Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. S DENGAN TRAUMA KEPALA (CKB)


DI RUANG ICU RSUDAM

OLEH:
FAIZAL ALI
0811404064

PERGURUAN TINGGI MITRA LAMPUNG


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PROGRAM PENDIDIKAN NERS IV
BANDAR LAMPUNG
2008

LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA

I.

Definisi

Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang diakibatkan oleh suatu benda
asing atau serpihan tulang yang menembus atau merobok suatu jaringan otak atau
pengaruh suatu energi yang diteruskan keotak oleh kecepatan perlambatan pada
otak yang terbatas kanpartemen yang kaku (price & wilson, 1995)
II.

PATOFISIOLOGI
Cedera Kepala
Cedera otak primer

Cedera otak skunder


Kerusakan sel otak

Kontosio
Laverasi

Gangguan aliran darah otak

Sembuh

Metabolisme anderobik
Hipaksimia

Respon biologik
Tidak meningkat
Edema
Hematone
Respon biologik

Asam laktat meningkat


gagal pompa N & K
Perubahan tekanan intra dan ekstra sel
Edema otak
Peningkatan Tik
Herniasi

Mk. Ganngguan perpusi


jaringan cerebra

Penurunan ferpusi
Nekrosis

Kematian
Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan

Gangguan neourologis
Penurunan kesadaran
Perubahan persepsi sensori

Penurunan reflek menelan & teratur


Gangguan pola nafas
Akumulasi sekret

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

Resiko kerusakan integritas


kulit dengan personal hygine

III. Tanda dan gejala


- Perubahan tingkat kesadaran
- Nyeri kepala hebat
- Muntah proyektil (peningkatan tik)
Klasifikasi cedera kepala
a) Menurut jenis cedera
1. Cedera kepala terbuka
Dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak
2. Cedera kepala tertutup
Dapat disamakan dengan pasien gegar otak ringan disertai edema cerebral
yang luas
b) Menurut berat ringannya berdasarkan penilaian GCS
1. GCS 13-15 cidera kepala ringan
Dapat terjadi kehilangan kesadaran / amnesia kurang dari 30 menit tidak
terjadi fraktur tengkorak, tidak ada contosio cerebri (hematone)
2. GCS 9-12 cidera kepala sedang
Kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit, tapi kurang dari 24 jam
3. GCS 3-8 cidera kepala berat
Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam diikuti contosio cerebri laserasi,
hematome intra cranial
IV.

Pemeriksaan penunjang

1. Analisa gas darah (AGD)


Untuk mengetahui adanya masalah ventilasi/ oksigenisasi yang akan dapat
meningkatkan tekanan intra cranial
2. Elektrolit / kimia darah
Untuk mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam meningkatkan
TIK
3. CT. Scan
Untuk menyetahui adanya masa/ sel perdarahan, hematome

4. EEG
Untuk menyetahui adanya aktifitas gelombang listrik yang patologis di otak
5. Photo tengkorak, schedel
Untuk mengetahui adanya fraktur pada tulang dada sternum dan tengkorak
kepala
V.

Pengkajian perimer

Airway

: Gangguan jalan napas (sekret)


Replek menelan dan batuk
Stridor

Breating

: Pernapasan
Retraksi intercostal
Ronchi, whezing
Napas cuping hidung

Circulation : Akral dingin


Pucat, cianosis
Odem
Tanda- tanda vital : TD, HR, RR, S
Disability

: GCS
Pupil bentuk dan lebarnya
Replek cahaya langsung & tidak langsung

VI.

Diagnosa keperawatan

1.

Bersihkan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret

2.

Gangguan pola napas berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

3.

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan intra


cranial

VII. Intervensi keperawatan


Dx 1. Kaji bersihan jalan napas
Kaji reflek batuk dan menelan
Kaji frekuensi pernapasan
Lakukan suction

Lakukan fisiotrapi dada


Dx 2. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
Aukultasi bunyi napas
Observasi cyanosis (SPO2)
Tinggikan kepala 30 dan bantu mengubah posisi
Monitor TTVsecara teratur
Kolaborasi dengan dokter : pemberian 02, pemeriksaan AGD Intubasi
/pemasangan ETT bila ada indikasi
DX 3. Tentukan faktor- faktor penyebab potensi terjadinya peningkatan TIK
Pantau status neurologis dengan menggunakan skala GCS
Pantau pupil : bentuk, ukuran, repuk cahaya secara teratur
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi seperti ; diuretik, steroid,
sedatip

