LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

1.1 Pengertian
Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian
realitas yang salah , keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat actual dan
latar belakang budaya, ketidakmampuan merespon stimulus internal dan
eksternal melalui proses interaksi/ informasi secara akurat. (yosep, iyus dan titin
sutini, 2007:243)
Seseorang yang mengalami waham berpikir bahwa ia memiliki banyak
kekuaatan dan bakat serta tidak merasa terganggu jiwanya atau ia sangat merasa
kuat dan sangat terkenal. Hal ini sesuai dengan penjelasan varcarolis dalam
fundamental of psychiatric mental health nursing (2006-397) brandeur : Thinks
he on she us has powers and talent that are not possessed on is someone
powerful of famous (yosep, iyus dan titin sutini,2007 ; 243)
Waham adalah keyakinan yang salah secara kokoh dipertahankan
walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal
(stuart dan sundeen, 1998).
Waham dapat didefinisikan sebagai keyakinan yang salah, tidak sesuai
dengan kondisi objektif dan realitas, dipertahankan terus0menerus, tidak dapat
digoyahkan dengan argumentasi rasional, keyakinan palsu yang tetap
dipertahankan sekalipun dihadapkan cukup bukti kekeliruannya (erlinafsiah,
2010 : 98).
1.2 Rentang Respon
Rentang perilaku klien dapat didefinisikan sepanjang rentang respon, sehingga
perawat dapat menilai apakah respon klien adaptif atau maladaptive perilaku
yang berhubungan dengan respon berhubungan dengan respon biologis
maladaptive.
1. Delusi
- Waham merupakan pikiran (pandangan yang tidak rasional
- Berwujud sifat kemegahan diri
- Pandangan yang tidak berdasarkan kenyataan
- Gangguan berpikir daya ingat, disorientasi, aspek labil
2. Halusinasi

Pengalaman indera tanpa perangsang pada alat indera yang bersangkutan

Perasaan ada sesuatu tanpa adanya rangsangan sensorik, misal
penglihatan,rasa, bau atau sensorium yang sepenuhnya merupakan

imajinasi
- Mengalami dunia seperti dalam mimpi
3. Kerusakan proses emosi
- Lupakan perasaan yang berkembang dan surut dalam waktu singkat
4. Perilaku yang tidak terorganisis
- Tanggappan atau reaksi individu terhadap rangsanggan/lingkungan yang
tidak teratur.
5. Isolasi social
- Menarik diri secara social
1.3 Faktor Predisposisi dan Presipitasi
1. Faktor Prediposisi
- Genetis, diturunkan
- Neuorobiologis, adanya pada korteks pre prontal dan kosteks limbic
- Neurotransmitter, abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutanmate
- Virus, paparan virus influenza pada trimester III
- Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli
2. Faktor Presipitasi
- Proses pengolahan informasi yang berlebihan
- Mekanisme penghantar listrik yang abnormal
- Adanya geejala pemicu
( Erlinafsiah, 2010 :99)

1.4 Klasifikasi
1. Waham kebesaran
Meyakini bahwa dia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan. Contoh: saya titisan bung karno,
punya banyak perusahaan, punya rumah di berbagai Negara dan bisa
menyembuhkan berbagai macam penyakit.
2. Waham Curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan/
mencederai

dirinya,

diucapkan

berulangkali

tetapi

tidak

sesuai

kenyataan.Contoh : banyak polisi mengintai saya, tetangga saya ingin

menghancurkan hidup saya, suster akan meracuni makanan saya.
3. Waham Agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan
berulang kali tidah sesuai kenyataan.Contoh tuhan telah menunjuk saya
menjadi wali, saya harus teruss-menerus memakai pakain putih setiap hari
agar masuk surga.
4. Waham Somatik
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada didunia / meningggal, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.Contoh : sumsum tulang
saya kosong, saya pasti terserang kanker, dalam tubuh saya banyak kotoran,
tubuh saya telah membusuk, tubuh saya menghilang.
5. Waham Nihilistic
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada didunia/ meninggal, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.Contoh saya sudah menghilang
dari dunia ini semuanya ada disini adalah roh-roh, sebenarnya saya sudah
tidak ada didunia ini. (yosep, iyus dan titin sutini, 2007 : 245)
1.5 Mekanisme Koping
1. Regresi merupakan usaha klien untuk menanggulangi ansietas
2. Proyeksi sebagai untuk menjelaskan keracunan persepsi
3. Menarik diri
4. Pada keluarga: mengingkari (Erlinafsiah, 2010 :100)
Mekanisme Koping
1. Proyeksi, mempumyai 2 tujuan, yaitu:
a. Mengalahkan orang lain atas kesalahan kekurangan dan kekeliruan dari
orang lain

b. Menyalahkan diri sendiri atas implus-implus, keinginan, keinginan diri

sendiri yang sudah dapat diterima oleh orang lain
2. Regresi ialah kembali tingkatan perkembangan yang terdahulu dengan
menggunakan cara-cara yang kurang matang dan bertingkah laku primitive
dan kekanak-kanakan.
3. Repersi ialah dengan sudah sadar mencegah jangan sampai keinginankeinginan atau kematian yang mengakibatkan hati atau yang berbahaya atau
masuk ke dalam alam yang sedasi.
4. Denial adalah menolak untuk menerima menghadapi kenyataan yang tidak
enak, baginya dengan mengemukakan berbagai alasan.
1.6 Pohon Masalah
Effect : Resiko perilaku Kekerasan
Core Problem : Gangguan Isi Pikir : Waham
Causa : Isolasi Sosial
Harga diri rendah kronis

