HISTORIA CLINICA

Fecha
I.

___________________

DATOS DE FILIACION :
Nombre y Apellidos:
__________________________________________________________________________
Edad: ______Lugar y Fecha de Nacimiento ____________________________________________
Sexo: (F) (M)
Direccin: _________________________________________________Procedencia:
_______________________
Cambio de residencia ________________________________________Telfono:
_______________________
Centro Educativo: ___________________________________Grado o Nivel de Instruccin
__________________
Derivado Por: ______________________________________Evaluado
Por_______________________________

II.

PROBLEMA ACTUAL
Motivo de Consulta:
Se encuentra actualmente bajo atencin especializada?
SI ( )
No ( )
Con quin ?
_________________________________________________________________________________
Consultas y tratamientos anteriores:
Duracin: _____________

Si ( )

No ( )

Fecha: _____________

___________________________________________________________________________________________
III.

DATOS FAMILIARES
1. PADRE
Nombre: _______________________________________Edad:_______ Lugar de Nac:
_____________________
Nivel de Estudios: Primaria ( ) Secundaria ( )
Superior
( )
Ocupacin:_______________________
Estado Civil:
Casado
( ) Conviviente (
)
Divorciado ( )
2. MADRE
Nombre: _______________________________________Edad:_______ Lugar y Fecha de Nac:
_______________ Nivel de Estudios: Primaria ( ) Secundaria ( )
Superior
( )
Ocupacin: ______________________
Estado Civil:
Casado
( ) Conviviente (
)
Divorciado ( )
Situacin conyugal y de la familia actual:
___________________________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________________________
_
Compromiso anteriores del padre: Si ( )

No ( )

de la madre: Si ( )

No ( )
Hijos de anteriores y/o posteriores compromisos del padre: N (
)
Componentes de la constelacin familiar:

) de la Madre N (

Con quien vive el nio actualmente _________________________________ N de

hermanos ___________
NOMBRES Y APELLIDOS
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

________
________
________
________
________

EDAD
OCUPACION
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________

3. Antecedentes de afeccin: Ha habido o hay en la familia enfermos mentales?

Retardo mental
Psicosis
Ciegos
Sordo
Epilpticos
Alcohlicos
Delincuentes
Otros
_______________________________________________________________________________
Antecedentes Psicosomtico: Alergias
Hipertensin
Ulceras
Diabetes
Otras enfermedades
______________________________________________________________________
Ha habido o hay en el grupo familiar personas que se hayan demorado en hablar? Si
( ) No ( )
Hablan con dificultad? Si ( ) No ( )
Personas torpes en sus movimientos o
Zurdos?
Si ( ) No ( )
Personas que les cost aprender a leer o escribir? Si ( ) No ( )
IV.

PERIODO PRENATAL Y PERINATAL

Hubo dificultad en la concepcin? Si ( ) No ( ) _________________ Abortos anteriores:
Si ( ) No ( )
Tratamiento de fertilidad: Si ( ) No ( ) ____________________________
Fue nio deseado? Si ( ) No ( )
Fue el sexo del nio
deseado? Si ( ) No ( )
Se emplearon medidas abortivas: Si ( ) No ( ) ___________________________
Caractersticas del embarazo: control mdico, enfermedades, accidentes, rubeola,
hemorragias, convulsiones,
Convulsiones, problemas de presin,
peso.________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Estado emocional de la
madre.__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Recibo frmacos o Rayos X durante el embarazo? Si ( ) No ( )
____________________________________
Si ( ) No ( ) Accidentes Si ( ) No ( ) Tiempo de gestacin ___________ Dnde
ocurri el parto?______ _______________________ Quin lo acompaaba?
______________________ Fue parto normal: Si ( ) No ( )
inducido: Si ( ) No ( )
Cesrea: Si ( ) No ( ) Se emplearon anestesia: Si ( ) No ( ) Frceps: Si ( ) No ( )
Presentacin del nio y estado de salud:
__________________________________________________________
Hubo ictericia : Si( ) No( )
Asfixia: Si ( ) No( )
Cianosis: Si( ) No( )
Malformaciones: Si( ) No( )
Lloro en seguida al nacer? Si ( ) No ( )
Se le coloco en la incubadora: Si ( ) No (
) _________________
Tuvo convulsiones u otros dato de inters? Si ( ) No ( )
__________________________________________
Reaccin de los padres frente al parto y frente al nio
_______________________________________________
V.
HISTORIA DEL DESARROLLO

A) Alimentacin :
Lactancia natural: Si ( ) No ( )
Mixta: Si ( ) No ( )
Artificial: Si ( ) No ( )
Reflejo de succin: Si ( ) No ( )
Clicos de gases: Si ( ) No ( )
Vmitos: Si ( ) No ( )
Hasta cundo tomo mamadera? ________________ Cundo se retiro ?
__________________________
Actualmente _________________________
B) SUEO: Caractersticas inciales _________________Hasta cundo durmi con los
padres ?___________
Uso algn objeto para dormir? Si ( ) No ( ) ___________Por qu se lo dio?
____________Hasta qu edad ?_________ le dio algn nombre especial ?
__________________Quin y cmo lo haca dormir de bebe? _____________________Cmo
y con quien duerme el nio actualmente?______________________ Necesita compaa? Si
( ) No ( )
Horas de sueo __________
Pesadillas Si ( ) No ( )
Temores nocturnos _____________________ Transpiracin: Si ( ) No ( )
Rechinar
de dientes: Si( ) No( )
Sonambulismo: Si ( ) No ( )
Otros
_______________________________________________
C) CUIDADOS
Tuvo niera o ama? : Si ( ) No ( )
Hasta cundo?_________ La madre
trabajaba: Si ( ) No ( )
A partir de qu edad la madre reinicia su trabajo ?_____________________ horarios
__________________
Con quin se quedaba el nio ?_________________ Hubo cambios de personas? Si
( ) No ( )
Actualmente Quin se ocupa del nio ?
_______________________________________________________
D) DESARROLLO PSICOMOTOR
Primera sonrisa________ Fijacin de la cabeza _______ Cundo pudo darse vuelta por s
mismo?________
Cundo se sent sin ayuda?_________ Cundo gateo? ________________
Cuando se levanto y se sostuvo de pie ?__________ Cundo empez a andar ?
______________________
Tuvo problemas al empezar a andar? : Si ( ) No ( )
Pie plano: Si ( ) No (
)
Empleo de aparatos ortopdicos: Si ( ) No ( ) Tiene habilidad en actividades de
control grueso? Si ( ) No ( )
Futbol: Si ( ) No ( )
Voleyball: Si ( ) No ( )
Carreras: Si ( ) No ( )
Saltar: Si ( ) No ( )
Tiene habilidad en actividades de control fino? Pintar: Si ( ) No ( )
Recortar: Si ( ) No ( )
Escribir: Si ( ) No ( )
Rompecabezas: Si ( ) No ( )
Emplea cubiertos? Si ( ) No ( )
Vasos: Si ( ) No ( )
Desde
cundo:____________________
Cundo aprendi a sentirse solo ?_______ Sabe abrocharse botones: Si ( ) No( )
Usar cierre: Si ( ) No ( )
Hacer lazos: Si ( ) No ( )
Como lo hace ___________________ Es diestro o
zurdo? ________________
E) DESARROLLO DEL LENGUAJE
Cundo empez a hablar?__________
Si ( ) No ( )
Su lenguaje era? Claro: Si ( ) No ( )
__________________

Palabras: Si ( ) No ( )
Correcto: c Cmo evoluciono?

Frases:

Presenta defectos en el trabajo ?____________________ Ha recibido terapia de

lenguaje? Si ( ) No ( )
Durante cunto tiempo?____________ Tiene habilidades para relatar
acontecimientos? Si ( ) No ( )
Organiza bien sus ideas? Si ( ) No ( )
Vocabulario amplio? Si ( ) No ( )
F) CONTROL DE ESFINTERES
Trastornos: Enuresis: Si( ) No( )
Encopresis :Si( ) No( )
Diurno: Si( ) No( )
Nocturno: Si( ) No( )
Cundo empez el control? Da: Si ( ) No ( )
Noche: Si ( ) No ( )
Quin fue la persona encargada de ensearle?
________________________________________________
Qu
dificultad encontr en ese aprendizaje?
___________________________________________________
Cmo se maneja con sus necesidades en la actualidad?
__________________________________________
G) HABITOS DE INDEPENDENCIA
Come solo? Si ( ) No ( )
Desde cundo?__________
Se viste solo? Si ( )
No ( )
Elije su propia ropa? Si ( ) No ( )
Se lava
solo? Si ( ) No ( )
Se baa solo? Si ( ) No ( )
Hace mandados fuera de casa? Si ( ) No ( )
H) DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
Qu dificultades tiene los padres en la educacin del nio en su casa?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Cmo describira a su hijo?
_________________________________________________________________
Alegre
Triste
Activo
Aptico
Sumiso
Rebelde
Generoso
Egosta
Amigable
Hurao
Celoso
Mentiroso
Fantasioso
Llorn
Rencoroso
Sensible
Frgil
Tmido
Con iniciativa
Nervioso
Pleitista
Independiente
Dependiente
Otros ____________________________________
Tiene miedos? : Si ( ) No ( )
A que le teme?
______________________________________________
Se come las uas: Manos Si ( ) No ( ) Pies: Si ( ) No ( )
Tics? Si ( ) No (
)
Manas? Si ( ) No ( )
Pataletas: Si ( ) No ( ) Cundo?
_________________________________________________________
Cmo reaccionan los padres?
____________________________________________________
Pelea con frecuencia? Si ( ) No ( )
Sabe defenderse? Si ( ) No ( )
Relata sus peleas? Si ( ) No ( )
Relata relacin con sus hermanos y padres ?
__________________________________________________
Celos: Si ( ) No ( )
Preferencias: Si ( ) No ( )
Qu le gusta de su hijo?
___________________________________________________________________
Qu le disgusta de su hijo?
__________________________________________________________________
Qu le gusta jugar a su hijo? _______________________Con que y con quien juega?
_________________

Cmo trata a sus juguetes ?_________________ Cmo se lleva con sus

compaeros ?________________
Prefiere jugar solo? Si ( ) No ( ) Juegos dramticos: A quin
representa/personaje? ________________
Ve TV? Si ( ) No ( )
Cunto tiempo? ________________
Cules son sus programas favoritos?
_________________________________________________________
Le gusta leer? Si ( ) No ( ) Qu le lean cuentos/Libros? Si ( ) No ( ) Quin le
lee?__________________
Cundo se le castiga ?
_____________________________________________________________________
Cmo y quien imparte el castigo?
____________________________________________________________
Se cumple los castigos? Si ( ) No ( ) Cmo reacciona el nio ?
__________________________________
Hay acuerdo entre los padres? Si ( ) No ( ) Frente al nacimiento de un hermano
Qu reaccin ha tenido?
________________________________________ Qu informacin tiene sobre el
nacimiento?___________
______________________________________________la diferencia de los sexos quien
proporciono la
Informacin _______________ Nombre que dio a los genitales ?
___________________________________
VI.

HISTORIA DE SALUD
Ha padecido de:
sarampin
Rubeola
Varicela
Tos
convulsiva
Difteria
Alergias
Diarrea o clicos
Paperas
Traumatismos craneanos
Traumatismos
Otras enfermedades
_____________________
Intervenciones quirrgicas: Si ( ) No ( ) toma alguna medicacin?
______________________________
Hospitalizacin: Si ( ) No ( )
Intoxicaciones Si ( ) No ( )
Fiebres
altas Si ( ) No ( )
Accidentes: Si ( ) No ( )
Otros
___________________________________________________
Ha presentado problemas neurolgicos? Dolor de cabeza
Ausencias
Convulsiones
Perdida de conocimientos
Visin doble
Entumecimiento
Debilidad
Perdida de equilibrio
Audicin
Si ( ) No ( ) Se ah efectuado algn chequeo?
_______________________________________
Hay antecedentes de dificultad en la familia? Si ( ) No ( ) Visin: Si ( ) No ( )
Se ah efectuado algn chequeo? _____________ Hay antecedentes de dificultad
en la familia? Si( ) No( )
VII.

HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a una guardera o cuna infantil? Si ( ) No ( ) Edad __________
Duracin ___________
Tuvo dificultades ?______________ Edad que ingreso al jardn y reaccin del nio
____________________
Duracin ___________ Postulo al colegio? Si ( ) No ( )
Cmo reacciono frente a
ello ?______________
A cul ingreso?________________ Edad en que ingreso al colegio?_________

Hubo dificultad en el comienzo del aprendizaje?

Lectura: Si( ) No( )
Escritura Si( ) No( )
Aritmtica: Si ( ) No ( ) Qu opinin tiene los profesores del nio?
_______________________________
Ha habido cambios en la escuela? Si ( ) No ( ) Por qu razn ?
__________________________________
Ha repetido el ao? Si ( ) No ( )
Por qu ?
_______________________________________________
Cmo reacciono el nio ?_____________________ Ha habido variaciones en el
rendimiento? Si( ) No( )
En la actitud hacia el maestro o maestra y la escuela?
___________________________________________
Cunta tarea escolar le dejan?
______________________________________________________________
Hay preocupacin exagerada para cumplir los deberes o es flojo
___________________________________
Con quin hace las tareas?______________________ Dnde las hace?
____________________________
Tiempo que emplea?_________________ Es organizado? Si ( ) No ( )
Participa en actividades o actuaciones? Si ( ) No ( )
Hay problemas de
conducta? Si ( ) No ( )
Lo ha entrevistado el psiclogo escolar u otro personal educativo especial? Si ( ) No
( )
Tiene algn informe oral u escrito de evaluaciones? Si ( ) No ( )
Recibe apoyo psicolgico fuera del colegio? Si ( ) No ( ) Con quin?___________
Desde cundo?_____
Se observa resultado? Si ( ) No ( )
VIII.

Observacin de conducta del nio

Observacin de conducta de los padres o tutores