LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI

Inspeksi Rutin tanggalBulan.Tahun :.

:
:Ha

DAERAH IRIGASI
TOTAL LUAS AREAL DI
Tingkatan DI : T / ST / Sd

Kabupaten
Pengamat/Ranting
Juru/Mantri

JUMLAH

Sedimen/
Waled(H)

Lain-lain

Dikerjakan

Usulan
Tindak
Lanjut

Pintu Rusak
(BH)

Hm..../KM

Retak (M')

Hm...s/d Hm..../KM

Tersumbat
(M'/BH)

NAMA
BANGUNAN
DAN TYPE NYA

Longsoran/
tonjolan
(M')

NAMA RUAS
SALURAN

Rusak/Putus
(M')

NO

TINDAKAN

Bocoran
(M'/BH)

KEADAAN

10

11

12

13

Blangko 01-P
:
:
:

AREAL LAYANAN
DIBAWAHYA (Ha)

DESA/KECAMATAN

14

15

LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI

Blangko 0

Penelusuran tanggalBulan.Tahun :.

:
:Ha

TOTAL LUAS AREAL DI

Tingkatan DI : T / ST / Sd

Kabupaten
Pengamat/Ranting

Hm...s/d Hm..../KM

JUMLAH

Hm..../KM

10

Lain-lain

Sedimen/Waled(H)

PERKIRAAN BIAYA
Pintu Rusak (BH)

Retak (M')

Tersumbat (M'/BH)

NAMA
BANGUNAN
DAN TYPE NYA

Longsoran/tonjolan (M')

NAMA RUAS
SALURAN

Rusak/Putus (M')

NO

Bocoran (M'/BH)

KEADAAN

11

KERUGIAN

PERBAIKAN

Rp.1.000

Rp.1.000

12

13

Prioritas

DAERAH IRIGASI

14

Blangko 02-P
:
:

AREAL
LAYANAN
DIBAWAHYA
(Ha)

DESA
KECAMATAN

15

16

LAPORAN KERUSAKAN AKIBAT BENCANA

Kejadian tanggal :.

DAERAH IRIGASI

Kabupaten
Ranting/Pengamat/UPTD

No. Kode DI

:Ha

TOTAL LUAS AREAL DI

NO.

PERINCIAN KERUSAKAN

NAMA SALURAN /
BANGUNAN DAN
LOKASI
(HM, DESA DAN
KECAMATAN)

PENYEBAB
KERUSAKAN

JENIS KERUSAKAN

Pasangan
Tanah
Tanggul (m)

Batu (m3)

Beton (m3)

Pintu Air
(b / bh)

Goronggorong
( d/ l )

TANGGAP DARURAT

Lain-lain

Luas Areal
terancam di
bawahnya (Ha)

10

11

Tindakan Perbaikan
yang telah dikerjakan

12

Blangko 03-P

:
:

PERBAIKAN YANG MASIH DIPERLUKAN

Yang akan dikerjakan
oleh IP3A/GP3A dan
Pekarya

Yang diusulkan untuk

dikerjakan tingkat
yang lebih atas

13

14

LAPORAN KERUSAKAN AKIBAT BENCANA

:

DAERAH IRIGASI

Tahun 20
LOKASI

NO.

Daerah Irigasi

JUMLAH

- Juru / Mantri
Nama
- CD/UPTD/Pgmt
Saluran dan Bangunan
- Kecamatan
- Kabupaten

Uraian
Jenis Pekerjaan
Pemeliharaan

Tolak
Ukur
Pekerjaan
(Bh/Km)

Biaya
Upah
(Rp.1000)

Bahan
(Rp.1000)

Jumlah
(Rp.1000)

Blangko 04-P

Jadwal Pelaksanaan
Tgl..s/d
.Hari

Keterangan

10

11

PROGRAM PEKERJAAN KONTRAKTUAL

Dinas/Balai PSDA

Tahun 20..