Proses terjadinya waham

1. Fase lack of human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik secara
fisik maupun psikis.Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada
orang-orang dengan status social dan ekonomi sangat terbatas, biasanya
klien sangat miskin dan menderitas. Keinginan ia untuk memenuhi
kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan konpensasi yang salah
ada juga klien yang secara social dan ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan
antara reality dengan self ideal sangat tinggi. Misalnya isa seorang sarjana
tetapi menginginkan dipandang sebagai seorang yang dianggap sangat
cerdas sangat berpengalaman dan diperhitungkan dalam kelompoknya.
Waham terjadi karena sangat pentingnya pengakuan bahwa ia eksis didunia
ini. Dapat dipengaruhi juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh
kembang (life span history).
4

2. Fase lack of self esteem

Tidak adanya pengakuan dari lingkungandan tingginya kesenjangan antara
self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan
kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan sudah
melampaui kemampuannya.Misalnya saat lingkungan sudah banyak yang
kaya menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan
tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap memasang self
ideal yang melebihi lingkungan tersebut.Padahal self realitynya sangat
jauh.Dari aspek pendidikan klien, materi, penggalaman, pengaruh, support
system semuanya sangat rendah.
3. Fase control internal eksternal
Klien mencoba berpikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa yang
ia katakana adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak sesuai
dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien adalah sesuatu
yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui, kebutuhan untuk
dianggap sangat penting dan diterima lingkungan menjadi prioritas dalam
hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi sejak kecil secara
optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba memberikan koreksi bahwa
sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar tetapi hal ini tidak dilakukan
secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga kebiasaan
lingkungan hanya menjadi pendengar pasif tetapi tidak mau kontrontatil
berkepanjangan dengan alas an pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
4. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang memercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena seringnya
diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan control diri dan tidak
berfungsinya norma (super ego) yang ditandai dengan tidak ada lagi
perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase Comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongan serta menggagap
bahwa semua orang sama yaitu akan memercayai dan mendukungnya.

Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien menyendiri dari dari
lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering menendiri dan menghindari
interaksi social. (isolasi social).
6. Fase Improving
Apabila tidak adanya konfrotasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang sering
muncul berkaitan dengan traumatic masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan
yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang).Waham bersifat menetap dan sulit
untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulakan ancaman diri dari orang
lain. Penting sekali untuk menguncang keyakinan klien dengan cra
konfrontatif serta memperkaya keyakinan religiusnya bahwa apa-apa yang
dilakukan menimbulkan dosa besar serta ada konsekuensi social. (yosep,
iyus dan titin sutini, 2007 :243).

1.7 Diagnosa Keperawatan yang perlu dikaji

Dx

Deskripsi

Keperawatan
Gangguan

Gangguan proses

proses pikir :

pikir yang

Waham

ditandai dengan
keyakinan
tentang diri dan
lingkungan yang
menyimpang di
pertahankan
secara kuat.

Subjektif
-merasa curiga
-merasa cemburu
- merasa diancam
-merasa orang hebat
-merasa memiliki
kekuatan luar biasa
- merasa sakit
-merasa sudah mati
-merasa orang lain

Objektif
- marah-marah
tanpa sebab
- banyak kata
-menyendiri
-sirlamstansial
- inkoherp

menjauh
-merasa tidak ada yang
mau mengerti

1.8 Diagnosa Keperawatan

A. Resiko perilaku kekerasan

B. Gangguan isi pikir: waham
C. Isoslasi social
D. Harga diri rendah kronis
( yosep, iyus, dan titin sutini, 2007 ; 246)

1. Rencana Tindakann
Tanggal

No.

Dx

Dx
1.

Keperawatan

Perencanaan
Tujuan
Kriteria Evaluasi
1. Klien
dapat setelah x interaksi
membina
klien :
hubungan saling mau
menerima
percaya dengan
kehadiran
perawat
perawat
disampngnya
-

mengatakan

menerima

mau
bantuan

-mengijinkan

duduk

a. beri salam
b. berkenalkan diri, tanyakan nama serta
nama panggilan yang disukai
c. jelaskan tujuan interaksi
dan

perawat

siap

menolong

dan

mendampingan

disamping
tidak

dengan klien

d. yakinkan klien dalam keadaan aman

perawat.

Intervensi
1.1 Bina hubungan saling percaya

menunjukkan

tanda-tanda curiga,

e. yakikan bahwa kerahasian klien akan

tetap terjaga
f. tunjukka sikap terbuka dan jujur
g. perhatikan kebutuhan dasar dan beri
bantuan untuk memenuhinya.

2. Klien
dapat Setelah x interaksi
mengidentifikasi klien
mampu
penyebab (factor mengidetifikasi :
pencetus/trigers
a. Penyebab
factor), tanda dan b. Tanda dan gejala
gejala dan akibat c. Akibat dari waham
dari waham.

a. Penyebab
2.1 bantu klien untuk mengidentifikasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi serta
kejadian yang menjadi factor pencetus
waham.
2.2 diskusikan dengan klien tentang
kejadian traumatic yang menimbulkan
rasa takut, ansietas maupun perasaan
tidak dihargai
2.3 diskusikan kebutuhan /harapan yang
belum terpenuhi
2.4 diskusikan dengan klien cara-cara
mengatasi

kebutuhan

jyang

tidak

terpenuhi dan kejadian yang traumatis.

