Anda di halaman 1dari 8

Presentasi Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 1 TAHUN DENGAN DIARE AKUT


DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Disusun oleh:
Rosalina Pradana Ayu
Pembimbing:
Noor Alifah, dr., Sp. A

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI


2016
BAB I
STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Agama
Alamat
Tanggal Masuk

: An. R
: 1 tahun
: Laki-laki
: Tn. S
: Swasta
: Ny. A
: Fisioterapi
: Islam
: Boyolali
: 18 Maret 2016

Tanggal pemeriksaan
No. RM
II.

: 18 Maret 2016
: 16512***

ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu pasien pada tanggal 18 Maret 2016.
A. Keluhan Utama
BAB cair
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak hari Rabu, pasien
BAB cair 3x kemudian muntah 3x, setelah itu badan pasien dirasakan
demam sumer-sumer. Pasien kemudian dibawa berobat ke dokter anak,
hari kamis pasien masih BAB cair 1x, muntah karena minum sirup zink,
dan kemudian badan masih sumer-sumer. Hari jumat dini hari pasien
BAB cair 2x, 1 pampers penuh, lendir (+), darah (-), muntah (+) 1x
kurang lebih gelas belimbing, demam (+). Pasien mulai rewel, dan
mulai malas minum. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSPA dan
mondok. Selama menunggu masuk ke ruangan, pasien BAB cair 9x,
dengan jumlah yang berbeda-beda, kadang 1 pampers penuh, kadang
pampers, demam (-), muntah (-).
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diare sebelumnya
Riwayat ganti susu
Riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat mondok
Riwayat kejang
Riwayat berobat

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+) di Sp. A diberi ottopan syr,

zink syr, L-Bio


D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan
Riwayat keluarga sakit serupa
: (-)
Riwayat lingkungan diare
: (-)
Riwayat alergi obat dan makanan
: (-)
E. Riwayat Kehamilan dan Prenatal
Ibu pasien mengaku rutin kontrol ke bidan puskesmas, dan melakukan
pemeriksaan USG. Selama kehamilan ibu pasien merasa sehat dan tidak
ada keluhan pusing maupun mual. Obat yang dikonsumsi selama
kehamilan adalah vitamin dan pil penambah darah.
F. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir di dokter kandungan, vakum ekstraksi, cukup bulan, sesuai


masa kehamilan, langsung menangis kuat, dan gerak aktif. Berat badan
lahir pasien adalah 2900 gram, panjang badan pasien 47 cm.
G. Riwayat Postnatal
Pasien rutin dibawa ke Posyandu untuk memantau pertumbuhan dan
mendapat imunisasi.
H. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengaku imunisasi pasien lengkap sesuai KMS.
I. Riwayat Nutrisi dan Kebiasaan Makan Anak
ASI diberikan hingga usia pasien 6 bulan, pasien diberikan MP-ASI.
Saat ini pasien makan bubur sari dan sayur, kualitas dan kuantitas kesan
cukup.
J. Pohon Keluarga

An. R

III.

PEMERIKSAAN FISIK
DPH I (18 Maret 2016)
KU
: tampak sakit sedang, rewel, malas minum, gizi baik
VS
: Heart rate
: 120 x/menit
Respiration rate
: 32 x/menit
Suhu
: 37,7C
Kepala : Microcephal, rambut hitam sukar dicabut
Mata
: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air
mata (+/+)
Telinga : Daun telinga normal, sekret (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut
: Mukosa basah (+), sianosis (-)
Leher
: Kelenjar getah bening tidak membesar
Thoraks : Retraksi (-)
Pulmo

: Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan (-/-)


Cor

: Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar


batas kiri atas

: SIC II LPSS

batas kiri bawah

: SIC IV 2 jari medial LMCS

batas kanan atas

: SIC II LPSD

batas kanan bawah : SIC IV LPSD


Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi

: dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi : bising usus (+) meningkat


Perkusi

: undulasi (-), pekak beralih (-),

Palpasi

: supel, turgor kembali agak lambat, hepar dan lien


tidak teraba, nyeri tekan (sde).

Ekstremitas
-

Akral dingin
sianosis
Capillary Refill Time < 2detik
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
Status Neurologi
Kesadaran

: composmentis

Reflek cahaya

: +/+

Pupil Isokor

: 2mm/2mm

Kaku kuduk

:-

Meningeal sign

:-

Reflek Fisiologis

: Biceps +/+
Triceps +/+
Pattela +/+

Achilles +/+
Refleks Patologis

: Babinski -/Oppenheim -/Chaddock -/-

Kekuatan Motorik
IV.

V.

: +5/+5

PEMERIKSAAN STATUS GIZI


Secara Antropometris
Usia
: 1 tahun
BB
: 10,5 kg
TB
: 75 cm
Status gizi secara antropometri: gizi baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah (tanggal 18 Maret 2016)
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin
Leukosit
LED
Hitung Jenis Sel
Eosinofil
Basofil
Neutrofil batang
Neutrofil segmen
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Protein Plasma
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW

VI.

