INTRODUCCIN
En el momento actual, el tratamiento quirrgico para pacientes
epilpticos con crisis focales que no responden a la medicacin
disponible es una opcin teraputica ampliamente aceptada [1].
De hecho, existe ya un primer ensayo clnico sobre epilepsia del
lbulo temporal (ELT) con nivel de evidencia Ib que demuestra
la eficacia y superioridad del tratamiento quirrgico con respecto al tratamiento farmacolgico [2]. Adems, es este tipo de epilepsia la que mejor responde al tratamiento quirrgico [3].
En una revisin reciente sobre la experiencia de diferentes
unidades de Ciruga de la Epilepsia (UCE), Engel encontr que
sobre ms de 3.000 pacientes, el 68% quedaba libre de crisis [4]
gracias a la intervencin quirrgica, si bien el porcentaje de
pacientes libres de crisis grado I en la clasificacin de Engel
[5,6] vara ampliamente entre diferentes UCE, con valores tan
dispares como el 33 y el 96% [7].
En un trabajo reciente [8] se analizaron los resultados quirrgicos en una larga serie de pacientes intervenidos de ELT en
nuestra unidad, entre los aos 1990 y 2000. Dicha serie incluye
los momentos iniciales de la Ciruga de la Epilepsia en nuestro
hospital. Sin embargo, desde esos primeros momentos, la constante mejora en la tecnologa diagnstica, as como la mayor
experiencia adquirida por el grupo de profesionales que constituyen la UCE han permitido incrementar la seguridad diagAceptado tras revisin externa: 10.10.05.
a
Servicio de Neurofisiologa Clnica. b Servicio de Neurociruga. c Servicio
de Medicina Nuclear. e Servicio de Anestesia. Hospital Universitario de la
Princesa. Madrid. e Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital Militar de
Zaragoza. Zaragoza, Espaa.
Correspondencia: Dr. Jess Pastor Gmez. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Hospital Universitario de la Princesa. Diego de Len, 62. E-28006 Madrid. Fax: +34 914 013 582. E-mail: jpastor.hlpr@salud.madrid.org
Este trabajo se llev a cabo en parte con la colaboracin econmica de la
Fundacin de Investigacin del Hospital de la Princesa-Medtronic (VH).
2005, REVISTA DE NEUROLOGA
709
J. PASTOR, ET AL
Resonancia magntica (RM) de 1,5 T. El protocolo habitual para el estudio prequirrgico incluye cortes habituales en T1 y T2, secuencia FLAIR
y, en ocasiones, espectroscopia de regiones temporales.
Videoelectroencefalografa (vdeo-EEG). Se realiz mediante dos equipos:
1. Vdeo-EEG digital XLTEK 32 canales: frecuencia de muestreo A/D
500 Hz. Banda de registro 1-100 Hz para electrodos de foramen oval
(EFO) y 0,5-50 Hz para scalp. Notch-filter.
2. Vdeo-EEG digital Easy EEG II Cadwell 32 canales: frecuencia de
muestreo A/D 400 Hz. Banda de registro 1-70 Hz para EFO y 0,5-50 Hz
para scalp. Notch-filter. Se utilizaron los EFO ante cualquier duda en la
lateralizacin del foco o en aquellos casos en que se crey necesaria la
localizacin topogrfica de la regin epileptgena. Estos requisitos se
cumplieron en 20 casos, lo que supone su utilizacin prcticamente electiva. Se emplearon electrodos cilndricos de seis contactos cada uno (AddTech ), introducidos simtricamente [11,12].
Electrocorticgrafo (ECoG) digital Easy EEG II Cadwell 32 canales:
frecuencia de muestreo A/D 400 Hz. Banda de registro 1-70 Hz. Notchfilter. Se utilizaron mantas de 4 5 electrodos, situadas en la regin temporal lateral, y tiras de 1 4 o 1 8 en la regin temporal mesial.
La capacidad localizadora determinada mediante el ndice de localizacin de los diferentes estudios prequirrgicos se ha valorado mediante
una media ponderada, en la que los diferentes coeficientes se asignaron en
funcin del grado de concordancia del estudio y el lbulo finalmente intervenido (Tabla I en [8]) en aquellos pacientes en los que se obtuvo un grado
de Engel I o II valorado a los dos aos [13], criterio que se utiliz como
estndar de referencia. Brevemente se asign un valor de 3 cuando la capacidad localizadora result sublobar (mesial o lateral), 2 cuando la coincidencia result lobar, 1 cuando la coincidencia fue hemisfrica, 0 cuando el
estudio no result informativo o 1 cuando la localizacin result contralateral.
Para valorar la modificacin (%) en los ndices de localizacin entre las
series pre y post-2001 se utiliz la siguiente expresin: [(ndice post-2001
ndice pre-2001) / 3] 100, donde el nmero 3 indica el grado mximo de
exactitud en la localizacin.
Con el objeto de comparar globalmente diferentes series de pacientes
intervenidos quirrgicamente, valorados segn la escala de Engel, se utiliz
tambin una media ponderada. En esencia, se trata de dar un valor mximo
en una escala lineal a aquellos pacientes con mejor resultado funcional,
mientras que se dara el valor mnimo a los pacientes con el peor resultado.
En otras palabras, se dar un valor de 4 a los pacientes con grado I de Engel,
3 a los pacientes con grado II, 2 a los pacientes con grado 3 y 1 a los pacientes con grado IV. De este modo, cuanto ms se acerque el resultado global
de una serie a 4, mejor ser su resultado.
Todas las intervenciones quirrgicas utilizaron la misma tcnica, que
consisti en una lobectoma temporal tallada ms amigdalohipocampectoma, guiadas por ECoG. En todos los casos, la reseccin se limit a las
regiones que mostraron actividad irritativa durante el estudio intraoperatorio. En la figura 1 se muestra un ejemplo de registro ECoG y la identificacin de la regin irritativa para su reseccin tallada.
La comparacin entre diferentes variables se realiz mediante tests paramtricos (t de Student o ANOVA) cuando las muestras se ajustaron a la normalidad (evaluada mediante los tests de chi al cuadrado o test de Kolmogorov-Smirnov). Cuando las muestras no se ajustaron a distribuciones normales, se emplearon tests no paramtricos, como el test de Mann-Whitney.
Los datos se muestran como media error estndar (SEM). El nivel de
significacin de los tests estadsticos se ha establecido como p < 0,05.
RESULTADOS
Morbimortalidad
Slo en un caso se encontraron efectos secundarios derivados de la utilizacin de EFO. En un paciente (caso 9) se observ dolor en territorio trigeminal unilateral, reversible en el plazo de unos meses, que no precis medicacin.
Por lo que respecta a los efectos secundarios tras la ciruga, se observ un
caso de alteracin persistente de la memoria (caso 20), dos crisis en el postoperatorio inmediato (caso 13) y un episodio de meningismo no filiado que
cedi con antibioterapia emprica (caso 18).
710
Figura 1. Registro electrocortigrfico durante una de las resecciones: a) Localizacin de una manta de 20 electrodos sobre la regin temporal lateral.
La flecha muestra el conductor de la tira de cuatro electrodos situada en
la regin mesial; b) Actividad bioelctrica registrada que muestra la presencia de grandes puntas en la regin lateral (1-20) y de puntas-onda en
la regin mesial (1-4).
Comparacin intergrupal
Se han comparado las caractersticas demogrficas y de evolucin de la
enfermedad de los grupos anterior al ao 2001 (Tabla II en [8]) y del posterior al ao 2001 (Tabla II). No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos por lo que respecta a la edad de
comienzo, tiempo de evolucin o frecuencia de las crisis ANOVA no significativo (NS). Por lo que respecta a la frecuencia de crisis en la serie
actual, se observaron 36,4% de crisis diarias, 54,5% de pacientes con crisis
semanales y 9,1% de crisis mensuales. Esta distribucin result similar a la
observada en la serie previa al 2001 (Tabla II en [8]; chi al cuadrado NS).
Por tanto, pueden compararse ambos grupos como pertenecientes a la
misma poblacin.
Resultados quirrgicos
En la tabla III se muestran los resultados de pruebas complementarias prequirrgicas y funcionales posquirrgicas del grupo de pacientes, valorado a
los 2 aos de la intervencin. En dicha tabla puede observarse como 20/22
(90,9%) presentaron un grado I a los dos aos, mientras que en 2/22 casos
(9,1%) se obtuvo un grado funcional II.
CIRUGA DE LA EPILEPSIA
Edad
(aos)
Comienzo de
la epilepsia (aos)
Hombres
14
34,9 2,3
14,4 3,8
Mujeres
33,8 4,3
10,3 2,1
711
J. PASTOR, ET AL
Comparacin con la serie previa
La realizacin de las mismas tcnicas
en el seno de la misma unidad es el
modelo idneo para abordar los efectos
sobre los resultados quirrgicos debidos a la modificacin de algn comportamiento o mejora tcnica concreta.
Hemos observado que el grupo de pacientes estudiado en este trabajo es perfectamente comparable con el grupo estudiado previamente [8]. Por ello, podemos comparar los resultados obtenidos
en ambos grupos, con el objeto de valorar el efecto de diversas mejoras introducidas a lo largo del tiempo. En la tabla
IV se muestran los resultados de ambas
series, valoradas a los dos aos de control clnico.
Los resultados globales obtenidos para ambas series fueron de 3,14 para la
serie antes de 2001 y 3,91 para la serie
tras 2001. Como podemos observar en la
tabla IV, en la serie actual no se han obtenido pacientes en grados III o IV de
Engel, lo que significa que todas las intervenciones fueron un xito desde el punto de vista funcional.
Con objeto de profundizar un poco
ms en las causas de esta mejora tan significativa de los resultados, se analizaron
los resultados de los diferentes estudios
prequirrgicos para ambas series de pacientes. En la figura 5 se pueden observar los resultados.
Las modificaciones introducidas entre
ambas series fueron las siguientes:
Por lo que respecta a la RM, se pas de
0,5 a 1,5 T. El incremento en el ndice
de localizacin result ser del 7,3%.
La tcnica y el personal responsables
de la SPECT no se modificaron entre
ambas series. Sin embargo, se observ un incremento global en el ndice
de localizacin del 11,7%.
El EEG tampoco se modific. Sin embargo, se observ un incremento de
ndice de localizacin del 26,7%.
Por ltimo, se sustituy el vdeo-EEG
analgico previo por equipos digitales. El ndice de localizacin de esta
prueba se increment en un 37,0%.
Tabla III. Caractersticas clnicas de la muestra y resultados posquirrgicos a los dos aos de la intervencin.
Paciente Sexo Edad
(aos)
EEG
EFO
Lbulo
RM
SPECT
Lbulo
Engel
45
Ti
TMi
Izquierdo
27
Td
TMd
EMTd
FTi
Derecho
36
Ti
TMi
ETMi
TMi
Izquierdo
32
Td
TMd
Cavernoma Td
TMd
Derecho
15
T post d
TMd
Gliosis P-O d
TMd
Derecho
32
TMd
TMd
Derecho
30
Ti
TMi
Glioma Ti
TLi
Izquierdo
38
TMd
Lesin Td
Derecho
41
Ti
TMi
Normal
TMi
Izquierdo
II
10
20
FT bilateral S
TMi
Displasia cortical
y TMi
TMd y
F post i
Izquierdo
11
23
Ti
No
TMi
ETMi
TMd y TLi
Izquierdo a
12
23
Td
TMd
Lesin temporal
derecha
TMi y TLd
Derecho
13
48
Ti
TMI
Izquierdo
II
14
27
Ti y FTd
MF
Displasia mesial
izquierda
Izquierdo
15
48
Td
TMd
TMi
Derecho
16
26
Ti > Td
TMi
TMi
Izquierdo
17
39
Td
TMd
Normal
TMi
Derecho
18
46
Td
TMd
Normal
TMd
Derecho
19
44
Ti
TMi
Normal
T bilateral
Izquierdo
20
38
Td
TMi
Normal
TMd
Izquierdo
21
46
Ti
No
TMi
22
34
Ti
TMi
LOE Ti
TMi
Izquierdo
H: hombre; M; mujer; T: temporal; FT: frontotemporal; P: parietal; TM: temporal mesial; TL: temporal lateral; d: derecho; i: izquierdo; EM: esclerosis mesial; MF: multifocal; EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magntica;
vdeo-EEG: videoelectroencefalograma; SPECT: tomografa computarizada por emisin de fotn nico; EFO: electrodos del foramen oval; LOE: lesin ocupante de espacio. a Se respet la punta temporal.
DISCUSIN
En este trabajo se muestran los resultados preliminares de los
primeros 22 pacientes de una nueva serie, que fueron estudiados
e intervenidos de ELT en el hospital Universitario de La Princesa, entre mayo de 2001 y diciembre de 2002. Todos ellos presentaron un control clnico mnimo posquirrgico de dos aos.
Hemos observado que el grupo de pacientes estudiado en
este trabajo es perfectamente comparable con el grupo estudiado previamente [8]. Por ello, podemos comparar los resultados
obtenidos en ambos grupos, con el objeto de valorar el efecto de
diversas mejoras introducidas a lo largo del tiempo.
712
Vdeo-EEG
CIRUGA DE LA EPILEPSIA
La
te
ra
l
N
o
la
te
ra
l
Er
r
ne
o
Lo
ba
r
La
te
ra
l
N
o
la
te
ra
l
Er
r
ne
o
Su
bl
ob
ar
Lo
ba
r
Su
bl
ob
ar
Pacientes (n)
Pacientes (n)
Pacientes (n)
Pacientes (n)
Figura 3. Capacidad de localizacin de las diferentes pruebas prequirrgicas segn que el diagnstico topogrfico correspondiera con la regin extirpada en aquellos pacientes con grados I o II de Engel a los dos aos: a) Electroencefalograma de scalp; b) Videoelectroencefalograma con electrodos del
foramen oval (excepto en dos casos); c) Tomografa computarizada por emisin de fotn nico; y D) Resonancia magntica.
Serie anterior a
2001 (n = 137) [8]
Serie posterior
a 2001 (n = 22)
54,1
90,9
II
19,3
9,1
III
17,0
IV
9,6
713
J. PASTOR, ET AL
714
CIRUGA DE LA EPILEPSIA
Despus
de 2001
Antes
de 2001
Figura 5. Comparacin de los resultados de la capacidad localizadora para diferentes estudios prequirrgicos obtenidos en las series anterior y posterior a 2001. Entre parntesis se muestran los ndices de localizacin (anterior/posterior): a) Electroencefalograma (0,88/1,68); b) Videoelectroencefalograma con y sin electrodos del foramen oval (1,75/2,86); c) Tomografa computarizada por emisin de fotn nico (1,23/1,58); y d) Resonancia magntica (1,73/1,95).
ha incrementado el nmero de pacientes operables con RM normal, lo que amortigua la ganancia tecnolgica en el diagnstico
por RM.
En conclusin, como ya se ha indicado [8,32], la ciruga de la
epilepsia es una opcin teraputica vlida en pacientes con ELT
farmacorresistente. La experiencia y la renovacin tecnolgica
mejoran claramente los resultados en una misma UCE. No es
preciso que las pruebas de imagen, especialmente la RM, muestren la existencia de alteraciones morfolgicas para obtener un
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