Anda di halaman 1dari 49

1

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien
selama masa perawatan, yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan
pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta
merekan hasilnya (Huffman, 1994).
Dokter, perawat, dan pelayan kesehatan lain memerlukan informasi
medis untuk mengobati pasien dimana diperlukan unit rekam medis yang
berperan dalam mengolah dan mengelola berkas rekam medis pasien yang
nantinya akan bertanggung jawab pada pelaporan. Rekam medis sendiri
berfungsi sebagai garis komunikasi diantara pemberi layanan. Dokumentasi
dalam rekam medis juga berperan dalam perlindungan terhadap kepentingan
hukum pasien, pelayanan kesehatan, dan fasilitas layanan kesehatan. Rekam
medis penting dalam aspek keuangan fasilitas kesehatan karena merupakan
bukti dalam penagihan biaya. Pemakaian lain rekam medis adalah sebagai
data riset kedokteran, pendidikan pelayanan kesehatan, penelitian kesehatan
masyarakat, dan review terhadap mutu pelayanan.
Karena keberadaan rekam medis yang sangat penting, maka diharapkan
semua tenaga kesehatan mengetahui gambaran umum manajemen pelayanan
rekam medis.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dilaksanakannya Praktek Kerja Lapangan I adalah untuk
mengetahui dan menjelaskan penyelegaraan pelayanan rekam medis di
rumah sakit.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus dilaksanakannya Praktek Kerja Lapangan I adalah :
a. Menjelaskan
sejarah
perkembangan
rekam
medis

dan

pengorganisasiannya
b. Menyebutkan tujuan dan fungsi pelayanan rekam medis di rumah
sakit guna menunjang kelancaran pelayanan pasien

c. Mengidentifikasi dan menjelaskan sistem dan subsistem rekam medis


yang meliputi :
1) Registrasi
2) Penomoran
3) Penamaan
d. Mengidentifikasi jenis peralatan yang digunakan di unit rekam medis
e. Mengidentifikasi isi rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan IGD.
1.

C. MANFAAT
Bagi mahasiswa yang menjalankan Praktek Kerja Lapangan I
a. Dapat memperoleh pengetahuan terkait tugas tugas perekam medis
dalam dunia kerja,
b. Dapat mengetahui gambaran umum tentang manajemen pelayaan
Instalasi Catatan Medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta,
c. Dapat menerapkan teori yang telah diperoleh dalam kegiatan
perkuliahan,
d. Dapat memperoleh pengetahuan baru selain yang didapat dari kegiatan
perkuliahan,
e. Menambah pengalaman praktek kerja nyata.
2. Bagi pihak rumah sakit
a. Mendapat masukan mengenai kesesuaian pelayanan kesehatan yang
diberikan menurut prosedur tetap rekam medis yang berlaku,
b. Bahan penelitian dan pertimbangan dalam melakukan praktek kerja
lapangan berikutnya untuk mahasiswa.

3.

Bagi instansi pendidikan


a. Dapat mengetahui kemampuan mahasiswa dalam menerapkan ilmu
yang didapat selama perkuliahan,
b. Mempererat hubungan instansi pendidikan dengan rumah sakit,
c. Menciptakan mahasiswa yang handal, cerdas, mampu bersaing, dan
berpengalaman dalam menghadapi dunia kerja.
D. RUANG LINGKUP
1. Ruang lingkup waktu
PKL 1 dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 9 Februari 2013
2. Ruang linkup tempat
PKL diselenggarakan di Instalasi Catatan Medik RSUP Dr. Sardjito jalan
Kesehatan No. 1 Yogyakarta
3. Ruang lingkup materi
Materi yang diterapkan dalam praktek kerja lapangan 1 meliputi :
a. Menjelaskan
sejarah
perkembangan
rekam
medis
pengorganisasiannya.

dan

b. Menyebutkan tujuan dan fungsi pelayanan rekam medis di rumah sakit


guna menunjang kelancaran pelayanan pasien
c. Mengidentifikasi dan menjelaskan sistem dan subsistem rekam medis
yang meliputi :
1) Registrasi
2) Penomoran
3) Penamaan
d. Mengidentifikasi jenis peralatan yang digunakan di unit rekam medis
e. Mengidentifikasi isi rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan IGD.
E. GAMBARAN UMUM
Berdasarkan profil rumah sakit Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010
rumah sakit Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan Rumah Sakit Umum Pusat
yang didirikan pada tanggal 13 Juni 1974 dengan SK Menkes RS No.
126/Ka/B.VII/74 sebagai RSU tipe B Pendidikan. Tanggal 8 Februari 1982
RSUP Dr. Sardjito dibuka secara resmi oleh Presiden Soeharto. RSUP Dr.
Sardjito berada di Jalan Kesehatan No. 1, Yogyakarta. Setelah dikeluarkannya
SK Menkes Nomor 1174/MENKES/SK/X/2004 tanggal 18 Oktober 2004
RSUP Dr. Sardjito mengalami perubahan dari tipe B pendidikan menjadi tipe
A pendidikan.
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta memiliki visi, misi, maksud dan tujuan,
motto, filosogi, serta arah, yaitu :
1. Visi
Menjadi salah satu rumah sakit unggulan dalam pelayanan, pendidikan,
dan penelitian di bidang kesehatan di kawasan Asia Tenggara yang
bertumpu pada kemandirian.
2.

Misi
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna, bermutu, dan
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat yang berorientasi pada
keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan melalui pembina
akuntabilitas kosporasi dan profesi
b. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan untuk
menghasilkan SDM yang berkualitas
c. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan IPTEKDOKKES
yang berwawasan global
d. Meningkatkan kesejahteraan karyawan
e. Meningkatkan pendapatan dengan pemanfaatan sumber daya untuk
menunjang kemandirian rumah sakit.
3. Maksud dan tujuan

a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang akuntabel dengan


paradigma sehat yang bermutu prima, paripurna, terjangkau dan
menjalankan fungsi sebagai pusat rujukan di wilayahnya.
b. Terselenggaranya pendidikan dan pelatihan yang

mampu

menghasilkan sumber daya manusia yang profesional, kompeten, dan


berkualitas.
c. Terselenggaranya penelitian dan pengembangan ilmu kedokteran
klinik dan ilmu kesehatan lain sehingga menjadi suatu pusat penelitian

5.

kesehatan yang terkemuka.


d. Terwujudnya kesejahteraan karyawan yang memadai.
e. Terwujudnya kemandirian rumah sakit.
4. Motto
Mitra Terpercaya Menuju Sehat
Filosofi
Rumah sakit yang memberikan pelayanan medik, rujukan medik dan
kesehatan serta tempat pendidikan, pelatihan, dan pengembangan medik
dan non medik yang diintegrasikan dalam pelayanan dengan tujuan
meningkatkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat melalui
penerapan Good Coorporate Governance.

6.

Arah
Bermutu, unggul, terkemuka dan pelayanan, pendidikan, dan penelitian
secara terintegrasi dan akuntabel.
Jenis pelayanan yang tersedia di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta meliputi :
a. Pelayanan rawat jalan :
1) Poliklinik Mata
2) Poliklinik THT
3) Poliklinik Pulmonologi
4) Poliklinik Edelweis
5) Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
6) Poliklinik Kulit dan Kelamin dan skin center
7) Poliklinik Kesehatan Jiwa
8) Poliklinik Saraf
9) Poliklinik General Check Up
10) Poliklinik Gerihatri
11) Poliklinik Gigi dan Mulut
12) Poliklinik Kardiologi
13) Poliklinik Penyakit dalam
14) Poliklinik Gizi
15) Poliklinik Akupuntur
16) Poliklinik Bedah Onkologi, Thorax, Plastik, dan Anak
17) Poliklinik Bedah Orthopedi dan Traumatologi
18) Poliklinik Bedah Saraf

19) Poliklinik Bedah Mulut


20) Poliklinik Anastesi
21) Poliklinik Elektromedik Terpadu
22) Poliklinik Pegawai
23) Poliklinik Memori dan Gangguan Tidur
24) Poliklinik Home Care
25) Poliklinik Kesehatan Anak
26) Poliklinik Herbal
27) Poliklinik Tulip
28) Poliklinik Kanker Terpadu
29) Poliklinik Konsulen atau Perjanjian
30) Klinik Kesehatan Reproduksi Permata Hati
31) Klinik Kontrasepsi Matap (KONTAP)
32) Klinik Psikologi
33) Unit Perlindungan Kekerasan Terhadap Perempuan dan Anak
34) Sekar Arum
b. Instalasi gawat darurat
c. Pelayanan rawat inap
1) Instalasi Rawat Inap 1
2) Instalasi Rawat Inap 2 (Instalasi Kesehatan Anak)
3) Rawat Inap 3 (VIP)
4) Rawat Inap 4 (Teratai)
5) Rawat Inap 5 (Cendrawasih)
6) Intermediet Care (IMC/IGD)
7) Instalasi Maternal Perinatal (IMP)
8) Instalasi Rawat Intensif Anak (IRIA dan Luka Bakar) PICU
9) Instalasi Rawat Intensif (IRI) / Dewasa (ICU)
10) Instalasi Rawat Jantung
d. Pelayanan penunjang
1) Instalasi Bedah Sentral (IBS)
2) Instalasi Hemodialisis
3) Instalasi Laboratorium Klinik
4) Instalasi Patologi Anatomi
5) Instalasi Anastesi dan Reanimasi
6) Instalasi Radiologi
7) Instalasi Gizi
8) Instalasi Kedokteran (Forensik)
9) Instalasi Farmasi
10) Instalasi Catatan Medik
11) Instalasi Pelayanan Sterilisasi Alat Kesehatan di Rumah Sakit
12) Instalasi Rehabilitasi Medik
13) Unit Pelayanan Tranfusi Darah
14) Pelayanan Ambulance
Tabel 1. Performance RSUP Dr. Sardjito tahun 2008-2012, bisa diketahui :
Indikator
N

2008

2009

2010

2011

2012

o.
1
2
3
4
5
6
7

BOR
AVLOS
BTO
TOI
NDR
GDR
Jumlah

70.97
6.77
36.75
2.88
53
75
280,178

73.17
7.07
37.14
2.65
49
70
288,937

75.13
7.10
39.11
2.25
54
72
315,154

76.26
7.10
39.87
2.08
56.76
73.46
345,265

74.34
7.22
38.51
2.3
52
72
318,338

31,364

32,412

35,227

33,350

32,582

Rawat Darurat
Jumlah Pasien 24,940

25.812

28,412

28,796

28,046

Kunjungan
8

Rawat Jalan
Jumlah
Kunjungan

Rawat Inap
Sumber : Profil RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010

