Anda di halaman 1dari 85

Curriculum Vitae

Nama
TTL
Pendidikan
P.Kerja
Profesi
No. Telp.
email

: Erix Gunawan
: Bantul, 24 Februari 1987
: DIII - 2008
DIV - 2009
S2 - 2014
: BP, Poliklinik Karyawan PT. KTSM
RSMB, RSIA Hermina Pasteur
: PNS Pemprov. Jabar (2010 sekarang)
Dosen Luar Biasa PPG (2009 sekarang)
Sie. Humas Pormiki Jabar (2013 sekarang)
: 08179278177
: erixgunawan@gmail.com

@pormikijabar

PELAYANAN REKAM MEDIS DASAR

Oleh : Erix Gunawan, A.Md. Perkes., S.ST.,MM.


@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Pendahuluan
1.

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus disertai adanya sarana


penunjang yang memadai antara lain memulai penyelenggaraan rekam
medis pada setiap sarana pelayanan kesehatan

2.

Tenaga kesehatan seperti dokter, Perawat, Bidan, memerlukan informasi


tersebut untuk mengobati atau memberikan pelayanan pada pasien,
informasi itu juga berfungsi sebagai perlindungan terhadap kepentingan
hukum pasien, tenaga pelayan kesehatan maupun intitusi pelayanan.
Informasi dalam rekam medis dapat digunakan sebagai riset kedokteran,
pendidikan, penelitian kesehatan masyarakat dan review terhadap mutu
pelayanan.

3.

Mengingat banyak kegunaan dari rekam medis tersebut, maka perlu suatu
pengelolaan rekam medis yang baik.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem pendokumentasian
Rekam Medis
1.

Rekam Medis Manual


Yaitu sistem pengelolaan pencatatan / rekam medis
yang membutuhkan lembaran-lembaran kertas

2.

Rekam Medis Automatis


Yaitu sistem pencatatan rekam medis dengan
menggunakan komputer sebagai sarana untuk proses
pencatatan dan dan pengolahan data pasien.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD


(SOMR)

Dokumentasi diorganisasikan menurut bagian yang


merawat dan merupakan sumber data pasien
(berorientasi pada sumber data)
Disetiap bagian, formulir disusun menurut tanggal
Catatan disusun dalam urutan kronologis terbalik
pada perawat sehingga informasi terbaru berada di
bagian depan, dan informasi yang paling lama berada
di belakang setiap bagian
Sewaktu pasien dipulangkan, catatan ini sering disusun
kembali dalam bentuk kronologis mulai dari saat
admission s/d pemulangan
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD


(SOMR)
Proses yg ada di (SOMR) yaitu :

Anamnesis

Pemeriksaan Jasmani

Ringkasan

Diagnosis kerja

Terapi

Follow up

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Rekam Medis
Apaan Tuh ???

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Rekam Medis ?

Permenkes 269 / th 2008 Rekam medis adalah


Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang diberikan kepada pasien.
Hatta (Sabarguna, 2004:63) Rekam Medis adalah
Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat dan
diobati.
(Dirjen Yanmed (1997)
Rekam Medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis.
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Bab II
Pasal 2
1.

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik

2.

Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi

informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.


Bab III
Pasal 6
Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab
atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Pasal 7

Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas


yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam

medis

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sempit

Luas

dokumen tentang
identitas pasien,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain
kepada pasien pada
sarana pelayanan
kesehatan.

suatu sistem
penyelenggaraan
rekam medis

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Tujuan Rekam Medis

Menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya


peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
(dirjen Yanmed, 1997)

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Kegunaan rekam medis


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Administratif
Legal
Financial
Research
Education
Documentary
Accurate
Informative
Responsibility

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Aspek Administrasi
Dalam pengelolaannya, RM mempunyai peranan penting.

