PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal

: Kelompok 3
:: Burn Unit RSUP Sanglah
: 12 Oktober 2016

I. Identitas Pasien

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. N.W.M.
: 39 tahun/ 31-12-1976
:Perempuan
:Hindu
: SMP
: juru masak
: Dalung. Kuta Utara,

No. RM
Tanggal masuk IRI
Tipe masuk IRI
Cara masuk IRI
Asal
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi

: 16043040
: 05-10-2016/ 19.40
: Emergency
: Brankar
: Rujukan RS Siloam
: 06-10-2016/ 09.00
: Pasien, Keluarga dan

Status
Perkawinan

Badung
: Nikah

rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Combustio grade II AB 34,5%, etcausa Api Susp. Trauma inhalasi
2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif
Keluhan utama pasien yaitu lemas dan merasa nyeri juga kesemutan pada luka di daerah kedua
tangan, kedua kaki dan wajah.
Pada tanggal 05-10-2016 pukul 23.30 WITA pasien masuk ke ruang burn unit. pasien mengeluh
nyeri pada wajah, tangan dan kaki akibat ledakan kompor gas. Pasien mengeluh nyeri pada
tangan, kaki dan wajah akibat terbakar.
P: nyeri terasa walaupun hanya diam
Q: nyeri terasa seperti terbakar dan panas
R: Ekstremitas atas kanan-kiri, ekstremitas bawah kanan-kiri dan wajah
S: skala 4
T: terus menerus
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 05-10-2016 sekitar pukul 17.30 WITA terkena ledakan api gas
yang bocor saat bekerja di tempat kerjanya dengan keadaan ruangan yang tertutup dan pasien
tidak bisa melarikan diri. Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke RS terdekat yaitu RS
Siloam. di RS Siloam pasien di pasang infus dan dibersihkan lukanya dan dibalut karena di RS
tersebut belum ada tempat penanganan luka bakar pasien di rujuk ke RSUP Sanglah. pasien
datang ke RS pada pukul 19.40 WITA kemudian dilakukan penangan di IGD triage bedah
kemudian pada pukul 23.30 WITA pasien di pindahkan ke ruang perawatan intensive yaitu ruang
Burn unit.
5. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan sebelumnya tidak ada riwayat penyakit apapun yang diderita pasien,
pernah sakit hanya panas, batuk dan pilek yang berlangsungkira-kira 2-3 hari.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.
c. Imunisasi
keluarga pasien mengatakan pasien melakukan imunisasi lengkap
d. Kebiasaan
tidak ada kebiasaan khusus yang dilakukan pasien
e. Obat-obat yang digunakan
Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, kecuali obaat warung bila sakit dan
itupu sangat jarang dilakukan. Obat-obatan tersebut seperti: paramex, dan bodrek.
6. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga mengatakan sebelumnya keluarga tidak ada riwayat penyakit apapun, pernah sakit
hanya panas demam dan langsung sembuh
Genogram:

= laki-laki

= pasien

= perempuan

= hubungan pernikahan

= tinggal serumah

= meninggal

= anak
III. Pengkajian Keperawatan
1. Tanda vital & nyeri
Tekanan Darah: 111/60 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Respiration Rate: 19x/menit\
Suhu: 36,4 OC
pasien mengeluh nyeri pada tangan akibat terbakar.
P: nyeri walaupun hanya diam
Q: nyeri terasa seperti terbakar dan panas
R: pada daerah luka Ekstremitas atas dan bawah kanan-kiri. perut dan leher
S:skala 4
T: terus menerus
2. Pernafasan

: pasien bernafas spontan, dada pasien terlihat simetris, gerakan dada simetris, tidak ada
otot bantu pernapasan, cuping hidung negatif, jejas diareal hidung dan wajah positif
namun tidak menutupi saluran pernafasan, terpasang nasal kanul 4 lpm
P : fokal fremitus positif kanan kiri
P : sonor
A : vesikuler disemua lapang paru
D
S
Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

3. Kardiovaskuler

Kulit akral hangat, kering, merah, CRT < 2 detik,

a. Leher
Inspeksi: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid,terdapat luka dan jejas.
Palpasi: tidak terdapat peningkatan distensi vena jugularis, terdapat nyeri tekan
b. Jantung
I: ictus cordis tak tampak, pasien tidak terpasang monitoring jantung dan EKG,
P: ictus cordis teraba (ICS IV)
P: pekak
batas atas di ICS II
batas bawah di ICS V
batas kiri di ICS V Mid Clavikula Sinistra
batas kanan di ICS IV Mid Sternalis Dextra
A: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, irama regular
4. Neurologi dan sensori
a. GCS: E4-V5-M6
b. Status mental dan emosi
Status mental dan emosi pasien baik. pasien mampu menerima kondisinya saat ini,
c. Mata
Inspeksi: Sklera putih, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor 3mm/3mm, distribusi alis
tidak ada karena terbakar, penglihatan pasien normal, terdapat edema pada palpepra.
Palpasi: nyeri tekan dikedua mata.
d. Telinga
Inspeksi: Bagian luar telinga kanan dan kiri terdapat serumen, tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada massa, luka bakar pada telinga.
Palpasi: terdapat nyeri tekan.
e. Hidung
Inspeksi: Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal,
lubang hidung kotor, terdapat bekas luka bakar, jaringan epitel, tidak ada massa,
Palpasi: terdapat nyeri tekan
f. Pengkajian saraf kranial

