RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E DENGAN KEHAMILAN

TRIMESTER III DI POLI KANDUNGAN
PUSKESMAS TANJUNG KARANG
4-9 JANUARI 2016
Nama Mahasiswa

: lalu Hery Okta Hidayat

NPM

: 015.02.0228

Tanggal pengkajian

: 4 JANUARI 2016

A. Pengkajian
a. Biodata Klien
No. RM

Nama Pasien

: Ny. E

Umur

: 37 tahun

Suku/Bangsa

: Sasak/Indonesia

Agama

: Hindu

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Batu Bloam

Nama PJ/Suami

: Tn. K

Umur

: 39 tahun

Suku/Bangsa

: sasak/Indonesia

Agama

: Hindu

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Batu Bloam

Lama Pernikahan

: 9 tahun

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Keluhan Utama
Mual dengan usia kehamilan masuk 9 bulan 5 hari.

2) Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien megatakan datang
karang

ke

puskesmas

melalui

poli

kehamilan

lebih

hari

dengan

kehamilan

tanjung

dengan

usia

keluhan

kandungan

bulan 5 hari dengan HPHT ( 25- 4 - 2015 ) dan HTP

(18-1-2016), klien mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya
kesehatan

dan

ingin

mengetahui

janinnya

karna

lebih

kondisi

hari

dalam

perkiraan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi,

dan

lain-lain

yang

berefek

pada

kehamilan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien

mengatakan

tidak

ada

riwayat

penyakit

keluarga yang berefek pada kehamilannya.

e. Genogram

?
Keterangan :
: Perempuan/laki-laki meninggal
: Perempuan/laki-laki hidup
: Hubungan perkawinan
-------------

: Tinggal serumah
: Klien

Penjelasan:
Klien

adalah

anak

ketiga

dari

tiga

bersaudara,

klien menikah satu kali dengan seorang laki-laki

dan saat ini adalah kehamilannya yang ketiga, klien

tinggal serumah dengan suami dan anak-anaknya.
f. Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi
Menarche
: 15 tahun
Siklus Haid
: 28 hari
Jumlah
: relatif banyak (200cc)
Lama Haid
: 5-6 hari
Keluahan
:klien
kadang
mengalami
disminorhea
HPHT
: 25 April 2015
HTP
: 18 januari 2015
Usia kehamilan: 36 minggu
2. Riwayat kehamilan
Hami
l ke
1

Usia
kehamila

BBL

Jenis

Cara

kelami

persalina

Penolon
g

Hidup/
meninggal

tahun

36
minggu
g. Pengkajian Data Dasar Klien

No
1.

Pengkajian
Aktivitas dan

Sebelum Hamil
Klien mengatakan tidurnya

Saat hamil
Klien mengatakan kadang-

istirahat
a. Tidur malam

nyenyak, jarang terbangun

kadang terbangun dan

dengan intesitas waktu

sulit tidur nyenyak

7 jam.

karena nyeri pinggang,

dan aktifitas janin dlm
kandungan serta sering
kencing. Waktu tidur

b. Tidur siang

<6jam
Klien mengatakan kadang-

Klien mengatakan kadang-

kadang tidur siang dengan

kadang tidur siang

intesitas waktu 2 jam.

dengan intesitas waktu

2 jam.

2.

Integritas Ego
Perencanaan

Klien mengatakan ingin

Klien mengatakan ingin

kehamilan
a. Peranan

memiliki anak 2 orang.

Klien mengatakan ingin

memilki anak 2 orang.

