Akreditasi PUSKESMAS - INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS 14 MEI 2013

BAB IV.
Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
Program Puskesmas dianalisis.
mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Pena
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan se
dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program tidak hanya mengacu
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan dan
program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh m
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
1. Dilakukan identfikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan
sasaran program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
2. Identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran program
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
Penanggungjawab
analisis yang disusun oleh
Program/Upaya
Penanggungjawab program
Puskesmas
3. Hasil identifikasi dicatat dan
dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan-kegiatan
program.
Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan

kebutuhan
harapan masyarakat/sasaran program
masyarakat/sasaran
terhadap program
Proses penyusunan
kerangka acuan, metoda, Kerangka acuan, metoda, instrumen
instrumen analisis
analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
kebutuhan
program
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggungjawab
program dengan mengacu pada
pedoman program dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
rencana kegiatan
program apakah berdasar
hasil analisis kebutuhan
dan pedoman sebagai
Rencana kegiatan program yang
acuan
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
dikomunikasikan kepada
masayarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
kelompok masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan sosialisasi
kegiatan
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
Lintas program, lintas

sektor
Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
SPO koordinasi dan komunikasi lintas

program dan lintas sektor
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
disusun dalam rencana kegiatan
program.
Rencana kegiatan program yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Kriteria :
pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok masyarakat m
program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk mela
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas dan

Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
kerangka acuan agar
dapat memeroleh umpan Kerangka acuan untuk memeroleh
balik (asupan)
umpan balik (asupan) pelaksanaan
pelaksanaan program
program
2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, pelaksana program,
lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
lintas program, lintas
sektor
4. Hasil identifikasi digunakan

Penanggungjawab
untuk perbaikan rencana dan/atau Program/Upaya
pelaksanaan kegiatan program.
Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
program.
Dokumen hasil identifikasi umpan

Proses analisis dan
balik, analisis dan tindak lanjut
tindak lanjut hasil
terhadap hasil identifikasi umpan
identifikasi umpan balik balik
Pembahasan umpan
balik program
SPO pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
Pemanfaatan hasil
pembahasan umpan balik
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program
program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program
Maksud dan Tujuan :
perencanaan maupun pelaksanaan program.
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi d
lintas sector terkait.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan pelaksana program
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
program, perubahan regulasi,
Kepala Puskesmas,
pengembangan tehnologi,
Penanggungjawab
perubahan pedoman/acuan
Program/Upaya
program
Puskesmas, pelaksana.
Identifikasi
permasalahan dalam
pelaksanaan, perubahan Hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi, dsb
regulasi, dsb
melakukan identifikasi peluangpeluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan program
untuk mengatasi permasalah
Kepala Puskesmas,
tersebut maupun untuk
Penanggungjawab
menyesuaikan dengan
Program/Upaya
perkembangan tehnologi, regulasi, Puskesmas, pelaksana
maupun pedoman/acuan program. program
Identifikasi peluang
inovatif untuk perbaikan
kegiatan program untuk
mengatasi masalah dan Hasil identifikasi peluang-peluang
perkembangan
perbaikan inovatif
3. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program
dan lintas sector terkait
Kepala Puskesmas,
Bukti pembahasan melalui forumPenanggungjawab
Pelaksanaan pembahasan forum komukasi dengan masyarakat,
program, lintas program, melalui forum-forum
sasaran program, lintas program,
lintas sektor
komunikasi
lintas sektor
4. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan program direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

dan tindak lanjut inovasi dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi

terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan sektor, dinas kesehatan Sosialisasi kegiatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kabupaten/kota
inovatif
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Standar :
masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai d
harapan masyarakat
Kriteria :
Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran pro
Maksud dan Tujuan :
v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, P
program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat ata
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk mela
sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kep
maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1.Jadual pelaksanaan kegiatan

program ditetapkan sesuai dengan
rencana
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan
2. Pelaksanaan kegiatan progam

dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Data kepegawaian pelaksana program
3.Jadual dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran
program
Sasaran program
Informasi tentang jadual

kegiatan program
4. Pelaksanaan kegiatan program

sesuai dengan jadual yang
ditetapkan
Pelaksanaan kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan program
Pelaksana, sasaran
program
Bukti pelaksanaan kegiatan program
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Kriteria :
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tenta
tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :
v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tuju
dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, seh
optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Informasi tentang kegiatan
program disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, Tokoh masyarakat,
individu yang menjadi sasaran
program
sasaran program
Informasi ttg kegiatan

program
SPO penyampaian informasi, Bukti

pelaksanaan penyampaian informasi

program disampaikan kepada lintas
program terkait
Lintas program terkait
Informasi ttg kegiatan

program


program disampiakan kepada lintas
sector terkait
Lintas sektor terkait
Informasi tentang
kegiatan program

4. Dilakukan evaluasi terhadap

kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran
Sasaran program, lintas
program, lintas program, dan lintas program, lintas sektor Evaluasi terhadap
sector terkait
terkait
kejelasan informasi
SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut

terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksan
kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berperan aktif dalam pelaksan
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penanggungjawab dan
pelaksana program memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan program yang mudah
diakses oleh masyarakat
Penanggungjawab
Program/Upaya
program, sasaran
program
2. Pelaksanaan kegiatan program

dilakukan dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh
Pelaksana kegiatan,
masyarakat atau sasaran program. sasaran program
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan program ,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
Jadual pelaksanaan kegiatan program
Metoda dan tehnologi

dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metoda dan tehnologi
dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya
3. Alur atau tahapan kegiatan

program dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat
sasaran program,
masyarakat
sosialisasi alur dan

tahapan kegiatan
program
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan
kegiatan program dg masyarakat

akses masyarakat dan/atau sasaran
program terhadap kegiatan
sasaran program,
program
masyarakat
Evaluasi thd akses
Hasil evaluasi terhadap akses

terhadap evaluai akses masyarakat Pelaksana program,
dan/atau sasaran program terhadap sasaran program, tokoh Tindak lanjut thd hasil
kegiatan program.
masyarakat
evaluasi akses
Bukti tindak lanjut.
6. Informasi yang jelas kepada

masyarakat dan/atau sasaran
program dilakukan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan pengelola
dan pelaksana program
memberikan kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran program
untuk memperoleh pelayanan
tersebut.
SPO pengaturan jadual perubahan

waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)
Sasaran program,
masyarakat
Informasi jika terjadi

perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan
Kriteria :
pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencan
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program, da
program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas program dan lintas
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan

cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan
Tokoh masyarakat,
program dengan masyarakat
dan/atau sasaran program
sasaran program
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO untuk menyepakati bersama

tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau
masyarakat

cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas Lintas program dan
sektor terkait.
lintas sektor
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO kesepakatan cara dan waktu