DAFTAR PUSTAKA
Doenges M.E (2001) Nursing Care Plan. Guidlines For Planing Patient Care (2 nd
ed) Philadelpia. F.A Devis Company
Hudakie and Gallo, 1997, Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta
Long BC and Phipps WJ (2001) Essential Of Medical Surgical Nursing: A.
Nursing Process St Louis. CV Mosby Company
Sylvia L Wilson, (2001) Patofisiologi. Buku 2, FKUI, EGC Jakarta
Brunner and Suddart (200) KMB, FKUI EGC, Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


PADA TN. S DENGAN TRAUMA KEPALA (CKB) DI ICU RSUDAM
BANDAR LAMPUNG
2008
I.

IDENTITAS KLIEN

Nama

: Tn. S

Usia

: 50 tahun

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

Alamat

: Kalianda Lampung Selatan

Tanggal masuk

: 3 November 2008

Tanggal Pengkajian

: 21 November 2008

Dx. Medis

: CKB (Craniatomi) + Fraktur Cruris Dextra

NRM

: 88.97.17

A. Pengkajian Primer

Airway
-

Sekret (+)

Reflek menelan masih lemah

Reflek batuk (+)

Breathing
-

Frekuensi pernafasan 28x/mnt

Reteraksi untercostal (+)

Nafas cuping hidung (-)

Ronchi (+)

Wheezing (-)

Irama nafas tidak teratur

Terpasang O2 nasal canule 5 liter/mnt

Circulation
-

TD

: 163/96 mmHg

HR

: 73 x/menit

RR

: 28 x/mnt

: 36,80c

Akral teraba hangat

Turgor kulit elastis

CRT <3dtk

Disability
-

GCS : E:4

V:1

M:2

Pupil isokor ka/ki

Reflek cahaya langsung +/+

Reflek cahaya tidak langsung +/+

Bentuk pupil bulat

Besar pupil 4/4mm

B. Pengkajian Sekunder
1. Data subjektif
a.

Riwayat Penyakit Sekarang


- Keluhan utama:
- Uraian riwayat Klien datang ke RSUAM melalui UGD pada
tanggal 3 November 2008 pukul 21.00 wib dengan cedera kepala
berat disebabkan oleh KLL orang >< motor. Klien masuk
keruangan ICU pada tanggal 8 November 2008 pukul 10.30 wib
dengan penurunan kesadaran GCS (E:2 V:ETT M:2), pada tanggal
12 November 2008 dilakukan tindakan operasi craniatomi dan
pemasangan TT (tracheastomy)

b.

Riwayat pengobatan sebelumnya


- Kalnex 500mg/8 jam (anti perdarahan)
- Monitol 100cc/8 jam (diuretik osmotik)
- Cyticolin 250mg/12 jam (neuroprotektik)
- Cefotaxim 1gr/12 jam (antibiotik)
- Ranitidin 1ampl/12 jam (antagonis/menekan peningkatan asam
lambung)
- TT 0,5cc (tetanus toxoid)

c.

Riwayat trauma/injuri
Menurut keluarga mereka tidak mengetahui kejadian yang sebenarnya
hanya mengetahui kalau klien terserempet motor dan ditemukan oleh
warga tempat kejadian lalu dibawa ke RSUAM.

d.

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat Penyakit yang pernah diderita
Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat Darah Tinggi
sudah 2 tahun ini
2. Obat-obatan yang diberikan
Keluarga mengatakan bila sakit biasanya klien berobat ke
puskesmas
3. Terapi alternatif lain
Keluarga mengatakan tidak pernah berobat ke alternatif lain
4. Dirawat atau tidak
Keluarga mengatakan klien tidak pernah dirawat di RS maupun
puskesmas

2. Data Objektif
A. Pemeriksaan Umum
- GCS : (E: 4 V: 1 M: 2)
- Membran mukosa/kulit
Warna

: Pucat

Turgor

: Elastis

Suhu

: 36,80 C

- Tanda-tanda Vital
TD

: 163/96 mmHg

: 73x/mnt

RR

: 28 x/menit

B. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)