Klien mengatakan siap

Klien

menjadi seorang ibu.

menjadi seorang ibu

Nikah

Nikah

Klien mengatakan

Klien mengatakan seluruh

keuangan

kebutuhannya terpenuhi

kebutuhan serta biaya

dalam

dengan cukup

persalinannya ditanggung

tentang
kehamilan
b. Status
hubungan
dengan
pasangan
c. Masalah

keluarga

oleh asuransi BPJS dan

di tambahkan dengan

d. Status
emosional

Klien mengatakan masih

biaya dari suami

Klien mengatakan sejak

dapat mengontrol emosinya

mulai hamil sampai saat

apabila ada masalah dalam

ini sulit dalam

keluarganya.

mengendalikan emosinya
dan suami klien mengerti
kelabilan emosinya.
Klein merasa cemas
dengan proses
persalinannya karena ini
adalah kehamilan

3.

Nutrisi
a. Pola makan

a. Pola minum

b. Makanan/masuk
an terakhir

Klien mngatakan makan

pertamanya.
Klien mengatakan makan

dengan teratur sebanyak 3

tidak teratur, karena

kali dalam sehari,

nafsu makan menurun,

menghabiskan 1 piring

porsi piring. Menu

nasi dengan porsi cukup

telur, sayur, ikan,

banyak, menu sayur, ikan,

daging, kacang-kacangan

tahu, tempe, dll.

Klien mengatakan sering

dan buah
Klien masih sering minum

minum sampai 8 gelas

sampai 8 gelas setiap

setiap hari.
Klien mengatakan selalu

hari.
Klien mengatakan makan

makan dan minum dengan

tidak teratur.

c. Riwayat mual
muntah
d. Nafsu makan

e. Makan yang
dipantang

teratur.
Klien mengatakan tidak

Klien mengatakan

pernah mual maupun

mengalami mual saat lagi

muntah sebelum hamil.

Klien mengatakan nafsu

keadaan hamil.
Klien mengatakan nafsu

makannya normal yaitu

makan menurun baru-baru

sebanyak 3 kali dalam

ini, klien hanya mampu

sehari.
Klien mengatakan tidak

menghabiskan piring
Klien mengatakan

ada jenis makanan yang

dilarang minum minuman

dilarang sebelumnya.

yang bersoda, makan buah

yang keras seperti
durian, salak dengan
jumlah yang banyak,
serta obat-obatan tanpa

Tidak ada

resep dokter
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

52 kg
Gemuk
Normal, kembali < 2 detik

58 kg
Gemuk
Normal, kembali < 2

k. Membrane

Lembab

detik
Lembab

mukosa mulut
l. Kondisi

Bersih

Bersih

klien mengatakan BAB 1

Klien mengatakan kadang-

kali sehari.

kadang sulit BAB dan

f. Alergi pada
makanan
tertentu
g. Masalaha
mengunyah dan
menelan
h. Berat badan
i. Bentuk tubuh
j. Turgor kulit

gigi/gusi
4. Eliminasi
a.
Frek
uensi

5.

masih 1 kali sehari.

defekasi
a. Frekuensi

Klien mengatakan berkemih

Pasien mengatakan

berkemih
Sirkulasi dan

3 kali dalam sehari.

120/60 mmHg

berkemih 6 kali sehari

110/80 mmHg

Pernapasan.
a. Tekanan darah

a. Riwayat

Tidak ada

peningkatan

Klien mengatakan tidak

ada riwayat hipertensi.

tekanan
darah.
b. Riwayat

Tidak ada

Tidak ada

jantung.
c. Edema

Tidak terjadi

Tidak terjadi

/varises
d. Pusing

Tidak mengeluh pusing

Klien mengatakan

penyakit

mengalami pusing pada

waktu awal kehamilan
sampai kehamilan bulan

6.

e. Kesulitan

Tidak ada

ke 3.
Tidak ada

bernafas
Hygiene

Bersih

Bersih

Bersih

Bersih

mulut
c. keadaan kulit
d. Kebiasaan

Bersih
Klien mengatakan mandi 2

Bersih
Klien mengatakan mandi 2

mandi
e. Cara

kali dalam sehari

Rapi

kali sehari
Rapi, menggunakan celana

a. Kebersihan
tubuh
b. Kebersihan
gigi dan

berpakaian

kain dan baju hamil

dan

7.

berpenampilan
f. Vulva Hygiene
Keamanan dan
keselamatan
a. Pergerakan

8.

b. Pengelihatan
c. Pendengaran
Seksualitas
a. Perubahan
pola
menstruasi

Tidak terkaji

Tidak terkaji

Aktif
Normal
Normal
Klien mengatakan

Aktif
Normal
Normal
Klien mengatakan tidak

menstruasi setiap bulan

pernah menstruasi

dan siklus 28 hari.

b. Perubahan

Tidak terkaji

Tidak terkaji

Terjadi perubahan alat

Terjadi perubahan alat

reproduksi

reproduksi

a. Status

Nikah

Nikah

pernikahan
a. Tinggal

Suami dan mertua

Suami dan mertua

Ada

Ada

Suami

Suami

pola
seksual.
b. Terjadi
perubahan
alat
9.

reproduksi
Intoleransi
sosial

serumah
dengan
b. Komunikasi
verbal
c. Orang
terdekat

h. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 x/m

RR

: 18

/m

Suhu
: 37,0 C
Berat badan sebelum hamil
0

Berat Badan

: 58 Kg

Tinggi Badan

: 156 cm

LILA

: 32 cm

: 52 kg

HEAD TO TOE
1) Kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak
ada ketombe, distribusi merata, tidak ada rambut
rontok, tidak ada lesi, tidak ada benjolan.
2) Wajah

Tidak pucat, tidak terdapat edema pada wajah.

3) Mata
Kelopak mata
:Tidak
edema,
ada
lingkaran
hitam di bawah mata
Gerakan mata
:Gerakan aktif
Konjungtiva
:Konjungtiva
bersih

berwarna

merah muda, anemis (-/-)

Sclera
:Berwarna putih, ikterus (-/-)
Akomodasi
:bagus
4) Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak adanya
cuping

hidung,

tidak

adanya

palpasi, tidak ada lesi

5) Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi
:Lengkap
Kesulitan menelan
:Tidak

nyeri

menelan
Bibir
mulut dan lidah
6) Telinga
Bentuk simetris,
adanya

luka

atau

tekan

ada

saat

kesulitan

: Tidak pucat dan lembab

: bersih
telinga
lesi,

tampak
tidak

bersih,

adanya

tidak

serumen,

tidak adanya nyeri tekan

7) Leher
Tidak ada Bendungan vena jugularis , Pembesaran
kelenjar tiroid, dan Pembesaran kelenjar limfe.
8) Payudara
Bentuk
:simetris
Puting susu
:Menonjol (+/+)
Areola
:Hiperpigmentasi (+/+)
Lesi
:Tidak ada (-/-)
Retraksi
:Tidak ada (-/-)
Massa
:Tidak ada (-/-)
Nyeri tekan
:Tidak ada (-/-)
Pembesara kelenjar limfe
: Tidak ada
Pengeluaran ASI/kolostrum
: Ada (+/+)
9) Abdomen
Inspeksi
:
Terdapat luka bekas
operasi, pembesaran abdomen
sesuai usia kehamilan
Palpasi
:His (-)
- Leopold I :Tinggi Fundus Uteri (TFU) yaitu 27
-

cm dan teraba bokong janin pada bagian fundus.

Leopold II : letak punggung janin yaitu
punggung kiri.

Leopold

III:

teraba

kepala

pada

pintu

atas

panggul (PAP)
Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu

atas panggul (PAP).