N. I (Olfaktori) : pasien menjauhi bau menyengat seperti bau parfum

N. II (Optikus) : pasien mampu mengenali anggota keluarganya, dan perawat yang
datang, penglihatan pasien tidak mengalami permasalahan.
N. III (Okulomotoris): pupil isokor, reflek cahaya (+), kontraksi pupil ketika ada rangsang
cahaya (+), pasien tidak mampu membuka mata
N. IV (Trochlearis) : pasien tidak mampu membuka kedua mata karena edema palpebra
N.V (Trigeminus): tidak terkaji
N. VI (Abdusen) : tidak terkaji
N. VII (Fasialis) : pasien tidak mampu mengerutkan dahi
N. VIII (Verstibulocochlearis) : pasien tidak bisa berdiri dan berjalan,
N. IX (Glosofaringeus) : pasien mampu menelan baik makanan dan minuman.
N. X (Vagus) : pasien mampu menelan liur.
N. XI (Asesoris) : otot sternokleidomastoideus dan trapezius kuat
N. XII (Hipoglosus) : kemampuan pasien untuk berbicara normal, pasien tidak mengalami
disartria.
g. Pemeriksaan reflex
Hofman (-), tromer (-), Reflek burzinki (-), reflek chaddock (-), reflek reflek Gordon (-).
5. Gastrointestinal
a. Mulut
Inspeksi: Mukosa bibir lembab, luka kering di seluruh areal bibir, warna coklat tua, tidak
ada massa, mukosa oral bersih, lidah kotor.
Palpasi: ada nyeri tekan.
b. Abdomen
Inspeksi: perut tampak simetris datar, dan terdapat luka bakar yang telah dibalut dengan
kasa.
Auskultasi: peristaktik usus 10 x/menit
Palpasi: terdapat nyeri tekan, hati tidak teraba, ginjal tidak teraba.
Perkusi: timpani
c. Nutrisi
(TB: 160 cm, BB: 57 kg)
a Antropometri
IMT: BB/TB2= 57/1,602= 22,26 (normal)
b Biomedical Sign
Hb: 2,78 mg/dl, GDS= 99 mg/dL,
c Clinical Sign
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat ikterus, tugor kulit terdapat luka dan
debridement, CRT < 2 detik,
d Diet Pattern
Nafsu makan pasien membaik. pasien hanya menghabiskan porsi makanan yang
diberikan karena mulutnya bengkak sehingga makanan sulit masuk ke mulut . pasien
minum sebanyak + 5 gelas air mineral @200 cc dan susu 300 cc.

6. Muskuloskeletal & integumen

a. Kulit
Inspeksi:
Warna kulit putih yang tidak tebalut, pada area wajah berwarna hitam sebagian luka
mengeluas
Palpasi:
Turgor kulit elastis dan lembab
Akral ekstermitas bawah dan akral esktremitas atas hangat.
b. Ekstremitas
terdapat luka balutan pada ektremitas atas kanan-kiri dan ekstremitas bawah kanan-kiri
Kekuatan otot : 4444 4444
4444

n
n

N
N

Tonus Otot:
4444

7. Genito urinari
Inspeksi: genitalia normal, terpasang kateter urine
urine output: 355 cc/6 jam
Balance cairan
Kebutuhan cairan pasien dengan rumus baxter adalah
4 x BB x luas luka bakar (%): 4 x 57 x 34,5 : 7866 cc
kebutuhan cairan 8 jam pertama diberikan dari kebutuhan cairan yaitu 3933 cc
kebutuhan cairan sisanya 3933 cc diberikan dalam 16 jam

IWL luka bakar

: 25 + LB% x BSA
2
: 25 + 34,5 x 1,59 = 47,30 cc/jam= 47 cc/jam = 282 cc/24 jam
2

INTAKE
Water Metabolism (WM)
Infus RL
Infus NaCl 3%
INFUS Nacl 0,9%
Fentanyl
Makan/Minum
Total intake
OUTPUT
IWL :
Urin :
Total output :

: IWL
:
:

