Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional

REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang

BANJARMASIN

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

170209010316Y000008

Puskesmas/Dokter Keluarga

ANJIR PASAR

Kode :

17020901

Kabupaten/Kota

KAB. BARITO KUALA

Kode :

0284

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Penyakit Dalam

Di RSU

: RSUD dr.H.MOCH. ANSARI SALEH

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :


Nama

: GUDAI ANWAR

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0000122935116

Status :

Diagnosa

: Secondary hypertension, unspecified

Telah diberikan

79

Tahun
1

04-Mar-1937

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


Salam sejawat, 07 March 2016

dr. Syaulia Fatmah

SURAT RUJUKAN BALIK


Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: GUDAI ANWAR

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan


Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)