Pengaruh Perawat Komunitas dan Relawan Kesehatan di GANA

Angka Kematian Anak : The Navrongo Kesehatan Masyarakat dan

Proyek Keluarga Berencana
Brian Wells Pence, Philomena Nyarko, James F. Phillips, Cornelius
Debpuur
Brian

ABSTRAK
Laporan ini menyajikan dampak kematian anak dari percobaan strategi
servicedelivery perawatan kesehatan primer di perdesaan Ghana. Setelah
penyesuaian faktor sosiodemografi, kematian balita di daerah dengan layanan
masyarakat-perawat berbasis desa turun 16 persen selama lima tahun
pelaksanaan program dibandingkan dengan kematian sebelum intervensi.
Penurunan diamati pada bayi (6 persen), anak usia dini (20 persen), dan akhir
anak (41 persen) angka kematian. Keterlibatan masyarakat dan pelatihan
relawan kesehatan setempat dikaitkan dengan peningkatan 11 persen angka
kematian, terutama didorong oleh kenaikan 124 persen kematian anak awal.
Daerah dengan baik perawat dan relawan mengalami peningkatan 7 persen
kematian, dengan peningkatan kecil pada semua kelompok umur. Di daerah
perbandingan, angka kematian balita turun 5 persen selama periode waktu yang
sama. Hasil ini menunjukkan bahwa kenyamanan, perawatan medis dikelola
secara profesional dapat mengurangi angka kematian anak di Afrika yang miskin.
Mereka mengajukan pertanyaan, namun, tentang manfaat bagi kelangsungan
hidup anak-anak mengandalkan relawan masyarakat.
Selama beberapa dekade masyarakat internasional telah secara aktif
mempromosikan teknologi kesehatan sederhana dan efektif seperti vaksin,
antibiotik, dan garam rehidrasi oral untuk mengatasi penyebab utama morbiditas
dan mortalitas anak di negara-negara berkembang. Meskipun biaya rendah dan
ketersediaan siap teknologi kesehatan terbukti ini, tujuan Organisasi Kesehatan
Dunia "Kesehatan untuk Semua oleh Tahun 2000," diartikulasikan pada tahun
1978 pada Konferensi Internasional tentang Pelayanan Kesehatan Dasar
diselenggarakan di Alma-Ata, Uni Soviet (WHO 1978 ), tetap sulit dipahami pada
awal abad kedua puluh satu di sub-Sahara Afrika, di mana satu dari setiap enam
anak meninggal dalam lima tahun pertama kehidupan (UNICEF 2004).

Bukti menunjukkan bahwa upaya sisi penawaran untuk menyediakan

teknologi dan sumber daya untuk program yang tidak cukup untuk mencapai
"Kesehatan untuk Semua," dan perhatian terhadap kebutuhan kesetaraan
kesehatan dan keterlibatan masyarakat dalam penyediaan layanan telah
meningkat (Bank Dunia 1994). Ketidakadilan dan tidak terjangkaunya diakui
sebagai kendala utama untuk keuntungan kesehatan, dan, sebagai akibatnya,
perhatian internasional telah diarahkan untuk mencapai masyarakat yang
dikelola dan perawatan kesehatan primer -sustained (Gwatkin 1980; Mosley
1985; UNICEF 1986; Berman et al 1987. ; Ngom et al, 2001;. Gwatkin et al
2004).. Pengiriman dalam isolasi dari teknologi healthpromoting terbukti seperti
vaksinasi campak dapat mengakibatkan kurang dari manfaat kesehatan
expectednet sebagai akibat dari risiko bersaing, sebuah fakta yang
menggarisbawahi pentingnya koordinasi dan mengintegrasikan beberapa upaya
promosi kesehatan dan mengidentifikasi strategi organisasi yang sukses untuk
pengiriman mereka (WHO 1978; Mosley 1984).
Untuk mengatasi kebutuhan untuk uji coba lapangan praktis strategi
organisasi untuk pengiriman kesehatan pelayanan masyarakat, Pemerintah
Ghana meluncurkan Proyek Navrongo Kesehatan Masyarakat dan Keluarga
Berencana (CHFP) pada tahun 1993. Tujuan dari CHFP adalah untuk
mengembangkan dan menguji strategi layak untuk mencapai tujuan "Kesehatan
untuk Semua." The CHFP melayani kebutuhan internasional yang lebih luas
untuk ketat, evaluasi dikendalikan dari strategi pengiriman healthservice dalam
pengaturan sub-Sahara Afrika yang miskin pedesaan.
Desain CHFP alamat pengamatan bahwa dua set luas sumber kurang
dimanfaatkan untuk program kesehatan yang ada di banyak sub-Sahara Afrika:
(1) melatih kesehatan penyedia dan persediaan di klinik tetap lokasi yang sering
tidak efisien terletak dan terstruktur untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat terisolasi, dan otoritas (2) berbasis desa tradisional yang
dapat dimobilisasi untuk membangun dukungan masyarakat untuk dan
keterlibatan dalam penyediaan layanan kesehatan, namun yang sering diabaikan
oleh lembaga dan program (Amonoo-Lartson 1981; Knippenberg et al 1990;.
Bank Dunia 1994) pemerintah. The CHFP menguji efektivitas strategi alternatif
untuk memanfaatkan sumber daya ini di tingkat masyarakat. Proyek ini
beroperasi pada premis bahwa "Kesehatan untuk Semua" telah gagal karena ada