= 141cc
120 cc
100 cc
25 cc
12cc
700 cc
1098 cc

:
:
:
282 cc
350 cc
632cc

Balance cairan: intake-output = 1098-632 = +466 cc/6 jam

Interpretasi: pasien mengalami kelebihan cairan = + 466 cc/6jam
8. Risiko keamanan
Kondisi kesadaran compos mentis. resiko jatuh score 10 dalam rentang resiko jatuh sedang
9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi Aktivitas, istirahat & mobilisasi
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum
V
Toileting
V
Berpakaian
V
Mobilitas di tempat tidur
V
Berpindah
V
ROM
V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit saya setiap pagi aktivitasnya adalah bekerja sebagai
juru masak di sebuah villa di Bali. Tidur + 7-8 jam sehari, pola tidak teratur, durasi tidur
tidak tentu kadang mulai jam 21.00 WITA jam 22.00 WITA bangun + pukul 05.00 WITA
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien saat ini tidak bisa melakukan kegiatan dan aktivitas seperti saat sehat. pasien
hanya menghabiskan waktu tidur di rumah sakit tanpa kegiatan karena keterbatasan gerak
10. Spiritual

Pasien tidak dapat melaksanakan ibadah sesuai agamanya karena tirah baring. Tampak
keluarga pasien menjenguk dan berdoa untuk kesembuhan pasien. Pasien mengatakan
bersyukur karena masih diberi keselamatan oleh Tuhan. Pasien berharap lekas sembuh dan
dapat menjalani aktivitas sehari-hari.
13. Keadaan lokal .
kepala 9 %
grade II A

tangan
kanan 6%
Grade II AB

tangan kiri
7,5% Grade II

kaki dan paha

kanan 6% Grade
II AB

kaki dan paha

kiri 6% Grade II
AB

V. Terapi
Terapi tanggal 6-10-2016
Oral
Sucrofat sirup 1000 mg tiap 8 jam
metformin 500 mg tiap 8 jam setelah resusitasi cairan selesai
propanolol setiap 24 jam
Parenteral
Vitamin C 200mg dalam infus ringer laktat
paracetamol 1 gram infus tiap 8 jam
ranitidin 1 ampul tiap 12 jam
fentanyl 2 cc/jam
Nebulizer ventolin tiap 8 jam
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 6 Oktober 2016 / 02:36:29 WITA
Parameter
Hematologi
Darah lengkap
(CBC)
WBC
NE%
HGB
HCT

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

19.02
86,03
15.71
48.43

103/L
%
g/dL
%

4.1-11.0
47-80
13.5-17.5
41.0-53.0

PLT
Hematologi
PPT
APTT
Kimia Klinik
SGOT
SGPT
Albumin
BUN
Kreatinin
Natrium
Kalium
AGD
PH
PCO2
PO2
HCO3Beecf

311.60

103/L

150-440

14,8
26.10

Detik
Detik

10.8-14.4
24-36

24,10
12,20
2.78
10.00
0.60
128
3,69

U/L
U/L
g/dl
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L

11.00-27.00
11.00-34.00
3.40-4.80
8.00-23.00
0.70-1.20
136-145
3.50-5.10

7,42
38,4
228,20
24,30
-0.2

mmHg
mmHg
mmol/L
Mmol/L

7.35 7.45
35.00 45.00
80.00 100.00
22.00 26.00
-2 - 2

hasil pemeriksaan foto thorax AP

-

paru dan jantung tidak ada kelainan

Denpasar, 06 Oktober 2016

Pengambil Data

(Kikianita Oktavia E)

N
O
1.

DATA PENUNJANG

ANALISA DATA
ETIOLOGI

S:
pasien mengeluh nyeri pada tangan
akibat terbakar.
P: nyeri terasa walaupun hanya
diam
Q: nyeri terasa seperti terbakar dan
panas
R: pada daerah luka Ekstremitas
atas dan bawah kanan-kiri.
S:skala 4
T: terus menerus

Etiologi ledakan kompor

gas

O:
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi: 90x/menit
Respiration Rate: 20x/menit
Suhu: 37OC
Inspeksi:
Terdapat luka bakar
- wajah terlihat kehitaman
dan dibagian kelopak mana
menelupas dengan grade 2
A 9%
- di ektreremitas atas kanankiri dari lengan atas hingga
jari tangan grade IIAB 6 %
dekstra dan 7,5% sinistra
dan terbalut perban
- diektremitas bawah kanankiri dengan grade 2 AB 6%
dekstra da 6% sinistra
- terdapat luka balutan pada
leher dan juga perut

iritasi syaraf perifer

MASALAH
Nyeri

luka bakar

Kerusakan lapisan kulit

menekan ujung syraf
perifer

merangsang mediator
nyeri (bradikinin, kinin,
& prostaglandin)
impuls nyeri dikirim ke
otak
di terima dan di
terjemahkan oleh
hipotalamus
dikirim kembali ke syaraf
perifer
timbul sensasi sakit/nyeri
nyeri: akut

Palpasi: ada nyeri tekan pada

kedua tangan kaki, wajah leher,
dan perut
2.

