Follow Up

18 Juni 2016
CARDIO
S : Sesak Napas
RPS: Pasien datang dengan keluhan utama sesak napas dirasakan sejak
4 hari Sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan pada saat
pasien tidak beraktivitas. Pasien dibawa ke RS. Boyolali dan dirawat
dibangsal. Kemudian karena tidak ada perbaikan maka pasien dirujuk ke
RS. Dr. Oen. Di RS. Dr. Oen juga tidak ada perbaikan. Kemudian pasien
dirujuk ke RS. Dr. Moewardi. Pasien riwayat tidur menggunakan 2
bantal, keluhan disertai keringat dingin. Pasien rutin melakukan kontrol
ke poli Jantung dengan diagnosa Dilated Cardiomyopathy EF 19%.
Keluhan berdebar (-), nyeri dada (-)
RPD: Riwayat Hipertensi (-), Riwayat Diabetes (-), Riwayat Jantung (+)
O:

A:

P:

TD : 101/67 mmHg
HR : 124x/menit
N : 124x/menit
RR : 28x/menit
SiO2 : 92%
Cor : I : IC tak tampak
P : IC tak kuat angkat
P : Batas jantung melebar caudo lateral
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) 1/3 Lap. Paru
Abdomen: Supel, BU (+) Normal.
Ax: Dilated Cardiomyopatu, Mtiral Regurgitasi
Fx : Syok Kardiogenik
Ex : Cardiomyopathy
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bedrest total
Diet jantung III 1700 Kkal
O2 6 Lpm
Inf. RL 20cc/Jam
Furosemid 2x80mg
Inj. Vascon 4mg dalam 50 ml SP dosis mulai 7.5 meq
5,4cc/jam

19 Juni 2016; 06.00

CARDIO
S:
Sesak (membaik), Bedebar (-), Nyeri dada (-)
O:
TD : 103/79 mmHg
HR : 137x/menit
N : 1x/menit
RR : 23x/menit
SiO2 : 99%
BC : -14.8
Cor : I : IC tak tampak
P : IC tak kuat angkat
P : Batas jantung melebar caudo lateral
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) LP
A:
Ax: Dilated Cardiomyopatu, Mtiral Regurgitasi
Fx : Syok Kardiogenik
Ex : Cardiomyopathy
P:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bedrest total
Diet jantung III 1700 Kkal
O2 6 Lpm
Inf. RL 20cc/Jam
Inj. Furosemid 20mg/12jam evaluasi klinis (sementara tunda)
Inj. Vascon 4mg dalam 50 ml SP dosis 0.2 meq/kg/jam
Inj. Dobutamin 5.4 cc/jam
Inj. Omeprazole 20mg/12jam
Plan:
Balance Cairan
Cek lab lengkap (20/06/2016)

20 Juni 2016; 06.00

CARDIO
S:
Sesak nafas (+), berdebar (-), nyeri dada (-)
O:
TD : 102/83 mmHg
HR : 128x/menit
N : 128x/menit
RR : 20x/menit
SiO2 : 98%
BC : -897,2

A:

P:

S:

O:

Cor : I : IC tak tampak

P : IC tak kuat angkat
P : Batas jantung melebar caudo lateral
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) LP
Ax: Dilated Cardiomyopati, MR moderate, TR mild
Fx : Syok Kardiogenik, EF 19%
Ex : Cardiomyopathy
P : Hematemesis. Trombositopenia, peningkatan enzim
transaminase, hipoalbumin, azotemia, hiponatremia, hipochlorida,
asidosis metabolic terkompensasi.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Bedrest tidak total

O2 3Lpm NL
Dien cair personde 6x200
IVFD RL 1500cc/24 Jam
Inj. Dobutamin on SP 7.2cc/jam
Inj. Vascon on SP 4.5cc/jam
Pasang CVP
Sucralvate 3xC I
Alprazolam o.6mg 0-0-1
Plan:
EKG pagi
Echocardiografi evaluasi
PARU
Sesak nafas sejak 2 minggu sebelum rumah sakit, sesak tidak
dipengaruhi cuaca dan aktivitas. Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1
tahun yang lalu dan dikatakan mengalami pembengkakan jantung.
Pasien rutin berobat ke poli jantung dan diberi captopril 3x6.25,
bisoprolol 1x1.25mg, furosemid 1x20mg, spironolacton 1x25mg,
becomplex 1x1, ranitidine 1x150mg. Pasien mondok di RSUD Boyolali
selama 5 hari kemudian di rujuk ke RS Dr.Oen yang kemudian dirujuk
ke RSDM. Batuk (+) sejak 5 hari SMRS, batuk kering, dahak (-), batuk
darah (-), muntah darah disangkal, demam (+), mengi (-), nyeri dada (-),
nyeri ulu hati (-), penuruan BB (-), penurunan nafsu makan (+), BAB
dan BAK tidak ditemukan keluhan.
RPD: Riw asma/alergi/OAT (-)
Riw HT/DM disangkal
Riw penyakit jantung (+) dilated cardiomyopathy
Kesadaran CM
TD : 102/83 mmHg

A:
P:

HR : 128x/menit
N : 128x/menit
RR : 20x/menit
SiO2 : 92% dengan O2 5Lpm nasal canul
Thoraks:
Cor: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo anterior
I: retraksi (-/-), pengembangan dada kiri = kanan
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor/sonor
A: Suara vesikuler (+/+) RBK (-/+) wheezing (-/-)
Pulmo posterior
I: retraksi (-/-), pengembangan dada kiri = kanan
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor/sonor
A: Suara vesikuler (+/+) RBK (-/+) wheezing (-/-)
Abdomen:
I: Datar
A: Bisiing usus (+) normal
P: Timpani (+)
P: Supel, Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
HAP late onset
O2 4 Lpm Nasal Canul
Inj. Levofloaxacin 500mg/24 jam
Inj. Ceftiaxon 2gr/24 jam
NAC 3x200mg
Terap lainnya mengikuti TS Cardio
Plan:
Sputum Mo/G/K/R

21 Juni 2016; 06.00

CARDIO
S:
Sesak nafas (+), berdebar (-), nyeri dada (-)
O:
TD : 97/88 mmHg
HR : 126x/menit
N : 126x/menit
RR : 26x/menit
SiO2 : 100%
BC : +653
Cor : I : IC tumpul di SIC VI

P : IC tak kuat angkat

P : Batas jantung melebar caudo lateral
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) LP
A:

Ax: Dilated Cardiomyopati, MR moderate, TR mild

Fx : Syok Kardiogenik, EF 19%
Ex : Cardiomyopathy
P : Hematemesis. Trombositopenia, peningkatan enzim
transaminase, hipoalbumin, azotemia, hiponatremia, hipochlorida,
asidosis metabolic terkompensasi, HAP, hiperurisemia.

P:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

S:
O:

A:

Mobilisasi duduk
O2 8Lpm nrm
Diet cair on NGT 1700Kkal
IVFD RL 1000cc/24jam
Inj. Dobutamin on SP 7.2cc/jam
Inj. Vascon on SP 4.5cc/jam
Inj. Furosemid 20mg/8jam
Alprazolam 0.5mg 0-1-1
Sucralfate syr 3xC I
Plan:
EKG pagi
Echocardiografi evaluasi
Cek DR3

PARU
Batuk (+), sesak (+)
TD : 97/88 mmHg
HR : 126x/menit
N : 126x/menit
RR : 26x/menit
SiO2 : 100%
Thoraks:
Cor: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo anterior/posterior
I: retraksi (-/-), pengembangan dada kiri = kanan
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor/sonor
A: Suara vesikuler (+/+) RBK (-/+) wheezing (-/-)
HAP late onset

P:

S:
O:

A:
P:

O2 8 Lpm NRM
Inj. Levofloaxacin 500mg/24 jam
Inj. Ceftiaxon 2gr/24 jam
NAC 3x200mg
Terap lainnya mengikuti TS Cardio
Plan:
Sputum Mo/G/K/R
AGD harian
INTERNA
Lemas
TD : 97/88 mmHg
HR : 126x/menit
N : 126x/menit
RR : 26x/menit
SiO2 : 100%
Acute kidney injury dd acute on chronic kidney disease
Bedrest tidak total
O2 8Lpm NRM
Diet ginjal 1700K
Plan: Balance cairan, terapi lain sesuai dengan TSparu

22 Juni 2016; 06.00

CARDIO
S:

Sesak (+), berdebar (-), Nyeri dada (-)

O:

TD : 97/79 mmHg
HR : 122x/menit
N : 122x/menit
RR : 25x/menit
SiO2 : 100%
BC : +653
Cor : I : IC tumpul di SIC VI
P : IC tak kuat angkat
P : Batas jantung melebar caudo lateral
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) LP

A:

Ax: Dilated Cardiomyopati, MR moderate, TR mild

Fx : Syok Kardiogenik, EF 19%

Ex : Cardiomyopathy
P : Hematemesis. Trombositopenia, peningkatan enzim
transaminase, hipoalbumin, azotemia, hiponatremia, hipochlorida,
asidosis metabolic terkompensasi, HAP, hiperurisemia.
P:

S:
O:

