Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSHIP

KEJANG DEMAM KOMPLEK

Disusun Oleh:
dr. Gharini Sumbaga Narhadina
Portofolio I
September 2016
Dokter Pembimbing :
dr. Widuri
dr. Windi Artanti
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNGARAN
KABUPATEN SEMARANG
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Nama

: dr. Gharini Sumbaga Narhadina

Judul Portofolio

: Kejang demam komplek

Topik

: pediatrik

Ungaran, September 2016


Dokter Pembimbing I

Dokter Pembimbing II

dr. Widuri

dr. Windi Artanti

LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. R

Umur

: 2 tahun

Jenis Kelamin

: laki laki

Pekerjaan

:-

Alamat

: genuk, ungaran barat

Tgl masuk

: 18 Juli 2016

Waktu masuk

: 04:10 WIB

ANAMNESA
Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 18 Juli 2016 pukul 04:14 WIB di IGD RSUD
Ungaran
Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Ungaran dalam keadaan kejang > 5 menit, sejak
sesaat sebelum sampai rumah sakit. Kedua mata melirik keatas, kaku seluruh badan,
tidak menangis. Hal yang sam terjadi dirumah 1x namun tidak tahu berapa lama,
setelah kejang dirumah anak tidur. Demam tinggi (+) sejak 1 hari, tidak turun dengan
penurun panas. Batuk (+) grok grok sejak 3 hari dahak tidak bisa keluar, pilek (+)
warna putih bening, sesak (-). Muntah (-), BAB normal 1x sehari konsistensi lembek,
warna kuning. Anak tidak mau makan dan minum. Berat badan terakhir 10 kg
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, hanya batuk
pilek biasa

Riwayat kejang (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat alergi obat(-)

Riwayat mondok (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

III.

Riwayat kejang (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat alergi obat(-)

Riwayat penyakit darah (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Kejang
Kesadaran : kejan, unrespon ( A V P U )
Tanda Vital :

Sp O2

: 85 %

Nadi

:185 x/menit

Pernapasan

: 40 x/menit

Suhu

: 39,1 C

BB

: 10 kg

Tatalaksana Awal

Potong kejang diazepam sup 10mg

Canul O2 2 lpm

Posisi kepala sedikit ekstensi

Paracetamol sup 125mg

Evaluasi :
Kesadaran : tidak sadar efek sedasi, respon nyeri (+) (A V P U)
SpO2 98% dengan O2 2 lpm
Status Internus :
Kulit

: sawo matang, ikterik (-), pucat (-), turgor baik.

Kepala

: bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,


isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+)

Leher

: trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran


kelenjar getah bening submandibula dan cervical (-/-).
4

Telinga

: bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik


aurikuler(-/-), pembesaran kelenjar pre-retroaurikuler (-/-),
liang telinga lapang, serumen (-/-), sekret (-/-).

Mulut

:bibir dan gigi geligi normal. Tosil T1-T1, hiperemis (-),


mukosa dinding faring hiperemis (-).

Thorax

Jantung
Inpeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: pulsasi ictus cordis terba tidak melebar

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru-paru
Inspeksi

: bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi


otot-otot pernapasan (-).

Palpasi

: stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat.

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) minimal.


Abdomen
Inpeksi

: perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltik


usus (-).

Auskultasi : bising usus (+) normal.


Palpasi

: supel, nyeri tekan sulit dinilai , hepar dan lien tidak membesar, ginjal
tidak teraba.

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok


CVA (-/-).

Anus dan genitalia

: laki laki , dalam batas normal

Ekstremitas

: akral dingin (-/-), sianosis (-/-), edema ekstremitas


(-/-), deformitas (-), capilary refill time <2 detik.
a. dorsalis pedis cepat kurang kuat

Rangsang meningeal : (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

V.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin
Leukosit

g/dl
Ribu/uL

11-16.5
5.0-14.0

Hasi
l
12.8
15.8

Trombosit
Hematokrit
Eritrosit
Granulosit
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
RDW

Ribu/uL
%
106 /uL
%
%
%
Fl
Pg
g/dl
%

150-440
35.0-49.0
4,1-5,8
25-60
20-50
0-9
82-92
27-31
32-36
14,9-18,7

223
36.9
4.62
83.7
11.2
5.1
79.9
27,7
34,6
12.4

RESUME
Seorang anak laki laki usia 2 tahun dengan kejang sesaat SMRS, > 5menit.
Kejang pertama dirumah 1x, demam 1 hari, batuk pilek (+). Riwayat kejang (-).
Pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran kejang, unresponsive. temperature 39.10C,
berat badan 10 kg, RR 40 x/menit. Tatalaksana awal diazepam supp 10 mg, canul O 2 2
lpm, pamol sup 125 mg, posisi semi ekstensi. Pemeriksaan penunjang ditemukan
leukositosis dan granulositosis

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam komplek

VII.

DIAGNOSIS BANDING
1. Konvulsi e.c Intracranial infection

VIII. PENATALAKSANAAN
o Canul O2 2 lpm
o Infuse RL loading 100 cc 10 tpm
o Inj. Ranitidine ampul per 12 jam
o Inj. Ceftriaxone 250mg/ 12 jam (diencerkan dengan aqua)
o Pacetamol syr 3 x cth
o Ambroxol syr 3 x cth
6

o Diazepam 1mg da in pulv 1x1 bila demam > 38.50C


o Inj. Antrain bila temperature > 38.50C
o Awasi kesadaran, KU dan tanda vital
o Bila kejang berulang lapor dr. jaga
IX.

MONITORING IGD
Jam
04:10 WIB

04:15 WIB

04 : 25 WIB

X.

Keadaan
Keadaan : kejang tonik klonik
Kesadaran : A V P U
t : 39.10C
SpO2 : 85%
Keadaan : kejang (-), tidur
Kesadaran : A V P U,
Penurunan
kesadaran
efek sedasi
SpO2 : 98%
Keadaan: sadar, rewel, gerak aktif
Kesadaran : A V P U

terapi
- diazepam sup 10 mg
- posisi kepala semi ekstensi
- O2 canul nasal 2 lpm
- paracetamo sup 125 mg
- posisi kepala semi ekstensi
- O2 canul nasal 2 lpm

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam