Anda di halaman 1dari 2

LAMA/BARU

PUSKESMAS KULISUSU

NO. KARTU PBJS


NO.RESEP:

LAMA/BARU

NO.KARTU BPJS :
NO.RESEP:
NAMA
:
UMUR :
LAMA/BARU
PUSKESMAS
KULISUSU
KK
:
PEK. :
TGL
:
ALAMAT:
KELUHAN
:
DIAGNOSA
:
NO. KARTU PBJS
:
NO.RESEP:

NAMA

UMUR :

KK

PEK

TGL

ALAMAT

KELUHAN

DIAGNOSA

R/

NAMA

UMUR :

KK

PEK

TGL

KELUHAN

DIAGNOSA

LAMA/BARU

R/

PUSKESMAS KULISUSU

DokterAAMAT:
pemeriksa

PUSKESMAS KULISUSU

NO.KARTU BPJS :
NO.RESEP:
NAMA
:
KK
:
TGL
:
KELUHAN
:
DIAGNOSA
:

R/

UMUR :
PEK. :
ALAMAT:

R/

Dokter

Dokter pemeriksa,

pemerksa

Dokter pemerksa,

Anda mungkin juga menyukai