pelaksanaan kegiatan dengan lintas
3. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab
program tepat waktu, tetpat sasaran Program/Upaya
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan
program
Monitoring pelaksanaan
kegiatan
SPO monitoring, hasil monitoring
4. Penanggungjawab program
melakukan evaluasi terhadap
ketepata waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Evaluasi pelaksanaan
kegiatan program
SPO evaluasi, Hasil evaluasi
5. Pengelola dan pelaksana

program menindaklanjuti hasil
evalausi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Tindak lanjut thd hasil

evaluasi akses
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharap
Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan upay
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Penanggungjawab Program/Upaya Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan pelaksana program Penanggungjawab
mengidentifikasi permasalahan dan Program/Upaya
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan program
program
Masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan
program
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan
program
melakukan analisis terhadap
Program/Upaya
permasalahan dan hambatan dalam Puskesmas, pelaksana
pelaksanaan program
program
Analisis masalah dan

hambatan
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak lanjut
3. Penanggungjawab program dan

pelaksana program merencanakan
tindak lanjut untuk mengatasi
Penanggungjawab
masalah dan hambatan dalam
program, pelaksana
program

analisis masalah dan
hambatan
Rencana tindak lanjut
4. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan
pelaksana program melaksanakan
tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksanan program
Pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
e.
Penanggungjawab
pelaksana program mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Tindak lanjut thd

rencana mengatasi
masalah dan hambatan
Evaluasi thd tindak lanjut masalah

dan hambatan
Kriteria :
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik da
program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan k
Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Media komunikasi
untuk menangkap
keluhan
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program

media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap
keluhan yang disampaikan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Media komunikasi
untuk memberikan
umpan balik keluhan
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
Puskesmas dan pelaksana program
keluhan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Penerimaan keluhan
dan analisis keluhan
Bukti analisis keluhan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas, pelaksana Tindak lanjut terhadap
keluhan
program
keluhan
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
program tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi sasaran program,
keluhan.
masyarakat
Umpan balik dan

tindak lanjut keluhan
SPO penanganan keluhan dan

umpan balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan
Standar :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan pro
Kriteria :
dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuha
sasaran program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v
v
v
v
Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

indikator dan target pencapaian
program berdasarkan acuan
pedoman progrm,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penetapan indikator dan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang

target pencapaian
indikator dan target pencapaian
program
program
2. Penanggungjawab
pelaksana program mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
pengumpulan data
bedasarkan indikator
yang ditetapkan
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian program
Program/Upaya
capaian indikator-indikator yang Puskesmas, pelaksana
telah ditetapkan
program
menindaklanjuti hasil analisis
Program/Upaya
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan
program
5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.

analisis pencapaian
indikator

Dokumentasi hasil analisis dan tindak
lanjut
entasi Sasaran (PPBS)

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
4.1. Kebutuhan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
4.1.1. Pimpinan
usun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan
awab program tidak hanya mengacu

pada pedoman atau acuan yang sudah
erlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program.

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pedoman-pedoman penyelenggaraan
program Puskesmas dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
Pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.2. Dalam
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
kat dan sasaran program untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
mpok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forumsi yang lain.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.3.
elenggaraan pelayanan program
yarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun

Dokumen
Skor
0
5
10
Regulasi yang terkait dengan program,

pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2. Akses
tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan
4.2.1. Pelaksanaan
n individu yang menjadi sasaran program.
yarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana

butuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
laksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan
kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.2. Masyarakat,
kan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan,
ng kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga

n tepat waktu.
entahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
4.2.3. Sasaran
n program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan program mengupayakan

untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.4. Penjadualan
n tepat waktu sesuai dengan rencana.
sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait untuk menjamin
program, lintas program dan lintas sector terkait.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.5. Kepala Puskesmas

capainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan
iatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.6. Ada umpan balik
untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
m menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas,
media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.3. Kepala
rogram dalam mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan
4.3.1. Kinerja program
kah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
ng jelas.
aupun pelaksanaan kegiatan program.
ja program
Dokumen
Skor
0
5
10
Indikator dan target dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
Standar :
jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan program
Kriteria :
program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang
Maksud dan Tujuan :
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan,
program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab pro
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman
program.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
penetapan
Penanggungjawab
program
SK persyaratan kompetensi

Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
SK penetapan Penanggungjawab
program
3. Kepala Puskesmas melakukan

analisis kompetensi terhadap
Puskesmas
Hasil analisis kompetensi
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas
Rencana peningkatan kompetensi

Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program aga
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menjad
program Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas mewajibkan

Puskesmas maupun pelaksana
program yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi
SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program
orientasi

kerangka acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggungjawab maupun
pelaksana program yang baru
ditugaskan
Kerangka acuan program orientasi

yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
3. Kegiatan orientasi untuk

Penanggungjawab dan pelaksana
program yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
pelaksanaan orientasi

evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi
yang baru
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Hasil evaluasi dan tindak

lanjut terhadap
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi

(laporan pelaksanaan orientasi)
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepad
program
Maksud dan Tujuan :
v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas per
pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, pelaksana
yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lint
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran
program, dan tata nilai program
yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Tujuan, sasaran, tata nilai program

yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
2. Tujuan program, sasaran

Penanggungjawab
program, dan tatanilai dalam
Program/Upaya
pelaksanaan program
Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada pelaksana pelaksana program,
program, sasaran program, lintas sasaran program, lintas Sosialisasi ttg tujuan,
program, lintas sektor sasaran, tata nilai

penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran program,
pelaksana, lintas program dan
lintas sector terkait untuk
Penanggungjawab
memastikan informasi tersebut
Program/Upaya
dipahami dengan baik.
Puskesmas
Pelaksanaan evaluasi
penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan s
yang efektif.
Maksud dan Tujuan :
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam m
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja progr
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penanggungjawab
melakukan pembinaan kepada
pelaksana program dalam
melaksanakan kegiatan program
Pelaksana program
Pembinaan oleh
Penanggungjawab
SPO dan Bukti pelaksanaan

pembinaan
2. Pembinaan meliputi penjelasan

tentang tujuan program, tahapan
pelaksanaan kegiatan program, dan
tehnis pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab
program berdasarkan pedoman
Program/Upaya
yang berlaku.
Puskesmas
Perencanaan,
pelaksanaan pembinaan Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
kepada pelaksana
pembinaan
3. Pembinaan dilakukan secara

periodik sesuai dengan jadual yang
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
Pelaksana program
Kesesuaian jadual
Bukti pelaksanaan pembinaan dan
pelaksanaan pembinaan jadual pelaksanaan pembinaan
mengkomunikasikan tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan
program, penjadualan kepada lintas Lintas program, lintas
program dan lintas sektor terkait sektor
komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual

tahapan, jadual kegiatan kegiatan program, dan bukti
program
sosialisasi
5. Penanggungjawab
melakukan koordinasi dalam
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

sektor
Pelaksanaan koordinasi SPO koordinasi lintas program dan

program
lintas sektor
6. Ada kejelasan peran lintas

program dan lintas sektor terkait
yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan
program
sektor
Kejelasan peran masingmasing program atau

Kerangka acuan program memuat
sektor terkait
peran lintas program dan lintas sektor
7. Penanggungjawab
melakukan evaluasi dan tindak
komunikasi dan koordinasi lintas
Evaluasi dan tindak

lanjut komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung
langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelem
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penanggungjawab
melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Identifikasi risiko
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
2. Penanggungjawab
pelaksana program melakukan
analisis risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Analisis risiko
Hasil analisis risiko
3. Penanggungjawab program dan

pelaksana program merencanakan
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana pencegahan
risiko
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko
4. Penanggungjawab
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan
5. Penanggungjawab
Penanggungjawab
melakukan evaluasi terhadap upaya Program/Upaya
pencegahan dan minimalisasi
Puskesmas dan
risiko.
pelaksana
Proses evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan Hasil evaluasi thd upaya pencegahan
minimalisasi risiko
dan minimalisasi risiko
6. Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan program,
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kejadian tidak
diharapkan akibat risiko Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai deng
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pember
fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegia
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi
masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran s
vKegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

kebijakan yang mewajibkan
Penanggungjawab program dan
pelaksana program untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran program
dalam survey mawas diri,
perencanaan program, pelaksanaan
program, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.

kewajiban Penanggungjawab program
dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat
2. Penanggungjawab
menyusun rencana, kerangka
acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SPO

pemberdayaan masyarakat
3. Ada keterlibatan masyarakat

dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
Tokoh masyarakat
SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi

Keterlibatan dalam SMD pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
4. Penanggungjawab
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran program,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
tokoh masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat dan SPO komunikasi dengan masyarakat
sasaran program
dan sasaran program
5. Adanya kegiatan program yang

bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan

program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
Standar :
5.2. Perencanaan Program

Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan m
Kriteria :
program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan men
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencan
jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusun
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masya
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Rencana program untuk tahun

mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap program
2. Rencana program untuk tahun

berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
RPK Puskesmas, dengan kejelasan

kegiatan tiap program
3. Ada kejelasan sumber

pembiayaan program baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
RUK dan RPK
4. Kerangka Acuan Program

disusun oleh Penanggungjawab
Kerangka acuan program
5. Jadual kegiatan program

disusun oleh Penanggungjawab
program dan pelaksana program.
Jadual kegiatan program

Kriteria :
program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
v Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu meme
masyarakat dan/atau sasaran program
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kajian kebutuhan masyarakat

(community health analysis)
dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pelaksanaan kajian
kebutuhan masyarakat
SPO dan Hasil kajian kebutuhan

masyarakat
2. Kajian kebutuhan dan harapan

sasaran program dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab,
pelaksana
Pelaksanaan kajian
kebutuhan sasaran
SPO dan Hasil kajian kebutuhan

sasaran
Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil Kepala Puskesmas,
kajian kebutuhan dan harapan
Penanggungjawab
sasaran program dalam penyusunan Program/Upaya
RUK
Analisis pembahasan
hasil kajian
Hasil analisis
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
program dalam penyusunan RPK
Proses penyusunan RPK

dengan
mempertimbangkan hasil
kajian
RPK Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
5. Jadual pelaksanaan kegiatan

program dilaksanakan dengan
memerhatikan usulan masyarakat
atau sasaran program.
Jadual kegiatan program apakah

sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
Kriteria :
program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyar
perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut u
Maksud dan Tujuan :
v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan ke
program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan linta
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari ki
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penanggungjawab
Penanggungjawab
melakukan monitoring pelaksanaan Program/Upaya
kegiatan program
Puskesmas
Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
SPO monitoring, Jadual dan

Pelaksanaan monitoring pelaksanaan monitoring
3. Dilakukan pembahasan
terhadap hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana program. Puskesmas, pelaksana
Pembahasan hasil
monitoring
SPO pembahasan hasil monitoring,

bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
4. Dilakukan penyesuaian rencana

kegiatan program oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas, lintas
berdasarkan hasil monitoring, dan
jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program.
Tindak lanjut hasil

monitoring untuk
disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan
program
Hasil penyesuaian rencana
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
5. Pembahasan untuk perubahan

rencana kegiatan program
dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses perubahan
rencana kegiatan
program
SPO perubahan rencana kegiatan

program
6. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan
Dokumentasi hasil monitoring
7. Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program

Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan ke
Kriteria :
Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam m
yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentan
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada uraian tugas

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas

Penanggungjawab
2. Ada uraian tugas pelaksana

program yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas pelaksana
3. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas
4. Uraian tugas meliputi tugas

pokok dan tugas integrasi
Isi dokumen uraian tugas
5. Uraian tugas disosialisasikan

kepada pengemban tugas
Penanggungjawab dan
pelaksana
uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan

kepada lintas program terkait
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana, lintas
program
uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
v
Pelaksanaan
tugas
dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan p
Maksud
dan Tujuan
:
yang diharapkan.
v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksana
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

monitoring terhadap
Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan uraian

uraian tugas
tugas
2. Penanggungjawab
melakukan monitoring terhadap
pelaksana program dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Monitoring pelaksanaan
uraian tugas
Hasil monitoring
3. Jika terjadi penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Kepala Puskesmas
Tindak lanjut hasil

monitoring uraian tugas Bukti tindak lanjut
4. Jika terjadi penyimpangan

terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh pelaksana program,
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab
Puskesmas melakukan tindak
Program/Upaya
lanjut terhadap hasil monitoring. Puskesmas
Tindak lanjut hasil

monitoring uraian tugas Bukti tindak lanjut
Kriteria :
ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung
secara periodik.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Periode untuk melakukan kajian

ulang terhadap uraian tugas
SK Kepala Puskesmas tentang kajian

ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab program dan
pelaksana program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan tinjauan
ulang
3. Jika berdasarkan hasil kajian

perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana
Proses dan Pelaksanaan

rivisi uraian tugas
Uraian tugas yang direvisi
4. Perubahan uraian tugas

berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan

Hasil tinjauan ulang
Ketetapan hasil revisi uraian tugas

Standar :
Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan dan
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, prog
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya
lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggungjawab
mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun
lintas sector untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Identifikasi pihak terkait Hasil identifikasi pihak terkait dan

dalam program
peran masing-masing
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masingmasing lintas program terkait
Penanggungjawab
Identifkasi peran lintas
program, lintas program program
Uraian peran lintas program untuk

tiap program Puskesmas
3. Penanggungjawab
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masingmasing lintas sector terkait.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Identifkasi peran lintas
Puskesmas, lintas sektor sektor
Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas
4. Peran lintas program dan lintas

sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan program.
Kerangka acuan program memuat

peran lintas program dan lintas sektor
5. Komunikasi lintas program dan

lintas sector dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sector.
sektor
Pertemuan lintas
program dan lintas
sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

