Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 14

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1 Identitas Pasien
a Nama
b Umur
c Jenis kelamin
d Status
e Agama
f Pekerjaan
g Alamat
h RM
i

Diagnosa Medis

: Tn. A
: 52 tahun
: Laki-laki
: Kawin
: Islam
: Guru
: Ambulu- Jember
: 141906
: Stroke Infark (trombotik)

j Tanggal masuk RS
k Tanggal pengkajian

: 11 Oktober 206 jam : 00.10 WIB


: 13 Oktober 2016 jam : 21.10 WIB

2 RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Ketidakmampuan berbicara
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien jatuh dan tertimpa motor pada hari Senin, 11 Oktober 2016
sekitar pukul 14.30 WIB. Pukul 15.30 WIB pasien memerikasakan diri
ke mantri dekat rumahnya. Namun, setelah meminum ubat
antinyeri dari mantra pasien mengeluh berkeringat dingin, sakit
perut dan diare. Pasien dibawa ke Klinik Harapan Bersama sekitar
pukul 19.00 WIB akibat gejala yang dirasakan. Kemudian pasien
dirujuk dan sampai di UGD RSUD dr. Soebandi pada pukul 00.10
WIB. Dari UGD pasien sudah dilakukan pemeriksaan Lab darah
lengkap, ECG, TF, dan CT scan. Selain itu pasien juga mendapatkan
terapi Infus PZ 500cc/ 8jam20 tpm, terapi O2 10 lpm, Antrain per
IV 3x1ampul (500mg), Ranitidin per IV 2x1ampul (50 mg), dan
Citicolin per IV 2x250mg. Akhirnya pasien masuk di ruang Melati
(Isolasi) pada pukul 00.25 WIB.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

GCS=3-2-4
- TD : 150/80 mm/Hg
- N : 80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,6C
- Perut teraba keras
Hasil CT- Scan

Keterangan: Gambaran lesi hipodens pada hemisfer kiri. Hal tersebut


menunjukkan adanya stroke infark.

3 CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW


S (Subjektif):
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien sulit untuk di arahkan
pergerakannya
O (Objektif):
- Pasien hanya tidur di atas tempat tidur dan terlihat melakukan
gerakan tidak terkoordinasi seperti menggaruk leher, menaruh tangan
dibelakang kepala, dan mengaitkan kedua lengan di depan perut.
- Pasien terlihat susah diarahkan untuk menjaga gerakannya
- Hasil pengukuran Fall Morse Scale = 7 (risiko jatuh tinggi)
A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan
DO):

Risiko jatuh b.d gangguan fungsi kognitif


P(Perencanaan):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam pasien
dapat mencapai:
-

Trauma Risk For

Injury Risk For

Kriteria hasil:
-

Gerakan terkoordinasi: melakukan gerakan bertujuan


Keseimbangan
Tidak ada kejadian jatuh
Pengendalian risiko

NIC:
Fall Prevention
-

Identifikasi deficit kognitif / fisik pasien yang dapat menyebabkan


jatuh

Identifikasi perilaku yang menyebabkan jatuh

Identifikasi lingkungan yang menyebabkan jatuh

Edukasi pada keluarga pasien tentang pencegahan jatuh

I (Implementasi):
-

Mengukur GCS pasien untuk mengetahui adanya deficit kognitif

Mengkaji perilaku pasien yang menyebabkan jatuh

Mengedukasi kepada keluarga untuk selalu menjaga pasien dan


mengingatkan jika pasien melakukan gerakan yang memungkinkan
terjadinya jatuh

E (Evaluasi):
-

Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih sering melakukan


gerakan-gerakan tidak terkontrol dan terkadang sedikit berbahaya

untuk klien
Keluarga klien

akan

terus

mengarahkan perilaku klien


O (Objektif):

mengawasi

klien

dan

mencoba

GCS=4-2-4,

pasien

terlihat

sering

melakukan

terkoordinasi seperti tiba-tiba bangun dan tidur kembali


A (analisa) : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P (Perencanaan: Lanjutkan Intervensi

gerakan

tidak