BAB II
HASIL
A. Sejarah Perkembangan Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Pada awal pendirian rumah sakit Universitas Gadjah Mada yang terpisah
di enam lokasi yang berbeda, telah ada rekam medis yang dipergunakan
untuk mendokumentasikan pelayanan kesehatan yang masih berupa
lembaran-lembaran yang disimpan oleh masing-masing rumah sakit tersebut
(Desentralisasi). Sistem penomoran yang digunakan saat itu adalah sistem
penomoran Unit, dengan cara pengelolaan sentralisasi dan sistem
penyimpanan menurut nomor rekam medis yaitu sistem angka akhir atau
Terminal Digit Filing System.
Pada tahun 1976, poliklinik-poliklinik yang berada di enam rumah sakit
mulai dikumpulkan menjadi satu dan rekam medis tersebut disimpan oleh
masing-masing poliklinik. Tahun 1982, Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Sardjito mulai terbentuk Sub Bagian Rekam Medis sebagai tempat
pengelolaan dan penyimpanan rekam medis. Cara pengelolaan rekam medis
mengalami perubahan yang sebelumnya disimpan oleh masing-masing
poliklinik pada saat itu mulai disatukan di Sub Bagian Rekam Medis. Tahun
1985, mulai dilakukan pembaharuan nomor pasien, yaitu nomor pasien
dimulai dari urutan 00 00 01 dengan menggunakan sistem penomoran unit
numbering system. Pengelolaan rekam medis mulai dilakukan secara
sentralisasi. Tahun 1994 di Rumah Sakit Umum Pusat Dr Sardjito mulai
menggunakan komputer untuk memperlancar pelayanan. Selanjutnya mulai
tahun 2001, mulai ada jaringan komputer yang terintegrasi untuk seluruh
bagian rumah sakit. Dan pada bulan April 2003 Sub Bagian Rekam Medis
berubah menjadi Instalasi Rekam Medis yang dikepalai oleh seorang dokter.
Selanjutnya Instalasi Rekam Medis berubah menjadi Instalasi Catatan Medis.
Pada tahun 2004, Instalasi Catatan Medis telah melakukan pemindahan
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang masih aktif. Selanjutnya untuk
pengembangan komputerisasi rekam medis, mulai pertengahan tahun 2005
terbentuk SIMRS yang mengintegrasikan seluruh pelayanan rumah sakit
dalam suatu jaringan komputer SIMRS. Pada tahun 2008, Instalasi Catatan
Medik melakukan pindahan ruangan kembali ke basement gedung rawat jalan

blok II, dengan perpindahan ini maka seluruh aktifitas pelayanan rekam
medis dipusatkan di gedung basement rawat jalan blok II.
Direktur Utama
Direktorat Medik
dan Keperawatan

Direktorat SDM
dan Pendidikan

Direktorat
Keuangan

Direktorat Umum
dan Operasional

Kepala Instalasi
Catatan Medis
Penanggung Jawab
Logistik dan Keuangan
Pelaksana Logistik
dan ATK
Kepala
Pengolahan Data

Penanggung Jawab
Administrasi dan SDM
Pelaksana Administrasi
Tata Usaha

Kepala Rekam
Medis Pasien

Pelaksana Distribusi Berkas Rekam Medis


Pelaksana Penyimpanan dan Pengembalian
Berkas Rekam Medis
Pelaksana Penyusutan Berkas RM Inaktif
Pelaksana Penataan Berkas
Pelaksana Pelayanan Surat Keterangan
Rekam Medis Rawat Inap
Medis
Pelaksana Registrasi Pasien
Pelaksana Pengolahan Data
Pelaksana Penggabungan Berkas RM
dan Pelaporan
Rawat Inap ke Berkas Utama
Gambar 1. Struktur organisasi Pelaksana
Instalasi Catatan
Medis
RSUP Dr.
Sardjito
Pelayanan
Peminjaman
Berkas
Pelaksana Register Kanker
Pelaksana koding dan
Indeks Penyakit

RM untuk Penelitian dan Keperluan Lain


Yogyakarta
Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, Instalasi Catatan Medis tidak berada
langsung di bawah Direktur Utama, melainkan di bawah Direktorat SDM dan
Pendidikan. Seluruh kegiatan yang berkaitan dengan rekam medis RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta dikerjakan oleh Instalasi Catatan Medis itu sendiri.
B. Tujuan dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
Seperti halnya dengan semua rumah sakit yang ada, RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta pun memiliki tujuan dan fungsi pelayanan rekam medis yang
dilaksanakan. Tujuan dan fungsi pelayan rekam medis di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta adalah :
1. Menjamin data setiap pasien yang tercatat dengan baik,
2. menghasilkan rekam medis yang lengkap dan akurat,
3. menghasilkan statistik kesehatan yang akurat,

4. melayani penelitian untuk meningkatkan ilmu pengetahuan di bidang


kesehatan, dan
5. mengelola rekam medis sesuai dengan aturan yang telah ditentukan.
1.

C. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Sistem penerimaan pasien rawat jalan
a. Pasien baru
Yang dimaksud dengan penerimaan pasien baru rawat jalan
adalah tata cara melakukan registrasi pasien baru di ruang penerimaan
pasien rawat jalan. Dan yang dimaksud pasien baru adalah pasien yang
baru pertama kali berkunjung ke rumah sakit untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan atau konsultasi.
Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor 05.5.01.322.01
tahun 2010, kebijakan penerimaan pasien baru rawat jalan, yaitu :
1. Penerimaan pasien baru rawat jalan dilakukan di Tempat
Pendaftaran Pasien (TPP) pasien baru di ruang pendaftaran pasien
rawat jalan.
2. Jam pendaftaran pasien untuk pasien baru di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta pada hari Senin sampai dengan Kamis mulai pukul
07.30-14.00 sedangkan hari Jumat mulai pukul 07.30-13.00.
3. Data sosial pasien harus lengkap sesuai identitas pasien.
4. Satu pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis yang diperoleh
pada saat pertama kali pasien tersebut berobat di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta.

b.

Pasien lama
Yang dimaksud dengan penerimaan pasien lama rawat jalan
adalah tata cara melakukan registrasi pasien lama di Ruang Pendaftaran
Rawat Jalan. Dan yang dimaksud dengan pasien lama/ulang adalah
pasien yang pernah berkunjung ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta untuk
berobat.
Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor 05.5.01.322.02
tahun 2010, kebijakan penerimaan lama rawat jalan, yaitu:
1. Penerimaan pasien lama rawat jalan dilakukan di Tempat
Pendaftaran Pasien (TPP) pasien lama di ruang pendaftaran pasien
rawat jalan.
2. Jam pendaftaran pasien untuk pasien baru di RSUP Dr. Sardjito pada
hari Senin sampai dengan Kamis mulai pukul 07.30-14.00
sedangkan hari Jumat mulai pukul 07.30-13.00.

10

Pasien datang
TPP rawat jalan
pembayaran
poliklinik
tidak
Rawat inap

ya
TPP rawat inap

farmasi
Gambar 4. Alur pasien rawat jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Pasien pulang
Pasien datang
TPP rawat jalan

ya

tidak
pasien baru

Dibuatkan rekam medis


baru

filing
distribusi
poliklinik
Rawat inap
tidak

ya
bangsal

Gambar 3. Alur berkas rekam medis rawat jalan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
filing
2. Sistem penerimaan pasien gawat darurat
Pasien gawat darurat yaitu pasien yang datang dalam keadaan
gawat atau darurat ke Instalasi Gawat Darurat baik jam kerja maupun di
luar jam kerja. Sedangkan yang dimaksud dengan system penerimaan

11

pasien gawat darurat adalah tata cara melakukan registrasi pasien gawat
darurat di ruang pendaftaran pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD).
Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor 05.5.01.322.03
tahun 2010, prosedur pendaftaran pasien gawat darurat, yaitu :
1. Pasien atau keluarga pasien dimintai kartu identitas pasien
2. Registrasi dilakukan pasien atau keluarga pasien yang datang ke IGD
3. Berkas rekam medis yang baru dibuat untuk pasien baru sesuai identitas
4.
5.
6.
7.
8.
9.

yang diperoleh.
Pemberian gelang identifikasi
Label identitas pasien dicetak
Tracer dibuat untuk pasien lama yang datang lewat IGD
Berkas rekam medis diambil di ruang penyimpanan rekam medis
Tracer diselipkan pada tempat rekam medis yang diambil.
Tanggal kunjungan pasien ditulis pada lembar kunjungan di berkas
rekam medis.
Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor 05.5.01.322.03

tahun 2010, bila pasien akan rawat inap, maka :


1. Petugas TPP IGD konfirmasi ketersediaan tempat tidur ke bangsal
perawatan lewat telepon.
2. Pendaftaran dilakukan dengan memasukkan nomor rekam medis pasien
3.
4.
5.
6.
7.
8.

pada komputer dan dicetak pada formulir yang sudah ditentukan.


Diagnosis yang masuk dimasukkan kpada aplikasi SIMRS
Berkas rekam medis pasien rawat inap disiapkan sesuai dengan unitnya.
Label identitas pasien dicetak
Pemberian gelang identifikasi
Laporan kegiatan IGD dibuat pada setiap periode jam kerja.
Laporan jumlah pasien yang datang ke IGD dicetak pada sensus harian,
lengkap dengan diagnosisnya.
Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor 05.5.01.322.03

tahun 2010, langkah-langkah untuk pasien meninggal atau Death On


Arrive (DOA), yaitu :
1. Petugas instalasi catatan medis melakukan registrasi di TPP IGD
2. Petugas instalasi catatan medis membuat catatan medis sesuai dengan
identitas pasien
3. Dokter melakukan pemeriksaan
4. Dokter mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam berkas catatan
medis
5. Surat keterangan kematian dibuat oleh dokter instalasi kedokteran
forensik apabila pasien datang pada jam kerja (jam 07.30 15.45)
6. Surat keterangan kematian dibuat oleh dokter IGD apabila pasien
datang setelah jam kerja (jam 15.45 07.30)

12

Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor 05.5.01.322.03


tahun 2010, kebijakan yang berlaku untuk penerimaan pasien gawat
darurat, yaitu :
a. Waktu pendaftaran di IGD adalah 24 jam
b. Pelayanan di IGD yaitu pasien ditolong terlebih dahulu baru
penyelesaian administrasinya
c. Pendaftaran di IGD dibagi dalam tiga shift :
1) Pagi pada pukul 07.30 14.00 (petugas 2 orang)
2) Siang pada pukul 14.00 21.00 (petugas 2 orang)
3) Malam pada pukul 21.00 07.30 (petugas 2 orang)
1) Sub sistem penamaan
Sistem penamaan berkas rekam medis pasien adalah berdasarkan
kartu identitas sosial yang penulisan namanya menggunakan huruf kapital
tanpa tanda baca. Penulisan nama pasien diikuti dengan singkatan yang
menunjukkan status pasien. Singkatan ini ditulis di belakang nama pasien.
Contoh:
Nama lengkap : Muhammad Ahmad
Ditulis
: MUHAMMAD AHMAD SDR
2) Sub sistem penomoran
Sub sistem penomoran rekam medis di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta menggunakan sub sistem nomor unit (unit numbering system).
Pada sistem ini setiap pasien baru yang berkunjung ke RSUP Dr. Sardjito
akan mendapatkan satu nomor rekam medis atau berkas rekam medis
ketika pasien tersebut pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Kelebihan pada sistem nomor unit adalah
informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi
mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu berkas
rekam medis. Kekurangannya adalah untuk pelayanan pasien lama akan
lebih lama karena pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya
yang lama setelah ketemu baru pasien akan mendapatkan pelayanannya.
3) Indeks utama pasien
Indeks utama pasien adalah indeks yang berisi data pokok
mengenai identitas pasien untuk mengidentifikasikan semua pasien yang
pernah berobat. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tidak menggunakan kartu
indeks utama pasien (KIUP) sejak tahun 1996 karena sudah menggunakan
sistem komputerisasi.
4) Distribusi rekam medis

13

Pendistribusian berkas gawat darurat dimulai dari TPP gawat


darurat. Jika pasien merupakan pasien baru maka dari petugas TPP akan
membuatkan nomor catatan medis baru kemudian diambilkan map beserta
status inti yang baru dan dokter mengambil berkas tersebut sebelum
menuju ke ruang perawatan setelah itu petugas khusus distribusi
mengantarkan berkas tersebut ke ruang Instalasi Catatan Medis yang
selanjutnya diserahkan ke petugas filing. Sedangkan untuk pasien lama
ketika di TPP, petugas TPP akan menginput data kunjung berobat di nomor
rekam medis yang lama dan memberikan status baru. Jika dokter
membutuhkan riwayat penyakit pasien, petugas Instalasi Catatan Medis
mengambil ke filing kemudian diantarkan ke dokter tersebut. Setelah
status baru diisi, status dikembalikan ke ruang Instalasi Catatan Medis
untuk diproses. Jika pasien tersebut dirawat inap setelah dari IGD maka
berkas dari IGD akan diserahkan petugas distibusi ke bangsal perawatan.
Setelah itu jika pasien dibolehkan pulang, maka berkas rekam medis
dikembalikan ke ruang Instalasi Catatan Medis untuk di assembling,
coding, dan indeksing. Dan selanjutnya akan dikembalikan ke bagian
filing.

TPP rawat darurat


ya
tidak
Pasien baru

IGD

Alur TPP rawat


inap

filing
Gambar 4.IGD
Alur pasien gawat darurat
RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta
Pasien
pulang

TPP rawat darurat


tidak
Pasien baru

ya
Dibuatkan rekam medis
baru

filing
IGD
tidak
rawat inap
filing

ya
alur TPP rawat
inap
assembling
coding

14

indexing
Gambar 5. Alur berkas rekam medis gawat filing
darurat RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
3. Sistem penerimaan pasien rawat inap
Pasien rawat inap adalah pasien yang dinyatakan oleh dokter yang
memeriksa baik di poliklinik maupun di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
untuk dirawat inap di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.
Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor 05.5.01.322.04
tahun 2010, prosedur penerimaan pasien rawat inap, yaitu :
a. Petugas poliklinik melakukan konfirmasi ketersediaan tempat tidur
atau bangsal perawatan lewat telepon.
b. Pasien yang akan masuk perawatan rawat inap didaftar dengan
formulir yang telah ditentukan dan dengan entri data sosial pada
komputer (SIMRS) sistem informasi manajemen rumah sakit.
c. Penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien selama menjalani rawat
inap di RSUP DR Sardjito Yogyakarta kepada pasien atau keluarga.
d. Pasien atau keluarga menandatangani surat pernyataan (Consent) yang
e.
f.
g.
h.

telah disediaakan.
Diagnosa yang masuk dan aplikasi SIMRS.
Label data sosial pasien dicetak.
Pemberian gelang identifikasi.
Check out (program komputer) dilakukan untuk pasien yang pulang
perawatan dan belum dilakukan check out oleh petugas bangsal

perawatan.
i. Jaminan biaya perawatan pada aplikasi SIMRS dimasukan.
j. Register pasien rawat inap dicetak.
k. Dibuat surat yang bertuliskan boleh meninggalkan ruangan, setelah
pasien menyelesaikan administrasi di kassa perincian.
l. Informasi diberikan pada keluarga pasien yang menengok.
m. Tembusan berkas-berkas pasien yang masuk dan pulang perawatan
dikumpulkan untuk checking urusan sensus harian rawat inap.
n. Laporan setiap periode jam kerja dibuat.
Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor 05.5.01.322.04
tahun 2010, kebijakan-kebijakan penerimaan pasien rawat inap,
meliputi :
1) Untuk pelayanan pendaftaran dibagi menjadi dua shift:

15

a. Pagi, jam 7.30 16.00 (2 orang)


b. Siang, jam 10.00 18.00 (1 orang)
2) Untuk pasien IGD pendaftaran dilakukan petugas TPP IGD (24 jam)

Pasien dari poliklinik

Pasien dari IGD


TPP rawat inap
bangsal
kassa

Pasien
Gambar 6. Alur pasien rawat inap RSUP
Dr.pulang
Sardjito Yogyakarta

TPP rawat inap

tidak

bangsal
ya
assembling
lengkap
coding
indexing

Gambar 7. Alur berkas rekam medis rawat inap


RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
filing
4. Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medis
a. Penyimpanan dan pengembalian rekam medis
Pengelolaan berkas rekam medis di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta adalah sentralisasi dengan artian berkas rekam medis
baik rawat jalan maupun rawat inap disimpan dalam satu kesatuan
(map atau folder) dan ditempat atau ruang yang sama.
Untuk memudahkan penyimpanan maka diberikan kode warna
pada berkas rekam medis berdasarkan dua digit terakhir nomor
rekam medis. Adapun kode warna tersebut adalah:
1) Angka 0 : warna ungu
2) Angka 1 : warna orange
3) Angka 2 : warna hijau tua
4) Angka 3 : warna biru muda
5) Angka 4 : warna merah muda
6) Angka 5 : warna coklat

16

7) Angka 6 : warna hijau muda


8) Angka 8 : warna kuning
9) Angka 9 : warna merah tua
Tracer yang digunakan pada berkas rekam medis berupa
lembaran keras dengan warna yang berbedabeda sesuai fungsinya.
Lembaran keras yang berwarna hijau digunakan untuk rawat jalan,
lembaran keras berwarna orange digunakan untuk penelitian dan
lembaran keras berwarna hitam untuk gabung antara rawat inap
dengan rawat jalan.
Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor
05.5.01.322.05 tahun 2010, prosedur penyimpanan berkas rekam
medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yaitu:
1) Menerima berkas rekam medis dari poliklinik
2) Berkas rekam medis yang diterima kemudian dicek dengan
data komputer, pengecekan dilakukan antara berkas rekam
medis yang keluar dengan jumlah rekam medis yang
dikembalikan.
3) Berkas rekam medis kemudian disortir menurut kelompok
nomor.
4) Setelah disortir, disimpan dalam rak file dengan sistem
terminal digit filing.
5) Sampul yang rusak diganti dan lembaran yang lepas
diperbaiki.
Menurut prosedur tetap RSUP Dr. Sardjito nomor
05.5.01.322.05 tahun 2010, sedangkan prosedur pengambilan
berkas rekam medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta adalah :
1. Penerimaan tracer dari pendaftaran pasien lama
2. Tracer yang diterima kemudian disortir menurut kelompok
nomor
3. Berkas rekam medis diambil sesuai nomor rekam medis yang
tertera pada tracer dan diganti hanya dengan tracer.
4. Tanggal dan klinik yang dituju ditulis pada lembaran berkas
rekam medis.
5. Berkas rekam medis yang sudah ditemukan dikirim ke urusan
distribusi rekam medis.
b. Sub sistem pemilahan rekam medis in aktif
Berdasarkan hasil pengamatan serta wawancara dengan petugas
di bagian pemilahan berkas rekam medis in aktif (penyusutan) PKL

17

1 di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tanggal 30 Januari 5


Februari 2013 memperoleh hasil bahwa tata cara pemilahan berkas
rekam medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta adalah:
1) Mengambil berkas rekam medis dari rak file untuk kemudian
dibawa ke meja penyusutan
2) Berkas rekam medis dipilah dengan cara memilih berkas
rekam medis yang dinyatakan tidak aktif atau non aktif, berkas
yang dinyatakan tidak aktif apabila berkas tersebut lebih dari 5
tahun terhitung dari kunjungan terakhir
3) Bagi berkas rekam medis yang masih aktif disimpan kembali
di rak yang masih aktif , sedangkan berkas rekam medis yang
tidak aktif disimpan di tempat pemilahan berkas rekam medis.
4) Berkas rekam medis inaktif yang harus disimpan antara lain:
a. CT Scan
b. Patologi anatomi
c. Mylografi
d. Surat kelahiran
e. Laporan kematian
f. Surat ringkasan setelah pasien keluar dari rumah sakit
g. Laporan operasi/tindakan
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta belum pernah melakukan
pemusnahan berkas rekam medis.
a.

5. Sistem pengolahan rekam medis


Perakitan rekam medis (assembling)
Assembling berarti merakit. Tetapi untuk kegiatan assembling,
berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidaklah hanya
sekedar merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain
sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai
dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan, dan rawat inap.
Kegiatan

assembling

termasuk

juga

mengecek

kelengkapan

pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada
berkas rekam medis.
Menurut prosedur

tetap

RSUP

Dr.

Sardjito

nomor

05.5.01.322.11 tahun 2010, prosedur assembling di RSUP Dr.


Sardjito Yogyakarta adalah:
1. Petugas menerima pengembalian berkas rekam medis dari
instalasi rawat inap

18

2. Petugas mencatat di buku pengembalian berkas rekam medis


kemudian dilakukan kegiatan assembling
3. Menyusun

berkas

rekam

medis

sekaligus

memeriksa

kelengkapannya
4. Berkas yang telah diteliti secara lengkap kemudian diletakkan di
rak sortir yang selanjutnya dilakukan pengkodean
Urutan lembar perakitan berkas rekam medis di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta, sebagai berikut:
a. Ringkasan masuk keluar
b. Ringkasan setelah pasien penderita keluar rumah sakit
1) laporan kematian
c. Pengantar rawat inap
1) rujukan
d. Inti
1) Anamnesis,
2) pemeriksaan jasmani
e. Hasil pemeriksaan laboratorium
f. Hasil pemeriksaan EKG dan lain-lain
g. Rencana pengolahan dan catatan perkembangan
h. Rekaman asuhan keperawatan
i. Lembar konsultasi dan jawaban
1) lanjutan lembar klinik
2) konsultasi gizi
3) tindakan medik dan terapi
j. Rekam medis harian
k. Pemberian informasi kedokteran
l. Persetujuan-persetujuan
m. Catatan pra-pasca bedah
n. Laporan operasi atau tindakan
1) catatan anamnase
2) monitoring pacu atau recovery room
o. Ringkasan perawatan dan pengobatan

19

p. Rekaman penerimaan orientasi dan informasi pasien baru


q. Daftar (obat) pengobatan orang sakit
r. Lembar monitoring pasien selama transportasi internal
s. Blangko monitoring kegiatan rawat inap
t. Lembar grafik
b.

Analisis kuantitatif rekam medis


Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan tanggal 7 Februari
2013 dengan supervisor rumah sakit pada kegiatan PKL 1 di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta, analisis Kuantitatif rekam medis merupakan
salah

satu

kegiatan

yang

berada

pada

perakitan

(assembling) yang berfungsi menganalisis kelengkapan berkas


rekam medis. Ada 4 indikator, diantaranya :
1. Identifikasi
2. Autentifikasi
3. Laporan Penting
4. Pendokumentasian
Setelah dilakukan assembling, berkas yang lengkap kemudian
nomor rekam medisnya dicatat di buku kemudian diberikan kepada
petugas coding. Untuk data yang tidak lengkap dijadikan satu pada
rak yang berbeda, dokter akan dipanggil untuk melengkapi data yang
c.

tidak lengkap tersebut.


Pengkodean (coding)
Koding adalah pemberian kode diagnosis penyakit atau operasi
atau tindakan berdasar klasifikasi penyakit yang berlaku (ICD-10)
dan ICD 9CM.
Menurut

Prosedur Tetap

RSUP Dr. Sardjito

Nomor

05.5.05.322.07 tahun 2010, Kegiatan koding di RSUP Dr. Sardjito


Yogyakarta adalah:
1. Membaca diagnosis penyakit dan tindakan yang ditulis oleh
dokter
2. Mencari kode penyakit dengan melihat buku ICD-10 volume 3
atau menggunakan ICD-10 yang tersedia dalam aplikasi
komputer dan buku ICD 9 CM untuk tindakan kedokteran
3. Memberi kode penyakit atau tindakan sesuai buku ICD-10 dan
ICD 9 CM pada setiap berkas rekam medis pasien pulang

20

perawatan yang dikembalikan dari bangsal perawatan sesuai


dengan diagnosis yang ditulis oleh dokter
4. Menghubungi dokter yang merawat pasien tersebut, apabila
d.

diagnosis yang tertulis tidak jelas


Indeks penyakit (indexing)
Indexing penyakit atau operasi adalah memasukkan kode
penyakit atau operasi dari pasien yang berobat di rumah sakit, ke
dalam media penyimpanan (komputer) sesuai dengan data base
pasien.
Menurut

Prosedur Tetap

RSUP Dr. Sardjito

Nomor

05.5.05.322.07 tahun 2010, Kegiatan indexing di RSUP Dr.


Sardjito Yogyakarta:
1. Input nomor rekam medis pasien sesuai dengan nomor rekam
medis yang ada di indeks
2. Mencocokkan identitas pasien yang muncul pada layar monitor
dengan identitas yang tertulis dalam rekam medis
3. Memilih tanggal kunjungan pasien sesuai dengan data yang
akan diinput
4. Memasukkan (entry) kode penyakit ke dalam komputer
5. Memperhatikan diagnosis yang muncul pada layar monitor
dengan yang tertulis dalam rekam medis apabila pasien
dilakukan tindakan medis.
6. Mencari kode tindakan berdasarkan buku ICD 9 CM
7. Input data tindakan sesuai dengan tindakan yang ditulis dokter
pada rekam medis
8. Memastikan bahwa kode penyakit dan kode tindakan telah
sesuai dengan diagnosis dan tindakan yang tertulis dalam rekam
medis
9. Menyimpan data
e. Penggabungan rekam medis
Menurut hasil pengamatan dan wawancara dengan petugas
bagian penggabungan rekam medis tanggal 28 Januari 1 Februari
2013 pada kegiatan PKL 1 di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta,
kegiatan penggabungan dilakukan dengan menyatukan berkas rawat
inap dengan berkas rawat jalan. Langkah-langkah untuk melakukan
penggabungan rekam medis adalah:

21

1. Membuat tracer sesuai dengan nomor rekam medis dan nama


pasien
2. Mencari berkas rekam medis di bagian filing
3. Menggabungakan berkas rekam medis rawat inap yang telah di
assembling ke berkas rekam medis rawat jalan
4. Berkas rawat inap diletakkan di belakang berkas rawat jalan
5. Setelah selesai dipindahkan, selanjutnya menuliskan nama dan
nomor rekam medis serta tanggal masuk dan keluar pasien pada
buku catatan penggabungan
6. Mengembalikan berkas rekam medis pada tempat semula.
6. Sistem Pelaporan
a. Sensus harian rawat jalan
Menurut hasil wawancara dengan supervisor rumah sakit tanggal 7
Februari 2013 pada kegiatan PKL 1 di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta,
sensus harian rawat jalan merupakan sensus yang dibuat oleh
poliklinik yang berisi tentang banyaknya kunjungan pasien pada
poliklinik tersebut dalam kurun waktu mulai pukul 07.00 sampai
dengan pukul 16.00. Melalui sensus harian rawat jalan, bisa diketahui
banyaknya kunjungan yang ada di masing-masing poliklinik RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta setiap harinya.
b. Sensus harian rawat inap
Sensus harian rawat inap merupakan sensus yang dibuat oleh
perawat bangsal, menggambarkan keadaan pukul 00.00 sampai
dengan pukul 24.00, yang berisi data pasien masuk, keluar, pindahan,
dipindahkan, meninggal, jumlah tempat tidur, diagnosis, dan dokter
yang merawat.
Menurut Prosedur Tetap RSUP Dr. Sardjito Nomor 05.5.01.322.06
tahun 2010, Kegiatan sensus harian rawat inap adalah:
1. Menerima sensus harian pasien rawat inap dari masing-masing
bangsal perawatan
2. Menerima tembusan ringkasan riwayat masuk dan keluar dari
tempat penerimaan pasien rawat inap
3. Menerima surat pulang pasien-pasien yang keluar dan meninggal
dari bangsal perawatan

22

4. Mengolah sensus harian dan mengadakan cross check antara


sensus harian dengan tembusan yang diterima baik ringkasan
riwayat masuk dan keluar maupun surat pulang perawatan
5. Mengecek atau menulis buku register pasien masuk per masingmasing unit perawatan
6. Membubuhi tanggal pulang atau meninggal pasien-pasien yang
keluar pada buku register untuk masing-masing bangsal perawatan
7. Menghitung pasien meninggal
8. Menghitung jumlah hari perawatan
9. Menghitung jumlah lamanya pasien dirawat
10. Membuat rekapitulasi di formulir RPI untuk tiap unit
11. Menyerahkan hasil rekapan RPI ke urusan data
c. Pelaporan
Menurut hasil pengamatan dan wawancara dengan petugas bagian
pelaporan tanggal 1 7 Februari 2013 pada kegiatan PKL 1 di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta, kegiatan pelaporan di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta terbagi menjadi dua, yaitu:
1) Internal
Laporan ini memuat segala kegiatan di rumah sakit. Pembuatan
laporan ini bersumber pada sensus harian dan laporan ini berupa
laporan bulanan yang berisikan BOR, LOS, BTO, TOI, GDR dan
NDR. Laporan internal berisi semua kegiatan di rumah sakit, di
antaranya:
a. Pasien masuk rumah sakit
b. Pasien keluar rumah sakit
c. Pasien meninggal di rumah sakit
d. Lamanya pasien di rawat
e. Hari perawatan pasien
f. Presentase pemakaian tempat tidur (BOR)
g. Kegiatan pembedahan dan tindakan medis
h. Kegiatan rawat jalan
2) Eksternal
Laporan eksternal RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dilaporkan
kepada Kementerian Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas
Kesehatan Kabupaten Sleman. Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat
sesuai kebutuhan Kementerian Kesehatan RI dengan menggunakan
SIRS revisi terbaru yaitu SIRS 6 berdasarkan Permenkes RI Nomor
1171/MENKES/PER/VI/2011 yang meliputi :
a. Data dasar (RL 1)
b. Data ketenagaan (RL 2)

23

c. Data kegiatan pelayanan rumah sakit (RL 3)


d. Data morbiditas atau mortalitas (RL 4)
e. Data kunjungan rawat jalan, rawat inap, dan data 10 besar penyakit
(RL 5)
7. Sistem Medico Legal
a. Surat keterangan medis
Menurut standar prosedur operasional RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
nomor 05.5.03.322.17 tahun 2010, surat keterangan medis adalah surat
yang dibuat dan ditanda tangani oleh staf medis fungsional dan atau tim
medis yang berisi sebagian dan atau seluruhnya tentang informasi medis
dan tindakan medis pasien rawat inap maupun rawat jalan, atas
permintaan tertulis dari: pasien, ahli waris pasien, institusi pemerintah,
dana atau swasta.
Surat keterangan medis ini dapat digunakan untuk keperluan :
1. klaim asuransi,
2. pengobatan lanjutan,
3. hukum,
4. duplikat dan atau turunan keterangan lahir,
5. duplikat dan atau turunan keterangan kematian,
6. pendelegasian
informasi medis adalah bersifat rahasia, maka apabila ada pihak
tertentu memintanya untuk berbagai kepentingan maka pasien dan
atau ahli waris pasien membuat pernyataan atau surat kuasa bahwa
tidak berkeberatan informasi medisnya disampaikan kepada pihak
lain di atas materai yang cukup.
7. Ralat data sosial pasien
Data sosial pasien adalah data sosial pasien masuk rawat jalan dan
atau rawat inap didapat informasinya dari pasien dan atau pengantar
pasien, apabila dikemudian hari data sosial yang sudah masuk
terdapat kekeliruan dan diminta untuk disesuaikan maka pemohon
melengkapi persyaratan sesuai dengan ketentuan.
Alur untuk mendapatkan surat keterangan medis adalah:
a. Pasien atau keluarga pasien yang mewakili, pihak asuransi atau
pihak kepolisian datang ke Instalasi Catatan Medis di bagian surat
keterangan medis dengan membawa syarat yang telah ditentukan.
Apabila pasien rawat inap harus disertakan dengan surat pulang

24

yang bertujuan untuk mengetahui siapa nama dokter yang


memeriksa dan merawat pasien.
b. Petugas surat keterangan medis memproses pembuatan resume
penyakit dan tindakan sesuai dengan berkas rekam medis yang
sesuai dengan permintaan pasien.
c. Petugas surat keterangan medis mencari dokter yang merawat
untuk meminta tanda tangan sebagai bukti persetujuan.
d. Petugas surat keterangan medis memproses surat pengantar yang
dijadwalkan di TU rawat jalan.
e. Setelah surat dinyatakan boleh diambil oleh pemohon, maka
pemohon boleh mengambilnya.
Syarat-syarat untuk mendapatkan duplikat surat kematian dan
kelahiran yang hilang harus membawa berkas, yakni:
a. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian
b. Foto kopi identitas KTP atau SIM
c. Foto kopi surat nikah kedua orang tua jika ingin surat duplikasi
kelahiran anak
d. Apabila tidak menggunakan surat pengantar maka sebaiknya mengisi
surat permohonan atau mengisi surat kuasa dan disertakan dengan
materai Rp 6000,00
Syarat untuk klaim asuransi sebagai berikut:
a. Foto kopi identitas KTP atau SIM
b. Jika tanpa surat pengantar dari kantor asuransi harus mengisi surat
permohonan
c. Jika kasus kecelakaan harus diseratai dengan surat keterangan dari
kepolisian
d. Jika pemohon adalah orang tua harus disertakan foto kopi akta
kelahiran
e. Jika pemohon adalah suami istri maka disertakan surat nikah
f. Foto kopi perincian biaya selama dirawat di rumah sakit yang
diklaimkan.
b. Pelayanan visum et repertum
Visum et repertum adalah pelayanan permohonan visum atas
permintaan yang dilakukan oleh penyidik (kepolisian Indonesia) dan sipil
yang ditunjuk oleh Undang-undang. Visum et repertum dilayani oleh
panitia forensic klinik.
Berdasarkan hasil wawancara tanggal 7 Februari 2013 dengan
supervisor rumah sakit pada kegiatan PKL 1 di RSUP Dr. Sardjito

25

Yogyakarta, tata cara pembuatan visum et repertum adalah sebagai


berikut:
1) Permohonan pembuatan visum et repertum ke rumah sakit
2) Rumah sakit berkoordinasi dengan panitia forensik klinik dan Instalasi
Catatan Medis untuk disiapkan rekam medis sebagai dasar membuat
visum et repertum
3) Panitia forensik klinik melakukan identifikasi terhadap tenaga medis
yang merawat pasien
4) Tenaga medis yang merawat pasien diundang untuk melakukan
penyusunan visum et repertum sesuai dengan dokumentasi dalam
rekam medis
5) Ketua tim medis menandatangani visum et repertum
6) Visum et repertum diambil pemohon
D. Jenis Peralatan Yang Digunakan di Unit rekam Medis RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
Tabel 2. Jenis peralatan unit rekam medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Bagian
1

TPP Rawat
Jalan

TPP Rawat Inap

TPP Gawat
Darurat

File

Kondisi
Baik
Rusak
3
2
1
1
2 pack
1

Peralatan

Jumlah

Komputer
Printer
Microfon
Telepon
Penjepit kertas
Mesin pencetak

3
2
1
1
2 pack
1

kartu berobat
Komputer
Buku register
Lemari berkas
Printer
Mesin pencetak

2
1
4
2
1

2
1
4
2
1

label
Komputer
Buku register
Lemari berkas
Printer
Mesin pencetak

3
1
1
1
2

3
1
1
1
2

650
50
6
1

550
50
6
1

label
Tracer
Rak
Troli
Telepon

100

Ket.

pecah

26

Komputer
Mesin pencetak

Assembling

Gabung

Morbiditas

Penyusutan

Sensus harian

10
11

Pelaporan
Surat
keterangan

tracer
Meja
Perporatur
Rak
Removal
Meja
removal
Buku gabung
Tracer
Perporatur
Meja
Komputer
Printer
Meja
Troli
Stapless
Perporatur
Tali raffia
Buku
penyusutan
Meja
Map
Komputer
Meja
Komputer
Komputer
Meja
Rak

2
1

2
1

5
5
2
2
5
5
5
5
2
2
1
1
40
40
1
1
2
2
7
7
2
2
7
7
2
2
1
1
1
1
1 gulung 1 gulung
1
1
1

1
2
1
1
2
2
2

1
2
1
1
2
2
2

medis
E. Isi Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Inap, dan UGD
1. Isi rekam medis rawat jalan
a. Lembar daftar masalah atau diagnosa
b. Lembar poliklinik
c. Ringkasan riwayat klinik
d. Lembar penempelan hasil penginderaan
e. Lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium
f. rekam asuhan keperawatan rawat jalan
2. Isi rekam medis rawat inap
a. Lembar ringkasan riwayat masuk dan keluar
b. Lembar anamnase dan pemeriksaan
c. Lembar pemeriksaan khusus
d. Lembar pengobatan dan catatan perkembangan
e. Lembar konsultasi dan jawaban
f. Lembar persetujuan tindakan medis

27

g. Lembar persetujuan tindakan medis anastesia


h. Lembar laporan operasi / tindakan
i. Lembar catatan anastesia
j. Lembar rekaman asuhan keperawatan pra-pasca operasi
k. lembar pelaksanaan pemberian obat
l. lembar monitoring Pacu
m. lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium
n. lembar penempelan hasil penginderaan
o. lembar grafik
3. Isi rekam medis IGD
a. Lembar IRD
b. Lembar daftar masalah atau diagnosa
c. Lembar poliklinik
d. Lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium
e. Lembar penempelan hasil penginderaan
f. Lembar catatan keperawatan IRD
g. Kartu pendaftaran pasien manual
h. Status IRD
i. Pengantar rawat inap IRD
j. Formulir tindakan medis dan terapi

BAB III
PEMBAHASAN
A. Sejarah Perkembangan Instalasi Catatan Medis RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
Tahap perbaikan sistem rekam medis di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta digunakan untuk memperbaiki system rekam medis yang ada

28

dengan cara mengumpulkan dan menyimpan berkas rekam medis sebaik


mungkin. Tahap-tahap tersebut adalah sebagai berikut:
1. Tahun 1976, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta melakukan pengelolaan rekam
medis di masing-masing poliklinik yakni dengan memberikan format,
warna dan isi yang berbeda antara poliklinik satu dengan yang lainnya.
2. Tahun 1982, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, unit rekam medis merupakan
tempat pengelolaan rekam medis yang lebih tersentralisasi. Namun antara
berkas rawat jalan dan rawat inap masih terpisah.
3. Tahun1985, unit rekam medis melakukan pembaharuan nomor pasien
yang menggunakan sistem penomoran unit.
4. Tahun 1994, mulai menggunakan komputer yaitu data pasien dientri di
dalam computer, tetapi pendaftarannya masih manual.
5. Tahun 1996, mulai menggunakan KIUP (kartu indeks untuk pasien) yang
sistem pengunaannya menggunakan komputer dan dibuat Local Area
Network (LAN).
6. Tahun 2000-2001, telah dibuat sistem jaringan yang mencakup semua
bagian rekam medis.
7. Tahun 2003, Instalasi Rekam Medis berubah menjadi Instalasi Catatan
Medis yang mempunyai visi menjadi Instalasi Catatan Medis unggulan
untuk wilayah Daerah Istimewa Yogyakarta dan Jawa Tengah bagian
selatan. Untuk mewujudkan visi tersebut, Instalasi Catatan Medis memiliki
misi :
a. Memberikan pelayanan pasien di bidang rekam medis secara tepat dan
akurat sebagai bagian dari pelaksanaan tertib administrasi dalam
rangka menunjang sistem manajemen rumah sakit.
b. Senantiasa menjaga kerahasiaan rekam medis dari pihak-pihak yang
tidak berkepentingan.
c. Meningkatkan profesionalisme di bidang rekam medis dengan
mengikuti pertemuan-pertemuan ilmiah baik ditingkat regional,
nasional, maupun internasional.

29

8. Tahun 2004, Instalasi Catatan Medis berupaya untuk mempercepat


pelayanan rekam medis bagi pasien lama yang berkunjung kembali dengan
cara melakukan pemindahan tempat berkas rekam medis yang masih aktif.
9. Tahun 2005, Instalasi Catatan Medis membentuk sistem informasi rekam
medis (SIRM) dalam suatu jaringan komputer sistem informasi rumah
sakit (SIRS).
B. Tujuan dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
Menurut Departemen Kesehatan RI (1997), tujuan dan fungsi pelayanan
rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Aspek administrasi
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2. Aspek legal
Isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hokum atas dasar keadilan
dalam rangka usaha penegakan hukum serta menyediakan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Aspek finansial
Isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan untuk
menilai biaya yang dikeluarkan.
4. Aspek riset
Isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai
bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
bidang kesehatan.
5. Aspek edukasi
Isinya menyakut data atau informasi tentang perkembangan kronologis
dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi di bidang profesi
si pemakai.
6. Aspek dokumentasi
Isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan

30

RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta telah melakukan tujuan dan fungsi


pelayanan kesehatan sesuai dengan ALFRED.
C. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
1. Sistem penerimaan pasien rawat jalan
Menurut Huffman (1994) pelayanan rawat jalan adalah pelayanan
yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat
inap di fasilitas pelayanan kesehatan.
a. Pasien Baru
Pasien Baru di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta adalah pasien yang
baru pertama kali berkunjung ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta untuk
berobat atau konsultasi. Menurut RSUP Dr SardjitoYogyakarta, prosedur
pelayanan pasien baru yaitu:
a. Menyiapkan berkas dan nomor rekam medis untuk pendaftaran,
b. Mewawancarai pasien atau keluarga pasien guna mendapatkan
identitas pasien untuk dibuatkan kartu berobat pasien,
c. Melayani pendaftaran pasien baru dengan memasukkan data sosial
pasien ke dalam komputer,
d. Memberi penjelasan secukupnya kepada pasien atau keluarga pasien,
e. Menunjukkan proses-proses selanjutnya kepada pasien arah ke klinik
yang akan dikunjungi oleh pasien.
Secara keseluruhan RSUP. Dr

Sardjito

Yogyakarta

telah

melaksanakan prosedur tetap tersebut. Pada awalnya petugas akan


memasukkan data sosial pasien ke dalam komputer. Kemudian nomor
rekam medis akan terbentuk secara otomatis. Di TPP Rawat Jalan,
pasien baru dibuatkan kwitansi pembayaran dan Ringkasan Riwayat
Klinik akan tercetak langsung di bagian distribusi, setelah pasien
melakukan transaksi pembayaran, pasien dapat berkunjung ke poliklinik
yang dituju. Setiap pasien baru RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta akan
menerima kartu pasien.
b. Pasien Lama
Pasien lama di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta adalah pasien yang
pernah berkunjung atau berobat ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Prosedur pelayanan penerimaan pasien lama yaitu:
a. Mendaftar pasien yang akan berobat ulang di pendaftaran pasien
lama dengan mengentri nomor rekam medis pasien ke dalam
komputer,

31

b. Mencarikan nomor rekam medis pasien di komputer, bagi pasien


yang tidak membawa kartu pasien,
c. Memberi penjelasan pasien yang akan berkunjung ulang ke rumah
sakit.
Alur pasien berobat rawat jalan dimulai dari pasien datang ke bagian
tempat penerimaan pasien rawat jalan terlebih dahulu untuk mendaftar
ke klinik dan melakukan pembayaran. Setelah berkas disiapkan oleh
petugas, pasien menuju ke poliklinik sesuai dengan keluhan yang
dialami. Tenaga medis akan menetapkan diagnosis untuk pasien. Jika
pasien dinyatakan di rawat inap maka pasien tersebut harus menuju
tempat penerimaan pasien rawat inap. Namun jika pasien diijinkan
pulang, maka pasien dapat menuju ke bagian farmasi untuk memesan
obat. Setelah obat diberikan maka pasien diijinkan untuk pulang.
Alur berkas rekam medis pasien berobat rawat jalan dimulai dari
tempat penerimaan pasien rawat jalan. Untuk pasien lama akan
didaftarkan dan diambilkan berkas rekam medis di bagian filing. Petugas
distribusi mengantarkan berkas rekam medis ke poliklinik yang dituju.
Jika pasien telah dijinkan pulang, berkas rekam medis akan
dikembalikan ke bagian filing oleh petugas distribusi. Untuk pasien baru
akan dibuatkan berkas rekam medis di tempat penerimaan pasien rawat
jalan. Setelah itu berkas dibawa ke poliklinik oleh petugas distribusi.
Kemudian jika pasien sudah diperiksa dan diijinkan pulang, berkas
rekam medis dibawa ke bagian filing untuk disimpan.
Pada kenyataannya, pasien lama di RSUP Dr. Sardjito telah
melaksanakan prosedur yang ada. Pasien lama sudah memiliki kartu
berobat pada awal berobat ke RSUP Dr. Sardjito, sehingga ketika
berkunjung ke RSUP Dr. Sardjito pasien hanya menyerahkan kartu
kemudian petugas akan mengentri di computer, setelah melakukan
transaksi pembayaran pendaftaran, pasien dapat langsung berkunjung ke
poliklinik yang dituju.
2. Sistem penerimaan pasien rawat darurat
Menurut Prosedur Tetap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta nomor
05.5.01.322.03, pasien gawat darurat merupakan pasien yang datang ke
tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam

32

pelayanan, disini pasien di tolong lebih dahulu kemudian menyelesaikan


administrasinya. Pasien yang diterima di pelayanan rawat darurat dapat
berasal dari rujukan fasilitas pelayanan kesehatan atau pasien datang
sendiri. Pasien rujukan adalah pasien yang dikirim atau di ambil dari
fasilitas pelayanan kesehatan yang lain untuk dirawat di fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut dengan disertai surat permintaan merawat dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang meminta merujuk pasien. Sedangkan yang
dimaksud pasien datang sendiri adalah pasien yang datang ke fasilitas
pelayanan kesehatan tanpa adanya surat pengantar dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang lain. Jadi, RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta telah
melaksanakan sesuai Prosedur tersebut.
Langkah- langkah di TPP IGD menurut prosedur tetap RSUD
Dr.Sardjito Yogyakarta nomor 05.5.01.322.03, yakni:
1. Petugas mewawancarai dan mendaftar pasien bila pasien dalam
keadaan memungkinkan, bila tidak, maka dapat diwakilkan oleh
keluarganya yang mengantar. Ini berlaku pada pasien baru dan pasien
lama.
2. Bagi pasien baru maka petugas akan memberikan nomor rekam medis
baru sesuai identitas pasien.
3. Bagi pasien lama maka petugas akan tetap mengentri data pasien
kemudian jika dokter mambutuhkan berkas rekam medis, maka
diambilkan di bagian filling.
a. Subsistem Penamaan
Menurut Depkes RI (1997) Penamaan pasien yaitu dengan huruf
kapital di huruf awal nama pasien dan huruf setelah itu adalah huruf kecil.
Kemudian untuk jabatan pasien dipisahkan dengan tanda koma.
Di RSUP Dr. Sardjito penamaan yang digunakan, misalnya :
1) Nama Lengakap : Ahmad Anggriawan
Ditulis
: AHMAD ANGGRIAWAN SDR
2) Jika Pasien adalah bayi yang belum diberi nama maka :
Nama Lengkap : Misalnya bayi ibu Sri Wedari
Ditulis
: SRI WEDARI BY NY
3) Nama Lengkap : Prof. Dr. Radjiman Sardjono
Ditulis
: RADJIMAN SARDJONO, PROF. DR.
Jadi, RSUP Dr. Sardjito sudah melaksanakan prosedur penamaan
sesuai dengan Depkes (1997).
b. Subsistem Penomoran