Kriteria :
koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan lin
efektivitas pelaksanaan program.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

kebijakan dan prosedur komunikasi
dan koordinasi program
SK Kepala Puskesmas dan SPO

tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program,
2. Penanggungjawab
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
3. Penanggungjawab
koordinasi untuk tiap kegiatan
program kepada lintas program
terkait, lintas sector terkait, dan
sasaran program.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program, lintas program,
lintas sektor
Pelaksanaan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
sektor
4. Penanggungjawab
pelaksanaan koordinasi dalam
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pelaksanaan evaluasi thd

pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Standar :
Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokume
Maksud dan Tujuan :
v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka haru
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v
v
v
v
Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan progra
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

peraturan, kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan program

pengelolaan dan pelaksanaan program
2. Peraturan, kebijakan, prosedur,

dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SPO
3. Peraturan yang menjadi acuan

program dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang
diberlakukan
SPO Pengendalian dokumen eksternal

dan pelaksanaan pengendalian
4. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan program disimpan dan
dikendalikan.
SPO dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :
ditetapkan
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan
program terhadap kerangka acuan,
rencana kegiatan program, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan
program.
Kepala Puskesmas
Monitoring pengelolaan
program dan
pelaksanaan program
sesuai kerangka acuan,
rencana dan prosedur

prosedur monitoring.

monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program. Hasil
monitoring pengelolaan dan
SPO monitoring, Jadual dan
pelaksanaan monitoring
3. Penanggungjawab
Penanggungjawab
memahami kebijakan dan prosedur Program/Upaya
monitoring
Puskesmas
Pemahaman terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring
4. Penanggungjawab
melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
5. Kebijakan dan prosedur

monitoring program dievaluasi
setiap tahun.
Kepala Puskesmas
Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan

dan prosedur monitoring prosedur monitoring
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan eva
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan pe
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
kebijakan evaluasi kinerja
program,
SK evaluasi kinerja program

prosedur evaluasi kinerja program
SPO evaluasi kinerja program
3. Penanggungjawab
Penanggungjawab
memahami kebijakan dan prosedur Program/Upaya
evaluasi kinerja program
Puskesmas
Pemahaman thd
4. Penanggungjawab
melaksanakan evaluasi kinerja
program secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur
evaluasi program dievaluasi setiap
tahun.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
kinerja program
SPO evaluasi kinerja program, Hasil

evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan
prosedur evaluasi program
Standar :
dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :
v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran program dan target yang ditetapkan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
SPO monitoring kesesuaian proses

Pelaksanaan monitoring pelaksanaan program kegiatan
2. Hasil monitoring ditindak

lanjuti untuk perbaikan dalam
kegiatan program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Hasil dan tindak lanjut

hasil monitoring
3. Hasil monitoring dan tindak

lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Hasil monitoring, rencana tindak

lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksan
Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :
v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana yan
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian K
program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lan
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana pr
program.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Penanggungjawab
memberikan arahan kepada
pelaksana program untuk
Pelaksana program
Materi Telusur
Arahan ttg pelaksanaan

kegiatan program
SPO pengarahan kepada pelaksana
2. Penanggungjawab
melakukan kajian secara periodik Penanggungjawab
terhadap pencapaian kinerja
Program/Upaya
program.
Kajian pencapaian
kinerja
Bukti pelaksanaan kajian
bersama pelaksana program
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja program
Tindak lanjut hasil

penilaian kinerja
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
program bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pembahasan hasil
penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :
v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program seca
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, dan
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana progr
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

Puskesmas melakukan penilaian
kinerja program sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penilaian kinerja
program
Hasil penilaian kinerja
Kepala Puskesmas,
2. Dilaksanakan pertemuan
Penanggungjawab
penilaian kinerja paling sedikit dua Program/Upaya
kali setahun
Puskesmas
Kerangka acuan, SPO pertemuan

Pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja , bukti pelaksanaan
penilaian kinerja
pertemuan
3. Hasil penilaian kinerja

ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/kota
Standar :
sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan prog
Maksud dan Tujuan :
v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebu
program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksa
pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
hak dan kewajiban sasaran
program sesuai dengan kerangka
acuan,
SK hak dan kewajiban sasaran

program
2. Hak dan kewajiban sasaran

program dikomunikasikan kepada Sasaran, pelaksana,
sasaran, pelaksana program, lintas lintas program, lintas
program dan lintas sektor terkait. sektor
Sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran
SPO sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran
Kriteria :
yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiata
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :
v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang sesu
serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberikan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menentukan

aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan program yang
Kepala Puskesmas,
disepakati bersama dengan
Penanggungjawab
Penanggungjawab Program/Upaya Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana program Puskesmas
Aturan, tata nilai, budaya

dalam pelaksanaan
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
program
pelaksanaan program
2. Penanggungjawab
pelaksana program memahami
aturan tersebut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pemahaman thd aturan,

tata nilai, dan budaya
dalam penyelenggaraan
program
3. Penanggungjawab
pelaksana program melaksanakan
aturan tersebut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan aturan, tata

nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan
program
4. Penanggungjawab
melakukan tindak lanjut jika terjadi Penanggungjawab
Program/Upaya
tindakan yang tidak sesuai dengan Puskesmas dan
aturan tersebut.
pelaksana
Tindak lanjut jika

pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan, tata nilai,
dan budaya
Bukti tindak lanjut
m/Upaya Puskesmas (KMPP)

80% terpenuhi
5.1. Tanggung
ram sejalan dengan tujuan program, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
5.1.1. Penanggungjawab
rogram sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
lola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjawab
lolaan dan pelaksanaan program.
kan sebagai Penanggungjawab program.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Skor
0
5
10
Pedoman penyelenggaraan
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
at memahami program yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan

gram yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
gram, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan program yang mengacu pada
nanggungjawab program, pelaksana program, dengan memperhatikan tata nilai budaya
pada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka dapat
r terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan program.
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi
an bagi pelaksana program dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
ksanaan kegiatan program.
an pencapaian kinerja program antara lain melalui forum
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
an.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
erlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab dan pelaksana program untuk mengupayakan
erti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ncanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu
perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di

dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.

Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai ac
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1. Rencana kegiatan

dikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
ogram, perlu disusun rencana program dengan indikator kinerja yang
canaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
renbang kecamatan.
swasta, dan swadaya masyarakat

Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.2. Perencanaan kegiatan
hatan masyarakat.
naan kegiatan program perlu memerhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai ac
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.3. Perencanaan kegiatan

n/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
intah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
m, lintas program, dan lintas sektor terkait.
capaian yang optimal dari kinerja.

Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.