2.5 diskusikan dengan klien apakah ada
halusinasi

yang

pikiran/perasaan

meningkatkan
yang

terkait

wahamnya.
2.6 diskusikan dengan klien antara
kejadian tersebut dengan wahamnya.
b. Tanda dan gejala
2.7

bantu

klien

mengidentifikasi
9

keyakinannya yang salah tentang situasi

yang nyata (bila klien sudah siap)

Diskusikan
dengan
klien
pengalaman wahamnya tanpa
beragumentasi
Katakana kepada klien akan
keraguan
perawat
terhadap
pernyataan klien
Diskusikan dengan klien respon
perasaan terhadap wahamnya
Diskusikan frekuensi, intensitas
dan durasi terjadinya waham
Bantu klien membedakan situasi
nyata dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien.
c.akibat
2.8

diskusikan

dengan

klien

pengalaman-pengalaman myang tidak

menguntungkan sebagai akibat dari
wahamnya seperti :

Hambatan dalam berinteraksi

dengan keluarga
Hambatan dalam berinteraksi
dengan orang lain
Hambatan dalam melakukan
10

aktivitas sehari-hari
Perubahan dalam prestasi kerja /
sekolah
2.9 ajak klien melihat bahwa waham

tersebut

adalah

masalah

yang

membutuhkan bantuan dari orang lain

2.10

diskusikan

dengan

klien

orang/tempat ia minta bantuan apabila

wahamnya timbul sulit dikendalikan.
3. Klien
mampu
orientasi realita :
pangggil nama,
orientasi waktu,
orang
dan
tempat/lingkunga
n

Setelahx
klien
berorientasi
realita

interaksi
3.1 menjelaskan
cara
mengendalikan
waham dengan orientasi realita,
mampu
berupa : panggil nama, orientasi
terhadap
waktu,
orang
dan
tempat/lingkungan
3.2 melatih cara mengendalikan waham
dengan orientasi realita, berupa :
panggil nama, orientasi waktu,
orang dan tempat/lingkungan
3.3 melatih klien memasukkan kegiatan
orientasi realita dalam jadwal
kegiatan harian

11

4. klien
mampu
mengidentifikasi
kebutuhan dasar
yang
tidak
terpenuhi akibat
wahamnya dan
memenuhi
kebutuhan
tersebut

5. Klien
mampu
mengidentifikasi
kemampuan yang
dimiliki
dan
memilih
salah
satu kemampuan
tersebut

Setelah..x

interaksi
4.1 Melatih cara pemenuhan kebutuhan
dasar.
klien
mampu
a. Menjelaskan cara memenuhi
mengidentifikasi
kebutuhan klien yang tidak
terpenuhi akibat wahamny dan
kebutuhan dasar yang
kemampuan
memenuhi
tidak terpenuhi akibat
kebutuhannya.
b. Melatih
cara
memenuhi
wahamnya
dan
kebutuhan klien yang tidak
memenuhi kebutuhan
terpenuhi akibat wahamnya dan
kemampuan
memenuhi
tersebut.
kebutuhannya.
c. Melatih klien memasukkan
kegiatan memenuhi kebutuhan
ke dalam jadwal kegiatan harian
Setelah x interaksi
5.1 Mengidentifikasi kemampuan jyang
dimiliki klien dan memilih salah
klien
mampu
satu kemampuan tersebut
mengidentifikasi
a. Menjelaskan kemampuan positif
yang dimiliki klien
kemampuan
yang
b. Diskusikan kemampuan positif
dimiliki dan memilih
yang dimiliki
c. Melatih kemampuan yang dipilih
salah satu kemampuan
dan berikan pujian
tersebut.
d. Melatih
klien
memasukan
keampuan positif yang dimiliki
jadwal kegiatan harian

12

6. Klien
mampu
minum
obat
dengan prinsip 6
benar
minum
obat,
manfaat/keuntun
gan minum obat
dan
kerugian
tidak minum obat

Setelah x interaksi
6.1 Menjelaskan tentang obat yang diminum
(
6
benar:
jenis,
klien mampu minum
dosis,frekuensi,cara,orang dan
obat dengan prinsip 6
kontinuitas minum obat)
6.2 Diskusikan bersama klien mengenai
benar minum obat,
manfaat minum obat dan
manfaat/keuntungan
kerugian tidak minum obat
6.3 Melatih klien cara minum obat dengan
minum
obat
dan
benar
kerugian tidak minum
6.4 Melatih klien memasukan kegiatan
minum obat secara teratur ke
obat
dalam jadwal kegiatan harian
7. Klien
mampu Setelah xinteraksi
7.1 Melatih cara pemenuhan kebutuhan
mengidentifikasi
dasar lainnya yang belum
klien
mampu
kebutuhan
terpenuhi dan cara memenuhi
lainnya dan cara mengidentifikasi
kebutuhan tersebut.
memenuhinya
a. Menjelaskan cra memenuhi
kebutuhan dasar lainnya
kebutuhan lainnya yang belum
yang belum terpenuhi
terpenuhi akibat wahamnya dan
kemampuan
memenuhi
akibat wahamnya dan
kebutuhannya
cara
memenuhi
b. Melatih
cra
memenuhi
kebutuhan klien yang lainnya
kebutuhan tersebut
yang belum terpenuhi akibat
wahamnya dan kemampuan
memenuhi kebutuhannya.
c. Melatih klien memasukkan
kegiatan memenuhi kebutuhan
tersebut ke dalam jadwal

13

kegiatan harian

8. Klien
mampu
mengidentifikasi
kemampuan
lainnya
yang
dimiliki
klien
dan
melatih
kemampuan
tersebut

Setelah .. x interaksi
8.1 Mengidentifikasi kemampuan lainnya
yang dimiliki klien dan melatih
klien
mampu
kemampuan tersebut
mengidentifikasi
a. Menjelaskan kemampuan positif
lainnya yang dimiliki klien
kemampuan
lainnya
b. Diskusikan kemampuan positif
yang dimiliki klien dan
lainnya yang dimiliki
c. Melatih kemampuan lainnya
melatih
kemampuan
yang dipilih dan diberikan
tersebut
pujianmelatih
klien
memasukkan kemampuan positif
yang dimiliki dalam jadwal
kegiatan harian
9. Klien
dapat Setelah .. x interaksi
9.1 Diskusikan pentingnya peran sserta
dukungan
keluarga sebagai pendukung
keluarga
dapat
keluarga
untuk mengatasi waham
menjelaskan tentang :9.2 Diskusikan potensi keluaraga untuk
membantu klien mengatasi
Pengertian
waham
waham
9.3 Jelaskan pada klien tentang :
Tanda dan gejala
Pengertian waham
waham
Tanda dan gejala waham
Penyebab
dan
Penyebab dan akibat waham
14

akibat waham
Cara merawat waham
Cara
merawat latih keluarga cara merawat waham
klien waham 9.5 tanyakan perasaan keluarga stelah
Keluarga
dapat
mencoba cara yang dilatihkan]
9.6 beri pujian kepada keluarga atas
mempraktekan
cara
keterlibatannya merawat klien
merawat klien waham
dirumah sakit
Setelah x interaksi
10.1 menjelaskan
cara
memanfaatkan
fasilitas kesehatan yang tersedia
pertemuan
dengan
10.2 menjelaskan kemungkinan klien relaps
keluarga klien, keluarga
dan pencegahan relaps
10.3 Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan
mampu memnfaatkan
kemungkinan kambuh
pelayanan
kesehatan
10.4 Menjelskan dn menganjurkan follow up
dan merujuk klien ke pelayanan
untuk
follow
up
kesehatan
kesehatan klien waham

10. keluarga
klien
mampu
memanfaatkan
pelayanan
kesehatan untuk
follow
up
kesehatan klien
waham
dan
mencegah
kekambuhan

dan

mencegah

kekambuhan

15

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR (WAHAM)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I.

IDENTITAS KLIEN
Nama
: Tn. E
Umur
: 45 Tahun
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Alamat
: Pejaten Rt 011 Rw 03
Pekerjaan
: wiraswasta
Jenis Kel.
: Laki-laki
No. RM
:Sumber Informasi: Pasien dan Perawat

II.

ALASAN MASUK
Data Primer
Klien mengatakan bahwa klien adalah seorang kyai dan sering berceramah dan
berbicara sendiri. Klien mengaku telah sering pergi ke tanah suci mekkah
ribuan kali.
Data Sekunder
Klien sering berbicara yang tidak sesuai dengan kenyataan dan tidak masuk

III.

akal. Klien tampak gelisah, disorientasi orang dan tempat.

FAKTOR PRESIPITASI
Asal klien yaitu dari Pejaten, klien suka keluyuran, tetapi bisa kembali lagi ke
rumah, pasien mudah emosi, suka mengumpulkan barang-barang seperti batu
dan kalung. Kadang klien bicara dan senyum-senyum sendiri.Riawayat

IV.

penyakit (-), kejang (-), napza (+).

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah memiliki gangguan
jiwasebelumnya
Pengobatan sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah meminum obat untuk pasien gangguan
jiwa.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir (Waham)
16

2. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh

kembang)
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik.
Masalah keperawatan tidak ada
RIWAYAT TRAUMA
N

Trauma

Usia

Pelaku

Korban

Saksi

o
1.
2.
3.
4.

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam

5.

keluarga
Tindakan

30

perampok

Pasien

warga

criminal
Tahun
Klien juga mengatakan pernah mengalami tindakan kriminal yaitu
perampokan pada umur 30 Tahun dan saksinya adalah warga desa Pakem.

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio,

Kultural dan Spiritual)
Klien mengatakan pernah dirampok dan diambil uangnya yang akan di
bawa ke tanah suci mekah.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Kalau ada: (tidak ada)
Hubungan keluarga: keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
gangguan jiwa.
Gejala : tidak ada yang mempunyai riwayat gejala gangguan jiwa
Riwayat pengobatan: keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat

V.

pengobatan gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan: tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
:
Composmentis
GCS456
E4 : Membuka mata dengan spontan

17

V5 :Bicara dengan
M6 :Dapat mengikuti perintah dan dapat menahan beban
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah
: 100/70 mm/Hg
Nadi
: 94 X/Menit
Suhu
: 36 0C
Pernafasan
: 20X/Menit
3. Ukur
:
Berat Badan : 69 kg
Tinggi Badan : 174 cm
4. Keluhan fisik
:
Klien mengatakan tidak mempunyai keluhan fisik apapun
5. Pemeriksaan fisik :
Kepala : simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-), rambut pendek merata

VI.

beruban, kusam, kutu (-), ketombe (-)

Mata : simetris, sklera merah, anemis (-)
Hidung : simetris, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Mulut : normal, bibir hitam, mukosa kering, lesi (-), gigi berlubang (-)
Telinga : simetris, serumen (-), pendengaran baik, lesi (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
Dada : simetris,
Ekstermitas : normal
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram :

45
th

Keterangan:

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
meninggal

Menikah
Tinggal
serumah
Pasien dengan
umur
18

Perempuan
meninggal

Keturunan

2. Konsep Diri :
a. Citra tubuh
:
Klien mengakatan menyukai semua bagian-bagian tubuhnya.
b. Identitas
:
Pasien mengatakan namanya siapa?Alamatnya di mana?Umurnya berapa?
Agamanya apa? Pendidikan terakhir apa? Statusnya apa? Pekerjaannya
apa?
c. Peran
:
di keluarga : pasien sebagai ayah
d. Ideal diri
:
Klien mengatakan jika ada masalah, klien bisa mengatasinya
e. Harga diri
:
Klien mengatakan menerima dengan keadaannya saat ini.
Masalah keperawatan :Gangguan Konsep Diri (Harga Diri Rendah)
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
:
di keluarga : pasien mempunyai keluarga yang terdekat/berarti. Semua
keluarganya memberi dukungan pada klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien mengatakan pernah mengikuti kegiatan yang berada di desanya.
Kegiatannya yaitu bersih-bersih di desanya, gotong royong, membantu
warga membersihkan desanya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berinteraksi atau
berhubungan dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam
b. Kegiatan ibadah
Di rumah : pasien mengatakan taat menjalankan ibadahnya dan setiap
hari jumat klien selalu pergi ke Masjid untuk melaksanakan sholat
Jumat.
Masalah Keperawatan :tidak ada
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan

19

kurang rapi
Pasien dalam berpakaia di rumah ini sudah benar sudah memakai baju koko
dan sarung setiap hari.Kakinya bau tidak bersih, kuku kaki dan tangan kotor.
Masalah Keperawatan :Defisit Perawatan Diri
2. Interaksi selama wawancara
kooperatif
Klien selama berinteraksi dengan perawat kooperatif, mengikuti perintah,
nada suaranya jelas, kontak mata ada, pendengaran baik.
3. Pembicaraan
Jelastapi sulit dimengerti
Pasien dalam berinteraksi/berbicara suaranya jelas, dapat didengar oleh
perawat dengan baik tetapi sulit dipahami oleh perawat.
Malasah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal
4. Aktivitas motorik
Kompulsif
Klien dalam beraktivitas tidak ada hambatan ataupun gangguan, ekstremitas
atas dan bawah normal bisa digerakkan.Klien mampu melakukan aktivitas
seperti menyapu, mengepel.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
5. Kesadaran
a. Kuantitatif
Composmentis
GCS456 E4 : Membuka mata dengan spontan
V5 :Bicara jelas
M6 :Dapat mengikuti perintah
b. Kualitatif
1. Relasi
A. Diri sendiri
B. Lingkungan
2. Limitasi (Pembatasan)
Klien mengatakan bahwa klien adalah seorang kyai dan sering
berceramah dan berbicara sendiri. Klien mengaku telah sering pergi ke
tanah suci mekkah ribuan kali.
Klien mudah berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperewatan :Gangguan Proses Pikir (Waham)
6. Orientasi
Waktu : klien mengatakan hari ini hari senin sore hari
Tempat : klien mengatakan berada di tanah suci mekah
Orang : klien mampu menyebutkan beberapa orang yang ia kenal,
teramsuk perawatnya. Tetapi klien selalu meyebut dirimya sebagai kyai
(tidak sesuai kenyataan)
Masalah Keperawatan : Disorientasi (tempat dan orang)
20

7. Perasaan
A. Emosi
Senang
B. Afek
Adequat
A. Emosi : klien mengatakan perasaannya biasa saja dan kadang suka
tertawa sendiri
B. Afek : adequat yaitu perasaan klien sesuai dengan keadaan seperti sedih
(klien menangis), senang (klien tertawa).
Masalah Keperawatan : tidak ada
8. Persepsi Sensorik
Halusinasi
Penglihatan
Klien mengatakan bahwa ia melihat seorang kyai yang sering mengajaknya
bicara.
Masalah

Keperawatan

:Gangguan

Persepsi

Sensorik

(Halusinasi

Penglihatan).
9. Proses pikir
a. Arus Pikir
Logorea
Tangensial
Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir (Waham)
b. Isi Pikir
Waham(Kebesaran)
Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir (Waham)
c. Bentuk Pikir
Dereistik yaitu klien mengatakan melihat kyai yang dia sebut sebagai
temannya dan sering mengajaknya berbicara.
Non realistik yaitu klien mengatakan dirinya sebagai kyai dan sering
pergi ke tanah suci ribuan kali.
Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir (Waham)
10. Memori
Tidak ada gangguan ingatan.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tidak mampu berkonsentrasi
Klien selama berinteraksi dengan orang lain tidak berkonsentrasi,
melihat kanan kiri.

12. Kemampuan penilaian

21

Gangguan ringan
Gangguan ringan yaitu klien dapat memilih sesuatu hal seperti klien
memilih mandi dulu sebelum makan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir (Waham)
13. Daya tilik diri
Klien mengatakan tidak sakit dan dirinya baik-baik saja.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir (Waham)
VIII. KEBUTUHAN DASAR PASIEN
1. Makan
Bantuan minimal
Pasien bisa menyiapkan makan secara mandiri dan makan tanpa bantuan
orang lain, tetapi untuk mempersiapkan alat makan dan lauknya dibantu oleh
perawat.
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Pasien bisa melakukan BAB/BAK secara mandiri tanpa bantuan orang lain,
tetapi untuk tempat kamar mandi dan peralatan mandi disiapkan oleh oleh
perawat.
3. Mandi
Bantuan minimal
Pasien bisa melakukan mandi secara mandiri tanpa bantuan orang lain, tetapi
untuk peralatan mandi disiapkan oleh perawat.
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Pasien bisa melakukan/memasang pakaian secara mandiri tanpa bantuan
orang lain, tetapi dalam menyiapkan pakaiannya dibantu oleh perawat.
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : klien tidak pernah tidur siang
Tidur malam, lama : 18:00 s/d 05:00 WIB
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : membaca doa, merapikan tempat tidur.
Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, tidur malampun klien dari pukul
18:00 s/d 05:00 WIB. Sebelum tidur kliem membaca doa, dan sesudah tidur
klien merapikan tempat tidur.
6. Penggunaan obat
Klien tidak minum obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien tidak melakukan perawatan lanjutan
8. Aktivitas dalam rumah
Klien mampu membersihkan rumah seperti meyapu dan mengepel. Serta
klien juga membuat kerajinan tangan dirumahnya.
22

IX.

9. Aktivitas di luar rumah

Klien mampu berbelanja
Masalah Keperawatan : tidak ada
MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain

Maladaptif
Bicara sendiri
Disorientasi orang dan tempat
Masalah Keperawatan :Koping Individu Tidak Efektif
X.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan dukungan kelompok
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya :
Klien mampu beradaptasi dengan lingkungannya
3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya :
Klien tidak mampu meneruskan pendidikannya, ia hanya sampai pada
pendidikan SD saja.
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya :
Klien senang dengan pekerjaannya
5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya :
Klien mengatakan sering ada konflik dengan keluarganya. Klien melakukan
kegiatan di ruamahnya sesuai dengan peranannya (ayah).
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya :
Klien mengatakan ada masalah dengan ekonominya, kebutuhan klien tidak

XI.

terpenuhi.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :
Klie mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatannya..
Masalah Keperawatan :Koping Individu Tidak Efektif
PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang

kurang tentang suatu hal?

