Anda di halaman 1dari 2

INTISARI

Latar Belakang: Formulir Persetujuan Pemberian Susu Formula pada Bayi di RS


PKU Muhammadiyah Yogyakarta belum ditemukan. Formulir tersebut selama ini
digantikan dengan register persetujuan pemberian susu formula pada bayi. Namun
item dalam register tersebut belum sepenuhnya lengkap sehingga register
tersebut belum dapat dijadikan bukti hukum yang kuat terkait penolakan atau
persetujuan pemberian susu formula pada bayi.
Tujuan: Mendesain formulir persetujuan pemberian susu formula pada bayi
sebagai bukti persetujuan ibu bayi atau keluarga bayi terhadap pemberian susu
formula pada bayi yang berindikasi medis dengan menekankan aspek isi, fisik, dan
anatomik sehingga dapat digunakan oleh pihak-pihak yang berkepetingan
Proses Perancangan: Proses Perancangan dimulai dengan penentuan ide
kemudian dilanjutkan tahap persiapan dengan melakukan analisis kebijakankebijakan dan wawancara. Selanjutnya tahap merancang formulir. Lalu tahap
presentasi draft yaitu dengan mengusulkan dua alternatif formulir untuk dipilih oleh
responden. Setelah itu rancangan formulir terpilih direvisi sehingga didapatkan
perwujudan formulir persetujuan pemberian susu formula pada bayi. Dan
selanjutnya dilakukan uji coba terhadap formulir terpilih oleh 12 perawat jaga
kamar bayi.
Hasil: Berdasarkan hasil wawancara terhadap lima responden menyatakan bahwa
perlu dibuat formulir persetujuan pemberian susu formula pada bayi. Kemudian
perancang mengumpulkan data untuk menentukan item melalui wawancara dan
meninjau peraturan-peraturan yang mengatur tentang informed consent, ASI
ekslusif dan penggunaan susu formula. Kemudian perancang mendesain dua
alternatif formulir sesuai dengan aspek isi, fisik dan antomik. Berdasarkan hasil
wawancara terhadap responden untuk menentukan pilahan pada dua alternatif
rancangan formulir maka terpilih formulir alternatif yang kedua Rancangan terpilih
yaitu formulir persetujuan pemberian susu formula pada bayi alternatif kedua.
Ukuran formulir adalah 21 x 29,7 cm, menggunakan HVS 80 gr, warna logo, body
dan huruf item adalah coklat. Daftar Item yang dimuat dalam formulir adalah no
rekam medis, identitas pemberi persetujuan, hubungan keluarga, pernyataan
telah menerima informasi dari dokter, diagnosa ibu bayi, indikasi medis ibu bayi,
diagnosa bayi, indikasi medis bayi, alternatif tindakan, keberhasilan dan
komplikasi, pernyataan menyetujui untuk memberikan susu formula, identitas
pasien, bangsal/ruang perawatan pasien, , tempat dilakukan persetujuan, tanggal
dan waktu dilakukan persetujuan, nama dan tanda tangan dokter yang merawat,
pemberi persetujuan, saksi keluarga, dan saksi rumah sakit. Formulir terpilih
kemudian diuji cobakan terhadap 12 perawat yang ada dikamar bayi dengan hasil
semua perawat jaga kamar bayi setuju dengan adanya formulir persetujuan
pemberian susu formula pada bayi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Kata Kunci: Desain, Formulir, Persetujuan Pemberian Susu Formula pada Bayi

viii

ABSTRACT

Background: Giving Consent Form on Infant Formula at PKU Muhammadiyah


Hospital of Yogyakarta has not been found. The form has been replaced by the
register approval of formula feeding in infants. However, items in the register is not
fully complete so these registers can not be used as evidence of a strong lawrelated rejection or approval of formula feeding in infants.
Objective: Design a consent form formula feeding in infants as evidence of the
baby's mother or family consent to the provision of infant formula in infants with
medical indications emphasize aspects of the content, physical, and anatomical so
it can be used by the parties concerned.
Process Design: The design process begins with the determination of an idea and
then proceed with the preparation phase of policy analysis and interviews. The
next stage of designing the form. Then the presentation of the draft is to propose
two alternatives for the form chosen by the respondent. After the draft revised
selected form to obtain consent forms embodiment of formula feeding in infants.
And then performed tests on 12 forms selected by the nursery nurse.
Results: Based on the results of interviews with five respondents stated that
consent forms need to be made on infant formula feeding. Then designers collect
data to determine the item through interviews and review of regulations governing
informed consent, exclusive breastfeeding and the use of infant formula. Then two
alternative forms designer to design in accordance with the content aspect, the
physical and antomik. Based on the results of interviews with respondents to
determine the increments in the form of two design alternatives selected the
second alternative form design chosen is a consent form formula feeding in infants
second alternative. Form size is 21 x 29.7 cm, using the HVS 80 gr, color logos,
body and font items are brown. List of items contained in the form is no medical
record, the identity of an approver, family relationships, the statement has received
information from the doctor, diagnosis baby's mother, maternal medical indications
baby, baby diagnostics, medical indications baby, alternative actions, successes
and complications, a statement approved to give formula, the identity of the patient,
ward / patient-care areas, where do the approval, the date and time do consent,
the name and signature of the treating physician, an approver, family witnesses,
and witnesses hospital. Forms elected then tested against 12 existing nursing a
baby's room with the results of all nursery nurse agrees with the consent form and
formula feeding in infants at PKU Muhammadiyah Hospital of Yogyakarta.
Keywords: Design, Form, Agreement on the Provision of Infant Formula Milk.

ix