Anda di halaman 1dari 7

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Agama
Suku
MRS
Tanggal pemeriksaan

: Ny. W
: 29 tahun
: Perempuan
: Pegawai Swasta
: Islam
: Jawa
: 8 September 2015
: 8 September 2015

ANAMNESIS
1. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar dan nyeri kepala
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar dan nyeri kepala yang
dirasakan hebat tadi pagi saat bangun tidur, pusing dirasakan memberat
apabila terdapat perubahan posisi kepala, sakit kepala dirasakan di bagian
belakang kepala saja. Sakit kepala maupun pusing sebenarnya sudah
dirasakan sejak 2 bulan, hampir setiap hari kepala dirasakan nyeri maupun
pusing dengan intensitas yang berbeda-beda, terasa memberat apabila habis
melakukan aktivitas fisik berlebih, pusing maupun nyeri kepala dirasakan
hampir setiap pagi hari dan sore hari, jika pusing atau sakit kepala dirasakan
cukup hebat pandangan mata dirasakan kabur. Selama ini jika pusing atau
sakit kepala dirasakan pasien mengonsumsi parasetamol. Pasien juga
mengeluh mual, muntah lebih dari 7x sejak pukul 09.00 muntahan awalnya
berupa makanan lama-lama berupa cairan berwarna kuning. Pasien juga
mengeluh pandangan dirasakan kabur selama kurang lebih seminggu. Pasien
juga mengatakan lengan dan tungkai kanan terasa berat, tungkai kanan
sempat kesemutan sesaat sebelum ke igd. Telinga tidak berdenging, tidak
pelo.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat edema serebri bulan Juni 2015, hipertensi (-),
diabetes mellitus (-), alergi (-)
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ayah pasien menderita hipertensi.
5. REVIEW OF SYSTEM
a Sistem Pernapasan
: Batuk darah (-), sesak nafas (-),

b
c
d
e
f
g
h
i
j
III.

batuk (-)
: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
: Gangguan menelan (-), mual (+),
muntah (+), nyeri epigastrium (-),
diare (-), nafsu makan menurun (+)
Sistem Urogenital
: Hematuria (-), poliuria (-),disuria (-)
Sistem Muskuloskeletal : Tremor (-), nyeri sendi (-), bengkak (-)
Sistem Endokrin
: Poliuri (-), polifagi (-), polidipsi (-),
berat badan menurun (-)
Sistem Hepatobilier
: Riwayat sakit kuning (-)
Sistem Hematologi
: Anemia (-), gusi berdarah (-), mimisan (-)
Sistem Alergi-Imunologi : Riwayat alergi debu, makanan, obat (-)
Tropik Medik
: Riwayat DHF, thypoid, malaria (-)
Sistem Kardiovaskular
Sistem Pencernaan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak cukup
Keadaan sakit : sedang
Kesadaran
: Compos mentis
GCS : 4/5/6
Tanda vital
:
TD (berbaring) : 160/80 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi
: 82x/menit regular
Suhu : 36,2 aksiler
Kepala
: Alis normal, bola mata normal, kelopak mata normal,
konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil bulat
isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+)
Leher
: pembesaran KGB (-)
Thoraks
: bentuk normal simetris, tidak ada pembesaran KGB
aksila.
Pulmo : Inspeksi = bentuk simetris
Palpasi
= gerak napas simetris
Perkusi
= sonor +/+
Auskultasi = suara napas vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Cor
: Inspeksi = Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
= Iktus cordis tidak teraba
Perkusi
= batas jantung dalam batas normal
Auskultasi = S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: Auskultasi = bising usus (+) normal
Palpasi
= soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi
= timpani
Inguinal genitalia anus : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
: Akral hangat kering merah, edema (-)
Tulang belakang : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Neurologis :
4
4

5
5

Motorik :

Szz

N
N

Sensorik :

Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles

++
++
++
++

Refleks Patologis
- Refleks Hoffman
- Refleks Tromner
- Refleks Babinski
- Refleks Chaddock
Nervus kranialis :

:
:
:
:

++
++
++
++

-/-/-/-/-

N. III, 1V, VI

= dalam batas normal

N.VII

= dalam batas normal

N. IX, X

= dalam batas normal

N. XII

= dalam batas normal

Nystagmus (-/-)
IV.