5.3.1. Uraian tugas
ggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan program, perlu disusun uraian tugas
an, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Dokumen
Skor
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n tugas.
an program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja
nggungjawab dan pelaksana program

Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.3.3. Uraian tugas dikaji
n regulasi, uraian tugas Penanggungjawab dan pelaksana program perlu dikaji ulang
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4. Komunikasi dan

lintas sector untuk pelaksanaan dan keberhasilan program
as sektoral.
ktor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh

ahami oleh sektor terkait.
melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
Pedoman penyelenggaraan
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan
program serta lintas program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.5. Kebijakan dan Prosedur
5.5.1. Peraturan, Kebijakan,
apkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
ng direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
s harus didokumentasikan.
aan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.

angan Kepala Puskesmas.
Dokumen
Skor
acuan
gelolaan dan pelaksanaan program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ngan kebutuhan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
m/Upaya Puskesmas.
awab program perlu melakukan evaluasi kinerja program
k memperlancar kegiatan penilaian kinerja program

Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

5.6. Akuntabilitas pengelolaan
aan dan pelaksanaan program

Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar

program dan target yang ditetapkan.
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

erikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggungjawab

uskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
n arahan pada pelaksana program untuk menjamin keberhasilan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ap pencapaian kinerja program secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
n pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika hasil
aya Puskesmas dan pelaksana program

Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.7. Hak dan kewajiban
5.7.1. Hak dan kewajiban
aksanakan dalam pelaksanaan program.
n-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran
m pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwujud proses
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.7.2. Ada aturan yang jelas

engelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata
s dan pelaksana program yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas,
program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran program

Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

Standar :
kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja se
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksan
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,

untuk meningkatkan kinerja
Kepala Puskesmas,
pengelolaan program dan pelaksanaan Penanggungjawab
kegiatan program secara
Program/Upaya
berkesinambungan.
Materi Telusur
Proses penggalangan
komitmen
Komitmen bersama untuk

meningkatkan kinerja (bukti-bukti
proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan
komitmen)

kebijakan peningkatan kinerja dalam
program.

peningkatan kinerja

tata nilai dalam pengelolaan dan
SK Kepala Puskesmas tentang tata

nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
4. Penanggungjawab Program/Upaya
memahami upaya perbaikan kinerja
program dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan program.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasdan
pelaksana
Pemahaman terhadap
kerbijakan dan tata nilai
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja program yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasdan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja
Rencana perbaikan kinerja

program, dan tindak lanjut
Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana program,
lintas program, dan lintas sector
terkait untuk perbaikan kinerja
Pelaksana, lintas
program.
Kesempatan untuk
menyampaikan pendapat Bukti-bukti inovasi program atas
inovatif untuk perbaiakn masukan pelaksana, lintas
program
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :
Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetap
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Penanggungjawab
bersama pelaksana melakukan
pertemuan membahas kinerja
Program dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Materi Telusur
Pelaksanaan pertemuan
pembahasan kinerja dan Bukti pertemuan pembahasan
upaya perbaikan
kinerja dan upaya perbaikan
2. Penilaian kinerja program

dilakukan berdasaran indikatorindikator kinerja program yang
ditetapkan mengacu kepada
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasb dan
pelaksana
Indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan
3. Penanggungjawab
pelaksana program menunjukkan
komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Komitmen dalam
Bukti komitmen untuk
meningkatan kinerja dan meningkatkan kinerja program
wujud kegiatan
secara berkesinambungan
4. Penanggungjawab
bersama dengan pelaksanan
program menyusun rencana
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja
Rencana perbaikan kinerja

berdasar hasil monitoring
5. Penanggungjawab
bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan perbaikan
kinerja
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja
Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan me
kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan be
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegiat
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh d
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelak
kinerja program.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Keterlibatan lintas program dan

lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan
sektor
Keterlibatan dalam
pertemuan monitoring
dan evaluasi kienrja
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas,

terkait memberikan saran-saran
Penanggungjawab
inovatif untuk perbaikan kinerja Program/Upaya
program
Saran-saran inovatif
lintas program dan lintas
sektor, dan proses
Bukti-bukti saran inovatif dari
menyampaikan saran
lintas program dan lintas sektor

monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait
3. Lintas program dan lintas sektor

terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan
kinerja program
sektor
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja
Bukti keterlibatan dalam

kinerja
4. Lintas program dan lintas sektor

terikait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja
program.
sektor
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam

Kriteria :
sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan masy
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak ha
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masu
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan mu
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan survey untuk

memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
program dalam upaya untuk
perbaikan kinerja program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
2. Dilakukan pertemuan bersama

dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau
sasaran program untuk
memberikan masukan perbaikan Tokoh masyarakat,
kinerja program.
LSM, sasaran program
Proses pelaksanaan
survey, metoda, analisis,
hasil-hasil yang
diperoleh
Panduan dan instrumen survey,

bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran program
Pelaksanaan pertemuan
untuk memberikan
masukan untuk
perbaikan kinerja
program

dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran program untuk
memperoleh masukan
3. Ada keterlibatan tokoh

program dalam perencanaan
perbaikan kinerja program.
Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja

kinerja, rencana (planofaction)
perbaikan program
4. Ada keterlibatan tokoh

program dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program
Tokoh masyarakat,
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja

Kriteria :
program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksana
kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajara
pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja program
SK Kepala Puskesmas, SPO

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja

program didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
Dokumentasi kegiatan perbaikan

kinerja program
3. Kegiatan perbaikan kinerja

program disosialisasikan kepada
pelaksana program, lintas program Lintas program, lintas
dan lintas sector terkait.
sektor
Sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja
program
Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja program ke
lintas program dan lintas sektor
Kriteria :
banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempat
program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

menyusun rencana kajibanding
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Rencana dan
Rencana kajibanding pelaksanaan
pelaksanaan kajibanding program

pelaksanan program menyusun
instrumen kajibanding
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses penyusunan
instrumen kajibanding
Instrumen kajibanding
3. Penanggungjawab
program melakukan kegiatan
kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
kajibanding
Laporan pelaksanaan kajibanding
4. Penanggungjawab
program mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja Penanggungjawab dan
program
pelaksana
Identifikasi peluang
perbaikan, dan proses
perencanaan perbaikan
Rencana perbaikan pelaksanaan

program berdasar hasil
kajibanding
5. Penanggungjawab
program melakukan perbaikan
kinerja program
Penanggungjawab dan
pelaksana
kinerja program berdasar
hasil kajibanding
Laporan pelaksanaan perbaikan
melakukan evaluasi kegiatan
kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Evaluasi kegiatan
kajibanding
Hasil evaluasi kegiatan

kajibanding
7. Penanggungjawab
perbaikan kinerja program setelah
dilakukan kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
perbaikan kinerja
sesudah kegiatan
kajibanding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kajibanding
Kriteria :
program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan p
direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
1. Ada program KIA yang