sumber daya organisasi untuk pengiriman kesehatan-layanan belum

dimobilisasi secara memadai.

Makalah ini melaporkan dampak dari CHFP pada kematian balita dalam
lima tahun pertama pelaksanaan proyek.
METODE
SETTING
Navrongo CHFP sedang dilaksanakan di Kassena-Nankana District di
Ghana utara. Jumlah tingkat kesuburan dan kematian bayi di kabupaten yang
tinggi, tingkat pendidikan rendah, dan beberapa rumah tangga memiliki toilet
atau WC. Campak, malaria, penyakit diare, dan infeksi saluran pernapasan akut
adalah penyebab utama kematian postneonatal dan anak (Binka et al 1994,
1995, dan 1995c;. Shier et al 1996;. Binka et al 1997a;.. Dollimore et al, 1997 ).
Penyebab kematian neonatal di kabupaten belum dipelajari secara rinci,
meskipun komplikasi persalinan, berat badan lahir rendah, dan faktor biologis
lainnya kemungkinan penyebab paling penting. Panen yang buruk karena hasil
curah hujan yang tak terduga dalam kesulitan gizi (NHRC 1998), yang bertindak
bersinergi dengan penyakit menular ke peningkatkan angka kematian anak
(Mosley 1984; Hill dan Pebley 1989). Menyusui hampir universal di wilayah
tersebut dan biasanya berlanjut baik ke tahun kedua atau ketiga anak, tapi ASI
eksklusif biasanya berakhir dalam beberapa minggu pertama, dan sekitar tigaperempat dari anak-anak menerima suplemen padat pada saat mereka berusia
enam bulan (Nyarko . et al 2003; GSS et al 2004).. HIV-1 seroprevalensi rendah di
Ghana relatif terhadap bagian lain dari sub-Sahara Afrika. Pada tahun 2003, 3,1
persen dari orang dewasa berusia 15-49 di Ghana dan 3,6 persen wanita hamil
Ghana mencari perawatan antenatal yang diperkirakan HIV-positif (GHS 2004;
UNAIDS 2004). Prevalensi HIV di Kassena-Nankana Kabupaten tidak diketahui.

STUDI DESAIN
The CHFP adalah percobaan terkontrol empat lengan komunitas-acak yang
dirancang untuk menilai dampak kesehatan dan kematian dari tiga strategi
organisasi alternatif untuk pelayanan kesehatan masyarakat dibandingkan
dengan Departemen standar Kesehatan (Depkes) penyediaan layanan (lihat
Gambar 1). Rancangan proyek dijelaskan secara rinci dalam Binka et al. (1995b).
Intervensi komunitas-mobilisasi melibatkan perangkat desa tradisional dan
relawan dalam perencanaan dan memberikan pelayanan kesehatan. Depkesmobilisasi intervensi bergerak dilatih perawat dari klinik tetap lokasi untuk
tempat tinggal desa dan memberi mereka tanggung jawab depan pintu layanan
pengiriman. Intervensi gabungan menerapkan kedua pendekatan dan
menetapkan hubungan dekat antara perawat Depkes dan tokoh masyarakat dan
relawan. Sebuah wilayah perbandingan menerima layanan sesuai dengan
pedoman Depkes standar.

Wilayah studi dibagi menjadi empat wilayah geografis yang berbeda yang
berhubungan sedekat mungkin untuk diakui secara lokal batas-batas politik
(lingkup pengaruh kepala desa) dan daerah tangkapan Depkes. Tiga intervensi
dan kondisi perbandingan kemudian secara acak ditugaskan untuk empat
bidang.
Awalnya, perawatan primer-kesehatan dan pelatihan masyarakat
penjangkauan upgrade di keempat daerah. Upgrade ini sesuai dengan rencana
Depkes yang ada dan tidak bergantung pada sumber daya yang tersedia di
bagian lain dari Ghana. Perawat kesehatan masyarakat adalah penyedia layanan
utama untuk kecamatan dan penjangkauan klinik di sistem kesehatan Ghana.
Mereka menerima dua tahun pelatihan paramedis untuk mengobati penyakit
umum dan pemberian imunisasi. Dalam Kassena-Nankana District, mereka
memberikan perawatan terutama melalui program facilitybased dengan
beberapa layanan outreach untuk pendidikan kesehatan dan imunisasi rutin.
Pada awal CHFP, semua 32 perawat di empat bidang menerima kursus
penyegaran pada pengiriman layanan kesehatan, persalinan yang aman, dan
kesehatan reproduksi. Semua perawat tambahan terlatih dalam kebidanan dan
metode entri masyarakat, penghubung, dan penjangkauan.