Bagaimana tenaga medis maupun paramedis tidak dapat


menjalankan kegiatan pelayanan bila tidak disertai RM. Ini
menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan pejabat
yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya
mencapai tujuan organisasi.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Aspek Hukum
Bila timbul tuntutan pasien terhadap dokter/ pemberi
pelayanan kesehatan, maka RM merupakan bukti bukti

yang akan menjadi pegangan bagi dokter/ pemberi


pelayanan yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan
bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsung.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Aspek Ekonomi/Keuangan
Biaya yang harus ditanggung pasien selama dalam perawatan
berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala

rupa pemeriksaan. Lebih jauh lagi data ini dapat dipakai sebagai
perencanaan keuangan untuk masa mendatang.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Aspek Penelitian
Semua penyakit dan perjalanannya serta
pengaruh pengobatan dan lain lain berasal dari
data yang diambil dari RM. Namun data untuk
riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah
direncanakan untuk kepentingan ini.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Aspek Pendidikan
Rekam Medis berisi data dan informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang
diberikan kepada pasien dapat digunakan sebagai bahan
pendidikan dan pengajaran

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Aspek Dokumentasi
Ini dimaksud sebagai semua bahan

penglihatan yang dikumpulkan, ditata


dan disiapkan untuk dipakai baik
bentuknya tertulis, foto, hasil
pemeriksaan yang menunjang
diagnostik. Sebagai sumber ingatan
yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan.


@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Aspek Akurat
Ini dimaksudkan bahwa rekam medis memiliki isi yang

tepat sesuai dengan identifikasi serta pemeriksaan yang


dilakukan atas pasien dimulai dari penerimaan, pasien
tersebut mendapatkan pelayanan kedokteran sampai
dengan pasien tersebut pulang.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Aspek Informatif
Rekam medis harus memiliki fungsi ini dikarenakan data-

datayang terkumpul pada rekam medis memiliki hal yang


bersifat membawakan informasi bagi seluruh pegguna
rekam medis, sehingga rekam medis tersebut dapat
dijadikan alat komunikasi antar pengguna rekam medis

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Aspek Responsibility
Salah satu aspek yang tidak kalah penting

ialah rekam medis dapat


dipertanggungjawabkan dari segi data yang
tertulis pada tiap lembaran formulir bagi setiap
pemberi pelayanan kesehatan atas pasien.
Misalnya, setiap tindakan atau pelayanan yang

tercatat yang diberikan oleh dokter maupun


tenaga kesehatan lain harus membubuhkan
tandatangan serta nama jelasnya.
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Kegiatan Rekam Medis menurut


Dirjen Yanmed 2006

1.
2.

3.
4.
5.

Penerimaan pasien
Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis
Pengolahan Data Rekam Medis
Penyimpanan Rekam Medis
Pelaporan

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK


Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296
tahun 1996
1.
2.
3.
4.
5.

Penerimaan pasien
Pencatatan
Pengelolaan data medis
Penyimpanan rekam medis
Pengambilan kembali (retrival)

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT


Ruangan /Bagian
TPP

Kegiatan

RJ

RJ

RI

Pasien

KIB
KIUP

Pencatatan

RM

Reg

Pengolahan

Penunjang
Hasil
pemeriksaan
penunjang

Reg

Dilengkapi

Reg

1.Anamnesa
2.Pemeriksaan Fisik
3.Diagnosis
4.Terap
i
5.Tindakan Medis
6.Dll

Dilengkapi

Pengarsipan

Dilengkapi

1.Identitas
Individu
2.Data
Sosial

Tempat Pelayanan
RI

Assembling

Analisa Kuantitatif
dan Kualitatif

Tdk Lengkap

Lengkap ?

Peminjaman

Simpan

Retensi

Ya
Pemusnahan
Pengolahan
Data

Koding

Sensus Harian
@pormikijabar

Sensus Harian

Sensus Harian

Indeks

Rekapitulasi

25

Lap. Intern
dan Ekstern

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Secara garis besar kegiatan rekam medis


1.
2.
3.

