Lampiran 2a :

Peraturan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

Nomor : HK.02.04/1460/1460/1/VII/2016 Tanggal 22 Juni 2016
Tentang Pedoman Penetapan Kinerja, Evaluasi Kinerja dan Penilaian Prestasi
Dosen, Tugas Tambahan, dan Tenaga Kependidikan dalam Rangka Pelaksana
Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

TARGET SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

BULAN : ................................................

NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIP

Nama

: Ns. Leni Marlina, S.Kep., M.Sc

Nama

NIP

: 197502271997102001

NIP

3
4

Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Penata Tk. I / III.d

: Lektor/Ka. Jurusan Analis Kesehatan

3
4

Pangkat/Gol.Ru
ang
Jabatan

Unit Kerja

: Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Unit Kerja

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

KUANTITAS/OUTPUT

Menerima, mencatat dan memberi nomor agenda atau kode surat, baik
surat masuk maupun surat keluar dengan menulis nomor dan tanggal
penerimaan, perihal isi surat serta permasalahannya untuk
memudahkan pengecekan

10

Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diperintahkan oleh

pimpinan

10

Menyusun rencana latihan sesuai dengan pedoman agar latihan

terhadap peserta didik dapat berjalan dengan baik

Menyiapkan bahan latihan sesuai dengan rencana latihan agar peserta

didik dapat mengerti tujuan dari latihan

Menyiapkan peralatan pendukung sesuai dengan bidangnya untuk

mempermudah peserta latih

Melatih peserta didik sesuai dengan rencana latihan dan menggunakan

bahan latihan serta peralatan pendukung agar terjadi alih keterampilan.

Menyusun rencana ujian keterampilan terhadap peserta didik

Melakukan penilaian terhadap keterampilan peserta didik

Melaksanakan tutorial terhadap peserta didik

11

10

Melaksanakan ujian remedial terhadap peserta didik

11

Membantu menyiapkan dan membuat RKAKL dan TOR jurusan Analis

Kesehatan

11

12

Membuat amprahan keuangan per bulan sesuai kegiatan Praktek

Belajar Mengajar (PBM) yang telah dilaksanakan di jurusan berdasarkan
pagu dana DIPA RKA-KL

11

13

Membuat Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Keuangan sesuai dengan

amprahan keuangan bulanan

11

14

Melaksanakan Pembukuan Laporan Keuangan Bulanan

11

Pejabat Penilai

------------------

s Bengkulu
2 Juni 2016
erja dan Penilaian Prestasi Kerja Bagi Jabatan
n dalam Rangka Pelaksanaan Remunerasi di
kulu

AWAI (SKP)

......

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

: ELVA MIRYANI, AMAK
: 198605192010012024
: Pengatur Tk. I - II/d
: Pengadministrasi Umum

: Poltekkes Kemenkes Bengkulu

TARGET
KUAL/MUTU

dokumen

100

BUKTI
KINERJA
dokumen

Kegiatan

100

Kegiatan

dokumen

100

dokumen

dokumen

100

dokumen

dokumen

100

dokumen

Kegiatan

100

Kegiatan

dokumen

100

dokumen

dokumen

100

dokumen

100

dokumen

dokumen

100

dokumen

dokumen

100

dokumen

dokumen

100

dokumen

dokumen

100

dokumen

dokumen

100

dokumen

KUANTITAS/OUTPUT

Pegawai Yang dinilai

------------------------------

Lampiran 5a : Peraturan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

Nomor : HK.02.04/1460/1/VII/2016 Tanggal 22 Juni 2016
Tentang Pedoman Penetapan Kinerja, Evaluasi Kinerja dan Penilaian Prestasi Kerja Bagi Jab
Dosen, Tugas Tambahan, dan Tenaga Kependidikan dalam Rangka Pelaksanaan Remuneras
Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu.

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Bulan : .....................................2016
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

TARGET
Waktu/LOKBOO
Kuant/ Output
K
4
6

REALISASI (%)
Kuant/
Output
9

Menyusun rencana pemilihan penyedia barang/jasa

dok

110

JAM

2
3
4

Membuat dokumen pengadaan

4
7
0

dok
dok
dok

110
110
110

JAM
JAM
JAM

3
8
0

%
%
%

Menetapkan besaran jaminan penawaran

Mengumumkan pelaksanaan pengadaan barang/jasa
Menilai kualifikasi penyedia barang/jasa

dok

110

JAM

6
7
8

Melakukan evaluasi administrasi, teknis dan harga

Mengarsipkan/menyimpan dokumen pemilihan
Membantu penyusun anggaran

0
0
0

dok
dok
dok

110
110
110

JAM
JAM
JAM

0
0
0

%
%
%

Menetapkan calon pemenang penyedia barang/jasa

dok

110

JAM

Menyusun usulan perubahan harga dan spesifikasi

teknis
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

dok

110

JAM

PENUNJANG :
JAM

JAM
JAM

2
JUMLAH NILAI CAPAIAN KINERJA ( RATA - RATA )

Pejabat Penilai

------------------

asi Kerja Bagi Jabatan

anaan Remunerasi di

REALISASI (%)
Waktu
11

PENGHITUNGAN
53.5

100

JAM

95.45

95
100
0

JAM
JAM
JAM

85.00
107.14
#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

0
0
0

JAM
JAM
JAM

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM
JAM
JAM
0

Pegawai Yang dinilai

------------------------------

Lampiran 2a :

Peraturan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

Nomor : HK.02.04/1460/1460/1/VII/2016 Tanggal 22 Juli 2016
Tentang Pedoman Penetapan Kinerja, Evaluasi Kinerja dan Penilaian Prestas
Tambahan, dan Tenaga Kependidikan dalam Rangka Pelaksanaan Remunera

TARGET SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

BULAN : ................................................
NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

Nama

: Ns. Leni Marlina, S.Kep., M.Sc

NIP

: 197502271997102001

3
4

Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Penata Tk. I / III.d

: Lektor/Ka. Jurusan Analis Kesehatan

3
4

Unit Kerja

: Poltekkes Kemenkes Bengkulu

NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

Mengetik dengan komputer ataupun mesin tik sesuai dengan konsep yang
diberikan

Menerima, mencatat dan memberi nomor agenda atau kode surat, baik surat
masuk maupun surat keluar dengan menulis nomor dan tanggal penerimaan,
perihal isi surat serta permasalahannya untuk memudahkan pengecekan

Mendistribusikan surat masuk kepada unit yang dituju dan membuat tanda
terima untuk melacak keberadaan surat

Menerima dan memeriksa buku ekspedisi yang telah ditandatangani oleh

penerima surat untuk mengetahui kesesuaiannya

Menerima dan mengecek kelengkapan dokumen, surat, naskah banko dan

bahan lainnya dari atasan langsung

Melaksanakan penggandaan dengan cara fotocopy atau stensil dan

menghitung kembali jumlah yang digandakan agar sesuai dnegan jumlah
yang dibutuhkan

Menyusun laporan sesuai dengan pelaksanaan kegiatan sebagai

pertanggungjawaban kepada pimpinan

Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diperintahkan oleh pimpinan

Menyusun rencana latihan sesuai dengan pedoman agar latihan terhadap

peserta didik dapat berjalan dengan baik

10

Menyiapkan bahan latihan sesuai dengan rencana latihan agar peserta didik
dapat mengerti tujuan dari latihan

11

Menyiapkan peralatan pendukung sesuai dengan bidangnya untuk

mempermudah peserta latih

12

Melatih peserta didik sesuai dengan rencana latihan dan menggunakan bahan
latihan serta peralatan pendukung agar terjadi alih keterampilan.

13

Menyusun rencana ujian keterampilan terhadap peserta didik

14

Melakukan penilaian terhadap keterampilan peserta didik

15

Melaksanakan tutorial terhadap peserta didik

16

Melaksanakan ujian remedial terhadap peserta didik

17

Membantu menyiapkan dan membuat RKAKL dan TOR jurusan Analis

Kesehatan

18

Membuat amprahan keuangan per bulan sesuai kegiatan Praktek Belajar

Mengajar (PBM) yang telah dilaksanakan di jurusan berdasarkan pagu dana
DIPA RKA-KL

19

Membuat Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Keuangan sesuai dengan

amprahan keuangan bulanan

20

Melaksanakan Pembukuan Laporan Keuangan Bulanan

Pejabat Penilai

------------------

emenkes Bengkulu
anggal 22 Juli 2016
uasi Kinerja dan Penilaian Prestasi Kerja Bagi Jabatan Dosen, Tugas
m Rangka Pelaksanaan Remunerasi di Lingkungan Politeknik

NERJA PEGAWAI (SKP)

...............................
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama

: ELVA MIRYANI, AMAK

NIP

: 198605192010012024

Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Pengatur Tk. I - II/d

: Pengadministrasi Umum

Unit Kerja

: Poltekkes Kemenkes Bengkulu

TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

KUAL/MUT
U

BUKTI KINERJA
dokumen
dokumen

dokumen
dokumen

dokumen
dokumen

dokumen
dokumen
dokumen
dokumen
dokumen
dokumen

dokumen

dokumen
dokumen
dokumen
dokumen
dokumen

dokumen
dokumen

Pegawai Yang dinilai

------------------------------

Lampiran 2a :

Peraturan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

Nomor : HK.02.04/1460/1460/1/VII/2016 Tanggal 22 Juni 2016
Tentang Pedoman Penetapan Kinerja, Evaluasi Kinerja dan Penilaian Prestas
Dosen, Tugas Tambahan, dan Tenaga Kependidikan dalam Rangka Pelaksan

TARGET SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

BULAN : ................................................
NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPI

Nama

: Ns. Leni Marlina, S.Kep., M.Sc

Nama

NIP

: 197502271997102001

NIP

3
4

Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

: Penata Tk. I / III.d

: Lektor/Ka. Jurusan Analis Kesehatan

3
4

Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

Unit Kerja

: Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Unit Kerja

NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

Mengetik dengan komputer ataupun mesin tik sesuai dengan

konsep yang diberikan

Menerima, mencatat dan memberi nomor agenda atau kode surat,

baik surat masuk maupun surat keluar dengan menulis nomor dan
tanggal penerimaan, perihal isi surat serta permasalahannya untuk
memudahkan pengecekan

Mendistribusikan surat masuk kepada unit yang dituju dan membuat

tanda terima untuk melacak keberadaan surat

Menerima dan memeriksa buku ekspedisi yang telah ditandatangani

oleh penerima surat untuk mengetahui kesesuaiannya

Menerima dan mengecek kelengkapan dokumen, surat, naskah

banko dan bahan lainnya dari atasan langsung

Melaksanakan penggandaan dengan cara fotocopy atau stensil dan

menghitung kembali jumlah yang digandakan agar sesuai dnegan
jumlah yang dibutuhkan

Menyusun laporan sesuai dengan pelaksanaan kegiatan sebagai

pertanggungjawaban kepada pimpinan

Melaksanakan tugas kedinasan lainnya yang diperintahkan oleh

pimpinan

Menyusun rencana latihan sesuai dengan pedoman agar latihan

terhadap peserta didik dapat berjalan dengan baik

10

Menyiapkan bahan latihan sesuai dengan rencana latihan agar

peserta didik dapat mengerti tujuan dari latihan

11

Menyiapkan peralatan pendukung sesuai dengan bidangnya untuk

mempermudah peserta latih

TARGET
KUANTITAS/OUTPUT

12

Melatih peserta didik sesuai dengan rencana latihan dan

menggunakan bahan latihan serta peralatan pendukung agar terjadi
alih keterampilan.

13

Menyusun rencana ujian keterampilan terhadap peserta didik

14

Melakukan penilaian terhadap keterampilan peserta didik

15

Melaksanakan tutorial terhadap peserta didik

16

Melaksanakan ujian remedial terhadap peserta didik

17

Membantu menyiapkan dan membuat RKAKL dan TOR jurusan

Analis Kesehatan

18

Membuat amprahan keuangan per bulan sesuai kegiatan Praktek

Belajar Mengajar (PBM) yang telah dilaksanakan di jurusan
berdasarkan pagu dana DIPA RKA-KL

19

Membuat Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) Keuangan sesuai dengan

amprahan keuangan bulanan

20

Melaksanakan Pembukuan Laporan Keuangan Bulanan

Pejabat Penilai

------------------

dan Penilaian Prestasi Kerja Bagi Jabatan

lam Rangka Pelaksanaan Remunerasi di

I (SKP)

I. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

: ELVA MIRYANI, AMAK
: 198605192010012024
: Pengatur Tk. I - II/d
: Pengadministrasi Umum

: Poltekkes Kemenkes Bengkulu

TARGET

NTITAS/OUTPUT

KUALITAS/
MUTU

BUKTI
KINERJA
dokumen
dokumen

dokumen

dokumen

dokumen
dokumen

dokumen
dokumen
dokumen

dokumen

dokumen

dokumen

dokumen
dokumen
dokumen
dokumen
dokumen
dokumen

dokumen
dokumen

Pegawai Yang dinilai

------------------------------

Lampiran 5a :

Peraturan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

Nomor : HK.02.04/1460/1/VII/2016 Tanggal 22 Juni 2016
Tentang Pedoman Penetapan Kinerja, Evaluasi Kinerja dan Penilaian Prestasi Kerja
Tambahan, dan Tenaga Kependidikan dalam Rangka Pelaksanaan Remunerasi di Li
Kemenkes Bengkulu.

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Bulan : .....................................2016

NO
1

I.
Kegiatan
Tugas
Jabatan
3
2
Menyusun
rencana
pemilihan
penyedia
barang/jas
a

TARGET
Kuant/ Output
Waktu/LOKBOOK
4

dok

110

JAM

Membuat
dokumen
pengadaan

dok

110

JAM

Menetapka
n besaran
jaminan
penawaran

dok

110

JAM

dok

110

JAM

Menilai
kualifikasi
penyedia
barang/jas
a

dok

110

JAM

Melakukan
evaluasi
administra
si, teknis
dan harga

dok

110

JAM

Mengumu
mkan
pelaksanaa
n
pengadaan
barang/jas
a

Mengarsipk
an/menyim
pan
dokumen
pemilihan
Membantu
penyusun
anggaran
Menetapka
n calon
pemenang
penyedia
barang/jas
a
Menyusun
usulan
perubahan
harga dan
spesifikasi
teknis

dok

110

JAM

dok

110

JAM

dok

110

JAM

dok

110

JAM

II. TUGAS
TAMBAHA
N DAN
KREATIVIT
AS/UNSU
R
PENUNJA
NG :
JAM
JAM
JAM

1
2
JUMLAH
NILAI
CAPAIAN
KINERJA
( RATA RATA )

Pejabat Penilai

------------------

ulu

n Penilaian Prestasi Kerja Bagi Jabatan Dosen, Tugas

sanaan Remunerasi di Lingkungan Politeknik Kesehatan

SARAN KERJA
SIPIL

REALISASI (%)
Kuant/ Output
Waktu
9

PENGHITU
NGAN

11

53.5

100

JAM

95.45

95

JAM

85.00

100

JAM

107.14

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM
JAM
JAM

Pegawai Yang dinilai

------------------------------

Lampiran 5a :

Peraturan Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Bengkulu

Nomor : HK.02.04/1460/1/VII/2016 Tanggal 22 Juni 2016
Tentang Pedoman Penetapan Kinerja, Evaluasi Kinerja dan Penilaian Prestasi Kerja
Tambahan, dan Tenaga Kependidikan dalam Rangka Pelaksanaan Remunerasi di Li
Kemenkes Bengkulu.

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Bulan : .....................................2016

NO
1

I.
Kegiatan
Tugas
Jabatan
3
2
Menyusun
rencana
pemilihan
penyedia
barang/jas
a

TARGET
Kuant/ Output
Waktu/LOKBOOK
4

dok

110

JAM

Membuat
dokumen
pengadaan

dok

110

JAM

Menetapka
n besaran
jaminan
penawaran

dok

110

JAM

dok

110

JAM

Menilai
kualifikasi
penyedia
barang/jas
a

dok

110

JAM

Melakukan
evaluasi
administra
si, teknis
dan harga

dok

110

JAM

Mengumu
mkan
pelaksanaa
n
pengadaan
barang/jas
a

Mengarsipk
an/menyim
pan
dokumen
pemilihan
Membantu
penyusun
anggaran
Menetapka
n calon
pemenang
penyedia
barang/jas
a
Menyusun
usulan
perubahan
harga dan
spesifikasi
teknis

dok

110

JAM

dok

110

JAM

dok

110

JAM

dok

110

JAM

II. TUGAS
TAMBAHA
N DAN
KREATIVIT
AS/UNSU
R
PENUNJA
NG :
JAM
JAM
JAM

1
2
JUMLAH
NILAI
CAPAIAN
KINERJA
( RATA RATA )

Pejabat Penilai

------------------

ulu

n Penilaian Prestasi Kerja Bagi Jabatan Dosen, Tugas

sanaan Remunerasi di Lingkungan Politeknik Kesehatan

SARAN KERJA
SIPIL

REALISASI (%)
Kuant/ Output
Waktu
9

PENGHITU
NGAN

11

53.5

100

JAM

95.45

95

JAM

85.00

100

JAM

107.14

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM

#DIV/0!

JAM
JAM
JAM

Pegawai Yang dinilai

------------------------------