S:

cedera luka bakar

Kerusakan

pasien mengatakan bahwa pada

hari rabu terjadi ledakan kompor
gas di tempat pasien bekerja
kemudian dibawa ke RS siloam
dan di rujuk ke RSUP Sanglah.

integritas kulit
bulla/vesikel pecah
lapisan kulit terbuka
barrier kulit terbuka

O:
Pasien mengalami luka bakar
Grade 2 AB 34,5 % dan telah
dilakukan debridement luka bakar
pada area wajah, tangan dan dada
pasien
3.

S: pasien mengatakan bahwa pada

hari rabu terjadi ledakan kompor
gas di tempat pasien bekerja
O:
-Pasien mengalami luka bakar
Grade 2 AB 34,5%
-WBC: 19,02 103/L (Tinggi)
-Suhu 36,8 C
-Tidak ada tanda-tanda sepsis

kulit mengalami
kerusakan akut
kerusakan integritas
jaringan
cedera luka bakar

Resiko infeksi

vesikel/bulla pecah
dalam keadaan luas
Luka terbuka dan
terkelupas
barier kulit terbuka/rusak
Port de entry kuman
kuman patogen berisiko
berkolonisasi

4.

S:
Pasien mengatakan sekarang
mengalami keterbatasan bergerak
karena banyak balutan di tubuhnya
seperti pada tangan, kaki, dan perut
O:
Pemenuhan ADL

resiko infeksi
Cidera luka bakar
Kerusakan kulit
Luka terbuka, kulit
terkelupas
Debridement luka

Aktivitas harian (Activity

Daily Living)
Kemampua 0 1 2 3 4
n
perawatan
diri
Makan /
V
minum
Toileting
V
Berpakaian
V
Mobilitas di
V
tempat tidur
Berpindah
V
ROM
V

terdapat balutan pada

luka
Pergerakan terbatas
Pemenuhan kebutuhan
Perawatan diri menurun

Defisit Perawatan
Diri

defisit perawatan diri

DS: pasien mengatakan bahwa

kemarin mengalami ledakan
kompor gas di tempat kerja

Barrier kulit rusak

DO:
- Terdapat luka bakar grade II
AB 34,5 %
- Balance Cairan : +466 cc
- dilakukan resusitasi cairan
- kebutuhan cairan 7866 cc
- pasien nampak odema

Peningkatan evaporasi
berlebih

DS:
Pasien mengatakan bahwa kemarin
mengalami ledakan kompor gas di
tempat kerja dan saat kejadian
berada di ruangan yang tertutup

Luka bakar

DO:
- terpasang nasal kanul 4 lpm
- hasil thorax photo paru dan
jantung normal
- Hasil AGD
PCO2 38,4
mmHg
PO2
228,2 mmHg
0
HCO3 24,30 mmol/L
Beecf -0.2
Mmol/
L
7

Luka bakar

DS:
Pasien mengatakan sakit saat
mengerakkan tangannya
DO:
Pasien tampak bedrest
Extremitas atas dan bawah
tampak terdapat balutan
paasien Tampak makan dan

Kekurangan
volume cairan

ketidakseimbangan
volume cairan

Risiko kerusakan mukosa

saluran nafas

Resiko bersihan
jalan nafas tidak
efektif

Oedema mukosa dan

hilangnya kerja silia
Obstruksi trakeobronkial

Resiko bersihan jalan

nafas tidak efektif

Luka bakar

Kerusakan lapisan kulit

Spasme otot, iritasi

pembuluh darah dan saraf
pada daerah yang
terpapar

Hambatan
mobilitas fisik

minum, berpindah, mobilitas

di tempat tidur dibantu
petugas, toileting dibantu
petugas dan alat
ROM terbatas pada area
cedera, tonus otot positif
Kekuatan otot
44444 44444
4444
4444

nyeri saat menggerakkan

anggota tubuh

Hambatan mobilitas fisik

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tanggal perumusan

Ketidakseimbangan volume cairan

berhubungan dengan peningkatan
evaporasi yang berlebih
Resiko bersihan jalan nafas tidak
efektif
Nyeri: Akut berhubungan dengan
cedera termal atau fisik
Resiko Infeksi berhubungan
dengan port de entry kuman
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan kerusakan
pada lapisan kulit
Defisit perawatan diri berhubugan
dengan keterbatasan gerak
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri

6 Oktober 2016

2
2
3
4

3
4

6 Oktober 2016
6 Oktober 2016
6 Oktober 2016
6 Oktober 2016

6 Oktober 2016
6 Oktober 2016

Tanggal pencapaian

RENCANA KEPERAWATAN
N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ketidakseimbangan
volume cairan b/d
evaporsi tubuh yang
berlebih

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x24
jam keseimbangan cairan
tidak terganggu, dengan
kriteria hasil :
1 Keseimbangan asupan
dan haluaran urin
dalam 24 jam
2 Tidak ada asites,
distensi vena leher,
oedem perifer
3 Urin output minimal
1cc/kgBB

