Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

PENYAKIT TB PARU
Nama KK

Alamat KK

Status Dalam KK

(Keluarga

(Keluarga

(Keluarga

(Keluarga

(Keluarga

Penderita/Bukan)*
2
Penderita/Bukan)*
3
Penderita/Bukan)*
4
Penderita/Bukan)*
5
Penderita/Bukan)*
*coret salah satu yang bukan merupakan status responden

N
O

KOMPONEN
RUMAH YANG
DINILAI

KOMPONEN
RUMAH

1.

Langit-langit

a.
b.
c.

2.

Dinding

a.
b.

Nama Penilai
:

Tanggal
: ......................
..........
KRITERIA
NILAI
HASIL
PENILAIAN
(KK)
1 2 3 4 5
31
(bobot
)
Tidak ada
0
Ada,
kotor
sulit
di
1
bersihkan
dan
rawan
kecelakaan
Ada, bersih dan tidak
2
rawan kecelakaan
Bukan
tembok(terbuat
1
dari
anyaman
bamboo/ilalang)
Semi permanen/setengah
2
tembok/pasangan
bata
atau batu yang tidak di

c.

3.

Lantai

a.
b.

c.
4.

5.

7.

8.

Jendela
tidur

kamar a.

Jendela
keluarga
Ventilasi

Lubang
dapur

Pencahayaan

plester/papan yang tidak


kedap air
Permanen
(tembok/pasangan bata
atau
batu
yang
di
plester/papan kedap air)
Tanah
Papan/anyaman bamboo
dekat
dengan
tanah/plester
yang
retak/berdebu
Diplester
/ubun/keramik/papan(rum
ah panggung)
Tidak ada

b. ada
ruang a. tidak ada

0
1

2
0
1
0

b. ada
a. tidak ada
b. ada,
luas
ventilasi
permanent < 10% dari
luas lantai
c. ada,
luas
ventilasi
permanent > 10% dari
luas lantai
asap a. tidak ada

1
0
1

b. ada,
luas
ventilasi
permanent < 10% dari
luas dapur
c. ada,
luas
ventilasi
permanent > 10% dari
luas dapur (asap keluar
dengan sempurna) atau
ada exhauster fan ada
peralatan
lain
yang
sejenis
a. tidak terang, tidak dapat
digunakan
untuk
membaca
b. kurang terang, sehingga
kurang jelas untuk
membaca normal

2
0

0
1

c. terang dan tidak silau,


sehingga
dapat
digunakan
untuk
membaca dengan normal
II

SARANA SANITASI

1.

Sarana Air Bersih a. tidak ada


(SGL/SPT/PP/KU/PA
H)
b. ada, bukan milik sendiri
dan
tidak
memenuhi
syarat kesehatan
c. ada, milik sendiri dan
tidak memenuhi syarat
d. ada, bukan milik sendiri
dan memenuhi syarat
e. ada, milik sendiri dan
memenuhi syarat
Jamban(sarana
a. Tidak ada
pembuangan
kotoran)
b. Ada, bukan leher angsa,
tidak tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa
dan ditutup (leher angsa),
disalurkan
ke
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa
ada tutup, septictank
e. Ada,
leher
angsa,
septictank
Sarana
a. Tidak
ada,
sehingga
Pembuangan
Air
tergenang tidak teratur di
Limbah (SPAL)
halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air
(jarak dengan sumber air
<10m)
c. Ada,
disalurkan
ke
selokan terbuka
d. Ada, dialirkan ke selokan
tertutup (selokan kota)
untuk diolah lebih lanjut

25
(bobot
)
0
1
2
3
4
0
1
2

3
4
0
1

2
3

III
1

Sarana
a. Tidak ada
0
Pembuangan
Sampah (tempat
sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap
1
air dan tidak tertutup
c. Ada, kedap air dan tidak
2
tertutup
d. Ada,
kedap
air
dan
3
tertutup
PERILAKU
44
PENGHUNI
(bobot
)
Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka
0
Kamar
b. Kadang-kadang
1
c. Setiap hari dibuka
2
Membersihkan
a. Tidak pernah
0
rumah
dan
halaman
b. Kadang-kadang
1
c. Setiap hari
2
Membuang
tinja a. Dibuang
ke
0
bayi dan balita ke
sungai/kebun/kolam
jamban
sembarangan
b. Kadang-kadang
ke
1
jamban
c. Setiap hari dibuang ke
2
jamban
Membuang
a. Dibuang
ke
0
sampah
pada
sungai/kebun/kolam
tempat sampah
sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang
1
ke tempat sampah
c. Kadang-kadang dibuang
2
ke tempat sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN =


Nilai x Bobot