Komunitas-mobilisasi intervensi (daerah 1 dan 3) melibatkan sosial

tradisional lembaga dalam pemberian kesehatan-layanan dan perencanaan. Ini
secara khusus dirancang untuk mewakili operasionalisasi Bamako Initiative
(Knippenberg et al. 1990), yang menganjurkan memobilisasi sumber daya
budaya seperti chieftancy, keturunan, dan sistem jaringan sosial dan pelatihan
relawan untuk memberikan perawatan kesehatan dasar dan informasi. Komite
kesehatan desa didirikan bekerja sama dengan kepala, tua-tua, dan individu
kunci lainnya dan kelompok. Komite menunjuk dan mengawasi kader relawan
kesehatan terutama laki-laki. Relawan menerima enam minggu pelatihan awal
dan pelatihan penyegaran kuartalan. Mereka mengunjungi rumah tangga untuk
berbicara tentang kebersihan, imunisasi anak, dan masalah kesehatan lainnya,
dan untuk membuat masyarakat sadar bahwa mereka yang tersedia untuk
perawatan dasar dan rujukan. Mereka disediakan dengan parasetamol, klorokuin,
aludrox, dan multivitamin, tetapi mereka tidak membawa antibiotik atau vaksin.
Mereka menyediakan rujukan ke klinik dan rumah sakit untuk layanan lebih
rumit.

Depkes-mobilisasi intervensi (daerah 2 dan 3) menguji efektivitas

meningkatkan akses ke layanan-layanan primer kesehatan. Semua perawat di
daerah ini dipindahkan dari klinik kecamatan ke desa tempat tinggal yang
dibangun oleh masyarakat dan diberikan tanggung jawab door-to-door layanan
pengiriman. Mereka kembali sebagai "petugas kesehatan masyarakat."
Supervisor mereka juga dilatih di penjangkauan masyarakat dan dibebankan
dengan teratur mengunjungi petugas kesehatan masyarakat di tempat. Petugas
kesehatan masyarakat memberikan pelayanan rawat jalan di rumah dan
kunjungan semua senyawa di masyarakat dalam siklus 90-hari untuk pendidikan
kesehatan, tindak lanjut, dan diagnosis. Proyek ini menyediakan dia dengan
sepeda motor untuk bekerja penghubung masyarakat, dan dia bertanggung
jawab untuk mengunjungi kepala senyawa dan mengorganisir imunisasi dan
penjangkauan hari. Dia memberikan rujukan ke klinik atau rumah sakit untuk
layanan dia tidak dapat memberikan. Dia tidak menyediakan transportasi bagi
pasien.
Surveilans demografi populasi penelitian dimulai dengan sensus pada
bulan Juli 1993. Tiga desa masing-masing di Depkes-mobilisasi dan daerah
intervensi gabungan menjabat sebagai situs intervensi percontohan. Para

petugas kesehatan masyarakat pertama dikerahkan pada bulan Februari 1994

dan relawan pertama pada Januari 1995. Intervensi yang ditingkatkan untuk
semua desa di tiga bidang intervensi selama periode dari Juli 1995 sampai
September 1996.
DATA dan METODELOGI
The Navrongo Demografi Surveillance System (NDSS) telah memantau
kelahiran, kematian, dan migrasi untuk semua individu di daerah penelitian
(populasi 140.000) sejak Juli 1993 (Binka et al 1997b;. Phillips et al 2000b.).
Sebuah nomor identifikasi pribadi permanen yang unik mengidentifikasi setiap
individu, memungkinkan pembangunan sejarah tinggal lengkap untuk orangorang yang meninggalkan dan kembali ke daerah studi. Pewawancara
mengunjungi setiap senyawa di daerah penelitian dalam siklus 90-hari untuk
memperbarui register tinggal dengan peristiwa demografi yang terjadi di tiga
bulan sebelumnya.
Sampel yang digunakan dalam analisis ini terdiri dari semua anak-anak di
daerah penelitian yang lebih muda dari lima tahun antara 1 Juli 1993 dan 30
April 2000. Data yang terstruktur dalam format orang-time, dengan usia anak
sebagai skala waktu yang mendasarinya. Waktu pengamatan anak-anak yang
disebutkan pada awal atau bermigrasi ke daerah penelitian kiri terpotong.
Pengamatan berakhir pada kematian, migrasi keluar, ulang tahun kelima, atau
akhir periode observasi (30 April 2000).