Pencatatan (pendokumentasian)
Pengelolaan berkas/dokumen atau pengarsipan,
Pengelolaan data

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Pencatatan
Kegiatan ini sangat penting karena :
1. Kegiatan ini merupakan kegiatan input data
2. Sebaik apapun pengelolaan rekam medis, sebaik
apapun sistem informasi kalau tanpa kegiatan
pencatatan atau input data ini maka rekam medis tidak
mempunyai arti apa-apa, karena tidak mempunyai data
yang dapat lengkap dan akurat yang pada akhirnya
fungsi rekam medis tidak berfungsi lagi.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Pencatatan
Tenaga yang berhak mengisi/membuat rekam medis atau yang
berhak melakukan kegiatan pencatatan adalah :
1. Tenaga Medis, yaitu dokter umum, dokter spesialis, dokter
gigi, dokter subspesialis, yang bekerja pada instansi yang
bersangkutan
2. Tenaga Paramedis perawatan
3. Tenaga Paramedis non perawatan
4. Tenaga Lab, Gizi, anestesia, penata rontagen, rehabilitasi
medik, Perekam Medis, dan tenaga lain yang berkaitan
dengan pelayanan pada pasien,

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Pencatatan
Ketentuan umum dalam melaksanakan pencatatan diantaranya
yaitu :
1. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan pada pasien harus
dicatat ke RM selambat-lambatnya 1 x 24 Jam
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani, di beri tanggal,
sesuai dengan wewenangnya
3. Pencatatan yang dilakukan oleh mahasiswa, ditandatangani
dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau
dokter pembimbingnya
4. Pencatatan yang dilakukan oleh residen harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya
5. Perbaikan kesalahan penulisan dapat dilakukan pada saat itu
juga dan diberi paraf
6. Tulisan tidak boleh dihapus dengan cara apapun
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Pencatatan
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya yaitu :
Catatan yang bersifat Kolektif
Pada buku register ini pada umumnya memuat informasi
tentang identitas pasien,cara pembayaran, jenis kunjungan,
nomor rekam medis, poliklinik atau tempat pelayanan yang
dituju

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Pencatatan
Catatan yang bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran atau kartu yang dinamakan rekam medis.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Pencatatan
Formulir Untuk RM Rawat Jalan, yang dicatat minimal adalah :
1. Identitas Pasien
2. Anamnesa ( Keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat
penyakit yg pernah
diderita, riwayat
penyakit keluarga)
3. Pemeriksaan Fisik
4. Diagnosis
5. Pengobatan Tindakan

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Pencatatan

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Identifikasi

Sistem Penamaan

Sistem Penomoran

Sistem Penyimpanan

Sistem Penjajaran
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Identifikasi
1. Pengertian
Adalah suatu sistem untuk mendapatkan data data tentang
ciri-ciri khas, sehingga dapat dibedakan antara satu obyek
(pasien) dengan obyek (pasien) lainnya.
Adalah prosedur pencatatan identitas pasien termasuk bayi baru
lahir .
2. Cara Identifikasi
Sistem identifikasi dapat dilaksanakan secara manual maupun
komputer, baik on line atau off line.
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Identifikasi
Identifikasi pasien meliputi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama lengkap
Nomor Rekam Medis
Tanggal Lahir (Tanggal, Bulan, Tahun)
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Nama Ayah/Ibu
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Identifikasi
Alat menyimpan data identifikasi pasien
1.
Form RM (Identitas Pasien)
2.
KIB
3.
KIUP
4.
Data base (Komputer)
5.
Buku Register
Identifikasi bayi baru lahir :
1.
Membuat cap kaki bayi kanan dan kiri
2.
Membuat cap Ibu jari tangan dari ibunya bayi
3.
Pemberian gelang nama pada bayi baru lahir
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Data Yang Harus ada di KIB


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Identitas pemberi pelayanan kesehatan


Nomor Rekam Medis
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap Pasien
Tempat/Tanggal Lahir
Peringatan

Ukuran 4.25 x 7.5 cm

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Identitas pemberi pelayanan kesehatan


Nama Formulir
Nama lengkap pasien & Nama Orangtua/marga
Nomor Rekam Medis
Tempat/Tanggal lahir
Jenis Kelamin, Status perkawinan, Agama, Pekerjaan
Alamat Lengkap

Ukuran 12.5 x 7.5 cm


@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penamaan

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penamaan
1.

2.

3.

Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang


disempurnakan
Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama
lengkap ditambah Ny. Bagi yang sudah menikah atau Nn.
Apabila belum menikah. Tujuannya adalah agar dapat
dengan mudah membedakan status dari pasien perempuan
Pencantuman titel, pelengkap (Ny. Nn) selalu diletakan
sesudah nama lengkap pasien. Tujuannnya adalah untuk
mencegah kesalahan dalam mengindeks atau dalam
penyimpanan dan pengambilan kembali KIUP yang
disimpan berdasarkan alphabet

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Prinsip Sistem Penamaan


Nama pasien ditulis lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.
Sehingga penulisan nama akan tertulis dengan beberapa alternatif
diantaranya yaitu :
1. Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu
kata atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi nama suami, apabila pasien sudah
mempunyai suami
3. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah)
4. Bagi pasien yang mempunyai nam keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti nama
pasien tersebut.
5. Nama-nama yang diikuti dengan gelar, ditulis/diindek dengan
menuliskan gelar didalam kurung dibelakang nama.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penamaan
Nama pasien ditulis lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Sehingga
penulisan nama akan tertulis dengan beberapa alternatif diantaranya yaitu :

Hanya nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih

NAMA

DITULIS

Sutopo Yuwono

Sutopo Yuwono

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penamaan

Nama pasien sendiri dilengkapi nama

suami, apabila pasien sudah

mempunyai suami

NAMA

DITULIS

Anggi Hartono

Hartono, Anggi (Ny.)

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penamaan
Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah)
NAMA
Hany Pusponegoro

@pormikijabar

DITULIS
Pusponegoro, Hany (Nn.)

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penamaan
Bagi pasien yang mempunyai nam keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti nama
pasien tersebut.

NAMA

DITULIS

Mahatma Gandhi

Gandhi, Mahatma

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penomoran
Sistem
Pemberian No. RM
Konsep Penjajaran RM
Penomoran
No. RM baru diberikan pada setiap Setiap RM disimpan terpisah berdasarkan
Seri
Unit
Seri Unit

kunjungan
Hanya Satu No.RM yang diberikan, pada
saat pertama kali kunjungan dan akan selalu
digunakan pad kunjungan berikutnya
No. RM baru diberikan pada setiap
kunjungan

@pormikijabar

No. RM yg diberikan pd setiap kunjungan


RM disimpan dgn satu No. RM

RM yang lama akan digabungkan dgn


No. RM baru diberikan dan disimpan pada
nonom rekam medis yang terbaru

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penyimpanan
Sistem Penyimpanan yg standar :
Sistem Abjad (Nama), Numerik, Geografis

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penyimpanan
Cara Penyimpanan Rekam Medis

1. Sentralisasi
Penyatuan Penyimpanan RM RI+RJ

2. Desentralisasi
Pemisahan Penyimpanan RM RI+RJ

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Alat Penyimpanan

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Petunjuk Keluar (Tracer)


Adalah suatu alat yang penting utk mengawasi
penggunaan berkas rekam medis.
Tracer/out guide diletakan sbg pengganti pada tempat
penyimpanan berkas RM.
Petunjuk keluar tetap berada di rak penyimpanan selama
berkas RM belum kembali.
Untuk menentukan jumlah guide :
1.
Jumlah total Rekam Medis/Jumlah Rekam Medis
diantara Guide
2.
Bahan kuat dan tahan lama
3.
Ukuran lebih besar dari RM/pinggirnya menonjol
sehingga terlihat nomor petunjuknya

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Petunjuk Keluar (Tracer)

No. RM :
Nama Pasien : ..
Tanggal
Tujuan
Bagian
Petugas

@pormikijabar

:
:
:
:

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penjajaran
1.
2.
3.

Sistem angka langsung (Stright numerical system).


Sistem angka tengah (Middle numerical system)
Sistem angka akhir (Terminal numerical system)

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penjajaran
1.

