Anda di halaman 1dari 1

BURANGA, 17 SEPTEMBER

2014

NOMOR :
KEPADA
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS
PERIHAL
: PERMOHONAN UNTUK DI ANGKAT YTH. KEPALA BIRO
KEPEGAWAIAN
SEBAGAI TENAGA BIDAN PTT
SETJEN KEMENTRIAN
KESEHATAN RI
DI JAKARTA

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA
: GUSNIARTI, A.Md.Keb
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
: LIPU, 15 JANUARI 1992
AGAMA
: ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEBIDANAN
ALAMAT
: JALAN HATIBIEA NO.11
BERSAMA INI SAYA AJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA
DAPAT DISETUJUI UNTUK DIANGKAT SEBAGAI BIDAN PEGAWAI TIDAK TETAP
( PTT ) DENGAN KRITERIA DESA SANGAT TERPENCIL DI DESA PETETEAA
PUSKESMAS WD.BURI KECAMATAN KULISUSUS UTARA KABUPATEN BUTON
UTARA PROVINSI SULAWESI TENGGARA.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA MELAMPIRKAN :
1. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR 3 ( TIGA )
RANGKAP.
2. FOTO COPY SIB/SRTB 3 ( TIGA ) RANGKAP.
3. FOTO COPY KTP 3 ( TIGA ) RANGKAP.
4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 ( TIGA ) RANGKAP.
5. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 ( TIGA ) RANGKAP.
6. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4 X 6 MASING MASING 3 ( TIGA )
LEMBAR.
7. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA SEBAGAI BIDAN PTT DITEMPAT
TUGAS HINGGA SELESAI MASA BAKTI.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN
PERKENAANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

KEPADA

BAPAK,

YANG BERMOHON,

GUSNIARTI, A.Md.Keb

ATAS