33

Penomoran pada rekam medis di RSUP. Dr Sardjito adalah nomor


yang dibuat oleh Instalasi Catatan Medik RSUP Dr. Sardjito yang
digunakan oleh setiap pasien yang berkunjung ke RSUP Dr. Sardjito untuk
mendapatkan pelayanan medis dan telah terdaftar sebagai pasien di RSUP
Dr. Sardjito.
Menurut Hatta (2009) ada tiga sistem pemberian nomor masuk,
yaitu :
1. Serial Numbering System ( Pemberian nomor cara seri)
2. Unit Numbering System (Pemberian nomor cara unit)
3. Serial Unit Numbering System (Pemberian nomor cara seri unit)
Sub sistem penomoran rekam medis di RSUP Dr. Sardjito
menggunakan sub sistem nomor cara unit (unit numbering system). Pada
sistem ini setiap pasien yang berkunjung ke RSUP Dr. Sardjito akan
mendapatkan satu nomor rekam medis atau berkas rekam medis ketika
pasien tersebut pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di RSUP
Dr. Sardjito. Kelebihan pada sistem nomor unit adalah informasi klinis
dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai
pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu berkas rekam
medis. Kekurangannya adalah untuk pelayanan pasien lama akan lebih
lama karena pasien lama akan dicarikan berkas rekam medisnya yang lama
setelah ketemu baru pasien akan mendapatkan pelayanannya.
c. Sub sistem Indeks Utama Pasien
Indeks Utama Pasien sering disebut dengan KIUP yang berarti
Indeks yang berisi data pokok mengenai identitas pasien untuk
mengidentifikasikan semua pasien yang pernah berobat.
Indeks Utama Pasien di RSUP Dr. sardjito Yogyakarta sekarang sudah
menggunakan sistem komputerisasi sejak tahun 1996, sehingga tidak
menggunakan Kartu Identitas Utama Pasien.
Jadi, untuk mengisi identitas pasien dilakukan secara komputerisasi
dengan menginput identitas pasien ke dalam komputer.
d. Sub sistem Distribusi Rekam Medis
Menurut Prosedur Tetap RSUP Dr. Sardjito Nomor 05.5.01.322.26
tahun 2010 Distribusi rekam medis adalah pendistribusian berkas rekam
medis dari tempat penyimpanan rekam medis aktif ke poliklinik untuk
pasien yang berkunjung ke Instalasi Rawat Jalan

34

Prosedur Pendistribusian rekam medis di Instalasi Rawat Jalan,


yakni :
1. Mencetak tracer pasien lama yang teregistrasi dalam kunjungan ke
2.
3.
4.
5.
6.

Instalasi Rawat Jalan.


Menyobek tracer yang telah tercetak.
Memasukkan tracer ke dalam kantong tracer.
Mengirim tracer ke petugas penyimpanan rekam medis aktif.
Menerima rekam medis dari petugas penyimpanan rekam medis aktif.
Memasukkan (entri) nomor RM pasien yang berkunjung ke ke dalam

komputer distribusi.
7. Memisahkan (mensortir)

rekam

medis

untuk

masing-masing

poliklinik.
8. Menulis dalam buku ekspedisi untuk masing-masing poliklinik.
9. Mendistribusikan rekam medis ke poliklinik.
10. Mengambil rekam medis pasien yang dikonsulkan ke poliklinik lain.
11. Mendistribusikan rekam medis pasien ke poliklinik konsulen.
12. Menanyakan dan mencatat, pasien yang rekam medisnya belum
didistribusikan ke poliklinik.
Setelah pelayanan Rawat Jalan selesai
a. Mengambil rekam medis dari poliklinik.
b. Memasukkan No. RM dalam komputer distribusi rekam medis
yang diambil/dikembalikan dari poliklinik.
c. Mengirim rekam medis ke petugas penyimpanan rekam medis
aktif.
Alur pasien gawat darurat dimulai dari pasien atau keluarga datang
ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. Jika pasien lama, berkas rekam
medis diambil di bagian filing kemudian dibawa ke instalasi gawat darurat.
Jika pasien baru, berkas rekam medis dibuatkan di tempat penerimaan pasien
lalu pasien dibawa ke instalasi gawat darurat. Setelah ditangani dan
dibolehkan untuk pulang, maka pasien menuju kassa untuk melakukan
pembayaran dan kemudian pasien boleh pulang. Namun jika pasien harus di
rawat inap, maka pasien menuju tempat penerimaan pasien rawat inap.
Setelah mendapatkan informasi tempat rawat inap, pasien menuju bangsal.
Jika diperbolehkan pulang, pasien menuju kassa untuk melakukan
pembayaran biaya selama rawat inap dan meminta surat keterangan pulang
untuk kemudian diserahkan ke perawat bangsal. Jika semua proses dan surat
keterangan pulang sudah diproses maka pasien dapat pulang.

35

Alur berkas gawat darurat dimulai dari pasien datang ke bagian


tempat penerimaan gawat darurat. Jika pasien merupakan pasien baru, maka
pasien akan dibuatan berkas rekam medis di tempat penerimaan pasien gawat
darurat yang kemudian berkas akan

dibawa ke instalasi gawat darurat.

Setelah itu jika pasien dibolehkan pulang, maka berkas rekam medis filing.
Namun jika pasien harus dirawat inap, maka berkas rekam medis dibawa ke
tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah proses penerimaan pasien
rawat inap selesai berkas rekam medis dibawa ke bangsal tempat pasien
menginap. Sebelum berkas rekam medis dikembalikan ke unit berkas rekam
medis, berkas dilengkapi dan dipastikan tidak ada yang tercecer. Setelah itu
berkas dikembalikan ke unit berkas rekam medis melalui bagian assembling.
Berkas yang masih belum lengkap dikembalikan ke bangsal untuk
dilengkapi. Jika sudah lengkap kemudian berkas dibawa ke bagian koding,
indexing lalu disimpan ke bagian filing.
.
3. Sistem Penerimaan Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien untuk
mendapatkan pelayanan lanjutan setelah mendapatkan surat pengantar
dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini pihak yang memberi surat
pengantar adalah dokter dari klinik atau pelayanan rawat darurat di fasilitas
pelayanan kesehatan yang lain.
Pasien rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta adalah pasien
yang dinyatakan oleh dokter yang memeriksa baik di poliklinik maupun IRD
untuk dirawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Menurut Prosedur Tetap
di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, prosedur pelayanan TPP Rawat Inap yaitu :
a.Mendaftar pasien yang akan masuk perawatan dengan form yang telah
ditentukan dengan entri data sosial pada komputer.
b. Memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga tentang hak dan
kewajiban pasien
Yogyakarta.
c.Pasien atau

selama menjalani rawat inap di RSUP Dr. Sardjito

keluarga

pasien

diminta

menandatandatangani

surat

pernyataan (consent) yang telah disediakan.


d. Menulis diagnose masuk pada lembar RRMK
e.Menulis check out (program komputer) untuk pasien yang pulang
perawatan

36

f. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien yang akan mengurus surat


keterangan tidak mampu.
g. Meneliti kelengkapan berkas pasien yang mengurus surat keterangan
tidak mampu.
h. Mencetak register pasien rawat inap.
i. Membuat surat boleh meninggalkan

ruangan,

setelah

pasien

menyelesaikan administrasi di bagian keuangan.


j. Memberi informasi pada keluarga pasien yang akan menengok,
k. Mengumpulkan tembusan berkas-berkas pasien yang masuk dan pulang
perawatan untuk mengecek urusan sensus harian rawat inap,
l. Membuat laporan setiap periode jam kerja. Pada kenyataannya pelayanan
yang dijalankan adalah sebagai berikut :
1. Pasien dari poliklinik yang disarankan melakukan rawat inap akan
mendapatkan surat dari dokter yang memeriksa.Surat tersebut ditujukan
untuk bagian TPP Rawat Inap dan digunakan untuk mencari kamar rawat
inap.
2. Kemudian petugas akan mencarikan kamar rawat inap yang sesuai. Jika
kamar rawat inap sudah didapatkan, pasien atau keluarga pasien kembali
ke poliklinik untuk meminta surat pengantar. Petugas TPP Rawat Inap
membuatkan Rekam Medis rawat Inap yang berisi :
1.1 Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar RS.
1.2 Surat pernyataan pertanggungjawaban biaya yang ditanda tangani
oleh keluarga pasien selaku penanggungjawab.
1.3 Kartu Tunggu
1.4 Gelang Pasien
1.5 Label/status
1.6 Lembar Kegiatan
1.7 Kartu Kendali
1.8 Rincian Biaya
1.9 Berkas Rekam Medis sesuai dengan penyakitnya
3. Petugas membuatkan surat keluar untuk pasien yang akan keluar dari
rawat inap.
4. Memberikan hak dan kewajiban pasien
5. Memberikan informasi kepada pengunjung/keluarga pasien yang bertanya
tentang dimana kamar pasien yang akan dikunjungi
Proses pencarian kamar yang kosong dilakukan dengan menghubungi
bagian-bagian bangsal di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta melalui
telepon.
Alur pasien rawat inap dimulai dari pasien datang dari poliklinik
atau gawat darurat menuju tempat penerimaan pasien rawat inap. Setelah

37

mendapatkan informasi tempat rawat inap, pasien menuju bangsal. Jika


diperbolehkan pulang, pasien menuju kassa untuk melakukan pembayaran
biaya selama rawat inap dan meminta surat keterangan pulang untuk
kemudian diserahkan ke perawat bangsal. Jika semua proses dan surat
keterangan pulang sudah diproses maka pasien dapat pulang.
Alur berkas rawat inap dimulai dari tempat penerimaan pasien
rawat inap. Setelah proses penerimaan pasien rawat inap selesai berkas
rekam medis dibawa ke bangsal tempat pasien menginap. Sebelum berkas
rekam medis dikembalikan ke unit berkas rekam medis, berkas dilengkapi
dan dipastikan tidak ada yang tercecer. Setelah itu berkas dikembalikan ke
unit berkas rekam medis melalui bagian assembling. Berkas yang masih
belum lengkap dikembalikan ke bangsal untuk dilengkapi. Jika sudah
lengkap kemudian berkas dibawa ke bagian coding, indexing lalu disimpan
ke bagian filing.
Proses penerimaan pasien rawat inap di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta telah dijalani sesuai dengan prosedur tetap yang telah
ditentukan. Hanya saja pasien harus menunggu terlalu lama untuk
mendapatkan kamar rawat inap karena terbatasnya jumlah kamar dan
banyaknya pasien yang masuk.
4.