- Kepala dan wajah
Bentuk simetris, terdapat luka post operasi craniatomi di kepala
bagian temporal dextra panjang 8cm
- Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tyroid
tampak luka TT ditutup perban/kasa
- Dada dan Thoraks
Bentuk simetris, tidak tampak ada masa, tampak retraksi intercostal
perkusi pada dada sonar, auskultasi terdapat wheezing (-) dan
ronchi(+)
- Abdomen dan Punggung
Tidak ada pembesaran hepar, bising usus 8x/mnt
- Pelvis dan Genitalia
Terpasang selang kateter, tidak ada hernia scrotalis
- Ekstermitas
Pada tangan kiri terpasang infus RL, terdapat luka lecet yang sudah
mengering.
Pada tangan kanan terpasang alat pengukur tekanan darah dan
monitor SPO2 yang dipasang dijari.
Pada kaki kiri terdapat luka lecet yang sudah mengering
Pada kaki kanan terpasang bidai karena fraktur tibia dextra
C. Pemeriksaan Penunjang
CT scan kepala tanggal 7 November 2008
Perdarahan intra cerebral dilobus frontalis kanan dan temporo
pariental kanan
Thorak photo tanggal 3 November 2008
o Pulmonum broncho pnemonia
o COR besar normal
Fraktur tibia dextra
Chadell : Fraktur linier Frontale temporalp kiri

Laboratorium
Tanggal 3-11-2008
Pemeriksaan
Hemoglobin

Hasil
10,3 gr/dl

Leukosit
Gula darah
Ureum
Creatitin

15.900/ul
144 mg/dl
52
1,2

Nilai Normal
13.5-18.0 gr/dL
12-16,0 gr/uL
4500-10.700/ul
70-200 mg/dl
10-40 mg/dl
09-1,5mg/dl
07-1,3 mg/dl

Tanggal 13-11-2008
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
8,2
Leukosit
135.700
GDS
183
Ureum
66
Creatinin
1,1
Total protein
5,9
6,0-8,5g/dl
Albumin
2,7
3,5-5,0 g/dl
Globulin
3,2
2,3-3,5 g/dl
Sensitivitas tanggal 12 November 2008 Bahan Pus.
Cloramphenicol hasil sensitip
D. Terapi Obat-obatan
Advis dokter tanggal 15-11-2008
1. Infus RL : kaen 3b : Triopusin total cairan 1500cc/24 jam
2. Kloram fenical 1gr/6 jam
3. Brain act 250mg/12 jam
4. Ranitidin 1ampl/12 jam
5. Bisolvon 1 ampl/8 jam
Advis dokter tanggal 21-11-2008
1. Infus RL : kaen 3b : Triopusin total cairan 1500cc/24 jam
2. Diet sonde, panrenteral 6x1 sachet (200cc)
3. Klorampenicol 1 gr/6 jam
4. Soholin 250 mg/8 jam
5. Dexametason 1 ampl/12 jam
Analisa Data

No

Data Penunjang
Ds :
Do: - RR : 28 x/menit
- Reflek batuk (+)
- Reflek menelan masih
lemah
- Ronchi (+)
- Sekret (+)
Ds :
Do: - RR : 28 x/mnt
- Retraksi intercostal (+)
- Whezing (-)
- Irama nafas tidak
teratur
- Terpasang O2 nasal
canule 5 liter/mnt
- SPO2 94%
Ds :
Do: - TD : 163/96 mmHg
- N : 73 x/mnt
- S : 36,80c
- Akral teraba hangat
- CRT <3dtk
- Turgor kulit elastis
- GCS (E:4 M:2 V:1)
- Pupil iskor ka/ki
- Reflek cahaya
langsung +/+
- Reflek cahaya tidak
langsung +/+
- Bentuk pupil bulat
- Besar pupil 4/4
- Terdapat luka pada
kepala bagian tempora
kiri
- Panjang luka 8cm

Masalah
Bersihan jalan
nafas tidak efektif

Etiologi
Penumpukan sekret

Pola nafas tidak


efektif

Kerusakan
neuoravaskuler

Gangguan ferpusi
jaringan cerebral

Perdarahan intra
cerebral

Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret
terhadap penurunan kesadaran
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuroverkuler
3. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Nama Klien

: Tn. S

Dx Medis

: CKB

Ruang

: ICU

Dx Keperawatan
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
berhubungan dengan
penumpukan sekret
terhadap penurunan
kesadaran
Ds :
Do: - RR : 28 x/menit
- Reflek batuk (+)
- Reflek menelan
masih lemah
- Sekret (+)
- Ronchi (+)

Tanggal Pengkajian : 21 november 2008

Tujuan
Setelah dilakukan
Askep diharapkan
bersihan jalan nafas
dapat efektif
dengan kriteria :
- Sesak (-)
- RR 12-16 x/mnt
- Reflek batuk
kuat
- Reflek menelan
kuat
- Klien tidak sesak