Resiko bersihan
jalan napas

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x24
jam pasien terhindar dari
bersihan jalan napas,
dengan kriteria hasil :
1 RR normal 16 -20
x/menit
2 nafas paten
3 tidak ada suara nafas
tambahan
(ronchi/wheezing)
4 hasil thorax photo
normal

INTERVENSI
1. Peningkatan keseimbangan cairan
dan pencegahan komplikasi akibat
kadar cairan yang tidak normal atau
tidak diinginkan
2. Pantau, warna, jumlah, dan
frekuensi kehilangan cairan
3. Observasi khusus terhadap
kehilangan cairan yang tinggi dan
elektrolit
4. Monitoring balance cairan pada
pasien
5. Maintanance cairan pada pasien

RASIONAL
1. keseimbangan cairan dapat
mengganggu kondisi fisik
pasien
2. b.megevaluasi balance cairan
pasien
3. mengurangi kekurangan cairan
pada pasien
4. memaintanance cairan
5. menyeimbangkan dan
melakukan tindak lanjut pada
pasien.

1.

Nyeri akut
berhubungan dengan
luka di kulit

Risiko infeksi

5.

Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan kerusakan
barier kulit

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 1x24
jam diharapkan pasien
dapat mempertahankan
perilaku adaptasi terhadap
nyeri dengan kriteria
hasil :
1. Melaporkan secara
verbal nyeri berkurang
atau hilang
1. Wajah tampak rileks
2. Tanda-tanda vital
dalam batas normal
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x
24 jam Pasien tidak
mengalami infeksi atau
tidak terdapat tanda-tanda
infeksi pada pasien
dengan kritera hasil
Tidak menunjukkan
tanda-tanda infeksi:
Suhu dalam batas
normal (36,5-37,5 C)
Leukosit dalam batas
normal (4000-11.000)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 kerusakan
integritas kulit pasien

Mandiri
1. Kaji karakteristik nyeri secara
komprehensif
2. Ajarkan tentang teknik
pengontrolan nyeri non
farmakologis seperti distraksi dan
napas dalam
3. Pantau tanda tanda vital pasien
4. Health education mengenai
munculnya nyeri
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgesik
1. Pantau tanda / gejala infeksi
2. Rawat luka operasi dengan teknik
steril
3. Memelihara teknik isolasi, batasi
jumlah pengunjung
4. Ganti peralatan perawatan pasien
sesuai dengan protap

1.

2. Karakteristik nyeri dikaji agar

intervensi yang diberikan
sesuai dengan tipe nyeri
3. Mengurangi nyeri dengan
latihan relaksasi
4. Memantau secara objective
nyeri yang dialami pasien
5. Mengurangi kecemasan pasien
tentang nyeri yang dialami
6. Analgesik diberikan untuk
mengurangi nyeri yang dialami
pasien
1. Mencegah terjadinya infeksi
2. Mencegah invasi
mikroorganisme
3. Mencegah inos
4. Mencegah inos

Observasi luka : lokasi, 1. Perkembangan luka bakar yang

dimensi, kedalaman luka,
dialami pasien dapat diketahui
karakteristik,warna cairan, granulasi,
perkembangannya

teratasi dengan kriteria

hasil:
1 Integritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
2 Tidak ada luka/lesi
pada kulit
3 Perfusi jaringan baik
4 Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
5 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
6 Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
6.

Defisit Perawatan
Diri berhubungan
dengan nyeri luka
bakar

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 2x24
jam diharapkan deficit
perawatan diri teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Menunjukkan
peningkatan
perawatan diri dlam

2.
3.
4.
5.
6.
7.

jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi

lokal, formasi traktus
Hindari kerutan pada
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan kering
Lakukan tehnik
perawatan luka dengan steril
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP, vitamin

Mandiri
1.
Kaji kebutuhan
dan kemampuan pasien dalam
melakukan perawatan diri
2.
Pantau adanya
perubahn kemampuan fungsi
3.
Bantu pasien
untuk memenuhi kebutuhan

2. Mencegah terjadinya tekanan

pada kulit yang mengalami
kerusakan
3. Mencegah terpaparnya agen
infeksi pada kulit
4. Luka dapat segera tertutup dan
mencegah terjadinya infeksi
5. Mencegah terjadinya luka baru
pada bagian tubuh lainnya
(dekubitus)
6. Keluarga dapat mandiri dalam
melakukan perawatan luka pada
pasien terutama setelah berada
dirumah
7. Nutrisi yang adekuat dapat
membantu dalam proses
penyembuhan luka

1.

Men
getahui kebutuhan dan
pemenuhan ADL pasien

2.

Men
getahuiperubahan fungsi dalam
pemenuhan ADL
3.
Mem
enuhi ADL yang tidak

aktivitas sehari-hari.
2. Kemampuan untuk
mempertahankan
perawatan diri.

perawatan diri
4.

Dukung
kemandirian pasien dalam
melakukan perawatan diri
5.
Ajarkan keluarga
untuk menggunakan metode
alternative dalam perawatan diri
6.
Libatkan
keluarga dalam penentuan rencana
Kolaborasi
7.
Berikan
pengobatan nyeri sesuai program
dokter sebelum aktivitas

terpenuhi
4.

