: Ny.J
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
: SMP
Pekerjaan
:-
Agama
: Islam
No medrek
: 457548
Tgl Masuk
: 07-10-2016
Tgl Pengkajian
: 03-10-2016
: Selamanik Cipaku
: Tn.A
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
Pekerjaan
: SMA
: Buruh
: Selamanik Cipaku
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri kepala
2. Riwayat penyakit Sekarang
Klien masuk ke RS setelah mengalami kecelakan lalu lintas, klien terjatuh dari
motor. Keluarga klien mengatakan klien pingsan 5 menit, saat sadar klien
mual, muntah, sakit kepala dan nyeri pinggang. Saat dikaji pada tanggal 10-102016 klien mengatakan nyeri kepala, nyeri kepala berputar-putar. Nyeri kepala
dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala berhenti bila diistirahatkan. Nyeri kepala
disertai dengan pusing, mual, muntah dan saat ditanya tentang kejadian klien
mengakui tidak ingat sama sekali.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah pernah di rawat di RS karena
penyakit ini atau penyakit lainnya
4. Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.
D. Riwayat ADL
NO
AKTIVITAS
Nutrisi
1
a.
SEBELUM SAKIT
Makan
Frekuensi
Nafsu makan
Jenis
Nasi,lauk
Nasi,
sayuran
b.
SETELAH SAKIT
Minum
pauk,
sayur
bayam,
Jenis
Jumlah
2
6 -7 gelas/hari
Frekuensi
1 x/hari
1 x/hari
Konsistensi
Lembek
lembek
Warna
Kuning
Kuning
Frekuensi
3-4 x/hari
3-4 x/hari
Warna
Istirahat tidur
Kuning jernih
Kuning jernih
Eliminasi
BAB
BAK
Siang
Tidak/jarang
tidur
Tida pernah
Malam
siang
Kualitas
21.00-05.00
21.00-04.00
Nyenyak
Sering
terbangun
karena berisik
4
Personal hygine
a.
Mandi
2 x/ hari
b.
Keramas
3x / minggu
Belum
c.
Gosok gigi
2 x / hari
1x/hari
d.
Gunting kuku
Aktivitas
Kalau panjang
Sehari-hari
klien
Belum
Klien hanya tidur di
tempat tidur
E. Data psikologis
Penampilan klien tampak tenang dan dapat mengendalikan emosinya, klien dapat
mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya
dan bagaimana proses penyembuhannya
F. Data sosial
:110/90 mmHg
:80x/menit
: 20 kali/menit
: 36,4 0 C
3. Kesadaran
Composmentis, GCS 15
4. Sistem pernafasan
Lubang hidung bersih, simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
retraksi dinding dada RR 20 x/menit, tidak ada sesak nafas. Tidak ada benjolan
pada hidung dan pengembangan dada simetris Tidak ada benjolan pada hidung
dan pengembangan dada simetris
5. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva pucat, , akral teraba dingin , tidak ada cyanosis pada ujung-ujung
ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak
ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan
regular dengan frekuensi Nadi 80 x/ menit, tekanan darah 110/90 mmHg
6. Sistem persyarafan
N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus
diulang
N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
III. Fungsi Motorik
Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot
cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep +
+/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/-IV. Fungsi Sensorik
Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.
7. Sistem pencernaan
Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering,
tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi
palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap,
Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 12 x/menit,
pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi ada nyeri tekan dan
nyeri lepas
8. Sistem muskuleskeletal
Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus,
tidak ada deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri
tekan, teraba hangat, tidak terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut
dengan lebar dan menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan
Rom lumbal Spine karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan
ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.
Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4
9. Sistem integumen
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata,
tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan
berkeringat, suhu 36,60C. Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu
waktu 3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran
hitam di kelopak mata
Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran.
klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.