Waktu pengamatan dari anak-anak yang bermigrasi antara daerah

eksperimental disensor pada saat migrasi dan juga disensor untuk anak yang
bermigrasi dari sebuah desa di mana intervensi sudah mulai sebuah desa di
daerah yang sama di mana intervensi belum dimulai. Sampel yang tersisa
digunakan untuk analisis merupakan total 53.134 anak, 120.238 orang-tahun
pengamatan (rata-rata 2,3 tahun per anak), dan 5.010 kematian.
Semua penyebab angka kematian adalah ukuran hasil utama, dihitung
sebagai jumlah kematian dibagi dengan total orang-waktu pengamatan dan
disajikan dengan interval kepercayaan 95 persen tepat (CI). Hasilnya ditunjukkan
untuk usia 0-59 bulan dan secara terpisah untuk usia 0-11, 12-23, dan 24-59

bulan. Angka kematian tahunan disajikan untuk tahun 1994-1999 oleh daerah
eksperimental. Sebuah garis regresi kuadrat terkecil biasa dipasang pada
serangkaian angka kematian tahunan di setiap daerah dan kelompok usia untuk
menghitung perubahan rata-rata tahunan diperkirakan angka kematian selama
periode penelitian.
Di setiap daerah intervensi, tingkat kematian dibandingkan antara orangtime yang masih harus dibayar sebelum intervensi dan selama intervensi.
Seorang anak orang-time diklasifikasikan sebagai pra-intervensi sampai tanggal
intervensi dimulai pada dirinya atau desanya; tanggal intervensi awal ini
bervariasi dari desa ke desa seperti dijelaskan di atas. Untuk menggambarkan
tren sekuler kematian selama periode penelitian, tingkat di daerah dibandingkan
dibandingkan antara 1993-1995 dan 1996-2000. Januari 1996 terpilih sebagai
cutpoint di daerah perbandingan karena sesuai dengan tanggal mulai median
dari intervensi di desa-desa di tiga bidang intervensi. Hasil analisis tidak berubah
jika, daripada menggunakan Januari 1996 sebagai cutpoint untuk seluruh wilayah
perbandingan, desa di wilayah perbandingan secara acak ditugaskan "mulai
tanggal" dengan distribusi yang sama dengan tanggal awal di daerah intervensi.
Model regresi Poisson digunakan untuk mengatur tingkat kematian untuk seks
dan kelahiran agar anak; usia ibu, pendidikan, dan tempat tinggal; dan jumlah
penduduk rumah tangga.

HASIL
Anak-anak di empat bidang memiliki distribusi yang sebanding paling
karakteristik latar belakang (lihat Tabel 1). Anak-anak di komunitas-mobilisasi
dan daerah gabungan lebih mungkin dibandingkan orang-orang di dua daerah
lain untuk memiliki ayah dan ibu dengan beberapa pendidikan formal, tetapi
pendidikan formal jarang di keempat daerah. Anak-anak di daerah dibandingkan
cenderung hidup dalam senyawa dengan sedikit anggota daripada orang-orang
di daerah lain. Untuk beberapa anak, ayah biologis dan, lebih jarang, ibu biologis
tidak diketahui.
Tren saat angka kematian anak tahunan
Gambar 2 menyajikan tingkat kematian anak dan bayi dan interval
kepercayaan 95 persen tepat untuk tahun kalender 1994-1999 di daerah masing-

