Anda di halaman 1dari 6

ADELIA PRATIWI

POMR (Problem Oriented Medical Record)


Nama : Ny. S
Umur : 57 th
Alamat : Malang

Tanggal MRS: 3-10-2016

SUMMARY OF
DATA BASE

CLUE AND CUE

Identitas :
Perempuan/57th
KU :
Nyeri kepala
RPS :
Pasien datang dengan
nyeri kepala sejak 1 hari
SMRS, pasien
merasakan nyeri kepala
yang sangat dan
dirasakan diseluruh
kepala, nyeri terus
menerus dan bertambah
berat saat ini. Mual +,
muntah + isi cairan
berwarna kuning,
jumlah perkiraan
seperempat gelas
sebanyak 5 kali dan
tidak menyemprot.
Nyeri ulu hati + sejak 1
hari SMRS, terasa perih
dan panas. Sesak napas
sejak hari ini, tidak
memburuk dengan
aktifitas, dan berkurnag
dengan istirahat. Tidak

Perempuan/57 th
Cephalgia
Nausea &
Vomiting
Febris (-)
Nyeri ulu hati +
Riw. HT tidak
terkontrol
Krisis Hipertensi
Takipneu
meningeal sign
r. fisiologis
normal
R. patologis (-)
Tes motoric :
Normal

PROBLEM LIST

INITIAL DX

PLANNING
TERAPI
MONITORING

DIAGNOSIS

Perempuan/ 57 th
Riw. DM 4 th dan
Pengobatan
dengan insulin +
levemir dan
novorapid

1.1 Emergency
Hypertension

1. Emergency
Hypertensio
n

1.2 DM tipe 2

2. DM tipe 2

1. EKG
2. Renal
function test
3. Foto Thorax
PA
4. CT Scan
tanpa
kontras

a. MRS
b.Infus NaCl 0,9%,
500cc/24 jam, 7 tpm
c. Inj. Ranitidin 1 x
50 mg IV
d. inj. Natrium
nitropruside 50 mcg
dalam 100cc D5%
evaluasi hingga
penurunan TD 25%
dari MAP
f. Inj. Metamizol 3 x
1g IV

Insulin aspart
3x 6 IU
Detemir 1x 12
IU (malam
hari)

- Perbaikan
Klinis
- Vital sign
- GDA
- Efek samping
obat

EDUKASI
1.
a.Menjelaskan
kepada pasien ttg
penyakit yang
diderita.
b. rencana
pemeriksaan.
c. terapi,
pemeriksaan
penunjang, efek
samping dari
rencana terapi
yang diberikan
d. menjelaskan
prognosis dan
komplikasi
e. dikonsulkan
ke penyakit
dalam
f. lifestyle
h. menjelaskan
agar makanan
sesuai, tepat
waktu, porsi
sedikit tapi sering
menjelaskan agar
diet rendah garam

ada keluhan panas


badan, kejang, nyeri
dada, mata kabur, lemah
separuh badan. BAK
terakhir 4 jam SMRS,
jumlah sedikit.
Pasien mengeluh
gringgingen pada kedua
tangan sejak 1 tahun ini.
RPD :
DM sejak 4 tahun yang
lalu tidka terkontrol dan
telah mendapatkan
terapi insulin sejak 3
hari yang lalu saat MRS
dengan keluhan yang
sama, pasien
mendapatkan novorapid
3x 6 IU dan levemir 1x
12 IU malam hari saja.
HT sejak 5 th yll tidak
terkontrol, konsumsi
amlodipine jika terdapat
keluhan nyeri kepala
saja. Alergi obat dan
makanan Hipertensi stage 2
Kolesterol (-)
RPK : DM + dan HT +
RPSos :
Olahraga
Pem.Fisik
KeadaanUmum :
Gelisah
GCS 456
TD : 220/170

Neuropati
Perempuan/57 th
Nyeri ulu hati
Tenderness +
epigastrium
Nausea
Vomiting

1.3 Dispepsia

3. Dispepsia

Inj. Ranitidin 3
x 50mg IV

N : 103x/mnt, regular,
kuat angkat
T : 37C
RR: 35x/mnt
Kepala :
a/i/c/d : -/-/-/pernapasan cuping
hidung Leher :
Pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea (-)
JVP normal
Thorax
Paru:
Inspeksi : gerak dada
simetris, retraksi Palpasi : fremitus normal
Krepitasi (-)
Perkusi: sonor/ sonor
Auskultasi: vesicular|
vesikular
Wheezing -|-, ronkhi -|Jantung:
I : tak tampak ictus
kordis, pulsasi
epigastrium
P: ictus kordis kuat
angkat
P: batas kanan: ics IV
parasternal line
Batas kiri: ics V
midclavicula line.
A: S1S2 tunggal,
murmur -, gallop Abdomen :

I : flat
A: BU + (N)
P: nyeri tekan (+)
epigastrium
Massa (-)
Hepar : konsistensi
lunak, ujung tajam,halus
Lien : tak teraba
Ginjal :normal
P: timpani
Ekstremitas :
Akral hangat, kering
CRT 2 detik.
Edema -|-, anemis -|St. neurologis :
Meningeal sign : kaku
kuduk -, burdzinski I: R. fisiologis :
KPR : +2|+2
BPR : +2|+2
R. patologis : Babinski
-, hoffner -, trommner
Motoric :
5|5
5|5
Sensorik: dalam batas
normal
N. Cranialis
N. II : PBI 3mm|3mm
N. III, IV, VI: baik, ref.
cahaya langsung +\+,
tidka langsung +|+
N. VII: dalam batas
normal
N.IX : dalam batas

normal
N. XII: dalam batas
normal
GDA: 293 mg/dL

1. Darah Lengkap
Hasil
No

Pemeriksaan
04 Desember2014

Normal

1.

HCT

39,4

35-47%

2.

HB

12,8

13-18

3.

LED

18

0-7/jam

4.

Leukosit

11.600

4.000-11.000

5.

Trombosit

271.000

150000-450000

2. Pemeriksaan kadar glukosa darah


GDA

: 101

3. Pemeriksaan Faal Ginjal


N

Pemeriksaan

Hasil

03Juli 2013

Normal
10-50 mg/dl

B.U.N

0,56

Serum creatiin

50,4

P 0,7-1,2 mg/dl
L 0,8 1,5 mg/dl

4. Serum Elektrolit
Hasil
No

Pemeriksaan
14 desember 2014

Normal

Serum Clorida

103,72

70 108 mol/l

Serum Kalium

4,52

3,6 5,5 mol/l

Serum Natrium

135,16

135 155 mol/l