VER No. KS. No.

067/IV/2016/VER

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 Indonesia
PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: KS. No. 067/IV/2016/VER

I.

II.

SuratPermintaanVeR------------------------------------------------------------------------------------------a) NomorSuratPermintaanVeR
: K/124/III/2016/VER1---------------------------------------b) TanggaldanWaktu SPV diterima : Hari Senin
tanggal dua puluh lapan bulan Maret tahun dua ribu
enam belas pukul lima belas lima puluh lima menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah-c) Pihak yang membuat SPV
:
Kepolisian
Negara Republik Indonesia Resor Kota Besar
Makassar Sektor Makassar yang ditandatangani
oleh Albertus, IPTU NRP 64120542 atas nama
Kepala Kepolian Sektor Makassar KA SPKT Ub
Kanit I.--------------------------------------------LaporanVisum et Repertum----------------------------------------------------------------------------------a) WaktudanTempatPembuatanVeR
:
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar Jalan
Mappaoudang Nomor 63 Makassar, pada hari
Senin tanggal dua puluh lapan bulan Maret tahun
dua ribu enam belas pukul lima belas lima puluh
lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah ---------b) IdentitasPasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*-----------------------------------------------------1. Nama
:
Saharuddin----------------------------------------------------2. TanggalLahir/Umur
: 32 tahun-------------------------------------------------------3. Alamat
:Jl. Abd. Dg. SiruaLr 8 Kota

Makassar-------------4. No. BuktiIdentitas

: K/124/III/2016/VER----------------------------------------c) HasilPemeriksaan---------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis
:
Pasien mengaku telah
dipukul pada daerah muka dan tubuh pada tanggal
dua puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu enam
belas sekitar pukul dua puluh satu lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah-----------------------------------------------2. PemeriksaanFisis-----------------------------------------------------------------------------------------(a) Kesadaran:
Sadar, Glasgow Coma Scale
Lima Belas (E4, M6,
V5)--------------------------------------------------------------(b) Denyutnadi
: Delapan puluh kali per menit---------------------------(c) Pernapasan
: Enam belas kali per menit-------------------------------(d) Tekanandarah
:
Seratus sepuluh per
delapan puluh milimeter air
raksa------------------------------------------------------------Halaman1dari7halaman

VER No. KS. No. 067/IV/2016/VER

(e) Suhutubuh

: Tiga puluh enam koma delapan derajat Celsius---(f) Pakaian :

Pasien mengenakan baju kemeja
merah bermotif kotak-kotak dan mengenakan
celana pendek berwarna kuning dengan motif
kartun2-----------------(g) Tinggibadan
: Seratus enam puluh sentimeter------------------------(h) Beratbadan
: Enam puluh kilogram-------------------------------------(i) Cirikhusus
: Tidak ada----------------------------------------------------3
- Kepala
:
o Tampak 2 (dua) buah luka terbuka pada daerah dahi sisi kanan. Luka
terbuka pertama dengan ukuran terpanjang dua koma lima sentimeter
dan ukuran terlebar tidak dirapatkan nol koma tiga sentimeter, mempunyai
dua ujung dengan ujung pertama terletak lima koma lima sentimeter dari
garis tengah tubuh dan nol koma dua sentimeter dari garis yang
menghubungkan dua alis, ujung kedua terletak tiga sentimeter dari garis
tengah tubuh dan nol koma lima sentimeter dari garis yang
menghubungkan dua alis. Bentuk reguler, tepi tidak rata, dengan dua
sudut tumpul, tebing luka sulitdinilai, tampak jembatan jaringan, dasar
luka sulit dinilai. Tidak ada perdarahan aktif, tidak ada memar di sekitar
luka4------------------------------------------------------------------------------------------Luka terbuka kedua dengan ukuran terpanjang dua sentimeter dan
ukuran terlebar tidak dirapatkan nol koma tiga sentimeter, mempunyai dua
ujung dengan ujung pertama terletak dua sentimeter dari garis tengah
tubuh dan dua koma lima sentimeter dari garis yang menghubungkan dua
alis, ujung kedua terletak nol koma tiga sentimeter dari garis tengah tubuh
dan satu koma dua sentimeter dari garis yang menghubungkan dua alis.
Bentuk reguler, tepilukatidak rata, dengan dua sudut tumpul, tebing luka
sulitdinilai, tampak jembatan jaringan, dasar luka sulit dinilai. Tampak
o

perdarahan aktif, tidak ada memar di sekitar luka.5------------------------------Tampak 1 (satu) buah luka terbuka pada daerah pipi kiri dengan ukuran
terpanjang satu koma tiga sentimeter dan ukuran terlebar satu sentimeter,
dengan titik tengah terletak enam sentimeter dari garis tengah tubuh dan
dua koma tujuh sentimeter dari garis yang menghubungkan kedua alis.
Bentuk tidak teratur, tepi tidak rata, tebing luka sulitdinilai, tampak
jembatan jaringan, dasar luka sulit dinilai. Tidak tampak perdarahan aktif,

tidak adamemar di sekitar luka6------------------------------------------------------(j) Leher

: Tidak ada kelainan----------------------------------------(k) Bahu
: Tidak ada kelainan----------------------------------------(l) Dada
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------(m) Punggung
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------(n) Perut
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------(o) Pinggang
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------Halaman2dari7halaman


(p)
(q)
(r)
(s)

III.

