Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gowa
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tanngan di bawah ini :
Nama
: ERFINAWATI Amd.Keb
Tempat/tanggal Lahir
Jenis Kelamin
: PerempuaN
Pendidikan Terakhir
:D.III Kebidanan
Tahun Lulus
: 2012
Tempat Bekerja
: Puskesmas Bontonompo II
Alamat
Bontonompo Kab. Gowa
Erfinawati
Amd.Keb
Tempat/tanggal Lahir
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan Terakhir
:D.III Kebidanan
Tahun Lulus
: 2011
Tempat Bekerja
: Puskesmas Bontonompo II
Alamat
Gowa
: ARIANTI Amd.Keb
Tempat/tanggal Lahir
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan Terakhir
:D.III Kebidanan
Tahun Lulus
: 2012
Tempat Bekerja
: Puskesmas Bontonompo II
Alamat
Bontonompo Kab. Gowa
Kepada
Yth.
Kepala
Ruangan
1.
2.
3.
4.
5.
Perawatan
Ugd
Poli Umum
Poli Gigi
Poli Lansia
Dan Jiwa
6. Apotek
7. Laboratori
um
8. Kia
9. Gizi
10.Imunisasi
11.P2M
Kepala
Puskesmas
Abd. Latif
Skm M.kes
Tembusan :
1. Kadis Kes Kab. Gowa
2. Arsip
OLEH KELOMPOK II
1.
SALMAWATI
7. AMINA DANGKASIO
2.
AMRIANI
8.
NUREFENDI
3.
RAMLAH
9.
WANGSANTARA
4.
10.
WAGIAH SUSANTO
5.
SARTINA
11.
SURYONO
6.
NURHAFNA
CI. LAHAN
INSTITUSI
CI.
NAMA PASIEN
:
TANGGAL LAHIR
:
2.
..
3.
..
PERNYATAAN PASIEN
Mohon dibaca dengan teliti sebelum ditandatangi.
OPERATOR YANG
DIDELEGASIKAN
Nama dan
Hubungan dengan
..
..
Nama dan tandatangan
Tanggal/Jam:
SAKSI
PERAWAT I
SAKSI
PERAWAT II
Tempat/tanggal Lahir
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan Terakhir
:D.IV Kebidanan
Tahun Lulus
: 2014
Tempat Bekerja
: Puskesmas Bontonompo II
Alamat
Kab. Gowa