Auskultasi: DJJ (+)yaitu 117 x/menit
Perkiraan berat janin yaitu 2700 gram
10) Kandung kemih
: Kosong
11) Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)
Turgor kulit
: Lentur dan elastis
Warna kulit
: putih kecoklatan
Kontraktur ekstermitas: Bagus
Kesulitan pergerakan : Tidak
Oedema
: (-/-)
Kuku pucat
: (-/-)
Varises
: (-/-)
Reflek patella
: (+/+)

i. Analisa data
NO
DATA(SIGN/SYMPTOM)
1. DS:

ETIOLOGI
Estrogen
meningkat

MASALAH
Resiko
nutrisi

Klien

kurang
masih mual
Mengendurkan
klien
mengatakan
dari
otot-otot
halus
nafsu
makan
kebutuhan

mengatakan

PARAF

berkurang

akhir-

Meningkatnya
akhir ini
waktu
klien
mengatakan
pengosongan
makan tidak teratur
lambung
porsi piring

DO:

tubuh

BB: 58 kg
TB: 156 cm
Lila 32 cm
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/m
RR : 18 x/m
Suhu :37,00C

Nafsu makan
berkurang

Intake
makanan
tidak
adekuat

Resiko
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh

j. Diagnosa Kebidanan/ HASIL USG

G3 P2 A0 H0/ uk. 36 minggu, T/H/IU letkep keadaan
ibu dan janin baik

B. Rumusan diagnosa keperawatan

1) Resiko
nutrisi
kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat di

tandai

dengan

klien

mengatakan

nafsu

makan

berkurang, porsi piring, BB: 58 kg, lila: 32 cm.

C. Intervensi Keperawatan
No

Dx

1.

Tujuan dan

Intervensi

Rasional

criteria
Tujuan: setelah

Timbang BB

Berat badan

dilakukan

sesuai indikasi

sebagai

tindakan

indikasi untuk

keperawatan di

menentukan

harapkan nutrisi

status nutrisi

klien seimbang
Kriteria Hasil:
- Nafsu makan

klien yang

klien baik
BB stabil
Turgor
kulit

normal
Intake
makanan

dapat
mempengaruhi
kehamilan

meningkat
Monitor intake

Mengetahui

klien

adanya
penurunan
intake nutrisi
yang tidak
sesuai dengan
kebutuhan ibu

Anjurkan

untuk

hamil
Meningkatkan

makanan

dalam

nafsu makan

porsi kecil tapi

sering
sajikan

klien

dan
dalam

keadaan hangat
Berikan
pendidikan
kesehatan
tentang
kebutuhan
nutrisi
a. Atur
lingkungan
yang
tenang dan
bersih
selama
makan.
b. Anjurkan
klien
menjaga
kebersihan
mulutnya.
c. Anjurkan
untuk
meningkatk
an masukan
makanan
yang
mengandung
Fe/zat

Meningkatkan
pengetahuan
klien tentang
pengetahuan
nutrisi

besi
d. Monitor
mual
dan
muntah

D. Implementasi dan perkembangan

No
Dx

Hari/Tgl

Implementasi

Evaluasi

Senin 4

1. Menimbang BB sesuai

January

indikasi
2. memonitor intake

2016
11.15
WITA

S :klien mengatakan nafsu

makan berkurang dan
hanya mampu menghabiska

nutrisi klien
3. memberikan

porsi piring karena

pendidikan

kesehatan

nafsu makan berkurang

tentang

akibat mual yang

kebutuhan nutrisi

dirasakan.

a. mengatur lingkungan
yang

tenang

bersih

dan

O : K/u baik
BB: 58 kg

selama

TB: 156 cm

makan.

Lila: 32 cm

b. menganjurkan
menjaga

klien

kebersihan

mulutnya.
c. menganjurkan

untuk

meningkatkan
masukan
yang

makanan
mengandung

Turgor kulit baik

A

:Masalah belum

teratasi
P

:Klien pulang,
lanjutkan intervensi
di rumah sesuai

Fe/zat besi

anjuran perawat

d. memonitor

mual

dan muntah
e. menganjurkan

untuk

makanan dalam porsi

kecil
dan

tapi

sering

sajikan

keadaan hangat

dalam