tidak terkontrol
: disangkal
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien


ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemerikaan fisik dilakukan pada tanggal 01 Januari 2016 pukul 20.40
WIB di IGD RS PKU Muhammadiyah Delanggu.
Keadaan Umum
: Tampak sakit berat
Kesadaran
: Stupor
Vital sign
:
TD
: 190/100 mmHg
Nadi
: 86x /menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
RR
: 20x/menit reguler
Suhu
: 370 C (aksiler)
1. STATUS INTERNA
Kepala

: Kesan mesocephal, Nyeri tekan (-)

Mata

:Edem palpebra (-/-); reflek cahaya direk (+/+); reflek


cahaya indirek (+/+)

Hidung

: Nafas Cuping hidung (-), epistaksis (-), deformitas (-)

Telinga

: Serumen (-/-), Nyeri Mastoid (-), Nyeri Tragus (-/-)

Mulut

: sianosis (-), perot (-), karies gigi (-)

Leher

: Gerakan terbatas (-), kaku kuduk (-), JVP (Normal).

Thorax

Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkat

Perkusi

: Batas atas jantung

: ICS II Linea parasternal sinistra

Pinggang jantung

: ICS III Linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial Linea


mid clavicula sinistra
Batas kanan bawah jantung: ICS V Linea sternalis dextra
Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, murni, bising jantung (-).

Pulmo
Dextra

Sinistra

Depan
Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Warna sama dengan warna

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

sekitar, simetris statis &

dinamis, retraksi (-).

dinamis, retraksi (-).

Stem fremitus normal kanan

Stem fremitus normal kanan

= kiri.

= kiri.

Sonor seluruh lapang paru.

Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi SD paru vesikuler (+), suara

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru: wheezing (-),

tambahan paru: wheezing (-),

ronki (-).

ronki (-).

Warna sama dengan warna

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

sekitar, simetris statis &

dinamis

dinamis

Palpasi

Stem fremitus sulit dinilai

Stem fremitus sulit dinilai

Perkusi

Sulit dinilai

Auskultasi

SD paru vesikuler (+), suara

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru : wheezing (-),

tambahan paru: wheezing (-),

ronki (-).

ronki (-).

Belakang
Inspeksi

Sulit dinilai

Abdomen
Inspeksi

: Dinding abdomen datar, warna kulit sama dengan warna kulit


sekitar, cullens sign (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal (16x/menit)

Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas :
Superior
-/+/+
< 2 detik/< 2 detik

Akral pucat
Akral hangat
Capillary Refill

Inferior
-/+/+
< 2 detik/< 2 detik

2. STATUS PSIKIS DAN NEUROLOGIS


1) KESADARAN

Stupor
4

GCS : E1M3V1
2) FUNGSI LUHUR

Sulit dinilai

3) KAKU KUDUK

tidak ada

4) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Daya pembau

Kanan
Sulitdinilai

Kiri
Sulitdinilai

Keterangan

2. N.II (Opticus)
Dayapenglihatan
Lapangpandang
Pengenalanwarna

Kanan
Sulit Dinilai

Kiri
Sulit
Dinilai

Keterangan
Sulit
Dinilai

3. N.III (Oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidaklangsung

Kanan

Kiri

Keterangan
Sulit dinilai

Bulat
3mm

Bulat
3mm

Normal
Normal
Sulitdinilai

(+)
(+)

(+)
(+)

Normal
Normal

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan

Kiri

Keterangan
Sulit dinilai

Kanan

Kiri

(+)

(+)

Keterangan
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Normal

Kanan

Kiri

Gerak bola mata


5. N. V (Trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea
6. N. VI (Abduscens)
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi

Keterangan
Sulitdinilai
Sulitdinilai
Sulitdinilai

7. N. VII (Facialis)
Tic
Motorik:
- sudut mulut
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- lipatan nasolabial
- meringis
-kembungkan pipi

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Keterangan

dbn
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dbn
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

turun
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
mendatar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan

Kiri

Pendengaran
9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan
Arkus farings
Sulit
Daya perasa
Dinilai
Refleks muntah
10. N. X (Vagus)
Kanan
Arkusfarings
Sulit
Dysfonia
Dinilai

Keterangan
Tidak dilakukan

Kiri
Sulit
Dinilai

Keterangan

Kiri
Sulit
Dinilai

Keterangan

11. N. XI (Assesorius)
Motorik
Trofi

Kanan
Sulit Dinilai
Eutrofi

Kiri
Keterangan
Sulit Dinilai
Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)


Motorik
Trofi
Tremor
Disartri

Kanan
Sulit
Dinilai

Kiri
Sulit
Dinilai

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

5). SISTEM MOTORIK


Ekstremitas atas
Kekuatan

Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter

Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Badan
Trofi
Ger. Involunter

Sulit
Dinilai
Normal
Eutrofi
(-)

Sulit
Dinilai
Normal
Eutrofi
(-)