Mem
otivasi pasien dalam
kemandirian

5.

Mebj
aga agar pasien tetap terawatt
dan terpenuhi kebutuhan ADL
6.
Mem
bantu pasien dalam memenuhi
ADL
7.
Men
gurangi nyeri pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa: Ketidakseimbangan volume cairan b/d evaporsi tubuh yang berlebih
WAKTU
6 Oktober
2016
08.00 wita

IMPLEMENTASI
1

Mempertahankan cairan pasien

Hasil: maintenance cairan RL 20 ml/ jam pada
pasien, Nacl 0,9% 25 cc/ 3 jam, Nacl 3 % 50 cc/3
jam, fentonil 300mg 2 cc/jam
Mengobservasi jumlah keluaran urin pasien dan
warna per jam
Hasil:
Pukul
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00

13.00
7 Oktober
2016
07.00 wita

PARAF
kiki

Jumlah (cc)
60
60
60
60
50
60

Pukul 13.00 wita

Subjektif:
Pasien mengatakan wajahnya terasa bengkak
Objektif:
balance cairan = +466 cc/ 6 jam
odema pada daerah wajah
Analisa Data:
ketidakseimbangan volume cairan teratasi
sebagaian

Warna
Kuning pekat
Kuning pekat
Kuning pekat
Kuning pekat
Kuning pekat
Kuning pekat

Planning:
Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4,

Mencatat minum jumlah konsumsi air pasien setiap

minum
Hasil: total jumlah air yang dikonsumsi lewat oral
700cc/ 6 jam
Menghitung input cairan yang masuk
Hasil: balance cairan = +466 cc/ 6 jam
kiki

EVALUASI

Mempertahankan cairan pasien

Hasil: maintenance cairan RL 20 ml/ jam pada
pasien, Nacl 0,9% 25 cc/ 3 jam, Nacl 3 % 50 cc/3
jam, fentonil 300mg 2 cc/jam
Mengobservasi jumlah keluaran urin pasien dan

Pukul 13.00 wita

Subjektif:
Pasien mengatakan bengkak pada wajah
berkurang
Objektif:
balance cairan = +91 cc/ 7 jam

warna per jam

Hasil:
Pukul
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00

3
13.00
8 Oktober
2016
13.00 wita

Analisa Data:
ketidakseimbangan volume cairan teratasi
sebagaian

Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
Kuning jernih
Kuning jernih
Kuning jernih
Kuning jernih
Kuning jernih

Planning:
Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4,

Mencatat minum jumlah konsumsi air pasien setiap

minum
Hasil: total jumlah konsumsi air 800cc/7 jam
Menghitung input cairan yang masuk
Hasil: balance cairan = +91 cc/ 7 jam
kiki

1. Mempertahankan cairan pasien

Hasil: Hasil: maintenance cairan RL 20 ml/ jam
pada pasien, Nacl 0,9% 25 cc/ 3 jam, Nacl 3 % 50
cc/3 jam, fentonil 300mg 2 cc/jam
2. Mengobservasi jumlah keluaran urin pasien dan
warna per 3 jam
Hasil:
Pukul
07.00
10.00
13.00

18.00

Jumlah (cc)
180
300
100
100
50
50
45

odema pada daerah wajah berkurang

Jumlah (cc)
300
200
600

Warna
Kuning pekat
Kuning pekat
Kuning pekat

3. Mencatat minum jumlah konsumsi air pasien setiap

minum
Hasil: total jumlah konsumsi air 1000cc/7 jam
4. Menghitung input cairan yang masuk
Hasil: balance cairan = +16 cc/ 7 jam

Pukul 18.00 wita

Subjektif:
Pasien mengatakan muka sudah tidak bengkak
sehingga merasa enak untuk makan dan minum
Objektif:
balance cairan = +16 cc/ 7 jam
odema pada daerah wajah tidak ada
Analisa Data:
ketidakseimbangan volume cairan teratasi
sebagaian
Planning:
Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4,

Diagnosa: Nyeri: Akut berhubungan dengan cedera termal atau fisik

WAKTU
IMPLEMENTASI
6 Oktober
2016
09.00 wita

09.00 wita

09.30 wita
10.30 wita

7 Oktober
2016
08.00 wita

PARAF
Kiki

1. Mengkaji kharakteristik nyeri pasien

Hasil:
pasien mengeluh nyeri pada tangan akibat terbakar.
P: nyeri walaupun hanya diam
Q: nyeri terasa seperti terbakar dan panas
R: pada daerah luka Ekstremitas atas dan bawah kanankiri. perut dan leher
S:skala 4
T: terus menerus
2. Mengukur tanda-tanda vital pasien setiap 1 jam
Hasil:
Pukul TD(mmHg) RR(x/mnt) S(oC)
N(x/mnt)
08.00 120/60
18
36,9
74
09.00 120/70
18
36,8
78
10.00 110/75
18
36,8
88
11.00 130/70
20
36,9
89
12.00 120/70
20
36,8
79