Intervensi

- Kaji bersihan jalan


-

nafas secara teratur


Auskultasi bunyi
nafas secara teratur
Kaji reflek batuk dan
menelan pasien
Beri posisi yang
nyaman pada pasien
Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
pasien
Lakukan chest
therapi/fisio terapi
dada
Lakukan suction bila
perlu
Lakukan pemasangan
gudel dan intubasi
bila indikasi

Rasional
- Bila terjadi
akumulasi sekret
dapat menyebabkan
obstruksi jalan
nafas
- Pernafasan ronchi,
whezing
menunjukkan sekret
- Kehilangan reflek
batuk dan menelan
menandakan
perlunya
pemasangan gudel
atau ETT
- Meningkatkan
sediaan O2 dalam
sel dan darah
- Membantu
mengencerkan
dahak dan
memudahkan
pasien dalam batuk
dan menelan
- Pengisapan lendir
biasanya
dibutuhkan jika
pasien koma atau
dalam keadaan
tidak dapat
membersihkan jalan
nafas sendiri
- Pemasangan gudel
agar lidah tidak
jatuh kedalam yang
dapat menutupi
jalan nafas

Pola nafas tidak efektif


berhubungan dengan
kerusakan
neuroverkuler
Ds :
Do: - RR : 28x/mnt
- Retraksi
intercostal (+)
- Ronchi (+)
- Whezing (-)
- Irama nafas
tidak teratur
- Terpasang O2
nasal canule 5
liter/mnt
- SPO2 94%
Gangguan perfusi
jaringan cerebral
berhubungan dengan
perdarahan intra
cerebral
Ds :
Do: - TD : 163/96
mmhg
- N : 73 x/mnt
- S : 36,80C
- Akral teraba
hangat
- GCS (E:4 M:2
V:1)
- Pupil iskor ka/ki
- Reflek cahaya
langsung +/+
- Reflek cahaya
tidak langsung
+/+

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
diharapkan
gangguan pola
nafas dapat teratasi
dengan kriteria :
- Retraksi
intercostal (-)
- Ronchi (-)
- Pernafasan
teratur
- SPO2 96%-99%

- Monitor pernafasan
klien secara teratur
- Tinggikan kepala 300
- Monitor TTV secara
teratur tiap jam
- kolaborasi pemberian
oksigen sesuai
dengan kondisi klien
- monitor SPO2

- untuk mengetahui
keadaan secara
umum pernapasan
klien
- meningkatkan
ekspansi paru
- memenuhi
kebutuhan oksigen
klien
- penurunan SPO2 <
90% menandakan
oksigen di periper
kurang dari
kebutuhan klien

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
diharapkan
gangguan perfusi
jaringan cerebral
dapat teratasi
dengan kriteria :
- TD : 120/80140/90 mmhg
- N : 60-80 x/mnt
- S : 360C-370C
- GCS 15 (E:4
M:6 V:5)

- Kaji keadaan umum


- Monitor TTV tiap
jam
- Posisi kepala hed up
30o monitor GCS tiap
jam
- Evaluasi pupil
- Kolaborasi dengan
dokter

- Untuk mengetahui
keadaan secara
umum klien
terhadap terjadinya
peningkatan atau
penurunan
- Peningkatan TTV
diatas normal
menunjukan
terjadinya masalah
pada klien
- Mengembalikan
aliran pena
sehingga
mengurangi edema
serebaral
- Penurunan tingkat
kesadaran dapat
memperburuk
keadaan pasien
- Reaksi pupil diatur
oleh saraf karanial
akumulator 3dan
berguna untuk
menentukan apakah
batang otak
terseburt masih baik
- Mempercepat
kesembuhan klien

Implementasi dan Evaluasi hari ke 1


No Dx
1

Tgl/Jam
21-11-2008
15.00
15.10
16.15
16.30
18.10
20.00

21-11-2008
14.15

16.00
17.00
17.10

21-11-2008
14.10
15.15
17.00

Implementasi

Paraf

Evaluasi

- Mengkaji bersihnya
jaan nafas teratur
- Mengkaji reflek
batuk
- Memberi posisi
nyaman
- Memberi O2
- Melakukan suction
- Melakukan fisioterapi
dada

S: O:
- Sekret (-)
- RR : 10-14x/mnt
- Reflek batuk (+)
- Reflek menelan (+)
- Klien tampak tidak sesak
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi

- Melakukan monitor
TTV secara teratur
(TD, HR, N, S)
- Meninggikan kepala
300
- Melakukan monitor
SPO2 tiap jam
- Kolaborasi dokter O2
3-5 liter/mnt

S: O:
- Retraksi intercostal (+)
- Ronchi (-)
- Pernafasan teratur O2 3-6
liter/mnt
- SPO2 94-97%
- TD : 112/68-130/72
- HR : 72-86x/mnt
- S : 10-14
A: Masalah teratasi sebagian
- Retraksi intercostal (+)
- O2 masih terpasang
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Monitor SPO2
- Kolaborasi pemberian O2

- Mengkaji keadaan
umum pasien
- Monitor GCS tiap 4
jam
- Kolaborasi dokter
Soholin 250 mg/8
jam
Dexametason 1
ampl/hari
Klorampenicol 1
gr/6 jam
Ranitidin1 ampl/12
jam

S: O: GCS (E:4 M:3 V:2)


- Pupil isokor
- Reflek cahaya +/+
- Lebar pupil 4/4 bentuk bulat
A: Masalah belum teratasi
- GCS <15
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor GCS/4 jam
- Observasi tanda-tanda
peningkatan TIK (TD , HR,
N , S)
- Kolaborasi dengan dokter

Implementasi dan Evaluasi hari ke 2


No
Dx
1

Tgl/Jam

09.15
09.30
10.10

22-11-2008
08.10
09.00
11.15
3

Paraf

Evaluasi

22-11-2008
22-11-2008
08.30

Implementasi

- Melakukan monitor
TTV (TD, RR, N, S)
secara teratur dan
continew (tiap jam)
- Monitor SPO2 tiap
jam
- Meninggkikan kepala
hed up 300
- Kolaborasi dokter O2
3-5 liret/mnt

S:
O:

- Mengkaji keadaan
umum pasien
- Mnitor GCS tiap 4
jam
- Kolaborasi dokter
Soholin 250 mg/8
jam
Dexametason 1
amplhari
Klorampenicol 1
gr/6 jam
Ranitidin1 ampl/12
jam

S:
O: GCS (E:4 M:3 V:2)
- Pupil isokor
- Reflek cahaya +/+
- Lebar pupil 4/4 bentuk bulat
A: Masalah belum teratasi
- GCS <15
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor GCS/4 jam
- Observasi tanda-tanda
peningkatan TIK (TD , HR,
N , S)
- Kolaborasi dengan dokter

- Retraksi intercostal (+)


- Pernafasan irama teratur
- SPO2 96-99%
- TD : 110/72-124/86
- HR : 68-92x/mnt
- S : 36,4-37,120c
A: Masalah teratasi sebagian
- Retraksi intercostal (+)
- O2 masih terpasang
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Observasi SPO2
- Observasi jalan nafas tiap 2
jam

Implementasi dan Evaluasi hari ke 3


No
Dx
1

Tgl/Jam

Paraf

Evaluasi

23-11-2008
23-11-2008
08.15

09.00
09.15
10.10
2

23-11-2008
09.00
11.15
12.00
3

Implementasi

- Melakukan monitor
TTV (TD, RR, N, S)
secara teratur
- Monitor SPO2 tiap
jam
- Meninggkikan kepala
hed up 300
- Kolaborasi dokter O2
3-5 liter/mnt

S:
O:

- Mengkaji keadaan
umum pasien
- Mnitor GCS tiap 4
jam
- Kolaborasi dokter
Soholin 250 mg/8
jam
Dexametason1
ampl/hari
Klorampenicol 1
gr/6 jam
Ranitidin 1 ampl/12
jam

S:
O: GCS (E:4 M:3 V:1)
- Pupil isokor ka/ki
- Reflek cahaya +/+
- Lebar pupil 4/4
- Bentuk pupil bulat
A: Masalah belum teratasi
- GCS <15
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor GCS/4 jam
- Observasi tanda-tanda
meningkat Tik
- Kolaborasi dengan dokter

- Retraksi intercostal (+)


- Pernafasan irama teratur
- SPO2 93-97%
- TD : 106/64-110/72
- HR : 64-86x/mnt
- S : 36,2-36,8
A: Masalah teratasi sebagian
- Retraksi intercostal (+)
- O2 masih terpasang
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Observasi tanda-tanda gagal
nafas
- Akulasi bunyi nafas tiap 4
jam
- Olaborasi pemberian O2