masing intervensi untuk semua orang-waktu dan untuk orang-time yang masih
harus dibayar antara 0-11, 12- 23, dan 24-59 bulan. Aturan tebal ditumpangkan
pada setiap set tarif menunjukkan perubahan rata-rata tahunan diperkirakan
angka kematian anak selama periode waktu. Baseline (1994) di bawah lima
angka kematian berkisar antara 32,3 kematian (per 1.000 orang-tahun
pengamatan) di daerah mobilisasi masyarakat untuk 49,7 kematian di daerah
Depkes-mobilisasi. Angka kematian balita cenderung terus meningkat di wilayah
komunitas-mobilisasi selama masa studi, menunjukkan peningkatan rata-rata 1,0
kematian per tahun, dan cenderung terus turun dalam tiga lainnya daerah,
dengan wilayah Depkes menunjukkan penurunan terbesar (-4,5 kematian per
tahun), area gabungan memiliki penurunan terbesar kedua (-2.5 kematian per
tahun), dan daerah perbandingan rata-rata penurunan terkecil (-1.1 kematian
per tahun). Semua daerah mengalami lonjakan angka kematian pada tahun
1996. Etiologi ini meningkat wilayah-lebar tidak diketahui (penyebab-darikematian Data tidak tersedia untuk analisis ini), tapi kelebihan kematian
sebagian besar terbatas pada musim hujan lokal (Juli November), menunjukkan
musim malaria yang sangat buruk sebagai penjelasan yang mungkin. Terlepas
dari tahun 1996, angka kematian turun setiap tahun di wilayah Depkes dan
hampir setiap tahun di daerah gabungan dan perbandingan, dan meningkat
setiap tahun kecuali yang terakhir di wilayah masyarakat. (0-11 bulan) angka
kematian bayi pada tahun 1994 berkisar antara 99,9 kematian per 1.000 orangtahun pengamatan di daerah komunitas-mobilisasi untuk 154,7 kematian di
wilayah Depkes. Selama masa penelitian, angka kematian bayi turun rata-rata
sebesar 8,6 kematian per tahun di wilayah Depkes, sebesar 7,0 kematian per
tahun di daerah gabungan, dan 4,4 kematian per tahun di daerah perbandingan,
dan tetap stabil di komunitas tersebut daerah mobilisasi. Membandingkan harga
untuk tahun 1999 dengan orang-orang untuk tahun 1994, angka kematian
menurun lebih dalam MOHmobilization (-43 persen), dan gabungan (-26 persen)
daerah daripada di communitymobilization (-8 persen) dan perbandingan (-9
persen) daerah. Anak usia dini (12-23 bulan) angka kematian pada tahun 1994
berkisar antara 20,2 kematian per 1.000 orang-tahun pengamatan di daerah
komunitas-mobilisasi untuk 46,3 kematian di daerah perbandingan. Angka
kematian meningkat rata-rata sebesar 4,5 kematian per tahun di daerah
komunitas-mobilisasi dan penurunan rata-rata sebesar 5.0 kematian per tahun di
wilayah Depkes, 2,9 kematian per tahun di daerah gabungan, dan 0,8 kematian
per tahun dibandingkan dengan daerah. Akhir masa kanak-kanak (24-59 bulan)

angka kematian pada tahun 1994 berkisar antara 13,2 kematian di daerah
komunitas-mobilisasi untuk 16,6 kematian di daerah perbandingan. Tingkat
kematian menurun rata-rata sebesar 2,0 kematian per tahun di wilayah Depkes
selama masa studi untuk penurunan keseluruhan 65 persen antara tahun 1994
dan 1999. Tingkat kematian menurun lebih sederhana di daerah gabungan (oleh
-0.8 kematian rata-rata per tahun ) dan tetap stabil sekitar dalam komunitasmobilisasi (0,0 kematian per tahun) dan perbandingan (0,1 kematian per tahun)
daerah. Pada tahun 1999, tingkat di daerah Depkes adalah sekitar setengah
setinggi yang lain tiga bidang. Intervensi CHFP sedang ditingkatkan antara 1994
dan 1996, sehingga beberapa desa memiliki program di tempat di tahun ini
sementara yang lain tidak. Di daerah masyarakat, tingkat kematian yang lebih
tinggi di antara anak-anak yang tidak terpapar dibandingkan dengan terkena
pada tahun 1995, tetapi sebaliknya adalah benar pada tahun 1996 (lihat Tabel
2). Pada tahun 1997 dan 1998, ketika intervensi telah mencapai semua desa,
kematian lebih tinggi daripada sebelumnya pada tahun 1994 atau 1995.
Kematian jatuh pada tahun 1999 tetapi tetap sekitar 10 persen di atas tingkat
1.994. Di daerah Depkes, kematian adalah sebanding antara anak terpajan dan
tidak terpajan pada tahun 1994 dan 1995, tetapi lebih tinggi di antara anak-anak
terkena pada tahun 1996. Kematian turun setiap tahun 1997-1999, yang
berakhir sekitar setengah tingkat 1994. Di daerah gabungan, kematian lebih
tinggi di antara terkena dibandingkan dengan anak-anak tidak terpapar pada
tahun 1994, 1995, dan 1996. Kematian turun setiap tahun 1997-1999, yang
berakhir sekitar 25 persen di bawah tingkat 1994. Di daerah perbandingan,
angka kematian bervariasi tetapi umumnya cenderung terus sedikit ke bawah
dari waktu ke waktu, yang berakhir pada tahun 1999 sekitar 15 persen di bawah
tingkat 1994.
Intervensi pra dibandingkan kematian pencegahan
Tabel 3 membandingkan angka kematian antara orang-waktu sebelum dan
selama intervensi dalam tiga bidang intervensi. Di daerah perbandingan, orangwaktu 1993- 95 dibandingkan dengan orang-waktu 1996-2000 untuk
menggambarkan perubahan regional di angka kematian yang terjadi selama
masa studi independen dari CHFP. Disesuaikan angka kematian di bawah lima
adalah 11 persen lebih tinggi di daerah komunitas-mobilisasi selama intervensi
dibandingkan dengan tingkat sebelum intervensi (RR = 1.11). Peningkatan ini
terutama didorong oleh peningkatan besar dalam angka kematian anak usia dini

