Nama
TTL
Pendidikan
P.Kerja
Profesi
No. Telp.
email
: Erix Gunawan
: Bantul, 24 Februari 1987
: DIII - 2008
DIV - 2009
S2 - 2014
: BP, Poliklinik Karyawan PT. KTSM
RSMB, RSIA Hermina Pasteur
: PNS Pemprov. Jabar (2010 sekarang)
Dosen Luar Biasa PPG (2009 sekarang)
Sie. Humas Pormiki Jabar (2013 sekarang)
: 08179278177
: erixgunawan@gmail.com
@pormikijabar
Pendahuluan
1.
2.
3.
Mengingat banyak kegunaan dari rekam medis tersebut, maka perlu suatu
pengelolaan rekam medis yang baik.
@pormikijabar
Sistem pendokumentasian
Rekam Medis
1.
2.
@pormikijabar
Anamnesis
Pemeriksaan Jasmani
Ringkasan
Diagnosis kerja
Terapi
Follow up
@pormikijabar
Rekam Medis
Apaan Tuh ???
@pormikijabar
Rekam Medis ?
Bab II
Pasal 2
1.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik
2.
@pormikijabar
Pasal 7
medis
@pormikijabar
Sempit
Luas
dokumen tentang
identitas pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain
kepada pasien pada
sarana pelayanan
kesehatan.
suatu sistem
penyelenggaraan
rekam medis
@pormikijabar
@pormikijabar
Administratif
Legal
Financial
Research
Education
Documentary
Accurate
Informative
Responsibility
@pormikijabar
Aspek Administrasi
Dalam pengelolaannya, RM mempunyai peranan penting.
@pormikijabar
Aspek Hukum
Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/ pemberi
pelayanan kesehatan, maka RM merupakan bukti bukti
@pormikijabar
Aspek Ekonomi/Keuangan
Biaya yang harus ditanggung pasien selama dalam perawatan
berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala
rupa pemeriksaan. Lebih jauh lagi data ini dapat dipakai sebagai
perencanaan keuangan untuk masa mendatang.
@pormikijabar
Aspek Penelitian
Semua penyakit dan perjalanannya serta
pengaruh pengobatan dan lain lain berasal dari
data yang diambil dari RM. Namun data untuk
riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah
direncanakan untuk kepentingan ini.
@pormikijabar
Aspek Pendidikan
Rekam Medis berisi data dan informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang
diberikan kepada pasien dapat digunakan sebagai bahan
pendidikan dan pengajaran
@pormikijabar
Aspek Dokumentasi
Ini dimaksud sebagai semua bahan
Aspek Akurat
Ini dimaksudkan bahwa rekam medis memiliki isi yang
@pormikijabar
Aspek Informatif
Rekam medis harus memiliki fungsi ini dikarenakan data-
@pormikijabar
Aspek Responsibility
Salah satu aspek yang tidak kalah penting
1.
2.
3.
4.
5.
Penerimaan pasien
Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis
Pengolahan Data Rekam Medis
Penyimpanan Rekam Medis
Pelaporan
@pormikijabar
Penerimaan pasien
Pencatatan
Pengelolaan data medis
Penyimpanan rekam medis
Pengambilan kembali (retrival)
@pormikijabar
Kegiatan
RJ
RJ
RI
Pasien
KIB
KIUP
Pencatatan
RM
Reg
Pengolahan
Penunjang
Hasil
pemeriksaan
penunjang
Reg
Dilengkapi
Reg
1.Anamnesa
2.Pemeriksaan Fisik
3.Diagnosis
4.Terap
i
5.Tindakan Medis
6.Dll
Dilengkapi
Pengarsipan
Dilengkapi
1.Identitas
Individu
2.Data
Sosial
Tempat Pelayanan
RI
Assembling
Analisa Kuantitatif
dan Kualitatif
Tdk Lengkap
Lengkap ?
Peminjaman
Simpan
Retensi
Ya
Pemusnahan
Pengolahan
Data
Koding
Sensus Harian
@pormikijabar
Sensus Harian
Sensus Harian
Indeks
Rekapitulasi
25
Lap. Intern
dan Ekstern
Pencatatan (pendokumentasian)
Pengelolaan berkas/dokumen atau pengarsipan,
Pengelolaan data
@pormikijabar
Pencatatan
Kegiatan ini sangat penting karena :
1. Kegiatan ini merupakan kegiatan input data
2. Sebaik apapun pengelolaan rekam medis, sebaik
apapun sistem informasi kalau tanpa kegiatan
pencatatan atau input data ini maka rekam medis tidak
mempunyai arti apa-apa, karena tidak mempunyai data
yang dapat lengkap dan akurat yang pada akhirnya
fungsi rekam medis tidak berfungsi lagi.