Sistem angka langsung

Penyimpanan berkas RM dalam rak penyimpanan


secara berurutan sesuai dengan urutan NOMOR RM
Contoh :

465023, 465024, 465025, 465026

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penjajaran
Sistem angka tengah

Penyimpanan berkas RM menggunakan nomor-nomor yang

dikelompokan menjadi 3 kelompok, tetapi kelompok angka


ketiga berada di tengah

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penjajaran
Sistem angka tengah

52
52
52
52
53
53
53

02
02
02
02
02
02
02

@pormikijabar

46
47
48
99
00
01
02

26
26
26
26
26
27
27

05
05
06
06
99
00
00

98
99
00
01
99
00
01

99
99
00
01
99

98
98
99
99
99

98
99
99
99
99

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penjajaran
Sistem angka akhir
Penyimpanan berkas RM menggunakan nomor-nomor
yang dikelompokan menjadi 3 kelompok.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penjajaran
Sistem angka akhir

46
47
48
99
00
01
02

52
52
52
52
53
53
53

@pormikijabar

02
02
02
02
02
02
02

98
99
00
01
99
00
01

05
05
06
06
99
00
00

26
26
26
26
26
27
27

98
99
00
01
99

99
99
00
00
99
100 00
101 00

30
30
31
31
99
00
00

Sistem
DPD PORMIKI
PROVINSI JAWA BARAT Keuntungan
Penjajaran
Langsung

Kekurangan

1. Sangat mudah untuk mengambil beberapa


rekam medis yang berurutan dari rak
2. Mudah melatih petugas penyimpanan

1. Petugas harus memperhatikan seluruh angka


nomor RM sehingga mudah terjadi kekeliruan
penyimpanan
2. Terjadinya kosentrasi RM pada rak penyimpanan
untuk nomor besar, pada rekam medis nomor
terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja
bersamaan akan berdesak-desakan di satu tempat
3. Pengawasan kerapihan penyimpanan sukar
dilakukan

Akhir

1. Penambahan jumlah dokumen rekam medis


selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
di dalam rak
2. Petugas penyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak-desakan di satu tempat dimana RM
harus disimpan
3. Petugas dapat diserahi tanggung jawab
untuk sejumlah seksi
4. Beban kerja dapat dibagi rata
5. Jumlah RM untuk setiap seksi terkontrol dan
bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong
6.Memudahkan
peerencanaan
peralatan
penyimpanan (jumlah rak)
7. Dapat meminimalisir kekeliruan penyimpanan

1. Lamanya Latihan dan bimbingan bagi petugas


penyimpanan
2. Membutuhkan biaya awal lebih besar karena
harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih
dahulu

Tengah

1. Mudah untuk mengambil 100 rekam medis


yang berurutan dari rak untuk penelitian
2. Penambahan jumlah dokumen rekam medis
selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok
di dalam rak
3.
Petugas dapat diserahi tanggung jawab
untuk sejumlah seksi

1.Lebih sulit daripada sistem langsung atau sistem


akhir
2.Akan lebih banyak celah celah setelah dilakukan
pemisahan rekam medis untuk inaktif
3.Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih
lama

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sistem Penjajaran
Angka Akhir

Angka Langsung

Angka Tengah

00

00

01

01

02

02

03

03

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Bagan Kegiatan Rekam Medis

Assembling

61
2.a

Analisis
kuantitatif
Analisi
kualitattif

Sis. Penomoran

Sis.Penamaan

Ind.Pasien
R. Pemeriksaan
Rawat Jalan
(Poliklinik)

Koding
2.b

2.c

Indeks

PP RJ

Datang Sendiri
Dokter Praktek
Rujukan.
Puskesmas
Rujukan RS Lain

PPRI

Pelayanan
Rawat Inap

PP UGD

Identifikasi

R.Pemeriksaan
UGD

Form. Rekam Medis

2
1
Ruang
Rekam
Medis

2.d

Penyimpana
n RM

Peminjaman
2.e

KIUP

3
1

Pelayanan
Penunjang (Lab,
Radiologi, Apotik,
dll)

Registrasi

3.a

Sensus Harian

@pormikijabar

Ind.
Operasi

Pengolahan
Data

Rawat Jalan
Rawat inap
Penelitian

2.f
3.b

Sis. Penjajaran :
1Srtaight
2Middle
3Terminal
Sis. Penyimpanan :
1Sentralisasi
2Desentralisasi

