Anda di halaman 1dari 3

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : An. Az / Lakilaki


Tanggal pemeriksaan : 4 April 2016
Umur : 3,5 tahun
Pukul 21.00
SUMMARY OF
CLUE AND
PROBLEM
INITIAL
PLANNING
DIAGNOSIS
THERAPHY
MONITORING EDUCATION
DATA BASE
CUE
LIST
DIAGNOSIS
th
th
An. Az, 3,5
An. 3,5
o Kejang demam 1.Kejang demam DL
1.1. MRS
o Menjelaskan
Kejang
1.2. Paracetamol Vital sign (T)
KU: kejang
Kejang 1x
sederhana
LP
tentang
125mg
rectal
RPS: kejang mulai
Kejang seluruh
SE
Tanda defsit
penyakit yang
tube 2,5mL/8
pukul 20.30 tadi,
tubuh
diderita
neurologis
jam
pasien kejang 1x
Hiperpireksi
anaknya pada
1.3.
Inf
KaEn
3A
selama <5 menit,
Meningeal sign
pasien
1500cc/24jam
o Menjelaskan
kejang berupa muka
1.4. Konsul SpA
tentang
kaku, matanya melirik
pemeriksaan
ke atas, dan bibirnya
yang akan
menutup rapat, badan
dilakukan
kaku, kejang berhenti
o Menjelaskan
sendiri, keluhan
tentang
kejang didahului
pemeriksaan
panas. Panas hari ke 1
penunjang
sejak pagi tadi, panas
yang akan
naik terus, keluhan ini
dilakukan
belum membaik
o Menjelaskan
dengan pemberian
tentang terapi
obat panas, keluhan
yang akan
mual -, muntah -,
dilaksanakan
BAK terakhir tadi
o
Menjelaskan
sore, dan BAB tadi
tentang kondisi
pagi masih bisa,
pasien saat ini
RPD: keluhan serupa
memerlukan
-, kejang -, alergi perawatan
RPK: bapaknya
intensif
riw.epilepsi
o Menjelaskan

RPSos: pola makan


minum baik, gerak
aktif
Pemeriksaan Fisik:
KU : cukup, tampak
lemah
GCS : 456
BB : 10kg
N : 74x/min, kuat,
regular
T: 39,3C
RR : 24x/min
K/L : a- i- c- d- , mata
cowong -/-, lidah
tergigit Tho: sim/sim, ret -.
P: ves/ves, rh -/-, wh
-/C: S1S2 tunggal,
murmur -, gallop
Abd: soepel, BU +
normal, turgor kulit
kembali cepat, sonor,
NT sulit dievaluasi
Ext: akral hangat,
CRT <2 detik, ptekie
-, edema tungkai -/St. neurologis:
Meningeal sign
Kesan lateralisasi -/-

tentang
prognosis dan
komplikasi
dari penyakit
pasien