(RR = 1,87). Di daerah Depkes, angka kematian balita menurun 14 persen

selama intervensi (RR = 0,86); kematian jatuh pada semua kelompok umur,
dengan penurunan terbesar terjadi pada akhir masa kanak-kanak (RR = 0,64). Di
daerah gabungan, angka kematian balita meningkat sebesar 8 persen (RR =
1,08), dengan peningkatan kecil pada semua kelompok umur. Di daerah
perbandingan, angka kematian turun 6 persen (RR = 0,94) karena efek
mengimbangi dari penurunan moderat dalam tingkat kematian bayi (RR = 0,88)
dan peningkatan dalam tingkat kematian akhir masa (RR = 1,10). Hasil ini tetap
tidak berubah secara substansial ketika angka kematian disesuaikan
(Menggunakan Poisson regresi) untuk seks dan kelahiran agar anak; ibu usia,
pendidikan, dan tempat tinggal; dan jumlah penduduk rumah tangga (lihat Tabel
4).
PEMBAHASAN Navrongo Kesehatan Masyarakat dan Proyek Keluarga Berencana
merupakan percobaan dampak memobilisasi dua set sumber daya kurang
dimanfaatkan yang umumnya tersedia dengan biaya rendah untuk perawatan
kesehatan di seluruh sub-Sahara Afrika. Lengan masyarakat mobilisasi menguji
marshalling sumber daya sosial yang amengatur kehidupan desa dan tersedia
untuk sistem perawatan kesehatan tetapi yang biasanya diabaikan oleh
perencana kesehatan dan administrator. Lengan MOHmobilization menguji
efektivitas bergerak sumber perawatan kesehatan dari klinik kecamatan kurang
dimanfaatkan dan menjadi komunitas, di mana akuntabilitas untuk pengiriman
layanan perawatan kesehatan dapat terjamin dan aksesibilitas dapat dicapai.
Lengan gabungan menguji sinergi antara dua strategi ini. Kami menemukan
bahwa kematian balita cukup stabil di daerah perbandingan sebelum dan selama
pelaksanaan CHFP, sedangkan di lengan Depkes-mobilisasi, kematian anak jatuh
selama intervensi dibandingkan dengan periode sebelum pelaksanaannya.
Penurunan terbesar terjadi bagi mereka di akhir masa kanak-kanak. Kematian
meningkat untuk beberapa derajat dalam kelompok masyarakat mobilisasi,
terutama pada anak usia dini di mana kematian hampir dua kali lipat selama
intervensi. Di lengan gabungan, kematian lebih tinggi di antara anak-anak
terkena intervensi dibandingkan dengan mereka yang tidak terpapar sementara
proyek sedang ditingkatkan, tetapi jatuh dari waktu ke waktu setelah intervensi
sepenuhnya di tempat. Banyak mekanisme dapat menjelaskan bagaimana lokasi
di desa-desa perawat terlatih dengan ambang tanggung jawab layanan
pengiriman mungkin telah mengurangi angka kematian anak, termasuk cakupan
meningkatkan vaksinasi, diagnosis lebih cepat dan pengobatan penyakit, dan

pendidikan kesehatan. Penurunan substansial dalam kematian di antara anakanak, banyak dari mereka yang terkena intervensi selama beberapa tahun,
mungkin mencerminkan keuntungan kumulatif dalam ketahanan dan
kelangsungan hidup bagi anak-anak yang secara konsisten dirawat karena
infeksi saluran pernafasan akut, diare, malaria, dan penyakit lainnya. Hal ini juga
mungkin mencerminkan cakupan ditingkatkan dengan vaksinasi campak, yang
diberikan pada masa bayi, tetapi telah ditunjukkan untuk mengurangi tajam
semua penyebab kematian di tahun kemudian kedua pada populasi ini dan pada
populasi lainnya menghadapi berbagai tantangan kesehatan (Koenig et al 1991;.
Aaby 1995 ; Kristensen et al 2000;. Nyarko et al, 2001).. Data mengenai cakupan
imunisasi sebelum intervensi tidak tersedia. Selama periode program, cakupan
dengan semua imunisasi telah nyata lebih tinggi di tiga bidang intervensi relatif
terhadap daerah perbandingan tetapi belum sangat berbeda di antara tiga
wilayah intervensi (Nyarko et al. 2003). Misalnya, proporsi 12-bulan-olds
vaksinasi campak antara 1996 dan 1999 adalah 52 persen di daerah komunitasmobilisasi, 48 persen di wilayah Depkes-mobilisasi, 49 persen di daerah
gabungan, dan 37 persen dalam perbandingan daerah. The menemukan
kematian itu, angka kematian anak usia dini terutama, naik di daerah komunitasmobilisasi selama CHFP mengejutkan dan telah memicu spekulasi bahwa
kehadiran relawan kesehatan, terutama dengan tidak adanya perawat di desa,
dapat membuat warga kurang mungkin untuk mencari perawatan kesehatan dari
penyedia medis lebih terampil dalam klinik kecamatan. Pada tahun kedua
kehidupan, infeksi saluran pernafasan akut dan diare adalah dua penyebab
utama kematian di daerah. Ibu pertama mungkin mencari nasihat dan
pengobatan dasar dari relawan dalam situasi di mana mereka akan dinyatakan
telah mengambil anak-anak mereka ke klinik, sehingga menunda atau mencegah
pengiriman pengobatan yang tepat. Kontribusi relawan, yang sebagai bagian
dari CHFP yang disediakan dengan obat dasar tertentu seperti parasetamol,
mungkin lebih bermanfaat jika kegiatan mereka terbatas pada pendidikan
kesehatan, koordinasi penjangkauan, dan penyediaan keluarga berencana, yang
mereka telah terbukti penyedia layanan yang efektif (Phillips et al 2000a;.
Debpuur et al.2002). Hasil untuk lengan gabungan dari studi, di mana angka
kematian lebih tinggi di antara anak-anak terkena intervensi dibandingkan
dengan mereka yang tidak terpapar selama tahap awal proyek tetapi jatuh
setelah intervensi adalah di tempat, mungkin menunjukkan bahwa desa-desa
yang paling dirugikan adalah yang pertama yang dipilih untuk menerima

