Anda di halaman 1dari 13

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.1.1
EP

DOKUMEN

SK Kepala Puskesmas Tentang Jenis Pelayanan Yang Disediakan.


Brosur, Flyer, Papan Pemberitahuan, Poster.

Brosur, Flyer, Papan Pemberitahuan, Poster.

SK Kepala Puskesmas / Kerangka Acuan / SOP menjalin komunikasi


dengan masyarakat dan hasil-hasilnya

Kerangka Acuan Survey, Bukti Pelaksanaan Survey Atau Mekanisme


Memperoleh Informasi Kebutuhan Masyarakat, Hasil-Hasil Survey,
Hasil Kegiatan Lain Untuk Memperoleh Informasi Kebutuhan Dari
Masyarakat

HAsil Analisis Kebutuhan Masyarakat, RUK dan RPK Puskesmas, Bukti


Keterlibatan Masyarakat, dan Sektor Terkait dalam Pembahasan RUK /
RPK, Bukti Penyusunan RPK / RUK Mempertimbangkan Informasi
Kebutuhan Masyarakat

Rekam Rapat Penyusunan Perencanaan Puskesmas : Keselarasan


Rencana Informasi Kebutuhan Harapan Masyarakat, Serta Visi dan Misi
Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas

YA

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

TIDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.1.2
EP

DOKUMEN

SK Kepala Puskesmas dan SOP Tentang Cara Mendapatkan Umpan


Balik, Pembahsan dan Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Masyarakat
Tentang Mutu Kepuasan

Hasil Identifikasi dan Analisis Umpan Balik Masyarakat

Dokumen Bukti Tanggapan Terhadap Umpan Balik Masyarakat

YA

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

TIDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.1.3
EP

DOKUMEN

Hasil Identifikasi Peluang Perbaikan dan Tindak Lanjutnya

Bukti-bukti Inovasi Dalam Perbaikan Program Maupun Pelayanan di


Puskesmas

Bukti-bukti perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yang tepatdalam


pelayanan sebagai hasil inovasi perbaikan

YA

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

TIDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.1.4
EP

DOKUMEN

RUK Puskesmas yang sesuai dengan tahapan lima tahun perencanaan


Puskesmas

RPK Puskesmas yang lengkap dengan rencana anggaran

Rekaman pelaksanaan rapat penyusunan perencanaan Puskesmas dengan


bukti kehadiran lintas sektor dan lintas program

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana


lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas / Rencana Strategis Bisnis

YA

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN

TIDAK

PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN


Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.1.5
EP

DOKUMEN

SOP Monitoring, bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan


Puskesmas dan Penanggung Jawab UKMdan Penanggung Jawab UKP
dalam pelaksanaan kegiatan

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk


monitoring dan penilaian kinerja

SOPmonitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tidak lanjut


monitoring

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan


hasil monitoring

YA

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN

TIDAK

Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.2.1
EP
1

DOKUMEN

YA

SK Kepala Puskesmas Tentang Jenis Pelayanan Yang Disediakan oleh


Puskesmas

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

TIDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.2.2
EP

DOKUMEN

SK Kepala Puskesmas Tentang Pemberian Informasi Kepada


Masyarakat, Lintas Sektor, Lintas Program Tentang Tujuan, Sasaran,
Tupoksi dan Kegiatan Puskesmas. SOP Penyampaian Informasi

Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut terhadap penyampaian informasi


kepada masyarakat. Sasaran UKM, Lintas Program, lintas Sektor

YA

TIDAK

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.2.3
EP

DOKUMEN

Hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas


baik UKM maupun UKP

Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang


dibutuhkan

Jadwal pelayanan dan Bukti Pelaksanaan

Bukti Pelaksanaan Evaluasi Bahwa Penyelenggaraan Pelayanan


Puskesmas Memudahkan Akses Masyarakat Terhadap Puskesmas

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi


kemudahan akses

SK kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, Sasaran Kegiatan


UKM, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab UKP dan Pelaksana

YA

TIDAK

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.2.4
EP
1

DOKUMEN
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

2
3

HAsil Evaluasi Terhadap Pelaksanaan Kegiatan Apakah Sesuai dengan


Jadwal

YA

TIDAK

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.2.5
EP

DOKUMEN

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan Program dan


Penyelenggaraan Pelayanan

SK Kepala Puskesmas dan SOP Dokumentasi Prosedur dan Pencatatan


Kinerja. Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan,
SOP Formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan UKM dan UKP

SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik


dalam penyelenggaraan UKM dan UKP. Hasil kajia terhadap masalahmasalah spesifik dalam penyelenggaraan program danpelayanan
puskesmas

SOP tentang kajia dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang


potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan. Hasil
kajiandan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi
dalam penyelenggaraan pelayanan.

SOP Tentang monitoring pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP, Bukti


pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pemberian informasi kepada


masyarakat kegiatan UKM dan UKP. Hasil evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai kebutuhandan konsisten

Bukti-bukti alur kerja dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik


UKM maupun UKP

SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggungjawab dan


dengan Kepala Puskesmas

SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik UKM


maupun UKP

10

SK Kepala Puskesmas Tentang Penerapan Manajemen Risiko baik


dalam pelaksanaan Pelayanan di Puskesmas, SOP tentang
Penyelenggaraan UKM dan UKP, SOP tentang tertib administrative,
Bukti pengembangan teknologi untuk meminimalkan kesalahan atau
Risiko

YA

11

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

TIDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.2.6
EP

DOKUMEN

SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,


media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan / umpanbalik

YA

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN

TIDAK

PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN


Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.3.1
EP

DOKUMEN

SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas, kebijakan


tentang pemilihan indicator

Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil


penilaian kinerja

Hasil analisis penilaian kinerja

Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja

RUK disusun berdasarkan penilaian kinerja

YA

PEMERINTAH PROVINSI DAEARH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

TIDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU SELATAN
Jl. Pantai Selatan Pulau Tidung Kelurahan Pulau Tidung Kecamatan Kepulauan Seribu Selatan Kabupaten Kepulauan Seribu

KRITERIA 1.3.2
EP

DOKUMEN

SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

Hasil analisis periodic penilaian kinerja dengan menggunakan indicator


dan standar yang jelas

Pedoman / Kerangka Acuan Penilaian Kinerja denganmenggunakan


indicator dan standar yang jelas

SOP penilaian kinerja, SOP kaji banding, Rencana Kaji Banding,


Instrumen Kaji banding, Laporan Kaji Banding

Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi


kinerja dan kajibanding, bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
analisis kinerja dan pasca kajibanding

YA

TIDAK