1. Mobilisasi duduk
2. O2 4Lpm Nasal Canul
3. Diet cair on NGT 1700 Kkal
4. IVFD RL 500cc/24jam
5. Inj. Dobutamin on SP 7.2cc/jam
6. Inj. Vascon on SP 4.5cc/jam
7. Inj. Furosemid On SP 5cc/jam + ekstra IV (KP)
8. Alprazolam 0.5mg 0-1-1
9. Sucralfate syr 3xC I
10. Captopril 3c6.25mg
Plan:
EKG pagi
Cek DR3, U, Cr, elektrolit
PARU
Batuk (-), sesak berkurang
TD : 97/79 mmHg
HR : 122x/menit
N : 122x/menit
RR : 25x/menit
SiO2 : 100%
Thoraks:
Cor: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo anterior/posterior
I: retraksi (-/-), pengembangan dada kiri = kanan
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor/sonor
A: Suara vesikuler (+/+) RBK (-/+) wheezing (-/-)

A:

HAP late onset

P:

O2 2 Lpm Nasal Canul

Inj. Levofloaxacin 500mg/24 jam
Inj. Ceftiaxon 2gr/24 jam
NAC 3x200mg
Terap lainnya mengikuti TS Cardio
Plan:

Sputum Mo/G/K/R
AGD harian
S:
O:

A:
P:

INTERNA
Lemas
TD : 97/79 mmHg
HR : 122x/menit
N : 122x/menit
RR : 25x/menit
SiO2 : 100%
Acute kidney injury dd acute on chronic kidney disease
Bedrest tidak total
O2 8Lpm NRM
Diet ginjal 1700K
Plan: Balance cairan, terapi lain sesuai dengan TSparu

23 Juni 2016; 06.00

CARDIO
S:

Sesak (+), berdebar (-), nyeri dada (-)

O:

TD : 96/75 mmHg
HR : 112x/menit
N : 112x/menit
RR : 21x/menit
SiO2 : 99%
BC : -3673.7
Cor : I : IC tumpul di SIC VI
P : IC tak kuat angkat
P : Batas jantung melebar caudo lateral
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo : SDV (+/+), RBH (+/+) 1/3 LP, RBK (+/+)

A:

Ax: Dilated Cardiomyopati, MR moderate, TR mild

Fx : Syok Kardiogenik, EF 19%
Ex : Cardiomyopathy
P : Hematemesis (perbaikan) Trombositopenia, peningkatan enzim
transaminase, hipoalbumin, azotemia, hiponatremia, hipochlorida,
asidosis metabolic terkompensasi, HAP, hiperurisemia, Hipokalemia.

P:

S:
O:

A:
P:

1. Mobilisasi duduk
2. O2 4Lpm Nasal Canul
3. Diet cair on NGT 1700 Kkal
4. IVFD NaCl 500cc/24jam + KCL 25 meq
5. Inj. Dobutamin on SP 7.2cc/jam
6. Inj. Vascon on SP 4.5cc/jam
7. Inj. Furosemid On SP 5cc/jam + ekstra IV (KP)
8. Alprazolam 0.5mg 0-1-1
9. Sucralfate syr 3xC I
10. Captopril 3c6.25mg
11. Laxadin syr 3xC I
Plan:
EKG pagi
Cek elektrolit post koreksi
PARU
Batuk (-), sesak berkurang
TD : 97/79 mmHg
HR : 122x/menit
N : 122x/menit
RR : 25x/menit
SiO2 : 100%
Thoraks:
Cor: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo anterior/posterior
I: retraksi (-/-), pengembangan dada kiri = kanan
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor/sonor
A: Suara vesikuler (+/+) RBK (-/+) wheezing (-/-)
HAP late onset
O2 2 Lpm Nasal Canul
Inj. Levofloaxacin 500mg/24 jam
Inj. Ceftiaxon 2gr/24 jam
NAC 3x200mg
Terap lainnya mengikuti TS Cardio
Plan:
Sputum Mo/G/K/R
AGD harian
INTERNA

S:
O:

A:
P:

Lemas
TD : 97/79 mmHg
HR : 122x/menit
N : 122x/menit
RR : 25x/menit
SiO2 : 100%
Acute kidney injury dd acute on chronic kidney disease
Bedrest tidak total
O2 8Lpm NRM
Diet ginjal 1700K
Plan: Balance cairan, terapi lain sesuai dengan TSparu

24 Juni 2016; 06.00

CARDIO
S:

Sesak (+), berdebar (-), nyeri dada (-)

O:

TD : 103/71 mmHg
HR : 107x/menit
N : 107x/menit
RR : 20x/menit
SiO2 : 100%
BC : -6344.2
Cor : I : IC tumpul di SIC VI
P : IC tak kuat angkat
P : Batas jantung melebar caudo lateral
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo : SDV (+/+), RBH minimal, RBK minimal
Ax: Dilated Cardiomyopati, MR moderate, TR mild
Fx : Syok Kardiogenik, EF 17%
Ex : Cardiomyopathy
P : Hematemesis (perbaikan) Trombositopenia, peningkatan enzim
transaminase, hipoalbumin, azotemia, hiponatremia, hipochlorida,
asidosis metabolic terkompensasi, HAP, hiperurisemia, Hipokalemia.
1. Mobilisasi duduk
2. O2 4Lpm Nasal Canul
3. Diet bubur 1700 Kkal
4. IVFD NaCl 500cc/24jam + KCL 25 meq
5. Inj. Dobutamin on SP 7.2cc/jam
6. Inj. Furosemid On SP 5cc/jam + ekstra IV (KP)

A:

P:

S:
O:

A:
P:

7. Alprazolam 0.5mg 0-1-1

8. Sucralfate syr 3xC I
9. Captopril 3c6.25mg
10. Laxadin syr 3xC I
11. Spironolacton 1x20mg
Plan:
EKG pagi
Cek elektrolit post koreksi
PARU
Bauk (-), sesak (-)
TD : 97/79 mmHg
HR : 122x/menit
N : 122x/menit
RR : 25x/menit
SiO2 : 100%
Thoraks:
Cor: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo anterior/posterior
I: retraksi (-/-), pengembangan dada kiri = kanan
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor/sonor
A: Suara vesikuler (+/+) RBK (-/+) wheezing (-/-)
HAP late onset
O2 2 Lpm Nasal Canul
Inj. Levofloaxacin 500mg/24 jam
Inj. Ceftiaxon 2gr/24 jam
NAC 3x200mg
Terap lainnya mengikuti TS Cardio
Plan:
Sputum Mo/G/K/R
AGD harian

S:
O:

INTERNA
Sesak, lemas
TD : 97/79 mmHg
HR : 122x/menit
N : 122x/menit
RR : 25x/menit

A:

Acute Kidney Injury (Perbaikan)

P:

Bedrest tidak total

O2 3Lpm nasal canul
Diet Ginjal 1700Kprotein
Plan: Balance cairan

25 Juni 2016; 06.00

CARDIO
S:

Sesak (-), berdebar (-), nyeri dada (-), nyeri sendi kaki (+)

O:

TD : 85/55 mmHg
HR : 102x/menit
N : 102x/menit
RR : 18x/menit
SiO2 : 100%
BC : -2549.2
Cor : I : IC tumpul di SIC VI
P : IC tak kuat angkat
P : Batas jantung melebar caudo lateral
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo : SDV (+/+), RBH basal
Ax
: Dilated Cardiomyopati, MR moderate, TR mild
Fx : Syok Kardiogenik, EF 17%
Ex : Cardiomyopathy
P : Hematemesis (perbaikan) Trombositopenia, peningkatan enzim
transaminase, hipoalbumin, azotemia, hiponatremia, hipochlorida,
asidosis metabolic terkompensasi, HAP, hiperurisemia, Hipokalemia.
1. Mobilisasi duduk
2. O2 4Lpm Nasal Canul
3. Diet bubur 1700 Kkal
4. IVFD NaCl 500cc/24jam + KCL 25 meq
5. Inj. Dobutamin on SP 7.2cc/jam
6. Inj. Furosemid On SP 5cc/jam + ekstra IV (KP)
7. Alprazolam 0.5mg 0-1-1
8. Sucralfate syr 3xC I
9. Captopril 3c6.25mg
10. Laxadin syr 3xC I
11. Spironolacton 1x20mg
Plan:

P:

T:

EKG pagi
Cek elektrolit post koreksi
Pindah ruangan
S:
O:

A:
P:

S:
O:

A:
T:

PARU
Bauk (-), sesak (-)
TD : 97/79 mmHg
HR : 122x/menit
N : 122x/menit
RR : 25x/menit
SiO2 : 100%
Thoraks:
Cor: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) PSM gr III/6 apex
axilla
Pulmo anterior/posterior
I: retraksi (-/-), pengembangan dada kiri = kanan
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: Sonor/sonor
A: Suara vesikuler (+/+) RBK (-/+) wheezing (-/-)
HAP late onset
O2 2 Lpm Nasal Canul
Inj. Levofloaxacin 500mg/24 jam
Inj. Ceftiaxon 2gr/24 jam
NAC 3x200mg
Terap lainnya mengikuti TS Cardio
Plan:
Sputum Mo/G/K/R
AGD harian
INTERNA
Sesak, lemas
TD : 97/79 mmHg
HR : 122x/menit
N : 122x/menit
RR : 25x/menit
SiO2 : 100%
Acute Kidney Injury (Perbaikan)
Bedrest tidak total

O2 3Lpm nasal canul

Diet Ginjal 1700Kprotein
Plan: Balance cairan