Anda di halaman 1dari 1

R U M AH S AK I T C I T R A H U S ADA

Jl. Teratai No. 22 J e m b e r


Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website : www.rscitrahusada.com email : rs_citrahusada@yahoo.co.id
SURAT REKOMENDASI DPJP
Rumah Sakit

Poli / SMF

Nama Pasien

SURAT REKOMENDASI DPJP


Rumah Sakit

Poli / SMF

Nama Pasien

No.Kartu BPJS Kesehatan :


No. RM

Diagnosa RS

Terapi

No.Kartu BPJS Kesehatan :


No. RM

Diagnosa RS

:
Saran *)

Terapi

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Saran *)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tidak perlu kontrol (sembuh)


Pemeriksaan Lab/Radiologi (permintaan terlampir)
Konsul intern ke poli ..............................................
Kondisi stabil, Rujuk Balik ke Faskes Primer )
Rujuk ke Rumah Sakit (Poli) ..................................
Masih memerlukan perawatan di RS selama )
1 bulan
3 bulan

Tidak perlu kontrol (sembuh)


Pemeriksaan Lab/Radiologi (permintaan terlampir)
Konsul intern ke poli ..............................................
Kondisi stabil, Rujuk Balik ke Faskes Primer )
Rujuk ke Rumah Sakit (Poli) ..................................
Masih memerlukan perawatan di RS selama )
1 bulan
3 bulan
................, .................................
Dokter yang memeriksa

................, .................................
Dokter yang memeriksa

( .................................. )
*) Lingkari salah satu
1) Kasus Rujuk Balik, harap melapor ke Petugas BPJS Kesehatan
2) Sebagai pengganti surat rujukan dari Faskes Primer. Lembar ini harus ditunjukkan saat kontrol ke petugas loket.

R U MAH S AK I T C I T RA H U S AD A
Jl. Teratai No. 22 J e m b e r
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website : www.rscitrahusada.com email : rs_citrahusada@yahoo.co.id

( .................................. )
*) Lingkari salah satu
1) Kasus Rujuk Balik, harap melapor ke Petugas BPJS Kesehatan
2) Sebagai pengganti surat rujukan dari Faskes Primer. Lembar ini harus ditunjukkan saat kontrol ke petugas loket.