Bokong
Dubur
Alatkelamin
Anggotagerakatas

VER No. KS. No. 067/IV/2016/VER

: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------(t) Anggotagerakbawah
:
Tidak dilakukan
pemeriksaan--------------------------

3. PemeriksaanPenunjang---------------------------------------------------------------------------------(a) Laboratorium
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------(b) Radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------(c) Odontogram
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------(d) Lain-lain
: Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------.
4. RingkasanPemeriksaan :
Telah dilakukan
pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia tiga
puluh dua tahun menurut surat permintaan visum
pada hari Senin tanggal dua puluh lapan bulan
Maret tahun dua ribu enam belas pukul lima belas
lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia bagian
Tengah, tampak dua buah luka robek pada dahi sisi
kanan dan satu buah luka robek pada pipi sisi
kiri-------------------------------------5. Diagnosis Kerja (ICD coding)---------------------------------------------------------------------------Damage
: Luka robek pada dahi sisi kanan dan pipi sisi kiri
(S00.83)--------------------------------------------------------Penyebabdamagelangsung (A-1) : Kerusakan pada kulit ari dan pembuluh darah-----Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma akibat benda tumpul---------------------------Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B)
: Tidak ada----------------------------------------------------6. PengobatandanTindakan
: Perawatan luka dan pemberian obat anti nyeri7. Prognosis daripenyakit/damage :
Luka dapat
sembuh sempurna tanpa menimbulkan kecacatan
dan tidak membutuhkan penanganan lebih
lanjut-----------------------------------8. Kesimpulan
: Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan surat
permintaan visum(SPV) bernomor K/124/III/2016/VER, terhadap seorang laki-laki yang
bernama Saharuddin. Usia tiga puluh dua tahun di Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar Jalan Mappaoudang Nomor 63 Makassar, pada hari Senin tanggal dua
puluh lapan bulan Maret tahun dua ribu enam belas pukul lima belas lewat lima puluh
lima menit Waktu Indonesia bagian Tengah. Dari hasil pemeriksaan ditemukan dua
buah luka robek pada dahi sisi kanan dan satu buah luka robek pada pipi sisi kiri.
Perlukaan tersebut sesuai perlukaan akibat benda tumpul. Luka dapat sembuh
sempurna tanpa menimbulkan kecacatan dan tidak membutuhkan penanganan lebih
lanjut-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: hari Selasa tanggal dua
puluh Sembilan bulan Maret tahun dua ribu enam belas pukul delapan lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia bagian Tengah.

Halaman3dari7halaman

VER No. KS. No. 067/IV/2016/VER

b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan
: dr. Mauluddin M, Sp. FSIP .
446/0509/DS.F/SIP.1/DKK/V/2013------------------------------------------------------------------c) Jabatan dan kompetensi dari (b) :
Dokter
Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin dan Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar------------------------------------d) Tandatangan
:

IV.

LampiranPemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak ada----------------------------------------------------b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak ada----------------------------------------------------c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak ada----------------------------------------------------d) Lampiran Foto
:
Satu foto seluruh tubuh,
satu foto regional (regiowajah), tiga foto close up
luka (dahi kanan dan pipi kiri) dan satu foto surat
permintaan visume) Lampiran Video
: Tidak ada----------------------------------------------------f) Lampiran lain-lain
: Tidak ada----------------------------------------------------(Akhirdarisuratketerangan)
*coret yang tidakperlu

Halaman4dari7halaman

VER No. KS. No. 067/IV/2016/VER

DOKUMENTASI FOTO
1

Foto SPV

Halaman5dari7halaman

VER No. KS. No. 067/IV/2016/VER

Halaman6dari7halaman

Foto Whole Body

Foto Regional

VER No. KS. No. 067/IV/2016/VER

Halaman7dari7halaman

VER No. KS. No. 067/IV/2016/VER

Foto Closed Up

Halaman8dari7halaman

VER No. KS. No. 067/IV/2016/VER

Halaman9dari7halaman

VER No. KS. No. 067/IV/2016/VER

Halaman10dari7halaman