Anda di halaman 1dari 2

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama : An. MT / Perempuan


Tanggal pemeriksaan : 28 Maret 2016
Umur : 4 tahun
Pukul 20.03
SUMMARY OF
CLUE AND
PROBLEM
INITIAL
PLANNING
DIAGNOSIS
THERAPHY
MONITORING EDUCATION
DATA BASE
CLUE
LIST
DIAGNOSIS
th
th
, 4
, 4
o Dengue Fever 1.Susp. Dengue
DL
1.1. MRS
o Menjelaskan
KU
1.2. Inf. RL
o Shock
KU: panas
Febris
shock
Vital sign
tentang
220cc/30
RPS: panas hari ke 3
Nausea
syndrome
Urine Output
penyakit yang
menit
sejak Jumat malam,
Vomiting
Tanda
diderita
evaluasi akral
panas naik turun,
Fatigue
anaknya pada
perdarahan
dingin,
TD:
kadang disertai
Hipotensi
pasien
dan syok
80/50, N
o Menjelaskan
menggigil, keluhan ini Nadi lemah
111x/min,
tentang
membaik dengan
Somnolen
belum
teraba
pemeriksaan
pemberian obat,
Akral DKP
kuat RL
yang akan
memburuk terutama
CRT
220cc/30
dilakukan
tiap malam hari,
memanjang
o Menjelaskan
menit
keluhan disertai badan
evaluasi akral
tentang
lemas sudah sejak 3
hangat,
TD
pemeriksaan
hari ini, mual +,
97/63, N
penunjang
muntah pagi ini +
121x/min
yang akan
sudah 3x muntah dan
teraba
kuat
dilakukan
yang dikeluarkan
1.3.
Kateter

o Menjelaskan
dahak dan makanan,
cek
UO
tentang terapi
tiap kali makan dan
1.4.
Konsul
SpA
yang akan
minum selalu
1.5. Saran ICU
dilaksanakan
dimuntahkan, BAK
o
Menjelaskan
terakhir siang tadi, ibu
tentang kondisi
pasien lupa, BAB
pasien saat ini
yang lalu masih bisa
memerlukan
kemarin lusa. BAB
perawatan
darah/hitam disangkal
intensif
RPD: keluhan serupa
o Menjelaskan

disangkal, panas
didahului kejang -,
alergi RPK: keluhan serupa
disangkal, panas RPSos:
Pemeriksaan Fisik:
KU : somnolen
GCS : 456
BB : 11kg
TD : 80/50mmHg
N : 112x/min, lemah,
regular
RR : 23x/min
K/L : a- i- c- d- , mata
cowong -/-, lidah
kotor -, gusi berdarah
Tho: sim/sim, ret -. rh
-/-, wh -/S1S2 tunggal, murmur
-, gallop
Abd: soepel, BU +
normal, turgor kulit
kembali cepat \, sonor,
NT Ext: akral DKP, CRT
3,5detik, ptekie -,
edema tungkai -/-

tentang
prognosis dan
komplikasi
dari penyakit
pasien