intervensi. Hasil ini juga bisa mencerminkan kesulitan startup dalam koordinasi
kegiatan perawat dan relawan. Kematian akhirnya menurun, namun penurunan
itu lebih kecil daripada yang diamati pada lengan Depkes. Temuan ini mungkin
merupakan efek sebaliknya dari perawat dan relawan: kehadiran relawan dapat
mengalihkan perilaku mencari kesehatan bahkan ketika perawat tinggal di desa
dan mengunjungi rumah tangga secara teratur. Warga dapat menerima
bertentangan pesan atau sinyal dari relawan dan perawat tentang sesuai tempat
pertama untuk mengubah untuk perawatan medis, mencegah perawat dari
mencapai pengurangan yang sama dalam kematian seperti yang terlihat di
daerah Depkes. Staf proyek melakukan penyelidikan cross-sectional morbiditas
anak dan perilaku mencari kesehatan di daerah penelitian setelah temuan
kematian dalam laporan ini beredar dalam bentuk awal untuk menyelidiki
apakah relawan mengalihkan perilaku healthseeking (Nyarko et al. 2003). Studi
ini menemukan tingkat yang sebanding morbiditas anak di empat bidang, namun
diare persisten (kedua terkemuka penyebab kematian di kabupaten) lebih umum
di daerah masyarakat dan perbandingan, menunjukkan bahwa klien mengalami
penundaan lagi menerima pengobatan untuk diare di daerah kurang komunitas
perawat kesehatan. Orang tua dari anak yang sakit lebih mungkin untuk
berkonsultasi petugas kesehatan profesional di bidang Depkes dan
dikombinasikan; orang tua di daerah masyarakat dan perbandingan lebih umum
berkonsultasi dukun atau dukun daripada orang tua di daerah dengan perawat.
Orang tua di daerah masyarakat dan perbandingan jarang berubah pertama
yang seorang relawan kesehatan untuk membantu dengan anak yang sakit.
Survei cross-sectional ini terjadi hampir setahun setelah temuan kematian telah
beredar, dan, untuk sementara, staf proyek telah menekankan kepada para
relawan bahwa mereka harus mengacu daripada penyakit mengobati. Populasi
besar yang diteliti (140.000), sistem pengawasan yang ketat demografi dengan
informasi rinci tentang orang-waktu berisiko dan menangkap komprehensif
peristiwa kematian, ketersediaan informasi kematian baik sebelum dan selama
pelaksanaan program di masing-masing daerah, dan dimasukkannya daerah
perbandingan yang kekuatan utama dari penelitian ini. Keterbatasan utama
adalah kehadiran hanya satu bidang per kondisi pengobatan. Karena intervensi
CHFP tidak acak pada tingkat individu, estimator varians tradisional yang
didasarkan pada asumsi kemerdekaan antara pengamatan akan meremehkan
varians benar dalam estimasi parameter dan menghasilkan interval kepercayaan
terlalu sempit (Simpson et al. 1995). Estimator varians tidak dapat diperbaiki