I. Data penunjang
1. Laboratorium
07-10-2016
- Hematologi
Hemoglobin
: 11,6 g/dl
Hematokrit
: 34,6 %
Leukosit
: 20,2 10^3/uL
Trombosit
: 242 10^3/uL
Kimia Darah
Gula darah sewaktu
: 114 mg/dl
2. Therafy
Th/ :
-
Ranitidine 2x1amp
Ceftriaxone 2x1grm
Etiologi
Benturan
Trauma
Mengeluarkan mediator
Masalah keperawatan
Nyeri Akut
kimia : Bradikinin,
Histamin, Prostaglandin
Cortex serebri
Nyeri
Adanya benturan dikepala Ketidakseimbangan
Nutrisi kurang dari
Gangguan N. Cranialis
yang mengenai N. IX
( vagus )
Terjadinya kelemahan
loyo.
pada otot untuk menekan
Diagnosa
Keperawatan/ Masalah
VIII.
Kolaborasi
Hasil
X. Nyeri akut
XV.
berhubungan dengan:
XI. Agen injuri (biologi,
kimia, fisik,
psikologis),
comfort level
XVI.
selama . Pasien
tidak
verbal
XIV.
DO:
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri,
mencari bantuan)
Gangguan tidur
Fokus menyempit
(penurunan persepsi
menggunakan
berpikir, penurunan
frekuensi
nyeri)
Tingkah laku
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
4.
5.
tipe
dan
sumber
nyeri
untuk
Ajarkan
tentang
non
napas
dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres
Berikan
analgetik
mengurangi
Berikan
informasi
nyeri
berkurang
akan
dan
antisipasi
rasa
Kaji
ketidaknyamanan dari
berkurang
durasi,
nyeri: ...
tanda
Menyatakan
karakteristik,
hangat/ dingin
Mampu mengenali
dan
lokasi,
farmakologi:
manajemen nyeri
termasuk
untuk
dan lingkungan)
dengan
komprehensif
teknik
Melaporkan
bahwa nyeri berkurang
nyeri
menentukan intervensi
3.
Mampu
menggunakan
menyeringai)
2.
hati
Lakukan
faktor presipitasi
NIC :
dengan
kriteria hasil:
menahan nyeri
mengalami
nyeri,
Posisi untuk
Setelah
keperawatan
Laporan secara
XVIII.
secara
dilakukan tinfakan
DS:
Intervensi
pengkajian
pain control,
XII.
1.
Pain Level,
kerusakan jaringan
XIII.
NOC :
IX.
prosedur
6.
analgesik
Respon autonom
Tidak mengalami
(seperti diaphoresis,
gangguan tidur
XVII.
Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam
nafsu makan dan minum
XIX.
Ketidakseim
XXV.
NOC:
Kolaborasi dengan
bangan nutrisi
a. Nutritional status:
ahli
gizi
untuk
kurang dari
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status :
menentukan
jumlah
dibutuhkan pasien
kebutuhan tubuh
XX.
Berhubungan
dengan :
XXI.
XXVI.
Ketidakmamp
uan untuk
memasukkan atau
DS:
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
DO:
tindakan
gula darah
kurang teratasi
biologis, psikologis
Monitor
penurunan
adanya
BB
dan
selama.nutrisi
karena faktor
XXII.
dilakukan
keperawatan
atau ekonomi.
Setelah
dengan indikator:
Monitor
intake
nuntrisi
Albumin serum
klien
Hematokrit
Hemoglobin
Jumlah limfosit
dan
keluarga
Kolaborasi dengan
dokter
kebutuhan
capacity
Informasikan pada
tentang
suplemen
makanan
Kelola
pemberan
Diare
Konjungtiva pucat
anti emetik:.....
Anjurkan
minum
banyak
XXVII.
Implementasi Keperawatan
XXVIII.
XXIX.
Diagnos
N
a keprawatan
XXXIII.
XXXII.
akut
1
Nyeri
berhubungan
dengan
XXX.
Implementasi
XXXVI.
Tanggal
07-102016
XXXVII.
Jam 11.00
XXXVIII.
1.
Lakukan pengkajian nyeri
secara
Agen
komprehensif
fisik,
psikologis),
faktor presipitasi
2.
Kaji
nyeri
kerusakan
tipe
dan
untuk
sumber
menentukan
XXXIX.
3.
XXXIV.
Ajarkan tentang
teknik
XXXV.
hangat/ dingin
4.
