Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS PERAWATAN PADANG GUCI


JALAN RAYA SIMPANG TIGA PADANG GUCI KEC.KAUR UTARA .
Em@il:pkmpadangguci.2775@gmail.com KP 38554

SURAT PERINTAH PERJALAN DINAS


Lembar Ke
Kode No
Nomor

1.

Pejabat berwenang yang memberi perintah

:
:
:

/ UPT PKM PPG/KU/SPPD/2016

Kepala Puskesmas Perawatan Padang Guci


Misi Yudiarti,Amd.Keb

2.

Nama/NIP Pegawai yang diperintah

198405112009022003

3.

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji


menurut
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi
c. Tigkat Biaya Perjalanan Dinas

a. Penata Muda TK 1/IIIB

Maksud Perjalanan Dinas

Pelatihan Asuhan Mandiri pemanfaatan TOGA dan

4.

b. Pemegang Program Battra


c.

Akupresur bagi fasilitator Puskesmas Angkatan II


tahun 2016
5.

Alat Angkut yang digunakan

Kendaraan Umum, Pesawat

6.

a. Tempat berangkat

a. Padang Guci

b. Tempat Tujuan

b. Jakarta

a. Lamanya Perjalan Dinas

a. 6 hari

b. Tanggal Berangkat

b. 08 Agustus 2016

c. Tanggal Harus kembali

c. 13 Agustus 2016

8.

Pengikut

Tanggal Lahir

9.

Pembeanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

7.

: Nama

Keterangan

a. ................................................................
b. ..................................................................

Dikeluarkan di
: Simpang Tiga
Pada Tanggal
: 06 Agustus 2016
Plt. Kepala Puskesmas Perawatan Padang Guci

NOPIDIARSAN,S.Sos

NIP. 197511141998031003
Berangkat dari : Puskesmas Perawatan Padang Guci
Ke
: Hotel Bidakara Jakarta
Jln. Gatot Subroto Kav.71-73
Jakarta
Pada Tanggal : 06 Agustus 2016
Kepala
: Puskesmas perawatan Pd.Guci

II. Tiba di

NOPIDIARSAN,S.sos
NIP.197111 41998031003
Berangkat dari :
Ke
:

Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

.
NIP. ..

III.
di

NIP.

Tiba Berangkat dari : ...........................................................


: ......................................................
Ke
:.........................................................
Pada Tanggal : ...........................................
Pada Tanggal : ..........................................
Kepala
: .........................................
Kepala
: ........................................................

( ......................................................)
( ......................................................)
IV.
di

Tiba
: ......................................................
Pada Tanggal : ...........................................
Kepala
: .........................................

Berangkat dari : ...........................................................


Ke
:.........................................................
Pada Tanggal : ..........................................
Kepala
: ........................................................
( ......................................................)

( ......................................................)
V.
di

Tiba Berangkat dari : ...........................................................


: ......................................................
Ke
:.........................................................
Pada Tanggal : ...........................................
Pada Tanggal : ..........................................
Kepala
: ........................................................
( ......................................................)

( ......................................................)
VI. Tiba
:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan


tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 06 Agustus 2016
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatKepala
: Puskesmas Perawatan Padang singkatnya.
Guci
Kepala UPT Puskesmas Perawatan Padang Guci

NOPIDIARSAN,S.sos

NOPIDIARSAN,S.sos
NIP.197111 41998031003

NIP.197111 41998031003

VII. Catatan Lain-Lain


VIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas, ParaPejabat mengesahkan
tanggal berangkat/Tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara Menderita rugi,karena kesalahan,kelalaian, dan kealpaan.

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS PERAWATAN PADANG GUCI


JALAN RAYA SIMPANG TIGA PADANG GUCI KEC.KAUR UTARA .
Em@il:pkmpadangguci.2775@gmail.com KP 38554

S U R AT
No :

T U G AS

/ UPT PKM PPG/KU/ST/2015

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini

Nama

: Misi Yudiarti,Amd.Keb

NIP

: 198405112009022003

Pangkat /Gol

: Penata Muda TK I / IIIb

Jabatan

: Kepala Puskesmas Perawatan Padang Guci

Memberikan Tugas Kepada :


N

NAMA

NIP

MISI
YUDIARTI,Amd.Keb

198405112009022003

O
1.

Tugas yang diberikan


Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Sumber Dana

Pangkat Gol
Penata Muda TK I
/IIIb

Jabatan
Pemegang Program
BATTRA

: Pelatihan Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA dan Akupresur bagi


fasilitator Puskesmas angkatan II tahun 2016
: Senin, 08 Agustus 2016
:
s/d Selesai
: Hotel Bidakara Jakarta
Jln. Gatot Subroto Kav.71-73 Jakarta 12870
:

Demikian Surat Tugas dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di
: Simpang Tiga
Pada Tanggal
: 06 Agustus 2016
Plt. Kepala Puskesmas Perawatan Padang Guci

NOPIDIARSAN,S.Sos
NIP. 197511141998031003