Penanggungjawab
mengacu pada Pedoman dari Dinas program/upaya KIA,
dokter, bidan
2. Terdapat indikator-indikator
kinerja program KIA dan
pencapaiannya
Rencana dan
program KIA
Rencana kegiatan program KIA

sesuai dengan pedoman dari Dinas
Indikator kinerja program KIA dan

pencapaiannya
Kepala Puskesmas,
3. Program KIA disusun berdasar Penanggungjawab

pencapaian kinerja program KIA program/upaya KIA,
di Puskesmas
dokter, bidan
Penyusunan kegiatan
program KIA berdasar
pencapaian kinerja
4. Terdapat kerangka acuan

pelaksanaan program KIA
5. Program KIA dilaksanakan

sesuai dengan kerangka acuan
Rencana kegiatan program KIA

sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja
Kerangka acuan pelaksanaan
program KIA
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
program/upaya KIA,
dokter, bidan
Pelaksanaan program
KIA
Laporan pelaksanaan program

KIA
pelaksanaan program
KIA
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program KIA
Kepala Puskesmas,
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Penanggungjawab

program/upaya KIA,
program KIA
dokter, bidan
Kriteria :
program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :

Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga keseha
rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat u
memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk ka
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dan menyusun
program PONED sesuai acuan dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kepala Puskesmas
2. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED
Materi Telusur
Penyusunan program
PONED di Puskesmas
Rencana Pelaksanaan Program

PONED di Puskesmas
SK, SPO pelaksanaan PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan

PONED dalam bentuk Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Terbentuk dan berfungsinya

tim PONED Puskesmas
5. Terdapat upaya peningkatan

kompetensi tim PONED
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab dan
Pelaksana program
PONED
Ada tim PONED dengan uraian

Pelaksanaan PONED di tugas, bukti pelaksanaan program
Puskesmas
PONED
Tim PONED
Analisis kebutuhan peningkatan

kompetensi tim PONED,
perencanaan dan pelaksanaan
Pelaksanaan peningkatan peningkatan kompetensi tim
kompetensi tim PONED PONED dan evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan

PONED
Tim PONED
Mekanisme dan
pelaksanaan rujukan
SPO rujukan Data rujukan ke

dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur penanganan

kasus-kasus emergensi obstetric
dan neonatal yang dapat ditangani
di Puskesmas PONED
SPO penanganan kasus-kasus yang

boleh ditangani Puskemas
8. Ada ketentuan dan prosedur

untuk melakukan rujukan ke
rumahsakit PONEK
SPO rujukan ke rumahsakit

PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan

dari Puskesmas PONED ke RS
PONEK untuk kasus-kasus yang
ditak dapat ditangani di Puskesmas
PONED
Tim PONED
Pelaksanaan rujukan ke Data rujukan ke rumah sakit

rumahsakit PONEK
PONEK
Kriteria :
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventi
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Kepala Puskesmas berperan

aktif dalam menyusun program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
Materi Telusur
Proses penyusunan
program
penanggulangan
HIV/AIDS
Perencanaan Program
Puskesmas
2. Kepala Puskesmas berperan

aktif dalam menetapkan
keseluruhan proses pelaksanaan
program penanggulan HIV/AIDS
di Puskesmas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan dasar
Kepala Puskesmas
Proses penyusunan dan

pelaksanaan program

pembentukan tim
Penanggulanggan HIV/AIDS,
SPO pelaksanaan program
Puskesmas
3. Adanya tim penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas dengan
program kerja tim
Tim Penanggulangan HIV/AIDS

di Puskesmas dengan uraian tugas
Proses pembentukan tim yang jelas
Kepala Puskesmas
Tim HIV/AIDS
4. Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS
sesudai dengan program kerja tim Tim HIV/AIDS
Proses pelaksanaan
kegiatan, kesesuaian
dengan program kerja
tim
Program kerja tim, laporan

kegiatan tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

program
Tim HIV/AIDS
dan tindak lanjut

pelaksanaan program kerja tim
Kriteria :
program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka pe
penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Adanya ketentuan di Puskesmas

untuk menerapkan strategi DOTS
dalam penanganan kasus TB
SK Ketentuan menerapkan DOTS

di Puskesmas
2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program tb,

dalam penanganan kasus TB
dokter, perawat
Pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
3. Terdapat prosedur penanganan

TB dengan strategi DOTS
Bukti pelaksanaan DOTS di

Puskesmas: rekam medis pasien
TB, Laporan kegiatan
SPO penangangan TB dengan
strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan kasus

TB sesuai dengan prosedur
Dokter, perawat
Observasi pelaksanaan
penangangan kasus tb
Laporan pelaksanaan strategi

DOTS

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
penanganan tb dengan
strategi DOTS
Hasil evaluasi pelaksanaan

penanganan tb dengan strategi
DOTS
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat

terhadap pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat
Tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
Tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
Gs (SKM)
80% terpenuhi
6.1. Perbaikan
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan
6.1.1. Kepala
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten
b Program/Upaya Puskesmas, pelaksana program dan pihak-pihak terkait,

n program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
elolaan dan pelaksanaan program
ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik
aka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

s pada program-program kegiatan program, tetapi juga
sukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan
aka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan

guna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada programatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
am dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja
nyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap

rja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji
iatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan

untuk perbaikan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.7. Puskesmas menjalankan
sus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu

h
Dokumen
Skor
0
5
10
Pedoman program KIA dari Dinas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.8. Puskesmas melaksanakan
tkan kesehatan ibu
ersalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme

sar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
jukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
Dokumen
Skor
Skor
0
5
Pedoman PONED, SK Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
Penunjukan sebagai Puskesmas
PONED
10
0
5
10
0
5
Dokumen eksternal Kebijakan Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
PONED
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
V/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan

ahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Dokumen
Skor
Skor
0
5
Pedoman penyusunan program

Puskesmas
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ang merupakan penagamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada

Dokumen
Skor
0
5
10
Pedoman pelaksanaan DOTS di

Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Standar :
Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningk
dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan ha
yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :
v Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan ba
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dar
pemberdayaan masyarakat.
v Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei m
surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi bahan untuk penyusunan rencana Pusk
v Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun
untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehab
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekani
kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
v Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentua
BLUD.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan
prioritas
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

poster
3. Ada upaya untuk menjalin

komunikasi dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang

kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survey
atau kegiatan lainnya.
Tokoh masyarakat,
Kepala Puskesmas,
Petugas

Komunikasi Puskesmas menjalin komunikasi dengan
dg masyarakat
masyarakat
Kerangka acuan survey, bukti

pelaksanaan survey atau mekanisme
memperoleh informasi kebutuhan
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari masyarakat
5. Ada perencanaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Kepala Puskesmas,
pengelola program,
lintas sektor, tokoh
masyarakat
RUK dan RPK Puskesmas, apakah