5.
lama
berkurang
nyeri
akan
dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari
prosedur
6.
Monitor
sebelum
vital
dan
sign
sesudah
Evaluasi
intervensi
jaringan
XXXI.
XLIV.
Hasil :
klien
mengatakan
nyeri
seperti
berputar-putar.
XLV.
XLVI.
Repon :
klien menyimak
dan memahami
ketika
diberi
penjelasa
XLVII.
XLVIII. Respon :
klien
tampak
baik
setelah
diberikan
analgetik
XLIX.
Hasil
:klien tampak
memahami
tentang
penyakitnya
L.
LI.
LII.
TD
Hasil
:
110/90
mmHg, R : 20
x/mnt
N:
80
x/mnt S: 36 C
LIV.
Ketidak
LIII.
2
seimbangan
nutrisi
kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
LV.Tanggal 07-10-2016
ketidakmampu
LVII.
dan muntah
LXIX. Hasil : Klien
LVIII.
an
untuk
memasukkan
atau mencerna
hanya menghabiskan
LIX.
LX.
5. Informasikan pada klien dan
nutrisi
oleh
karena
faktor
biologis,
keluarga
tentang
manfaat
nutrisi
6. Kolaborasi
dengan
dokter
makanan
7. Kelola
emetik:.....
LXI.
pemberan
anti
porsi makanan
LXX. Hasil : klien dan
keluarga mengerti
LXXI.
LXXII.
LXXIII.
LXXIV.
LXXV.
Hasil :
klien
dan
keluarga
mengerti
LXXVI.
Catatan Perkembangan
LXXVIII.
LXXVII.
Tangg
N
al/
Ja
LXXXI.
LXXIX.
LXXX.
No. Dx
Evaluasi
Para
f
m
LXXXII.
LXXXIII.
1
08-10-
LXXXV.
1.
16
jam
10.
00
LXXXIV.
LXXXVI.
LXXXVIII.
klien
tampak
meringis
LXXXIX.
XC.
N : 90 x/m
XCI.
XCII.
XCIII.
I:
XCIV.
secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
XCVIII.
XCVII.
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
XCIX.C. 042
CI. 2
10-
CII.
CXII.
muntah
16
CIII.
jam
11.
CIV.
00
porsi makanan
CV.
CVI.
CVII.
I:
CVIII.
CXIII.CXIV.
3
05-10-
CXV.
1
CX.
CXI.
CXVI.
S : klien mengatakan
masih
nyeri kepala
16
jam
10.
CXVII.
CXVIII.
CXIX.
N : 90 x/m
00
CXXVIII.
CXX.
CXXI.
Lanjutkan
intervensi
2,3,4,5,6
CXXII.
I:
CXXIII.
akan
berkurang
dan
antisipasi
05-09-
CXXXI.
2
16
jam
11.
00
porsi makanan
CXXXV. A : Masalah belum teratasi
CXXXVI. P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5
CXXXVII.I :
CXXXVIII.
CXLIII.
Monitor
adanya
CXLIV.
CXLV.
5
06-10-
CXLVI.
1.
CXL.
CXLI.
CXLII.
16
jam
14.
CL.
N : 80 x/m
00
CLI.
CLII.
CLIII.
I:
CLIV.
mengurangi nyeri
CLV.
- Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi
CLVII.
CLVIII.
CLIX.
6
06-10-
CLX.
2
CLXI.
CLXXI.
16
jam
15.
00
CLXII.
CLXIII.
porsi makanan
CLXIV.
CLXV.
CLXVI.
I:
CLXVII. -
CLXXII.
CLXXIII.
7
07-09-
CLXXIV.
1
CLXIX.
CLXX.
15
jam
15.
00
CLXXVIII.
N : 82 x/m
CLXXXI.
CLXXXII.
CLXXXIII. CLXXXIV.
8
07-10-
mual
15
jam
16.
00
CLXXXVI.
CLXXXVII.
klien
hanya
Masalah
belum
teratasi
CLXXXIX.
P : Lanjutkan intervensi
3,4,5
CXC.
CXCI.
I:
-
CXCVI.
CXCVII.
CXCII.
CXCIII.
CXCIV.
CXCV.