@pormikijabar
Pencatatan
Tenaga yang berhak mengisi/membuat rekam medis atau yang
berhak melakukan kegiatan pencatatan adalah :
1. Tenaga Medis, yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter
gigi, dokter subspesialis, yang bekerja pada instansi yang
bersangkutan
2. Tenaga Paramedis perawatan
3. Tenaga Paramedis non perawatan
4. Tenaga Lab, Gizi, anestesia, penata rontagen, rehabilitasi
medik, Perekam Medis, dan tenaga lain yang berkaitan
dengan pelayanan pada pasien,
@pormikijabar
Pencatatan
Ketentuan umum dalam melaksanakan pencatatan diantaranya
yaitu :
1. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan pada pasien harus
dicatat ke RM selambat-lambatnya 1 x 24 Jam
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani, di beri tanggal,
sesuai dengan wewenangnya
3. Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa, ditandatangani
dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau
dokter pembimbingnya
4. Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya
5. Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan pada saat itu
juga dan diberi paraf
6. Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun
@pormikijabar
Pencatatan
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu :
Catatan yang bersifat Kolektif
Pada buku register ini pada umumnya memuat informasi
tentang identitas pasien,cara pembayaran, jenis kunjungan,
nomor rekam medis, poliklinik atau tempat pelayanan yang
dituju
@pormikijabar
Pencatatan
Catatan yang bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran atau kartu yang dinamakan rekam medis.
@pormikijabar
Pencatatan
Formulir Untuk RM Rawat Jalan, yang dicatat minimal adalah :
1. Identitas Pasien
2. Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat
penyakit yg pernah
diderita, riwayat
penyakit keluarga)
3. Pemeriksaan Fisik
4. Diagnosis
5. Pengobatan Tindakan
@pormikijabar
Pencatatan
@pormikijabar
Sistem Identifikasi
Sistem Penamaan
Sistem Penomoran
Sistem Penyimpanan
Sistem Penjajaran
@pormikijabar
Sistem Identifikasi
1. Pengertian
Adalah suatu sistem untuk mendapatkan data data tentang
ciri-ciri khas, sehingga dapat dibedakan antara satu obyek
(pasien) dengan obyek (pasien) lainnya.
Adalah prosedur pencatatan identitas pasien termasuk bayi baru
lahir .
2. Cara Identifikasi
Sistem identifikasi dapat dilaksanakan secara manual maupun
komputer, baik on line atau off line.
@pormikijabar
Sistem Identifikasi
Identifikasi pasien meliputi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama lengkap
Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir (Tanggal, Bulan, Tahun)
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Nama Ayah/Ibu
@pormikijabar
Sistem Identifikasi
Alat menyimpan data identifikasi pasien
1.
Form RM (Identitas Pasien)
2.
KIB
3.
KIUP
4.
Data base (Komputer)
5.
Buku Register
Identifikasi bayi baru lahir :
1.
Membuat cap kaki bayi kanan dan kiri
2.
Membuat cap Ibu jari tangan dari ibunya bayi
3.
Pemberian gelang nama pada bayi baru lahir
@pormikijabar
@pormikijabar
Sistem Penamaan
@pormikijabar
Sistem Penamaan
1.
2.
3.
@pormikijabar
@pormikijabar
Sistem Penamaan
Nama pasien ditulis lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Sehingga
penulisan nama akan tertulis dengan beberapa alternatif diantaranya yaitu :
Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih
NAMA
DITULIS
Sutopo Yuwono
Sutopo Yuwono
@pormikijabar
Sistem Penamaan
mempunyai suami
NAMA
DITULIS
Anggi Hartono
@pormikijabar
Sistem Penamaan
Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah)
NAMA
Hany Pusponegoro
@pormikijabar
DITULIS
Pusponegoro, Hany (Nn.)
Sistem Penamaan
Bagi pasien yang mempunyai nam keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti nama
pasien tersebut.
NAMA
DITULIS
Mahatma Gandhi
Gandhi, Mahatma
@pormikijabar
Sistem Penomoran
Sistem
Pemberian No. RM
Konsep Penjajaran RM
Penomoran
No. RM baru diberikan pada setiap Setiap RM disimpan terpisah berdasarkan
Seri
Unit
Seri Unit
kunjungan
Hanya Satu No.RM yang diberikan, pada
saat pertama kali kunjungan dan akan selalu
digunakan pad kunjungan berikutnya
No. RM baru diberikan pada setiap
kunjungan
@pormikijabar
Sistem Penyimpanan
Sistem Penyimpanan yg standar :
Sistem Abjad (Nama), Numerik, Geografis
@pormikijabar
Sistem Penyimpanan
Cara Penyimpanan Rekam Medis
1. Sentralisasi
Penyatuan Penyimpanan RM RI+RJ
2. Desentralisasi
Pemisahan Penyimpanan RM RI+RJ
@pormikijabar
Alat Penyimpanan
@pormikijabar
@pormikijabar
No. RM :
Nama Pasien : ..
