PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Nama Pasien: ...................................

Tanggal lahir : ......................
Diagnosis: ........................................
FAKTOR RISIKO

SKALA

No. Rekam Medis: ...........................

Kelas/ Kamar: ..................................
Tanggal/ Jam: ...................................
SKOR
SKOR PASIEN

Riwayat jatuh

Tidak
Ya

0
25

Diagnosa Sekunder

Tidak
Ya

0
15

Menggunakan alat-alat bantu

Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu

perawat
Kruk/ Tongkat
Kursi/ Perabot

0
15
30

Tidak

Ya

20

Gaya Berjalan

Normal/ Bedrest/ kursi roda

Lemah
Terganggu

0
10
20

Status Mental

Menyadari Kemampuan
Lupa akan keterbatasan/
Pelupa

0
15

Menggunakan Infus/ Heparin

lock/ Pengencer darah

Skor Total
Kategori:
Keterangan:

Keterangan
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor
Kategori:
- Risiko rendah : 0 24
- Risiko sedang : 25 - 44
- Risiko Tinggi : > 45