HASIL

SATUAN

HARGA NORMAL

13.0
11100
22

g/dl
/ul
/mm

11.5 15.5
4500-14500
0-20

63.4
33.6
3
38.5
313
4.9
78.6
26.5
33.8
12.7

%
%
%
%
%
%
%
g/dl
Ribu/ul
Juta/ul
Fl
Pg
g/dl
%

1-3
0-1
50-70
20-40
2-8
34-40
6-8
150-450
4-5.2
80-100
27-32
32-36

RESUME
Pasien BAB cair sejak hari Rabu 3x, muntah 3x, demam sumer-sumer.
Sempat berobat sebelumnya, hari kamis BAB cair 1x, muntah karena minum

sirup zink, masih sumer-sumer. Hari jumat dini hari, BAB cair 2x, 1 pampers
penuh, lendir (+), muntah (+) 1x kurang lebih gelas belimbing, demam (+),
rewel (+), dan mulai malas minum. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSPA
dan mondok. Selama menunggu masuk ke ruangan, BAB cair 9x, dengan
jumlah yang berbeda-beda, kadang 1 pampers penuh, kadang pampers.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum tampak sakit sedang,
rewel, malas minum, gizi baik. Tanda vital: HR=120x/menit, RR=32x/menit,
t=37.7C. Air mata (+), mukosa mulut basah (+), pemeriksaan auskultasi
abdomen bising usus (+) meningkat, palpasi abdomen turgor kembali agak
lambat.
VII.

VIII.
IX.

DAFTAR MASALAH
1. Diare
2. Muntah
3. Demam
4. Dehidrasi
DIAGNOSIS KERJA
1. Diare akut dehidrasi ringan sedang e/c enterotoxigenic entamoeba coli
PENATALAKSANAAN
Jam 08.00
-

Mondok bangsal anak


Infus Asering kecepatan 76 cc/jam selama 24 jam dilanjut 10 tpm makro
Injeksi Ranitidin 10 mg/12 jam (i.v)
Injeksi Ondancentron 2 mg ekstra dilanjutkan 1 mg/8 jam (i.v)
Lacto B 2 x 1 sachet (p.o)
Zink syr 2 x 5mg (p.o)
Paracetamol syr 3 x cth 1 (p.o)

Jam 18.30 (masuk bangsal, konsul Spesialis Anak)


X.

Inf Asering 10 tpm makro


Nifudiar 2x2mg

PLANNING
Monitoring
-KU dan VS tiap 8 jam
-Status Hidrasi tiap 8 jam

XI.

XII.

PROGNOSIS
Ad vitam
: Bonam
Ad sanam
: Bonam
Ad fungsionam : Bonam

MONITORING
Tanggal
S
O

Hasil Lab

19 Maret 2016 (08.00)


BAB cair (+) 3x, muntah
(-), demam (-)
CM,
gizi
baik
(antropometri)

20 Maret 2016 (08.00)


21 Maret 2016 (07.00)
BAB cair (-), muntah (-),
Keluhan (-)
demam (-)
CM,
gizi
baik CM,
gizi
baik
(antropometri)
(antropometri)

HR: 100x/, RR : 20x/, S :


36,6 C.
Mulut: MB (+)
Abdomen: supel, BU (+)
normal, turgor kembali
cepat
Ext. Atas &bawah: akral
dingin (-), CRT < 2

HR: 100x/, RR : 20x/, S :


36,6 C.
Mulut: MB (+)
Abdomen: supel, BU (+)
normal, turgor kembali
cepat
Ext. Atas &bawah: akral
dingin (-), CRT < 2
(-), sianosis (-), CRT < 2

HR: 100x/, RR : 20x/, S :


36,6 C.
Mulut: MB (+)
Abdomen: supel, BU (+)
normal, turgor kembali
cepat
Ext. Atas &bawah: akral
dingin (-), CRT < 2
(-), sianosis (-), CRT < 2

Diagnosis

Terapi

Plan Dx
Monitoring

Diare
akut
dehidrasi
ringan-sedang
Inf Asering 10 tpm makro
Inj Ranitidin 10mg/12j
Inj Ondancentron 1mg/8j
Cefixime syr 2xcth 1
PCT syr 3xcth 1
Zink syr 2x5mg
Lacto B 2x1 sac

Diare
akut
dehidrasi
ringan-sedang
Inf Asering 10 tpm makro
Inj Ranitidin 10mg/12j
Inj Ondancentron 1mg/8j
Cefixime syr 2xcth 1
PCT syr 3xcth 1
Zink syr 2x5mg
Lacto B 2x1 sac

KU dan VS/12 jam

KU dan VS/12 jam

Berikut ini merupakan monitoring yang kami lakukan :

Diare
akut
ringan-sedang

dehidrasi

Cefixime syr 2xcth 1


PCT syr 3xcth 1
Zink syr 2x5mg
Lacto B 2x1 sac
BLPL