Sistem Penyimpanan dan Pengambilan Rekam Medis


a. Sub Sistem Penyimpanan dan pengambilan
Subsistem Penyimpanan Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta menggunakan sistem sentralisasi yang berarti bahwa antara
berkas rekam medis pasien rawat jalan rawat darurat dan rawat inap
berada dalam satu folder tempat penyimpanan. Ada 4 macam jenis
sistem penyimpanan berkas, diantaranya : 1. Alphabetik, 2. Numerik, 3.
Kronologis, 4. Subjek (kasus), 5. Wilayah.
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan sistem penyimpanan
berkas numerik Terminal Digit Filing yaitu dengan memperhatikan
angka angka akhir. Sistem dimulai dari angka 00-00-00-00 sampai
angka 99-99-99-99. Penyimpanan berkas rekam medis di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta memuat terlalu banyak berkas sehingga mengalami
kesulitan ketika memasukkan dan mengeluarkan berkas.

38

Pengambilan Berkas Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito


Yogyakarta diawali dengan tercetaknya tracer kemudian tracer tersebut
dimasukkan ke dalam map tracer sesuai dengan kepentingan tracer
tersebut diambil. Berkas yang diambil tidak dibatasi jumlahnya, namun
juga tidak boleh kelebihan karena dapat menjadi beban kerja bagi
petugasnya.
Pengambilan berkas Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito sudah
sesuai dengan Prosedur Tetap yang ditentukan.
b. Sub Sistem Pemilahan Berkas Rekam Medis Inaktif
Menurut Prosedur Tetap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Nomor
05.4.01.322.9 tahun 2010, rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila
lima tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Untuk itu rekam medis inaktif dikatakan penyusutan disimpan di ruang
khusus di basement RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Penyusutan rekam
medis aktif ke inaktif dilaksanakan tiap hari.
Langkah Pemilahan Rekam Medis Inaktif meliputi :
a. Menentukan kelompok nomor rekam medis yang akan disusut.
b. Mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan.
c. Melakukan pemilahan berkas rekam medis dengan membuka dan
melihat masing-masing formulir rekam medis untuk memperoleh
data kunjungan terakhir pasien yang bersangkutan.
d. Apabila ditemukan kunjungan terakhir pasien tersebut lebih dari lima
tahun (terhitung dari kunjungan terakhir sampai dengan saat
pemilahan), maka berkas rekam medis tersebut dinyatakan inaktif.
e. Nomor rekam medis berkas yang dinyatakan inaktif, ditulis dalam
buku monitor
f. Berkas rekam medis inaktif diurutkan berdasarkan nomor rekam
medis
g. Berkas rekam medis inaktif, diikat menurut kelompok angka akhir
(dua digit terakhir)
h. Berkas rekam medis inaktif dipindahkan dari ruang penyimpanan.
Berkas rekam medis aktif, selanjutnya disimpan dalam rak
penyimpanan rekam medis inaktif dengan sistem penyimpanan
terminal digit filling system.
i. Apabila ditemukan kunjungan terakhir pasien tersebut kurang dari
lima tahun ( terhitung dari kunjungan terakhir sampai dengan saat

39

dilakukan pemilahan), maka berkas rekam medis tersebut dinyatakan


aktif.
j. Berkas rekam medis aktif diurutkan kembali berdasarkan nomor
rekam medis.
k. Berkas rekam medis aktif disimpan kembali dalam rak penyimpanan
rekam medis aktif.
Pada dasarnya di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta telah melaksanakan
kegiatan pemilahan rekam medis inaktif sesuai dengan Prosedur Tetap.
Pelaksanaan pemilahan berkas rekam medis inaktif juga telah dilakukan
setiap hari oleh petugasnya.

5.

Sistem Pengolahan Rekam Medis


a. Perakitan rekam medis (assembling)
Di bagian assembling RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, cara
pengurutan berkas rekam medis sudah sesuai dengan prosedur tetap
yang nerlaku di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Kecermatan, kecepatan,
dan kerapian penataan berkas yang dilakukan petugas sudah benar
sehingga rak yang terbatas tersebut dapat diantisipasi tidak terisi berkas
kosong.
b. Analisis kualintatif rekam medis
Menurut Huffman (1994) analisis kuantitatif adalah review bagian
tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan
khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian berkas rekam medis.
Hasil dari analisis ini adalah daftar kekurangan yang bisa dilengkapi
oleh penyedia asuhan kesehatan. Analisis kuantitatif juga bisa dijadikan
tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan.
Komponen dasar analisis kuantitatif mancakup review catatan
medic untuk:
1. Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir
Analisis kuantitatif biasanya dimulai dengan memeriksa setiap
halaman catatan medis, untuk identifikasi pasien (paling kurang
nama dan nomor catatan medis). Kalau suatu halaman tidak
memiliki identifikasi, halaman ini harus direview untuk memastikan

40

apakah ia milik pasien yang catatan medisnya sedang dianalisis dan


identifikasinya dicatat.
2. Kehadiran semua laporan yang perlu
Terdapat laporan-laporan tertentu yang umumnya ada pada
catatan medis fasilitas tertentu. Laporan lain yang diperlukan
tergantung pada perjalanan penyakit pasien di rumah sakit.
3. Authentifikasi yang diharuskan pada semua entri
Analisis kuantitatif juga memastikan bahwa suatu entri
diauthentifikasi. Authentifikasi bisa berupa tanda tangan, stempel
karet yang hanya dipegang oleh pemilik, initial (singkatan nama)
kalau bisa diidentifikasi, atau kode akses komputer, dan harus
memiliki gelar professional (dokter, RN, dan sebagainya)
penulisnya.
4. Praktek pencatatan yang baik
Entri harus dilakukan dengan cara pencatatan nama baik.
Sementara analisis kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah
tentang isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap, ia bisa digunakan
untuk menandai entri yang tidak bertanggal, dimana kesalahan tidak
diperbaiki secara semestinya. Kalau diperlukan perbaikan terhadap
kesalahan (misalnya ketika penyedia layanan telah menulis pada
catatan medis pasien yang salah), penyedia layanan harus
dianjurkan untuk membuat satu garis tunggal melewati setiap baris
yang salah, menambah catatan yang menjelaskan kesalahan
tersebut, membuat tanggal, dan menandatanganinya, kemudian
membuat entri yang benar secara kronologis untuk menunjukan
entri yang diganti.
Jadi, analisis kuantitatif di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang
disebut dengan verifikasi telah sesuai dengan teori dan verifikasi
berkas rekam medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dilakukan
setelah kegiatan assembling.
c. Pengkodean (koding)
Koding menurut WHO (Depkes 1999) adalah penetapan atau
penentuan penggunaan nomor, huruf, atau kombinasi huruf angka
untuk mewakili komponen data terkait. Koding diagnosis harus

41

dilaksanakan sesuai aturan system koding ICD 10 yang akurat dan


tepat waktu.
Meskipun petugas koding di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
sudah melakukan pengkodean secara jelas dan teliti dalam
mengerjakan tugasnya tetapi masih sering terjadi kesalahan dalam
kegiatan pengkodean penyakit dikarenakan diagnose yang tidak jelas
sehingga menyulitkan petugas koding dalam menentukan kode
penyakit.
d. Indeks penyakit (indexing)
Menurut Huffman (1994) indeks penyakit berisi daftar penyakit
dan kondisi sesuai dengan system klasifikasi atau pengkodean yang
digunakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
e. Penggabungan rekam medis
Tujuan dari sistem penggabungan adalah untuk menggabungkan
berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan. Sistem penggabungan
yang dilakukan di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta sudah sesuai dengan
prosedur penyelenggaraan rekam medis yang ada.
6.

Sistem pelaporan
a. Sensus harian
Menurut Huffman (1994) sensus

harian dilakukan untuk

mengetahui jumlah layanan yang diberikan kepada pasien selama 24


jam.
Data sensus ini merupakan data yang harus dikumpulkan setiap
hari dan merupaka aktivitas pasien untuk selama 24 jam periode waktu
lapor. Termasuk pada pasien yang masuk dan keluar pada 24 jam
sebelumnya. Data sensus harian meliputi pasien masuk, pasien keluar,
pindahan, dipindahkan, dan meninggal.
Pada dasarnya proses kegiatan sensus harian di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta sudah sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Nomor 05.5.01.322.06 tahun 2010.
Namun, pada urusan sensus rawat inap di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta ada beberapa hal yang dapat mengakibatkan keterlambatan
dalam pembuatan rekapitulasi pasien rawat inap, adapun yang
mengakibatkan keterlambatan tersebut adalah :

42

1) Dari bangsal terlambat membuat sensus harian sehingga untuk


pengolahan selanjutnya juga terlambat.
2) Dari bangsal sensus harian diberikan ke bagian TPP rawat inap.
b. Pelaporan
Kewajiban pembuatan laporan di rumah sakit RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta tergambar dari data-data Sistem Pelaporan Rumah Sakit
(SPRS) yang dilaporkan ke Dinas Kesehatan setempat. Sumber data
pelaporan di rumah sakit berasal dari sensus harian rawat jalan, sensus
harian rawat inap, register masing-masing unit pelayanan, dan berkas
rekam medis. Sumber data yang telah dikumpulkan di rumah sakit
akan diproses menjadi laporan internal dan eksternal rumah sakit.
Adapun laporan internal dan eksternal rumah sakit RSUP Dr. Sardjito,
yaitu:
1) Laporan internal rumah sakit digunakan untuk kepentingan rumah
sakit yang bertujuan untuk mendapatkan gambaran tentang suatu
keadaan dan masalah yang terjadi di rumah sakit.
2) Laporan eksternal rumah sakit digunakan untuk kepentingan
Departemen Kesehatan RI yang ditujukan kepada Departemen
kesehatan RI, Kantor Wilayah Departemen Kesehatan, dan Dinas
Kesehatan D.I Yogyakarta.
Kegiatan pelaporan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta telah
melaksanakan pelaporan dengan baik sesuai fungsi dari laporan rumah
sakit yaitu sebagai dasar dalam pembuatan perencanaan, alat control,
dan bahan evaluasi bagi rumah sakit.
7.