untuk kurangnya independensi karena setiap kondisi perlakuan ditugaskan hanya

satu area (Murray 1998). Parameter memperkirakan sendiri, bagaimanapun,
akan berisi. Masalah ini sulit untuk menghindari intervensi berbasis masyarakat
yang karena alasan administrasi dan kontaminasi sering tidak dapat acak
realistis di tingkat bawah masyarakat atau bahkan kelompok masyarakat. Oleh
karena itu, uji signifikansi dan pemeriksaan interval kepercayaan statistik tidak
boleh diandalkan untuk menafsirkan hasil CHFP tersebut. Meskipun jauh dari
definitif, laporan dari besar, terkontrol kesehatan masyarakat ini di daerah miskin
pedesaan sub-Sahara Afrika harus merangsang diskusi dan penelitian lebih lanjut
tentang implikasi dari memobilisasi relawan kesehatan dalam pengaturan
tersebut. Selama beberapa dekade, proposal seperti Bamako Initiative telah
dipromosikan mobilisasi struktur masyarakat tradisional untuk pengiriman
perawatan kesehatan di negara-negara berkembang dengan bukti kuat sedikit
untuk mendukung rekomendasi mereka. Setidaknya, hasil ini harus
mempengaruhi desain uji tingkat masyarakat lebih lanjut untuk mengevaluasi
efek dari relawan masyarakat pada perilaku mencari kesehatan, morbiditas anak,
dan hidup dalam pengaturan yang berbeda. Beberapa program lain telah
berhasil mengurangi kematian anak dengan intervensi serupa berbasis
masyarakat-perawatan primer-kesehatan. Di Bolivia, angka kematian yang 52
persen lebih rendah di daerah penerima program kegiatan-perawatan primerkesehatan yang melibatkan perawat dan relawan dari tingkat kematian diamati
di daerah nonprogram berbasis masyarakat (Perry et al. 2003). Program serupa
di Gambia mengurangi angka kematian anak sebesar 33 persen di wilayah
program dibandingkan dengan 16 persen di daerah nonprogram (Hill et al. 1998
dan 2000). Program-program ini tidak memeriksa efek dari perawat dan relawan
independen. Dalam Matlab, Bangladesh, penurunan neonatal (17 persen), bayi
(9 persen), dan anak (30 persen) angka kematian dicapai oleh program yang
mengandalkan terutama pada pekerja kesehatan masyarakat yang tanggung
jawabnya serupa dengan orang-orang dari relawan di masa sekarang studi dan
yang diawasi oleh tenaga medis di pusat (Fauveau 1990). Perbedaan dalam
pelatihan relawan, di tanggung jawab khusus mereka ditugaskan, dalam
koordinasi dengan tenaga medis, atau praktek-praktek lokal perawatan
kesehatan tradisional mungkin mendasari perbedaan dalam Matlab dan
Navrongo pengalaman. Contoh efek Program nol atau merusak sulit untuk
menemukan dalam literatur, mungkin karena hasil negatif cenderung akan
diterbitkan. Dalam analisis kami, kami tidak dapat mengontrol sejauh mana

pelaksanaan program atau efektivitas mungkin bervariasi dalam kelompok

pengobatan, yaitu, di perawat atau relawan di desa-desa yang berbeda di daerah
yang sama. Hasil yang dilaporkan, oleh karena itu, merupakan suatu percobaan
efektivitas daripada percobaan efikasi. Perubahan yang diamati dalam kematian
adalah apa yang bisa diharapkan untuk melihat dalam pelaksanaan dunia nyata
dengan variasi dalam kualitas pelayanan, bukan dalam keadaan yang ideal dan
ketat dikelola. Hasil Kesehatan Navrongo Masyarakat dan Proyek Keluarga
Berencana memberikan bukti bahwa relokasi perawat dilatih untuk tempat
tinggal desa di mana mereka mudah diakses masyarakat dapat mengurangi
angka kematian anak. Strategi Depkes-mobilisasi mungkin beroperasi melalui
peningkatan pengobatan infeksi saluran pernafasan akut, malaria, dan diare, dan
mungkin melalui cakupan vaksinasi masa kanak-kanak ditingkatkan. Sebaliknya,
pengalaman Navrongo dengan relawan kesehatan masyarakat menimbulkan
pertanyaan tentang kemanjuran dari pendekatan ini dalam mengurangi angka
kematian anak. Memang, CHFP memberikan bukti bahwa model ini populer
dapat meningkatkan angka kematian anak di beberapa konteks, mungkin
dengan mengalihkan perilaku kesehatan mencari ibu dari perawatan paramedis
terlatih untuk para relawan lebih mudah diakses dan lebih murah tetapi juga
kurang benar-benar terlatih. Dengan demikian, CHFP menggarisbawahi nilai
ilmiah dan kebijakan uji coba lapangan, bahkan untuk intuitif menarik kesehatanlayanan intervensi. Penelitian lebih lanjut tentang efek perawat dan relawan
pada hasil kesehatan anak-anak berbasis desa harus dilakukan di stasiun bidang
lain di negara-negara berkembang untuk menilai penerapan yang lebih luas dari
temuan ini.