Penyakit/gangguan jiwa
Klien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya
Masalah Keperawatan :Defisiensi Pengetahuan
XII. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : Terapi medik : XIII. ANALISA DATA
N

DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

23

O
1.

DS :
Klien mengatakan bahwa klien

Gangguan Isi Pikir

(Waham Kebesaran)

adalah seorang kyai dan sering

berceramah dan berbicara sendiri.
Klien mengaku telah sering pergi
ke tanah suci mekkah ribuan kali.
DO :
Klien sering berbicara yang tidak
sesuai dengan kenyataan dan
tidak masuk akal. Klien tampak
gelisah, disorientasi orang dan
tempat.
2.

DS : Klien mengatakan melihat Gangguan Persepsi Sensorik

(Halusinasi Penglihatan)
kyai yang dia sebut sebagai
temannya

dan

sering

mengajaknya berbicara
DO : Saat pengkajian tatapan mata
klien satu arah, klien sering
bicara dan tertawa sendiri

XIV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan Komunikasi
CORE PROBLEM

Gangguan Isi Pikir (Waham)

Verval

Gangguan Persepsi Sensori (Halusinasi Penglihatan)

Defisit Perawatan Diri
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

XV.

Koping individu tidak efektif

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
24

1. Resiko Perilaku Kekerasan

2. Gangguan Komunikasi Verbal
3. Gangguan Isi Pikir (Waham)
4. Gangguan Persepsi Sensorik (Halusinasi Penglihatan)
5. Defisit Perawatan Diri
6. Koping Individu Tidak Efektif
7. Defisiensi Pengetahuan
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Isi Pikir (Waham)

25

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. E

Ruang : Mawar

RM No : 104017

2. Rencana Tindakann
Tanggal

No.

Dx

Dx

Keperawatan

Perencanaan
Tujuan
Kriteria Evaluasi
11. Klien
dapat setelah x interaksi
membina
klien :
hubungan saling mau
menerima
percaya dengan
kehadiran
perawat
perawat
disampngnya
-

mengatakan

menerima

mau
bantuan

-mengijinkan

duduk

a. beri salam
b. berkenalkan diri, tanyakan nama serta
nama panggilan yang disukai
c. jelaskan tujuan interaksi
dan

perawat

siap

menolong

dan

mendampingan

disamping
tidak

dengan klien

d. yakinkan klien dalam keadaan aman

perawat.

Intervensi
1.1 Bina hubungan saling percaya

menunjukkan

tanda-tanda curiga,

e. yakikan bahwa kerahasian klien akan

tetap terjaga

26

f. tunjukka sikap terbuka dan jujur

g. perhatikan kebutuhan dasar dan beri
bantuan untuk memenuhinya.

12. Klien
dapat Setelah x interaksi
mengidentifikasi klien
mampu
penyebab (factor mengidetifikasi :
pencetus/trigers
d. Penyebab
factor), tanda dan e. Tanda dan gejala
gejala dan akibat f. Akibat dari waham
dari waham.

b. Penyebab
2.1 bantu klien untuk mengidentifikasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi serta
kejadian yang menjadi factor pencetus
waham.
2.2 diskusikan dengan klien tentang
kejadian traumatic yang menimbulkan
rasa takut, ansietas maupun perasaan
tidak dihargai
2.3 diskusikan kebutuhan /harapan yang
belum terpenuhi
2.4 diskusikan dengan klien cara-cara
mengatasi

kebutuhan

jyang

tidak

terpenuhi dan kejadian yang traumatis.

2.5 diskusikan dengan klien apakah ada
halusinasi

yang

pikiran/perasaan

meningkatkan
yang

terkait

27

wahamnya.
2.6 diskusikan dengan klien antara
kejadian tersebut dengan wahamnya.
b. Tanda dan gejala
2.7

bantu

klien

mengidentifikasi

keyakinannya yang salah tentang situasi

yang nyata (bila klien sudah siap)

Diskusikan
dengan
klien
pengalaman wahamnya tanpa
beragumentasi
Katakana kepada klien akan
keraguan
perawat
terhadap
pernyataan klien
Diskusikan dengan klien respon
perasaan terhadap wahamnya
Diskusikan frekuensi, intensitas
dan durasi terjadinya waham
Bantu klien membedakan situasi
nyata dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien.
c.akibat
2.8

diskusikan

dengan

klien

pengalaman-pengalaman myang tidak

menguntungkan sebagai akibat dari

28

wahamnya seperti :

Hambatan dalam berinteraksi

dengan keluarga
Hambatan dalam berinteraksi
dengan orang lain
Hambatan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
Perubahan dalam prestasi kerja /
sekolah
2.9 ajak klien melihat bahwa waham
tersebut

adalah

masalah

yang

membutuhkan bantuan dari orang lain

2.10

diskusikan

dengan

klien

orang/tempat ia minta bantuan apabila

wahamnya timbul sulit dikendalikan.
13. Klien
mampu
orientasi realita :
pangggil nama,
orientasi waktu,
orang
dan
tempat/lingkunga
n

Setelahx
klien
berorientasi
realita

interaksi
13.1 menjelaskan
cara
mengendalikan
waham dengan orientasi realita,
mampu
berupa : panggil nama, orientasi
terhadap
waktu,
orang
dan
tempat/lingkungan
13.2 melatih cara mengendalikan waham
dengan orientasi realita, berupa :
panggil nama, orientasi waktu,
orang dan tempat/lingkungan