Sistem Medico legal


a. Surat Keterangan Medis
Menurut Huffman (1994) pembuatan surat-surat yang berhubungan
dengan medico legal dibuat di unit rekam medis. Surat keterangan
medis dibuat berdasarkan berkas rekam medis pasien. Berkas rekam
medis merupakan catatan kronologi yang tidak dapat disanksikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, serta pengobatan
seorang pasien selama mendapat pelayanan di rumah sakit.
Surat keterangan medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta berisikan
tentang informasi medis dan tindakan medis mulai dari pasien masuk
hingga keluar dari RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Surat tersebut dibuat

43

oleh dokter atau petugas Surat Keterangan Medis yang ada di Instalasi
Catatan Medis.
Prosedur pembuatan surat keterangan medis di RSUP Dr. Sardjito
sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku yaitu melayani
pembuatan surat kelahiran, surat kematian, surat pengantar medis,
surat keterangan kesehatan, dan lain sebagainya.
b. Pelayanan visum et repertum
Menurut Departemen Kesehatan RI (1997) surat keterangan medis
di pengadilan sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan.
Visum et repertum merupakan contoh surat keterangan medis yang
dibuat untuk keperluan pengadilan. Syarat pembuatan visum et
repertum harus dengan disertakan surat pengantar dari kepolisian.
Prosedur kegiatan pelayan visum et repertum di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta sudah sesuai dengan prosedur tetap yang berlaku di RSUP
Dr. Sardjito Yogyakarta.
D. Jenis Peralatan Yang Digunakan di Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
1. TPP Rawat Jalan
Peralatan yang digunakan dalam TPP Rawat Jalan sudah memadai baik
dari segi computer maupun printer sehingga kegiatan TTP rawat jalan
berjalan dengan lancar
2. TPP Rawat Inap
Peralatan yang terdapat dalam kegiatan TPP rawat inap sudah memadai.
3. TPP Gawat Darurat
Peralatan yang terdapat dalam TPP rawat darurat beberapa belum
memadai yaitu alat komunikasi (telepon).
4. Filing
Sebenarnya peralatan yang ada di bagian filing belum memenuhi
kebutuhan-kebutuhan yang menyangkut kegiatan filing karena ada
masalah yang ditemukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta mengenai
kekurangan rak yang tersedia. Karena keterbatasan rak yang ada
menyebabkan masih ada sebagian map-map yang berserakan sehingga
menimbulkan kesan kurang rapi. Itu terjadi karena kondisi jumlah rak
yang dibutuhkan tidak sebanding dengan jumlah map-map yang berisi
berkas pasien. Namun petugas filing bisa sedikit mengantisipasi
keterbatasan rak penyimpanan dengan cara memasukkan dengan paksa

44

status-status tersebut sehingga status tetap bisa ditempatkan secara urut di


dalam rak penyimpanan meskipun berantakan. Terkadang karena
dipaksakan itu menyebabkan map sobek pada ujungnya. Dan ketika
hendak mengambil satu status membuat beberapa status jatuh berantakan.
a. Terjadi kesalahan penaruhan berkas di rak karena kurangnya ketelitian
petugas filing dalam menaruh berkas sesui urutan map atau nomor
catatan medis pasien.
b. Sebagian berkas tercecer karena letak map yang memungkinkan berkas
untuk jatuh.
c. Ditemukan map yang berbeda dengan nomor catatan medis yang sama
d. Ketidakpastian tempat filing yang sudah tiga kali ini tempat filing
dipindahkan ke berbagai ruangan. Dan rencana lagi filing akan
dipindah lagi setelah ruang filing selesai dibangun. Seharusnya filing
ditempatkan di ruang yang tetap dengan kapasitas ruangan yang besar
sehingga cukup untuk menyimpan map-map untuk selamanya.
Sekaligus rak penyimpanan disediakan lebih, agar semua map tersebut
dapat disimpan layak sehingga tetap akan tertata rapi.
5. Assembling
Peralatan dalam kegiatan assembling sudah memadai dan sudah
mendukung kelancaran kegiatan pengecekan dan pengurutan berkas rekam
medis tersebut sehingga berkas-berkas rekam medis yang didapat dari
rawat inap maupun poli tidak menumpuk pada rak-rak yang tersedia
dengan jumlah yang terbatas.
6. Penggabungan
Di RSUP Dr. Sardjito, Peralatan dalam kegiatan gabungan sudah memadai
mengenai rak sudah cukup untuk menyimpan berkas-berkas dari rawat
jalan dan rawat inap. Sehingga berkas tertata rapi.
7. Morbiditas
Peralatan dalam kegiatan koding sudah memadai tidak ada peralatan yang
kurang. Sehingga proses pengkodean di RSUP Dr.Sadjito berjalan lancar .
8. Penyusutan
Pada bagian penyusutan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta peralatan yang
belum memadai adalah jumlah rak penyimpanan berkas setelah disusut.
Jumlah rak yang ada tidak sebanding dengan banyaknya berkas yang

45

disusut. Ini terjadi karena ruang penyimpanan penyusutan berkas juga


terbatas.
9. Sensus harian
Peralatan dalam kegiatan sensus harian dan bulanan sudah memadai.
10. Pelaporan
Peralatan dalam kegiatan pelaporan sudah memadai.
11. Surat keterangan medis
Peralatan dalam kegiatan pelayanan surat keterangan medis sudah
memadai.
E. Isi Berkas Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Darurat, dan Rawat Inap
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
1. Isi berkas rawat jalan
Pada pasal 3 bab II Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008
yang mengatur tentang jenis dan isi rekam medis menyatakan bahwa, isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan danriwayat
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

penyakit;
hasil emeriksaan fisik dan penunjang medik;
diagnosis
rencana penatalaksanaan
pengobatan dan/atau tindakan;
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan;
persetujuan tindakan bila perlu
Sedangkan menurut buku Pedoman Manajemen Informasi

Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan yang ditulis oleh Gemala


R.Hatta pada dasarnya isi rekam medis pada rawat jalan di sarana
pelayanan kesehatan setidaknya meliputi (Gemala R.Hatta,2008):
1. Identitas demografi pasien
2. Daftar masalah
3. Daftar medikasi
4. Informasi mengenai kondisi pasien
5. Riwayat medis
6. Laporan pemeriksaan fisik
7. Data imunisasi dan laporan tentang vaksinasi
8. Catatan perkembangan secara kronologis
9. Perintah dokter

46

Disamping isi rekam medis rawat jalan seperti diatas disarankan


pula memuat beberapa informasi yaitu:
1. Informasi tindak lanjut dari tenaga kesehatan kepada pasien.
2. Lembar lanjutan yang dapat digunakan untuk mencatat setiap
kunjungan.
3. Catatan pembatalan perjanjian oleh pasien.
4. Catatan yang membahas soal kontak telepon antara tenaga pelayan
kesehatan dan pasien.
Isi Rekam medis rawat jalan di RSUP DR Sardjito telah memenuhi
seluruh aspek peraturan dalam pasal 3 bab II Permenkes No:
269/MENKES/PER/III/2008, yang isinya antara lain:
1. Lembar daftar masalah atau diagnosa;
2. Lembar poliklinik;
3. Ringkasan riwayat klinik;
4. Lembar penempelan hasil penginderaan;
5. Lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium;
6. Rekam asuhan keperawatan rawat jalan.
Namun belum memenuhi saran yang disampaikan Gemala R.Hatta
dalam bukunya Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Pada dasarnya saran tersebut merupakan evaluasi
agar pelayanan yang diberikan bisa lebih baik lagi, dan salah satunya
memberikan tindak lanjut yang mudah dipahami serta mempermudah
pasien yang telah selesai berobat untuk menghubungi kembali pihak
pemberi pelayanan kesehatan apabila ada keluhan dan kritik saran yang
bisa disampaikan sebagai langkah mewujudkan kepuasan pasien.
2. Isi berkas rawat darurat
Pada pasal 3 bab II Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008
yang mengatur tentang jenis dan isi rekam medis menyatakan bahwa, isi
rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurangkurangnya memuat:
a. Identitas Pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c.
d.
e.
f.

Hasil anamnesis sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit);


Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
Diagnosis;
Rencana penatalaksanaan;

47

g.
h.
i.
j.

Pengobatan dan atau tindakan;


Persetujuan tindakan bila perlu;
Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan;
Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu

m.

dan;
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Isi Rekam medis rawat inap di RSUP DR Sardjito telah memenuhi
seluruh aspek peraturan dan data yang akan diisikan telam sesuai seperti
dalam pasal 3 bab II Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008, yang
isinya antara lain terdapat dalam:
1. Lembar ringkasan riwayat masuk dan keluar
2. Lembar anamnase dan pemeriksaan
3. Lembar pemeriksaan khusus
4. Lembar pengobatan dan catatan perkembangan
5. Lembar konsultasi dan jawaban
6. Lembar persetujuan tindakan medis
7. Lembar persetujuan tindakan medis anastesia
8. Lembar laporan operasi / tindakan
9. Lembar catatan anastesia
10. Lembar rekaman asuhan keperawatan pra-pasca operasi
11. lembar pelaksanaan pemberian obat
12. lembar monitoring Pacu
13. lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium
14. lembar penempelan hasil penginderaan\
15. lembar grafik
16. Bukti pembayaran
17. Lembar status
18. Kartu daftar biaya
a. Kuning
: untuk keuangan
b. Hijau
: untuk bangsal
19. Ringkasan masuk keluar
20. Blangko monitoring rawat inap
21. Kartu kendali
Seluruh lembar yang terdapat di rekam medis RSUP DR Sardjito
memuat data yang lengkap, detail dan gamblang sehingga setiap informasi
dapat diserap maksimal dan memiliki pertanggung jawabannya.
3. Isi berkas rawat inap
Pada pasal 3 bab II Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang
mengatur tentang jenis dan isi rekam medis menyatakan bahwa, isi rekam
medis untuk pasien rawat gawat darurat memuat:
a. Identitas Pasien;

48

b.
c.
d.
e.

Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;


Identitas pengantar pasien;
Tanggal dan waktu;
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

f.
g.
h.
i.

penyakit;
Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
Diagnosis;
Pengobatan dan/atau tindakan;
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut;


j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain dan;
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Isi Rekam medis pasien gawat darurat di RSUP DR Sardjito telah
memenuhi seluruh aspek peraturan dan data yang harus dicantumkan
seperti dalam pasal 3 bab II Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008,
yang isinya antara lain terdapat dalam:
a. Lembar IRD;
b. Lembar daftar masalah atau diagnosa;
c. Lembar poliklinik;
d. Lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium;
e. Lembar penempelan hasil penginderaan;
f. Lembar catatan keperawatan IRD;
g. Kartu pendaftaran pasien manual;
h. Status IRD;
i. Pengantar rawat inap IRD;
j. Formulir tindakan medis dan terapi.
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Sub Bagian Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta terbentuk
pada tanggal 8 Februari 1982 bertepatan dengan diresmikannya RSUP Dr.
Sardjito.
2. Tujuan dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta Sudah sesuai dengan Prosedur Tetap RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta tahun 2010.

49

3. Sistem dan Subsistem penyelenggaraan rekam medis di RSUP Dr. Sardjito


yang meliputi registrasi, penomoran dan penamaan sudah sesuai dengan
Prosedur Tetap RSUP Dr. Sardjito tahun 2010. Sistem Penamaan sudah
ditulis lengkap, memperhatikan gelar, dan kata sapaan yang tercantum di
belakang nama. Sistem penomoran menggunakan sistem unit dan
penyimpanannya menggunakan Terminal Digit Filing.
4. Jenis Peralatan yang digunakan di Instalasi Catatan Medik di RSUP Dr.
Sardjito belum sepenuhnya memadai. Pada bagian penyimpanan berkas
aktif dan inaktif mengalami kekurangan rak penyimpanan.
5. Isi berkas Rekam Medis Rawat Jalan, Rawat Inap dan UGD telah sesuai
dengan Permenkes 269/Menkes/Per/2008 tentang Rekam Medis.
B. Saran
Sebaiknya segera diadakan perhitungan kebutuhan rak atau perencanaan
kebutuhan rak untuk penyimpanan berkas agar berkas rekam medis dapat
tertata rapi dan menghindari kerusakan berkas-berkas tersebut.

DAFTAR PUSTAKA
Huffman, Edna K, 1994, HIM, (Health Informasi Manajement), Berwyn, Illinois,
USA: Physicians Record Company
Departemen Kesehatan RI, 1997, Petunjuk Teknis Penyelenggaran Rekam Medis /
Medical Record Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan medic
Jakarta
Budi, Savitri C, 2011, Manajemen unit Kerja Rekam Medis, Yogyakarta :
Quantum Sinergis Media
Hatta, Gemala R, 2012, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan, 2011, Jakarta : Universitas Indonesia
Instalasi Catatan Medis RSUP Dr. Sardjito, 2010, Buku-buku Prosedur Tetap
Penyelenggaraan Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta :
RSUP Dr. Sardjito
Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/2008