No.

Paket
Daerah Irigasi

Nama
Saluran/Bangunan
Lokasi (Km)

JUMLAH

Uraian
1. Jenis Pekerjaan Pemeliharaan
Kecamatan & Kabupaten/Kota

2.

Banyaknya
Pekerjaan
(Bh/Km)

Biaya
(Rp.1000)

Blangko 05-P

Jadwal Pelaksanaan
Tgl..s/d.
..Hari

Keterangan

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA

Untuk Pemeliharaan Rutin Tahun

:
:......Ha

LUAS AREAL

Tinggi

Jumlah
pintu

Nomen-klatur

Bh

10

11

Paku (kg)

Lebar

Pasir Urug (m3)

Panjang

Kerikil (m3)

total
lebar
tanggul

Batu Belah (m3)

Tinggi

Pasir (m3)

Lebar
Bawah

Semen (zak)

Panjang

Amplas (lb)

NAMA
BANGUNAN

Oil Sae 90 (Ltr)

NAMA
SALURAN

Oil Sae 20 (Ltr)

NO.

Dimensi Bangunan
Solar (Ltr)

Dimensi Saluran

Paslin/stenvet (kg)

Juru

TOTAL LUAS AREAL DI

Teer (Kg)

DAERAH IRIGASI

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Blangko 06-P
:..
:..

Sikat Baja (Bh)

Lap Pel (Bh)

Kuas (Bh)

Lain-lain (...)

DI

Keterangan

24

25

26

27

28

LAPORAN BULANAN: PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA

Daerah Irigasi :..
Nama Pekerjaan :**)
Periode Laporan .-s/d-.20.

Pelaksana/HIPPA/GHIPPA :

NO.

Uraian

1
1
2

2
Upah tenaga harian
Kebutuhan Bahan :
a. Semen (PC)
b. Pasir
c. Batu Kali
d.
Sub Jumlah (Rp)
Dana tersedia untuk bahan
Jumlah (Rp)

Pelaksanaan Fisik

JUMLAH

Target fisik/
Plafond
Biaya
Volume
( Rp )
3
4

Progres Bulan
yang lalu
Volume
( Rp )
5
6

Progres dalam
ini
Volume
7

Bulan Progres sampai dengan

ini
( Rp )
Volume
( Rp )
8
9
10

bulan

mpai dengan
ini

Blangko 08-P

bulan
Keterangan
%
11

12

LAPORAN BULANAN : REALISASI PEKERJAAN KONTRAKTUAL

:

Dinas / Balai

Laporan Periode Bulan.-20.

Biaya Menurut DIPA / DASK

NO.

Paket Pekerjaan

Biaya
(Rp.1000)

JUMLAH

Nilai Bobot
(%)
4 = (3) / jml(3)

Realisasi (menurut Kontrak)

Biaya
(Rp.1000)
5

Prosentase thd Biaya

DIPA / DASK (%)
6 = (5) / (3)

Progress Fisik
(%)
7

TRAKTUAL

Blangko 09-P

Progress
Tertimbang

Keterangan
(%)
8 = (4) x (6) x (7)

LAPORAN TAHUNAN : REALISASI PEKERJAAN PEMELIHARAAN

:

Dinas / Balai

Laporan Periode Bulan.-20.

NO.

Swakelola

Jaringan Irigasi/
Paket Pekerjaan

JUMLAH

Target
Fisik(Bh/m3/
Km)
4

Uraian Pekerjaan
Biaya (Rp.1000)

No. & Tanggal

Tanggal
Surat Penugasan
Mulai
6

Tanggal Selesai

Realisasi Fisik
(Bh/m3/Km)

Biaya (Rp.1000)

10

Blangko 10-P

Surat Pertanggungjawaban
(SPJ)

11

Keterangan

12

Blangko 1

INVENTARISASI JARINGAN IRIGASI

Pendataan tanggal
DAERAH IRIGASI
No. kode DI
TOTAL LUAS AREAL DI
Juru / Mantri
NO.