Tanggal
Tujuan
Bagian
Petugas
@pormikijabar
:
:
:
:
Sistem Penjajaran
1.
2.
3.
@pormikijabar
Sistem Penjajaran
1.
@pormikijabar
Sistem Penjajaran
Sistem angka tengah
@pormikijabar
Sistem Penjajaran
Sistem angka tengah
52
52
52
52
53
53
53
02
02
02
02
02
02
02
@pormikijabar
46
47
48
99
00
01
02
26
26
26
26
26
27
27
05
05
06
06
99
00
00
98
99
00
01
99
00
01
99
99
00
01
99
98
98
99
99
99
98
99
99
99
99
Sistem Penjajaran
Sistem angka akhir
Penyimpanan berkas RM menggunakan nomor-nomor
yang dikelompokan menjadi 3 kelompok.
@pormikijabar
Sistem Penjajaran
Sistem angka akhir
46
47
48
99
00
01
02
52
52
52
52
53
53
53
@pormikijabar
02
02
02
02
02
02
02
98
99
00
01
99
00
01
05
05
06
06
99
00
00
26
26
26
26
26
27
27
98
99
00
01
99
99
99
00
00
99
100 00
101 00
30
30
31
31
99
00
00
Sistem
DPD PORMIKI
PROVINSI JAWA BARAT Keuntungan
Penjajaran
Langsung
Kekurangan
Akhir
Tengah
@pormikijabar
Sistem Penjajaran
Angka Akhir
Angka Langsung
Angka Tengah
00
00
01
01
02
02
03
03
@pormikijabar
Assembling
61
2.a
Analisis
kuantitatif
Analisi
kualitattif
Sis. Penomoran
Sis.Penamaan
Ind.Pasien
R. Pemeriksaan
Rawat Jalan
(Poliklinik)
Koding
2.b
2.c
Indeks
PP RJ
Datang Sendiri
Dokter Praktek
Rujukan.
Puskesmas
Rujukan RS Lain
PPRI
Pelayanan
Rawat Inap
PP UGD
Identifikasi
R.Pemeriksaan
UGD
2
1
Ruang
Rekam
Medis
2.d
Penyimpana
n RM
Peminjaman
2.e
KIUP
3
1
Pelayanan
Penunjang (Lab,
Radiologi, Apotik,
dll)
Registrasi
3.a
Sensus Harian
@pormikijabar
Ind.
Operasi
Pengolahan
Data
Rawat Jalan
Rawat inap
Penelitian
2.f
3.b
Sis. Penjajaran :
1Srtaight
2Middle
3Terminal
Sis. Penyimpanan :
1Sentralisasi
2Desentralisasi
KIB
Penyimpanan
KIUP
Ind.Dokter
Ind.
Alamat
KIB Serahkan ke
pasien
Ind.Penya
kit
Retensi &
Pemusnahan
Pendidikan
3.c
Laporan/Informasi:
1,. Intern
2. Ekstern
Rekam Medis
@pormikijabar
Assembling
Arti
@pormikijabar
Assembling (sapras)
Kartu Kendali
Buku ekspedisi
Bank nomor
Form checklist kelengkapan form
@pormikijabar
TuPokSi
Menerima RM dan sensus harian
Mencatat penggunaan form
TuPokSi
INDEKS
Pasien
Dokter
Penyakit
Tindakan
Wilayah
Obat
Kematian
@pormikijabar
Sensus Harian
Sensus harian pasien rawat jalan adalah kegiatan
pencatatan atau perhitungan pasien yang di lakukan
setiap hari pada setiap intallasi rawat jalan.
@pormikijabar
Sensus Harian
Sensus
@pormikijabar
Sensus Harian
@pormikijabar
Sensus Harian
@pormikijabar
Sensus Harian
@pormikijabar
Kodefikasi Diagnosis
@pormikijabar
TUJUAN
@pormikijabar
STATISTIK
MORBIDITAS
MORTALITAS
PEMBIAYAAN
@pormikijabar
Vol.
1
Tabular list
Inclusion &
Exclusion Terms
Glossary
description
Morphology of
neoplasm
@pormikijabar
Instruction Manual
Description, use
the ICD,
Rules&guidelines,
Statistical
presentation
Vol.
3
Alphabetical
index
Section 1
Section 2
Section 3
@pormikijabar
@pormikijabar
@pormikijabar
LAPORAN
@pormikijabar
@pormikijabar
Terima kasih
@pormikijabar
85