RESUME
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar dan nyeri kepala yang
dirasakan hebat tadi pagi saat bangun tidur, pusing dirasakan memberat
apabila terdapat perubahan posisi kepala, sakit kepala dirasakan di bagian
belakang kepala saja. Sakit kepala maupun pusing sebenarnya sudah
dirasakan sejak 2 bulan, hampir setiap hari kepala dirasakan nyeri maupun
pusing dengan intensitas yang berbeda-beda, terasa memberat apabila habis
melakukan aktivitas fisik berlebih, pusing maupun nyeri kepala dirasakan
hampir setiap pagi hari dan sore hari, jika pusing atau sakit kepala dirasakan
cukup hebat pandangan mata dirasakan kabur. Selama ini jika pusing atau
sakit kepala dirasakan pasien mengonsumsi parasetamol. Pasien juga
mengeluh mual, muntah lebih dari 7x sejak pukul 09.00 muntahan awalnya

berupa makanan lama-lama berupa cairan berwarna kuning. Pasien juga


mengeluh pandangan dirasakan kabur selama kurang lebih seminggu. Pasien
juga mengatakan lengan dan tungkai kanan terasa berat, tungkai kanan
sempat kesemutan sesaat sebelum ke igd.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum
Keadaan sakit
Kesadaran
Tanda vital

: tampak lemas
: sedang
: compos mentis
GCS : 4/5/6
: T : 130/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 90x/menit
Suhu : 36.5 aksiler
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: akral hangat kering merah
+
+
Neurologis
:
+
+

Kepala&Leher
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
Pemeriksaan
4
4

5
5

Motorik :

N
N

Sensorik :

Szz

Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles

++
++
++
++

Refleks Patologis
- Refleks Hoffman
- Refleks Tromner
- Refleks Babinski
- Refleks Chaddock
Nervus kranialis :

:
:
:
:

++
++
++
++

-/-/-/-/-

N. III, 1V, VI

= dalam batas normal

N.VII

= dalam batas normal

N. IX, X

= dalam batas normal

N. XII

= dalam batas normal

Nystagmus (-/-)

V.
-

DAFTAR MASALAH SEMENTARA


Lengan dan tungkai kanan terasa berat
Kepala terasa pusing berputar dan sakit kepala
Mual dan muntah
Pandangan mata dirasakan kabur

DAFTAR MASALAH PERMANEN


Lengan dan tungkai kanan terasa berat
Kepala terasa pusing berputar dan sakit kepala
Mual dan muntah
Pandangan mata dirasakan kabur

VI.

VII.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologis

: Hemiparese tipika
: Hemisfer cerebri sinistra
: CVA Infark Trombotik

Susp. CVA Infark

dekstra

VIII. PLANNING
a. Planning Diagnosis
- DL, GDA, RFT, SE
- CT Scan Kepala tanpa kontras
b. Planning Terapi
Suportif
- Tirah baring
- Infus RL 14 tpm
Simtomatis
- Inj. Mecobalamin 2x1
- Inj. Antalgin 3x1
- Inj. Ranitidin 2x1
- Inj. Diphenhidramin 2 amp
- P.O DMH 3x1
c. Planning Monitoring
Monitor TTV
Observasi motorik dan sensorik
-

FOLLOW UP
Tanggal 9 September 2015
S

: Pasien mengeluhkan kepala masih sakit dan pusing tetapi sudah berkurang,
semalam sulit tidur. Sudah tidak mual dan muntah. Kaki kanan masih terasa berat.

: Keadaan umum : baik


Kesadaran

: compos mentis

GCS : 4-5-6

Vital sign

: T : 120/90 mmHg

RR : 20x/menit

Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

N : 88x/menit
Suhu : 36,40C aksiler
: a/i/c/d : -/-/-/Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+
Nystagmus (-)
: pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
: Pulmo
: vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/Cor
: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
: Bising usus (+) normal, soepel, timpani
: Akral hangat kering merah, edema (-)

Pemeriksaan Neurologis :
5- 5
5- 5

Motorik :

N
N

Sensorik :

Szz

Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles

Refleks Patologis
- Refleks Hoffman
- Refleks Tromner
- Refleks Babinski
- Refleks Chaddock

++
++
++
++

:
:
:
:

++
++
++
++

-/-/-/-/-

Nervus kranialis :

N. III, 1V, VI

= dalam batas normal

N.VII

= dalam batas normal

N. IX, X

= dalam batas normal

N. XII

= dalam batas normal

Nystagmus (-/-)
Laboratorium :
Darah lengkap : RBC
: 4,41 x 106/uL
Hb
: 13,3 g/dL
Hct
: 40,6 %
WBC
: 14.960/uL
Trombosit : 293.000/ mm3
Kimia klinik
: GDA
: 72 mg/dL
BUN
: 9,19 mg%
SK
: 0,65 mg%
Serum Elektrolit : Na+
: 140,8 mEq/L
K+
: 3,55 mEq/L
Cl
: 111 mEq/L
Hasil CT Scan Kepala tanpa Kontras
- MSCT Scan kepala saat ini tak tampak massa/ infark/ cerebral bleeding
- Mucocele di sinus maxillaris dextra
A

: CVA Infark + Hipokalemia

: Terapi tetap