EVALUASI
Pukul 13.00 wita
Subjektif:
pasien mengatakan nyeri masih terasa skala 4
Objektif:
a. Pasien masih tampak tertidur
b. skala nyeri 4
c. Tanda-tanda vital pasien
Tekanan darah: 120/70 mmHg
Suhu: 36,9 C
RR: 20 x/menit
Nadi : 79 x/menit
Analisa Data:
Masalah keperawatan nyeri:akut teratasi sebagian
Planning:
Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4,

3. memberikan terapi obat per oral metformin 500 mg

Hasil:
metformin telah diminum oleh pasien peroral
4. Membantu membenarkan posisi pasien dengan posisi
memberikan posisi seifowler pada pasien.
Hasil:
Pasien lebih nyaman dengan posisi semifowler

kiki
1. Mengkaji kharakteristik nyeri pasien
Hasil:
Pasien mengatakan nyeri masih terasa namun
hilang timbul terasa nyeri saat berkeringan
kemudian keringat menetes pada luka, skala nyeri 4

Pukul 13.00 wita

Subjektif:
Pasien mengatakan nyeri pada luka tersa perih
hilang timbul, skala nyeri 4
Objektif:
a. pasien namapak tertidur dan tenang

2. Mengukur tanda-tanda vital pasien setiap 1 jam

Hasil:
Pukul
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00

12.00 wita

10.30 wita

8 Oktober
2016
14.00 wita

TD(mmHg)
125/75
110/70
120/80
125/80
110/70

RR(x/mnt)
20
18
20
20
18

S(oC)
37
36,7
36,9
37
36,9

b. skala nyeri 4
c. Tanda-tanda vital pasien
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Suhu: 36,9 C
RR: 18 x/menit
Nadi : 87 x/menit

N(x/mnt)
85
90
79
89
87

Analisa Data:
Masalah keperawatan nyeri:akut teratasi sebagian

3. Membantu memberikan posisi yang nyaman untuk

pasien
Hasil:
Pasien lebih nyaman dengan posisi supine

Planning:
Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, & 4

4. Melanjutkan terapi obat metformin 500mg

Hasil:
Pasien telah meminum obat dengan bantuan
petugas
Kiki
1. Mengkaji skala nyeri pasien
Hasil:
Pasien mengatakan nyeri pada luka terasa panas.
skala 4
2. Mengukur tanda-tanda vital pasien setiap 1 jam
Hasil:
Pukul
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00

TD(mmHg)
120/75
110/70
110/65
125/70
110/70

RR(x/mnt)
20
18
20
20
18

S(oC)
38,9
36,9
38,7
38,4
38,4

3. melakukan pemberian parasetamol infus 1 g

N(x/mnt)
88
83
79
88
87

Pukul 19.00 wita

Subjektif:
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mulai
tenang bisa tidur dan tidak gelisah
Objektif:
a. Pasien nampak tenang
b. skala nyeri 4
c. Tanda-tanda vital pasien
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Suhu: 38,4 C
RR: 20 x/menit
Nadi : 87 x/menit
Analisa Data:
Masalah keperawatan nyeri:akut teratasi sebagian

15.00

hasil
infus paracetamol 1 g telah dimasukkan per IV

Planning:
Lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, & 4.
Anjurkan pasien untuk banyak minum

Diagnosa: Resiko infeksi berhubungan dengan adanya port de entry kuman

WAKTU
6 Oktober
2016
10.00-11.30
wita

IMPLEMENTASI

PARAF
Kiki

1. Melakukan observasi tanda/gejala infeksi pada pasien

Hasil:
Suhu 36,8 C
2. Menganjurkan keluarga pasien untuk tidak terlalu
banyak yang menjenguk pasien.
Hasil:
Keluarga memahami dan akan menjenguk sesuai
jamnya.
3. Melakukan tindakan injeksi obat dengan prinsip steril
Hasil:
Injeksi obat pasien dilakukan dengan prinsip steril

EVALUASI
Pukul 13.00 WITA
S: psien mnegeluh badannya berkeringat
O:
-Tanda-tanda vital:
Suhu 38,4C
-pengunjung datang sesuai jamnya
-tindakan injeksi dilakukan dengan teknik
aseptik
A: Masalah keperawatan resiko infeksi
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1, 2, & 3

7 Oktober
2016
10.00-10.30
wita

kiki
1. Melakukan observasi tanda/gejala infeksi pada pasien
Hasil:
Suhu 36,9 C
2. melakukan penjadwalan perawatan luka pada tanggal
8 Oktober 2016
Hasil:
Pasien telah dijadwalkan untuk perawatan luka ada
tanggal 8 Oktober 2016 pada shift pagi
3. Menganjurkan keluarga pasien untuk tidak terlalu
banyak yang menjenguk pasien.
Hasil:
Keluarga memahami dan akan menjenguk sesuai
jamnya.
4. Melakukan tindakan injeksi obat dengan prinsip steril
Hasil:

Pukul 13.00 WITA

S:-.
O:
-Tanda-tanda vital:
Suhu 36,9C
-pengunjung datang sesuai jamnya
-barang tidak terlalu banyak di ruangan pasien
-tindakan injeksi dilakukan dengan teknik
aseptik
A: Masalah keperawatan resiko infeksi
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1, 3, & 4

Injeksi obat pasien dilakukan dengan prinsip steril

8 Oktober
2016
16.30-17.00
wita

Kiki
1. Melakukan observasi tanda/gejala infeksi pada pasien
Hasil:
Suhu 38,9 C
2. menganjurkan pasienuntuk banyak minum air putih.
Hasil:
Pasien nampak telah menghabskan 2 gelas air putih
3. Melakukan tindakan injeksi obat dengan prinsip steril
Hasil:
Injeksi obat pasien dilakukan dengan prinsip steril

Pukul 19.00 wita

S:-.
O:
-Tanda-tanda vital:
Suhu 38,C
-pengunjung datang sesuai jamnya
-barang tidak terlalu banyak di ruangan pasien
-tindakan injeksi dilakukan dengan teknik
aseptik
A: Masalah keperawatan resiko infeksi
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1, 2, & 3.

Diagnosa: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan pada lapisan kulit
WAKTU
6 Oktober
2016
09.00 wita

10.00 wita

10.30 wita

11.00 wita

12.00 wita

7 Oktober
2016

IMPLEMENTASI

PARAF
kiki

1. Melakukan pengkajian luka bakar pasien

Hasil:
debridement hari ke-1 dengan balutan luka
bersih bersih terdapat sedikit rembesan pada
luka di tangan kiri, rencana evaluasi luka tanggal
8 Oktober 2016
2. Menjaga kebersihan kulit dan tempat tidur agar
tetap bersih dan kering
Hasil:
Pasien dan tempat tidur tetap bersih dan kering

EVALUASI
Pukul 13.00 wita
Subjektif:
Pasien mengatakan sulit menngerakkan tubuhkan
hanya mampu mengankat tangan dan kaki
Objektif:
a. pasien mampu ROM pada jari tangan
b. psien mampu mengakat tangan walaupun
terbaut perban
Analisa:
Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit
teratasi sebagian

3. Melatih ROM
Hasil:
Pasien dimotivasi untuk menggerakan tangan
dan kaki serta jari jari
4. Mengajarkan pada keluarga untuk menjaga
kebersihan luka dan tempat tidur
Hasil:
Keluarga memahami untuk menjaga kebersihan
luka
5. Memotivasi pasien untuk makan makanan yang
telah diberikan rumah sakit untuk mempercepat
penyembuhan luka
Hasil:
Pasien hanya menghabiskan 5 sendok makanan
karena bibirnya masih bengkak

Planning:
lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, 4, dan 5.

kiki

Pukul 12.00 wita

Subjektif:
Pasien mengatakan perih pada lukanya

09.30 wita

1.

10.00 wita

pasien
Hasil:
debridement hari ke-1 dengan balutan luka
bersih bersih terdapat sedikit rembesan pada
luka di tangan kiri, rencana evaluasi luka tanggal
8 Oktober 2016
2. Memotivasi pasien untuk menghabiskan susu
yang telah diberikan
Hasil:
Pasien menghabiskan gelas susu sekitar 150
cc

8 Oktober
2016
14.00 wita

15.15 wita

15.30 wita

17.00 wita

Melakukan pengkajian luka bakar

Objektif:
a. balutan luka bersih sebagaian ada rembesan
Analisa:
Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit
teratasi sebagian
Planning:
lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, dan 4.

Kiki
1. Melakukan pengkajian luka bakar pasien
Hasil:
debridement hari ke-3 telah dilakukan pada
pukul 10.45. keadaan luka baik. baluan
terbungkus elastis banded
2. Melatih mobilisasi pasien (mengubah posisi
pasien)
Hasil:
Pasien dibantu untuk duduk
3. Mengajarkan pada keluarga untuk menjaga
kebersihan luka dan tempat tidur
Hasil:
Keluarga memahami untuk menjaga kebersihan
luka anaknya setiap harinya
4. Memotivasi pasien untuk menghabiskan
makanan yang diberikan
Hasil:
Pasien menghabiskan porsi dari RS da
menghabiskan segelas susu 250 ml.

Pukul 19.00 wita

Subjektif:
Pasie mengatakan bahwa dokter mnegtakan
lukanya sudah bagus
Objektif:
Luka baik, pasien mampu makan dan
mengabiskan susu yang telah diberikan RS
Analisa:
Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit
teratasi sebagian
Planning:
lanjutkan intervensi nomor 1, 2, 3, dan 4