Anda di halaman 1dari 3

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : By. MI / Lakilaki


Tanggal pemeriksaan : 7 April 2016
Umur : 3,5 tahun
Pukul 15.25
SUMMARY OF
CLUE AND
PROBLEM
INITIAL
PLANNING
DIAGNOSIS
THERAPHY
MONITORING
DATA BASE
CUE
LIST
DIAGNOSIS
th
th
By. MI 3,5
An. 3,5
o Kejang
1.Status
DL
1.1. MRS
o
Kejang
1.2. O2 nasal kanul Vital sign (T)
KU: kejang
Kejang
epileptikus
SE
DD:
2 lpm
RPS: kejang mulai 30 berulang
EEG
Tanda defsit
Kejang
1.3. Inf D5:1/4 NS
menit SMRS, pasien
Kejang > 15
neurologis
Demam
750cc/24jam
kejang 2x selama >15 menit
Kompleks
1500cc/24jam
menit, kejang berupa
Riw.kejang
1.4. Paracetamol
o
muka kaku, matanya
sebelumnya (+)
125mg rectal
melirik ke atas, dan
Hiperpireksi
tube 2,5mL
mengerang, badan
Meningeal sign
1.5. Diazepam rectal
kaku, kejang tidak
250mg/4mL
berhenti sejak 30
Observasi 5
o
menit lalu, sebelum ke
Kejang (+)
RSIA pasien sudah
Diazepam
sempat diberi obat
rectal
penurun panas lewat
250mg/4mL
dubur (T: 41C),
Observasi 5
keluhan kejang ini
Kejang (+)
o
Fenitoin
sudah mulai kemarin,
bolus IV100mg
namun ibunya tidak
dalam PZ 50cc
membawa ke RS
Kejang (-)
karena menganggap
Maintenance
o
hal biasa, kejang
Fenitoin
35mg
didahului panas.
IV/ 12jam
Panas hari ke 1 sejak
1.6. Konsul SpA
kemarin, panas tinggi,
keluhan mual -,
muntah -, anak sering

EDUCATION
Menjelaskan
tentang
penyakit yang
diderita
anaknya pada
pasien
Menjelaskan
tentang
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
Menjelaskan
tentang
pemeriksaan
penunjang
yang akan
dilakukan
Menjelaskan
tentang terapi
yang akan
dilaksanakan
Menjelaskan
tentang
kondisi pasien
saat ini
memerlukan
perawatan
intensif

kembung 3 hari ini,


BAK terakhir tadi
sore, dan BAB setelah
di IGD pasien BAB
RPD: keluhan serupa
kejang 1 th yll,
didahului panas,
namun tidak pernah
muncul lagi, alergi RPK: keluhan serupa
-, riw. Alergi RPSos: pola makan
minum baik, gerak
tidak aktif, bayi
memang sering kaku
badannya
Pemeriksaan Fisik:
KU : tampak lemah
GCS : SDE
BB : 7.5kg
N : 124x/min, kuat,
regular
T: 39,4C
RR : 28x/min
K/L : a- i- c- d- , mata
cowong -/-, lidah
tergigit -, bayi tampak
merintih
Tho: sim/sim, ret -.
P: ves/ves, rh -/-, wh
-/-

o Menjelaskan
tentang
prognosis dan
komplikasi
dari penyakit
pasien

C: S1S2 tunggal,
murmur -, gallop
Abd: cembung, BU +
normal, turgor kulit
kembali cepat, sonor,
NT sulit dievaluasi
Ext: akral hangat,
CRT <2 detik, ptekie
-, edema tungkai -/St. neurologis:
Meningeal sign
Kesan lateralisasi -/-