Kesan: Pemeriksaan sistem


motorik sulit dinilai karena
pasien mengalami
penurunan kesadaran

Sulit
Dinilai
Normal
Eutrofi
(-)

Sulit
Dinilai
Normal
Eutrofi
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

Normal
Normal

Kanan
Sulit
Dinilai

Kiri
Sulit
Dinilai

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

(+)
(+)

(+)
(+)

Normal
Normal

6). SISTEM SENSORIK


Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
7). REFLEKS

Fisiologis
Biseps
Triseps
Patologis
1. Babinski
2. Chaddock
3. Oppenheim
4. Gordon
5. Gonda
6. Bing
7. Rossolimo
8. Mendel Bechterew

8). FUNGSI KORDINASI


Kanan

Kiri

Test telunjuk hidung


Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg

Keterangan
Tidak dapat dilakukan

9). SISTEM OTONOM


-

Miksi

Defekasi

: Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-),


Poliuria (-)
: Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)

10). PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN


a. Laseque

:-

b. Kernig

:-

c.

:-/-

Patrick

d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test

:sulitdinilai

f. Brudzinski

: -/-

11). PEMERIKSAAN TAMBAHAN


1. Siriraj score
NO

GEJALA/TANDA

PENILAIAN

INDEKS

1.

Kesadaran

x 2,5

2.

Muntah

(1)
(2)
(3)
(1)

SCORE

.
Kompos mentis
Mering mengantuk
Semi koma/koma
Tidak

x2

2,5
2

3.

Nyeri Kepala

4.
5.

Tekanan Darah
Ateroma
a. Diabetes Mellitus
b. Angina Pectoris
c. Klaudikasio intermiten
Konstanta

6.

(2) Ya
(1) Tidak
(2) Ya
Diastolic
(1) Tidak
(2) Ya

HASIL SSS
Interpretasi Siriraj Stroke Score
Score > 1
: Perdarahan supratentorial
Score <-1
: Infark Serebri
Score -1 s/d 1
: Meragukan

x2

x 10%
x (-3)

10
0

-12

-12
4,5

2. Gadjah Mada Score


Penurunan kesadaran (+)
Nyeri Kepala (+)
Reflek babinsky (-)
Hasil : Stroke Perdarahan Intraserebral
IV. RESUME
5 jam yang lalu SMRS, pasien merasa pusing, pasien kemudian solat ashar dan
mengeluh pusing yang dirasakan semakin berat. Tidak lama kemudian, tiba-tiba pasien
merasa badannya semakin lemah sehingga pasien kesulitan untuk berdiri dan berjalan.
Ketika diangkat semua ekstremitas terasa lemah. Satu jam kemudian pasien mengeluh
mual (+) dan

muntah (+),dan

tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan

dibangunkan, kejang disangkal.


Pada pemeriksaan fisik, kesadaran: stupor, GCS :E1M3V1 , vital sign TD :190/100
mmHg, nadi: 86x /menit, RR 20x/menit,suhu 370C. Status Internus dalam batas normal.
Status Neurologis : fungsi luhur : sulit dinilai, kaku kuduk : (-), nervus cranialis : NVII
sudut mulut kiri turun, Pemeriksaan sistem motorik, sensorik dan koordinasi sulit dinilai
karena pasien mengalami penurunan kesadaran. Sirriraj Score : 4,5 ( Perdarahan
supratentorial), Gajahmada score : penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (+) Stroke
Perdarahan Intraserebral.
V. DIAGNOSIS
Suspect Stroke Hemoragic

VI. INITIAL PLAN


1. Daftar Masalah : Suspect Stroke Hemoragic
2. Rencana Terapi
Farmakoterapi
- O2 kanul 4 l/menit
- Pemasangan Gudel
- Pemasangan BSM
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi citikolin 1 ampul / 12 jam
- Injeksi piracetam 1 ampul/ 12 jam
(PO) Amlodipin tab 1 x 10mg
Konsul Spesialis Penyakit Saraf

Non Farmakoterapi
-

Pasien tidur dengan posisi kepala dinaikkan 30o, dengan lingkungan

tenang dan nyaman


- Istirahat total di tempat tidur
3. Rencana Diagnosis
- Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin, SGOT, SGPT, HbSAg, Ureum,
Creatinin, Profil Lipid
- CT-scan kepala tanpa kontras
4. Monitoring
- Monitoring keadaan umum dan tanda vital
- Monitoring defisit neurologis
- Monitoring gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial
5. Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi penyakit
-

yang diderita pasien


Menjelaskan kepada pasien usulan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan untuk mencari penyebab penyakit pasien


Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada

pasien dan bekerjasama dalam penatalaksanaan pasien.


Menyarankan pasien agar menghindari faktor pencetus stroke berulang
yaitu dengan rutin kontrol tekanan darah dan meminum obat secara rutin,
menghentikan kegiatan merokok, menurunkan berat badan, diet makanan
rendah lemak dan rendah garam serta melakukan olahraga rutin setiap
hari.

VII.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Sanam
Quo ad Fungsionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

10