Bangunan Utama

Tahun :..
:.
:.
:.
:.Ha
:.

bang

Jumlah
Jml.Pintu

PROPINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
Pengamat/Ranting
KONDISI

Waduk
Bendung tetap
Bendung Gerak
Pompa
Pengambilan Bebas
NO.

SALURAN

Tanah

Lining

Dimensi Saluran
Lb Dasar
Tinggi

Jln INSPEKSI
Panjang
Lebar

Sal Induk
Sal Sekunder
Pembuang
Suplesi
Gendong
NO.

BANGUNAN
Bagi
Bagi-Sadap
Sadap
Kantong Lumpur
Pengatur
Gorong-Gorong
Got Miring
Terjunan
Pelimpah Samping
Pembilas
Jalan Inspeksi
Jembatan
Fasilitas Lain-lain :
Kantor Pengamat
Rumah Pengamat
Rumah Juru
Rumah PPA/PPB

buah

Jumlah
Jml.pintu

KONDISI

Blangko 11-P

:.
:.
:.
:.
KETERANGAN

Kondisi

KETERANGAN

KETERANGAN

Kabupaten

LUAS AREAL

Pengamat/ UPTD/CD

:..Ha

Total lebar
tanggul

Panjang

Lebar

Tinggi

Jml Pintu

m
4

m
5

m
6

m
7

m
8

m
9

m
10

Bh
11

Paku (kg)

Tinggi

Pasir Urug (m3)

Nomen-Klatur
3

Lebar Bawah

Tanah Urug (m3)

Panjang

Kerikil (m3)

Nama Bangunan

Batu belah (m3)

Nama Saluran

KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA:

Pasir (m3)

no

Dimensi Bangunna

Semen (zak)

Dimensi Saluran

Applas (lb)

:.Ha

Teer (Kg)

Juru

:.

Cat (Kg)

DAERAH IRIGASI

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN SWAKELOLA DAN TENAGA KERJA

Untuk Pemeliharaan Berkala Tahun.
TOTAL LUAS AREAL DI
:..Ha

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Blangko 07-P

lain-lain (.)

Tukang (OH)

Pekerja (OH)

KEBUTUHAN TENAGA

22

23

24

KETERANGAN

25

CD/UPTD/ Pgmt
BUKU CATATAN PEMELIHARAAN
sawahha

..

no

Tanggal Laporan

Saluran / Bangunan

Luas Areal di
Hilir (Ha)

Uraian Kerusakan dan Sket

Daerah IrigasiLuas baku

Bulan ...................................Tahun 200
Banyaknya Pekerjaan
Jenis Pekerjaan Umum
6

Pelaksana Pemeliharaan

Satuan

Jumlah

Prioritas
9

Tanggal
10

Laporan : Enam Bulanan

Formulir : 02a-p
CD/UPTD/Pgmt>DINAS/BALAI

Pelaksana Pemeliharaan
Cab. Dinas/ UPTD/ Pengamat Swakelola/ Diborongkan
12
11

Partisipasi HIPP
/GHIPPA
13

DINAS/

BALAI
Kab./ kota
.

LOPORAN : HASIL PENGUKURAN DAN DESAIN PEKERJAAN

PEMELIHARAAN JARINGAN DAN SARANA IRIGASI

No

Daerah Irigasi

Saluran/Bangunan
Sarana
( km.s/d km.)

Tolak Ukur (BH/km)

Tgl Selesai Renc.

Teknik

Pekerjaan Utama
Jenis
6

Satuan
7

Volume
8

Anggaran Biaya (RP)

9

Laporan : Tahunan

Formulir 06 - P
Dinas ..> Propinsi /
Balai ..> Propinsi / SATKER

SATKER

Rencana Pelaksanaan

Keterangan

10

11