KIB

Penyimpanan
KIUP

Ind.Dokter

Ind.
Alamat

KIB Serahkan ke
pasien

Ind.Penya
kit

Retensi &
Pemusnahan

Pendidikan
3.c
Laporan/Informasi:
1,. Intern
2. Ekstern

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Assembling (dasar hukum)


Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007
STANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008

Rekam Medis

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Assembling
Arti

kata assembling adalah perakitan dokumen


rekam medis dengan menganalisis kelengkapan
berkas rekam medis.
Pendapat lain assembling adalah pengorganisasian
formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan
dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan
pasien yang merupaka bukti tertulis tentang
dikumen resmi rumah sakit secara kronologis.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Assembling (sapras)
Kartu Kendali
Buku ekspedisi
Bank nomor
Form checklist kelengkapan form
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Isi Rekam Medis


1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya
memuat
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram
klinik
Persetujuan tindakan bila perlu
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Isi Rekam Medis


2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat
Indetitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
Diagnosis
Rancana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujua tindakan bila perlu
Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Isi Rekam Medis


3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat
Identitas pasien
Kondisi saat tiba di saryankes
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila di perlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

TuPokSi
Menerima RM dan sensus harian
Mencatat penggunaan form

Alokasi & catat penggunaan nomor


Cocokan jumlah berkas yang diterima
Tulis ketidaklengkapan & tempel di RM tsb
Alokasi & catat penggunaan nomor
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

TuPokSi

RM lengkap serahkan ke bagian


filing
Serahkan sensus ke bagian
pelaporan
Analisis KPCM
Kendalikan penggunaan form
Melaporkan penggunaan form
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

INDEKS

Pasien

Dokter
Penyakit
Tindakan
Wilayah
Obat

Kematian
@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sensus Harian
Sensus harian pasien rawat jalan adalah kegiatan
pencatatan atau perhitungan pasien yang di lakukan
setiap hari pada setiap intallasi rawat jalan.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sensus Harian
Sensus

pasien merupakan aktivitas yang rutin


dilaksanakan di rumah sakit, sensus pasien difokuskan
pada sensus pasien rawat inap. Sensus pasien rawat
inap berarti secara lansung menghitung jumlah pasien
rawat inap berarti secara langsung menghitung jumlah
pasien yang dilayani di unit rawat inap tersebut.
Sensus umumnya dilaksanakan sekitar tengah malam
(menjelang jam 24.00). sebenarnya sensus boleh
dilaksanakan jam berapapun asalkan jam sensus yang
dipilih tersebut harus tetap atau konsisten dan seragam
di semua unit pelaksana sensus.

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sensus Harian

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sensus Harian

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Sensus Harian

@pormikijabar

Kodefikasi Diagnosis

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

TUJUAN

Memungkinkan analisis rekaman


sistematis, interpretasi dan
perbandingan mortalitas dan
morbiditas data yang dikumpulkan di
berbagai negara atau daerah dan
pada waktu yang berbeda.
Menerjemahkan diagnosa penyakit
dan masalah kesehatan lainnya dari
kata-kata ke dalam kode alfanumerik,
yang memungkinkan penyimpanan
mudah, pengambilan dan analisis
data

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

STATISTIK

MORBIDITAS

MORTALITAS

PEMBIAYAAN

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Bagaimana cara menggunakan ICD ?


Vol.
2

Vol.
1
Tabular list
Inclusion &
Exclusion Terms

Glossary
description
Morphology of
neoplasm

@pormikijabar

Instruction Manual
Description, use
the ICD,
Rules&guidelines,
Statistical
presentation

Vol.
3

Alphabetical
index
Section 1
Section 2
Section 3

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Tata cara menentukan kode ICD 10

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Tata cara menentukan kode ICD 10

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Tata cara menentukan kode ICD 10

@pormikijabar

LAPORAN

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

@pormikijabar

DPD PORMIKI PROVINSI JAWA BARAT

Privacy, Security & confidensiality


Rekam Medis

@pormikijabar

Terima kasih
@pormikijabar

85