29

13.3 melatih klien memasukkan kegiatan

orientasi realita dalam jadwal
kegiatan harian

14. klien
mampu
mengidentifikasi
kebutuhan dasar
yang
tidak
terpenuhi akibat
wahamnya dan
memenuhi
kebutuhan
tersebut

15. Klien
mampu
mengidentifikasi
kemampuan yang
dimiliki
dan
memilih
salah
satu kemampuan
tersebut

Setelah..x

interaksi
14.1 Melatih cara pemenuhan kebutuhan
dasar.
klien
mampu
d. Menjelaskan cara memenuhi
mengidentifikasi
kebutuhan klien yang tidak
terpenuhi akibat wahamny dan
kebutuhan dasar yang
kemampuan
memenuhi
tidak terpenuhi akibat
kebutuhannya.
e. Melatih
cara
memenuhi
wahamnya
dan
kebutuhan klien yang tidak
memenuhi kebutuhan
terpenuhi akibat wahamnya dan
kemampuan
memenuhi
tersebut.
kebutuhannya.
f. Melatih klien memasukkan
kegiatan memenuhi kebutuhan
ke dalam jadwal kegiatan harian
Setelah x interaksi
15.1 Mengidentifikasi kemampuan jyang
dimiliki klien dan memilih salah
klien
mampu
satu kemampuan tersebut
mengidentifikasi
e. Menjelaskan kemampuan positif
yang dimiliki klien
kemampuan
yang
f. Diskusikan kemampuan positif
dimiliki dan memilih
yang dimiliki
g. Melatih kemampuan yang dipilih
salah satu kemampuan

30

tersebut.

dan berikan pujian

h. Melatih
klien
memasukan
keampuan positif yang dimiliki
jadwal kegiatan harian

16. Klien
mampu
minum
obat
dengan prinsip 6
benar
minum
obat,
manfaat/keuntun
gan minum obat
dan
kerugian
tidak minum obat

Setelah x interaksi
16.1 Menjelaskan tentang obat yang diminum
(
6
benar:
jenis,
klien mampu minum
dosis,frekuensi,cara,orang dan
obat dengan prinsip 6
kontinuitas minum obat)
16.2 Diskusikan bersama klien mengenai
benar minum obat,
manfaat minum obat dan
manfaat/keuntungan
kerugian tidak minum obat
16.3 Melatih klien cara minum obat dengan
minum
obat
dan
benar
kerugian tidak minum
16.4 Melatih klien memasukan kegiatan
minum obat secara teratur ke
obat
dalam jadwal kegiatan harian
17. Klien
mampu Setelah xinteraksi
17.1 Melatih cara pemenuhan kebutuhan
mengidentifikasi
dasar lainnya yang belum
klien
mampu
kebutuhan
terpenuhi dan cara memenuhi
lainnya dan cara mengidentifikasi
kebutuhan tersebut.
memenuhinya
d. Menjelaskan cra memenuhi
kebutuhan dasar lainnya
kebutuhan lainnya yang belum
yang belum terpenuhi
terpenuhi akibat wahamnya dan
kemampuan
memenuhi
akibat wahamnya dan
kebutuhannya
cara
memenuhi
e. Melatih
cra
memenuhi
kebutuhan klien yang lainnya
kebutuhan tersebut

31

18. Klien
mampu
mengidentifikasi
kemampuan
lainnya
yang
dimiliki
klien
dan
melatih
kemampuan
tersebut

Setelah .. x interaksi
18.1
klien

mampu

mengidentifikasi
kemampuan

lainnya

yang dimiliki klien dan

melatih

kemampuan

tersebut

19. Klien
dapat Setelah .. x interaksi
19.1
dukungan
keluarga
dapat
keluarga
menjelaskan tentang :19.2

Pengertian
waham
19.3
Tanda dan gejala
waham

yang belum terpenuhi akibat

wahamnya dan kemampuan
memenuhi kebutuhannya.
f. Melatih klien memasukkan
kegiatan memenuhi kebutuhan
tersebut ke dalam jadwal
kegiatan harian
Mengidentifikasi kemampuan lainnya
yang dimiliki klien dan melatih
kemampuan tersebut
d. Menjelaskan kemampuan positif
lainnya yang dimiliki klien
e. Diskusikan kemampuan positif
lainnya yang dimiliki
f. Melatih kemampuan lainnya
yang dipilih dan diberikan
pujianmelatih
klien
memasukkan kemampuan positif
yang dimiliki dalam jadwal
kegiatan harian
Diskusikan pentingnya peran sserta
keluarga sebagai pendukung
untuk mengatasi waham
Diskusikan potensi keluaraga untuk
membantu klien mengatasi
waham
Jelaskan pada klien tentang :
Pengertian waham
Tanda dan gejala waham

32

20. keluarga
klien
mampu
memanfaatkan
pelayanan
kesehatan untuk
follow
up
kesehatan klien
waham
dan
mencegah
kekambuhan

Penyebab
dan
Penyebab dan akibat waham
akibat waham
Cara merawat waham
Cara
merawat
19.4 latih keluarga cara merawat waham
klien waham 19.5 tanyakan perasaan keluarga stelah
Keluarga
dapat
mencoba cara yang dilatihkan]
19.6 beri pujian kepada keluarga atas
mempraktekan
cara
keterlibatannya merawat klien
merawat klien waham
dirumah sakit
Setelah x interaksi
20.1 menjelaskan
cara
memanfaatkan
fasilitas kesehatan yang tersedia
pertemuan
dengan
20.2 menjelaskan kemungkinan klien relaps
keluarga klien, keluarga
dan pencegahan relaps
20.3 Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan
mampu memnfaatkan
kemungkinan kambuh
pelayanan
kesehatan
20.4 Menjelskan dn menganjurkan follow up
dan merujuk klien ke pelayanan
untuk
follow
up
kesehatan
kesehatan klien waham
dan

