Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : Sdr. MF / Lakilaki

Tanggal pemeriksaan : 2 April 2016
Umur : 18 tahun
Pukul 19.00 WIB
SUMMARY OF
CLUE AND
PROBLEM
INITIAL
PLANNING
DIAGNOSIS
THERAPHY
MONITORING EDUCATION
DATA BASE
CUE
LIST
DIAGNOSIS
th
th
Sdr. MF, 21
Lakilaki, 21 o Respiratory
1.Pneumonia
Thorax PA/
1.1. Bed rest
o Menjelaskan
Keluhan
1.2. Rehidrasi
KU: batuk
Batuk dahak
Komuniti
lateral
Vital sign
infection
tentang
cukup
RPS: batuk sejak 4
Febris
Kultur dahak
SPS
penyakit yang
1.3. Amoxicillinhari ini, batuk
Sesak
diderita
Clavulanat
berdahak sulit keluar,
Auskultasi
anaknya pada
3x500mg
PO
jika dahak dipaksa
paru: Ronchi di
pasien
1.4. Parasetamol
o Menjelaskan
keluar, keluar lendir
kedua lapang
3x500mg PO
tentang
warna putih, darah -,
paru
prn demam
pemeriksaan
keluhan sudah diberi
1.5. Ambroxol
yang akan
obat namun belum
3x30mg PO
dilakukan
membaik, keluhan lain
1.6. Konsul SpP
o Menjelaskan
sebelum batuk pasien
tentang
panas 2 hari sebelum
o Respiratory
pemeriksaan
batuk muncul, panas
2.1. Bed rest
infection
th
penunjang
naik turun tidak tentu
Lakilaki, 21
2.TB Paru
Thorax PA
2.2. Rehidrasi
yang akan
dan turun jika diberi
Batuk dahak
SPS
cukup
dilakukan
2.3. Parasetamol
obat penurun panas
Febris
o Menjelaskan
3x500mg PO
kemudian panas naik
Sesak
tentang terapi
prn demam
lagi, keluhan sesak
Auskultasi
2.4. Ambroxol
yang akan
juga dirasakan 4 hari
paru:
3x30mg PO
dilaksanakan
yll, terutama jika
Ronchi di
2.5.
Konsul
SpP
o
Menjelaskan
aktivitas, maupun
kedua lapang
tentang kondisi
berbaring dengan
paru
pasien saat ini
bantal tipis, membaik
memerlukan
jika pasien tidur
perawatan
dengan setengah
intensif
duduk, keluhan lain
o Menjelaskan

seperti mual muntah

disangkal, BAK dan
BAB dalam batas
normal, keringat
malam -, penurunan
berat badan RPD: keluhan serupa
-, kejang -, alergi RPK: tidak ada
keluarga yang
mengalami seperti ini
RPSos: pola makan
minum baik, pasien
tinggal di pondok
pesantren
Pemeriksaan Fisik:
KU : cukup, tampak
lemah
GCS : 456
BB : 43kg
N : 79x/min, kuat,
regular
T: 38,3C
RR : 28x/min
K/L : a- i- c- d-,
pergerakan otot nafas
tambahan -/Tho: sim/sim, ret -.
P: ves/ves,
bronkovesikular
terdengar rh +/+, wh

tentang
prognosis dan
komplikasi
dari penyakit
pasien

-/C: S1S2 tunggal,

murmur -, gallop
Abd: soepel, BU +
normal, timpani, NT
epigastriumd isangkal
Ext: akral hangat,
CRT <2 detik, ptekie
-, edema tungkai -/-