mencegah

kekambuhan

33

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : Selasa, tgl : 01 November 2016
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Klien tampak berbicara dan trtawa sendiri. Mengaku dirinya seorang kyai
dan sudah pergi haji ribu kali. Bicara tidak sesuai kenyataan.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir (waham)
3. Tujuan Khusus (TUK)
Sp1
4. Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya
2. Identifikasi tanda dan gejala waham
3. Bantu orientasi realita = panggil nama,orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan
4. Diskusikan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi
5. Bantu pasien memenuhi kebutahannya yang realitis
6. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk pemenuhan kebutuhan
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapiutik
Assalamualaikum wr,wb selamat siang mas, perkenalkan nama saya
Fathor. Namanya siapa pak?alamatnya dimana pak? kalau sekarang
kita engobrol-ngobrol pak?
2. Evaluasi/validasi
3. Kontrak
Topik : identifikasi tanda dan gejala
Waktu : 15 menit
Tempat : dirumah klien
b. FASE KERJA
Assalamualaikum, selamat siang pak
1. Perkenanlkan nama saya Emy
2. Siapa namanya mas?
3. Tempat tinggalya dimana mas?
4. Kenapa bisa masuk kesini?
5. Apakah mas mengetahui tanda dan gejala penyakit mas?
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakkan keperawatan
Evaluasi Subjektif (klien)
Klien mengatakan namanya, alamatnya
Evaluasi Objektif (perawat)

34

Klien mampu mengenal nama perawat dan dapat memperkenalkan

namanya sendiri
2. Rencana tindakkan
Lanjutkan Sp II
3. Kontrak yang akan datang
Topik
: diskusikan kemampuan yang dimilikinya
Waktu
: 15 menit
Tempat : di rumah klien

35

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. E
No

Tanggal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
DX & Jam
1. Sabtu
1.Membina hubungan saling percaya
S : Klien berkata :
01/11/16 2.Mengidentifikasi tanda dan gejala
nama saya Tn. E ,
17:00
waham
3.Membantu orientasi realita = panggil
alamat
saya
di
WIB
nama,orientasi waktu, orang dan
Pakem, saya adalah
tempat/lingkungan
4.Mendiskusikan kebutuhan pasien yang
seorang kyai dan
tidak terpenuhi
saya
sudah
5.Membantu
pasien
memenuhi
kebutahannya yang realitis
berangkat
haji
6.Memasukkan pada jadwal kegiatan
ribuan kali.
untuk pemenuhan kebutuhan
O : Klien mampu
mengenal

nama

perawat dan dapat

memperkenalkan
namanya sendiri.
A : Sp I terpenuhi
P : Lanjutkan Sp II

36

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : Rabu, tgl : 02 November 2016
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
Klien tampak berbicara dan trtawa sendiri. Mengaku dirinya seorang kyai
dan sudah pergi haji ribu kali. Bicara tidak sesuai kenyataan.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir (waham)
3. Tujuan Khusus (TUK)
Sp II
4. Tindakan Keperawatan
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan pasien
2. Diskusikan kemampuan yang dimilikinya
3. Latih kemampuan yang dipilih
4. Masukkan jadwal pemenuhan dan kegiatan yang telah dilatih
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
a. Fase Orientasi
1. Salam Terapiutik
Selamat pagi pak, masih ingat dengan saya?Sekarang kita ngobrolngobrol lagi ya pak tentang kemampuan yang dimiliki bapak?
2. Evaluasi/validasi
Klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat.
3. Kontrak
Topik : diskusikan kemampuan yang dimilikinya
Waktu : 15 menit
Tempat : di rumah klien
b. Fase kerja
Selamat pagi pak
1. Siapa namanya mas? Masih ingat dengan saya?
2. Tempat tinggalya dimana mas?
3. Kenapa bisa masuk kesini?
4. Apakah mas mengetahui tanda dan gejala penyakit mas?
5. Mas berada di ruangan ini, apa yang bisa mas lakukan?
6. Bisakah mas membantu saya untuk mnyapu nanti siang di ruangan
ini?
c. Fase Terminasi
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakkan keperawatan
Evaluasi Subjektif (klien)
Klien mengatakan bisa menyapu selama berada di rumah ini.
Evaluasi Objektif (perawat)
Klien mampu melatih dan melakukan keterampilan yang dimilikinya
(menyapu)

37

2. Rencana tindakkan
Lanjutkan Sp III
3. Kontrak yang akan datang
Topik
: Jelaskan tentang obat yang diminum
Waktu
: 15 menit
Tempat : di rumah klien

38

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. E
No

Tanggal

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
DX & Jam
1. Minggu 1.Mengevaluasi kegiatan pemenuhan S : Klien berkata nama
02/11/16
kebutuhan pasien
saya Tn.E, saya bisa
11:00
2.Mendiskusikan
kemampuan
yang
dimilikinya
menyapu
dan
WIB
3.Melatih kemampuan yang dipilih
mengepel.
4.Mamasukkan jadwal pemenuhan dan
O : Klien mampu
kegiatan yang telah dilatih
melatih
dan
melakukan
keterampilan

yang

dimilikinya
(menyapu)
A : Sp II terpenuhi
P : Lanjutkan Sp III

39

DAFTAR PUSTAKA
Buku Pedoman Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Jiwa. Laboratorium Prodii DIII
Keperawatan Univertas Bondowoso
Erlinafsiah.2010. Model Perawat Dalam Praktek Keperawatan Jiwa. Jakarta.
Trans Info Media
HERDMAN, Heather dan Shigemi Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan
Definisi dan klasifikasi 2015-2017, Jakarta : Buku Kedokteran Jiwa FK
Unika Atama Jaya.
Wilkison, Judith M dan Manaj R abern. 2012. Buku saku diagnosis Keperawatan
(NANDA NIC NOC). Jakarta : Buku Kedokteran EGC

40