Proses penyusunan
dlm penyusunan mempertimbangkan
perencanaan Puskesmas informasi kebutuhan masyarakat
6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
Proses penyusunan
perencanaan Puskesmas: Notulen rapat penyusunan
keselarasan antara
perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana, kebutuhan dan rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, visi, harapan masyarakat, serta visi, misi,
misi, tupoksi
tupoksi Puskesmas
Kriteria :
bersama masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatka
pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pen
diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
v Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Pengguna pelayanan diikut

sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu dan kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
pasien/keluarga pasien
Materi Telusur
umpan balik pelayanan
SPO tentang cara mendapatkan

umpan balik, pembahasan dan tindak
lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
Proses identifikasi dan

analisis umpan balik
masyarakat
Hasil identifikasi dan analisis umpan

balik masyarakat
Kepala Puskesmas,
2. Ada proses identifikasi terhadap Penanggungjawab

tanggapan masyarakat tentang
program, pelaksana
mutu pelayanan
kegiatan
3. Ada upaya untuk menanggapi

harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Upaya-upaya yang telah

dilakukan untuk
Dokumen bukti respons terhadap
menanggapi umpan balik umpan balik masyarakat
Kriteria :
pengembangan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan :
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat berb
mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang pengembangan program/kegiatan maupun per
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Peluang pengembangan
penyelenggaraan program dan
pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
identifikasi dan respons

peluang pengembangan
pelayanan
SPO ttg pengembangan pelayanan
2. Didorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
3. Mekanisme kerja dan teknologi

diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka untuk memberikan Penanggungjawab
kepuasan terhadap pengguna
program, pelaksana
pelayanan
kegiatan
Motivasi dari Kepala

Puskesmas untuk
melakukan inovasi
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

program maupun pelayanan di
Puskesmas
Perbaikan dalam
mekanisme kerja dan
teknologi sebagai hasil
inovasi perbaikan
Perencanaan upaya perbaikan,

pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
dicapai dalam perbaikan mutu
pelayanan
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencan
Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :
v Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masayarakat m
strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usul
yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
tahun tersebut.
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dib
kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masayarakat.
RUK Puskesmas
2. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
RPK Puskesmas
3. Penyusunan RUK dan RPK

dilakukan secara lintas program
dan lintas sektoral.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan lintas
sektor
Notulen rapat penyusunan

perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan
Proses penyusunan RUK harapan masyarakat, serta visi, misi,
dan RPK
tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dari berbagai
Program/Upaya pokok Puskesmas.
RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi
5. Ada kesesuaian antara

Rencanaan Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pe
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan
Maksud dan Tujuan :
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program kegiatan Puskesmas maupun dari hasi
kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesm
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada mekanisme monitoring yang

dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.

monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring oleh pimpinan Puskesmas
dan Penanggungjawab program
2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.

penetapan indikator prioritas untuk
monitoing dan menilai kinerja
3. Ada mekanisme untuk

melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Penanggungjawab
Puskesmas maupun
Program/Upaya
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
kegiatan
Pelaksanaan monitoring
oleh Kepala Puskesmas,
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
SPO monitoring, analisis thd hasil
Penanggungjawab
monitoring, dan tindak lanjut
pelayanan
monitoring

melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Revisi rencana
berdasarkan hasil
monitoring
Revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring
Standar :
Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebu
Puskesmas.
Kriteria :
pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Kesehata
harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

sesuai dengan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
2. Pengguna pelayanan mengetahui

jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pemahaman ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Sasaran program,
pelayanan yang
Puskesmas.
pasien, keluarga pasien disediakan
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai d
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh lintas program dan sektor terka
memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan yang berwawa
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Masyarakat dan pihak terkait

baik lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
informasi ttg tujuan,

sasaran, tupoksi, dan
kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
Hasil evaluasi dan tindaklanjut

terhadap penyampain informasi
kejelasan dan ketepatan kepada masyarakat, sasaran program,
pemberian informasi
lintas program, lintas sektor

pemberian informasi kepada
masyarakat, lintas sektor, lintas
program ttg tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan Puskesmas. SPO
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, sert
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masyara
untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Puskesmas mudah dijangkau

oleh pengguna pelayanan
Materi Telusur
Hasil evaluasi ttg akses thd petugas

Sasaran program,
Kemudahan menjangkau yang melayani program, dan akses thd
pasien, keluarga pasien Puskesmas
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan
pelayanan memberi kemudahan
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk
bagi pelanggan untuk memperoleh Sasaran program,
Kemudahan memperoleh memperoleh pelayanan yang
pelayanan
pasien, keluarga pasien pelayanan Puskesmas
dibutuhkan
Petugas pelaksana
3. Tersedia pelayanan sesuai jadual program, pelayanan di

yang ditentukan.
Puskesmas
Pelaksanaan jadual
pelayanan
4. Teknologi dan mekanisme

penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Mekanisme
penyelenggaraan
pelayanan
Petugas pelaksana
program, pelayanan di
Puskesmas
Jadual pelayanan dan bukti

pelaksanaan
5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana

memfasilitasi kemudahan akses
program, pelayanan di
masyarakat terhadap pelayanan.
Puskesmas
Strategi komunikasi
dengan masyarakat
untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna
pelayanan/masyarakat.
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas tentang akses

masyarakat, sasaran program, pasien
untuk berkomunikasi dengan Kepala
program, dan pelaksana
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadual yang direncan
dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan jadual

pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
Jadual pelaksanaan kegiatan

Puskesmas
2. Jadual pelaksanaan kegiatan

disepakati bersama.
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadual dan rencana yang
disusun
Pelaksana program dan Pelaksanaan program

pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadual
Proses penyusunan
jadual
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan apakah sesuai dengan jadual
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapa
efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja
efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kesal
proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, baik yang be
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lo
program maupun lintas sektoral.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada koordinasi dan integrasi

dalam penyelenggaraan pelayanan
dan upaya Puskesmas dengan
pihak terkait, sehingga terjadi
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
sektor
Koordinasi dan integrasi

dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan
di Puskesmas

koordinasi dan integrasi

dokumentasi prosedur dan pencatatan
kegiatan . Pedoman
Pelaksanaan
pendokumentasian prosedur dan
2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pendokumentasian
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
Pelaksana program dan prosedur dan pencatatan yang digunakan dlm penyelenggaraan
didokumentasikan
pelayanan di Puskesmas kegiatan
3. Dilakukan kajian terhadap

masalah-masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan
pelayanandan upaya Puskesmas, Kepala Puskesmas,
untuk kemudian dilakukan koreksi Penanggungjawab
dan pencegahan agar tidak terulang Program/Upaya
kembali
Proses identifikasi,
kajian, tindaklanjut
masalah-masalah
spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan
Puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

thd masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
Proses identifikasi,
kajian, tindaklanjut
masalah-masalah
potensial yang mungkin
terjadi dalam
penyelenggaraan
Puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadai dalam proses
peneyelnggaraan pelayanan. Hasil
kajian dan tindak lanjut thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
5. Penyelenggara pelayanan secara

konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan Pelaksana program dan Monitoring kegiatan
pelanggan.
pelayanan di Puskesmas program dan pelayanan
6. Informasi yang akurat dan

konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait
7. Dilakukan perbaikan proses alur

kerja untuk meningkatkan efisiensi
agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
SPO tentang monitoring pelaksanaan

kegiatan program dan pelayanan.
Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut

tentang pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan
Pemberian informasi ttg pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
kegiatan program dan
pemberian informasi apakah sesuai
pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan konsisten
Bukti-bukti perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
8. Ada kemudahan bagi pelaksana

pelayanan untuk memperoleh
Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
bantuan konsultatif jika
Pelaksana program dan dalam pelaksanaan
pelaksana dengan Penanggungjawab
membutuhkan
pelayanan di Puskesmas program dan pelayanan dan dengan kepala Puskesmas
9. Ada mekanisme yang

mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur,

kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
koordinasi dalam
Pelaksana program dan pelaksanaan program
pelayanan di Puskesmas dan pelayanan
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
SPO koordinasi dalam pelaksanaan

program

penerapan manajemen risiko baik
dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan pelayanan,
Pelaksanaan SPO, tertib SPO tentang tertib administratif,
administrasi, dan
Pengembangan teknologi untuk
pengembangan teknologi mempercepat proses pelayanan
11. Pelaksana kegiatan mendapat

dukungan dari pimpinan
Puskesmas
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
Dukungan kepala
puskemas dalam
di Puskesmas
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluh
dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan p
Maksud dan Tujuan :
v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam u
penyelenggaraan program di Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pe
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas

untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
SPO keluhan dan umpan balik dari

masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
2. Keluhan dan umpan balik

direspons, diidentifikasi dan
dianalisa
Pelaksana program dan

pelayanan di Puskesmas jenis-jenis keluhan
Hasil analisis dan rencana tindak

lanjut keluhan dan umpan balik
3. Ada tindak lanjut sebagai

tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
Pelaksana program dan

pelayanan di Puskesmas tindak lanjut keluhan
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan

dan umpan balik
4. Ada evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan/umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut

keluhan/umpan balik
Standar :
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan
Kriteria :
Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas
Maksud dan Tujuan :

pada
periode
berikutnya.
v
Indikator
penilaian
untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalis
untuk perbaikan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
1. Ada indikator yang jelas untuk

penilaian kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
2. Kinerja dinilai secara periodik Program/Upaya
berdasarkan indikator yang
Puskesmas dan
ditetapkan
pelayanan
Rencana penilaian kinerja, instrumen

penilaian kinerja, dan hasil penilaian
Proses penilaian kinerja kinerja
3. Hasil penilaian dianalisis dan

diumpan balikkan pada pihak
terkait
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
Proses analisis hasil

penilaian kinerja

digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
Proses perbaikan kinerja

sebagai tindak lanjut
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk
hasil penilaian kinerja
perbaikan kinerja
Hasil analisis penilaian kinerja.

digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
Pemanfaatan penilaian
kinerja untuk
penyusunan RUK
RUK disusun berdasar penilaian

kinerja
Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jela
dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Data kinerja Puskesmas
dikumpulkan secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku

pengumpulan data kinerja
2. Kinerja Puskesmas dianalisis

secara periodik.
Hasil analisis periodik penilaian

kinerja
3. Ditetapkan acuan yang jelas

tentang indikator dan standar untuk
mengukur kinerja Puskesmas.
Pedoman/kerangka acuan penilaian

kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
4. Hasil analisis data kinerja

dibandingkan dengan acuan
Kepala Puskesmas,
standar atau jika dimungkinkan
Penanggungjawab
dilakukan juga kajibanding
Program/Upaya
(benchmarking) dengan Puskesmas Puskesmas, pelaksana
yang lain.
kegiatan
5. Ada bukti yang menunjukan

bahwa evaluasi kinerja pelayanan
digunakan untuk perbaikan
penyelenggaraan dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan.
Pelaksanaan penilaian
kinerja sesuai pedoman,
dan pelaksanaan
kajibanding
SPO penilaian kinerja, SPO

kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan
kajibanding
Laporan tindak lanjut perbaikan

kinerja berdasarkan hasil evaluasi
kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
analisis kinerja dan pasca kajibanding
kesmas (PPP)
80% terpenuhi
1.1. Analisis
g untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan
1.1.1. Di Puskesmas
asi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas
elayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan

mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
sektor terkait dan kegiatan survei mawas diri, serta memerhatikan data
an untuk penyusunan rencana Puskesmas.
an Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

omotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
da di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan,

n musrenbang.
s anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.1.2. Dilakukan pembahasan

nerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan,
mpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif
usyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.1.3. Peluang
oritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk
ngan program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
i, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan
an sektor terkait dan masayarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana

ng dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun
egiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
uskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbangdes dan musrenbang
Dokumen
Skor
0
5
10
SPM Kesehatan Kabupaten dan

rencana pencapaian SPM Kabupaten
yang menjadi dasar penyusunan
rencana lima tahunan Puskesmas
0
5
Pedoman Perencanaan Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
itor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Program/Upaya
giatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program

yang optimal dari kinerja Puskesmas
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikatotindikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten/Kota
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.2. Akses dan
ara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan
1.2.1. Jenis-jenis
edoman dari Kementerian Kesehatan dengan memerhatikan kebutuhan dan

masyarakat.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
giatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
leh lintas program dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama dan saling
yakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
atan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dengan yang direncanakan
sesuai dengan jadual yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara
n. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan
akukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan

pelayanan Puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif.
n koordinasi melalui mekanisme loka karya mini Puskesmas baik secara lintas
Dokumen
Skor
0
5
10
Pedoman Minilokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan

uk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
i pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan

g dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
asikan kepada pengguna pelayanan.

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
1.3. Evaluasi
an dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
1.3.1. Kinerja
k perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
10
usun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
or kinerja Puskesmas.
pengumpulan data yang jelas, dengan metoda evaluasi yang
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Standar :
menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puske
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelo
Maksud dan Tujuan :
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang pos
maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Stuktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab

penetapan Penanggungjawab program
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Penanggungjawab

koordinasi pada posisi-posisi yang Program/Upaya
ada pada struktur.
Puskesmas
Alur komunikasi dan

koordinasi
SPO komunikasi dan koordinasi
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada uraian tugas, tanggung

jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas,

pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pemahaman terhadap
uraian tugas masingmasing
Uraian tugas Kepala Puskesams,

pelaksana kegiatan

pelaksanaan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas
Kriteria :
2.1.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai d
kebutuhan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran

struktur organisasi Puskesmas
secara periodik
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Materi Telusur
kajian terhadap struktur Bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas
Kepala Puskesmas,
2. Hasil kajian ditindak lanjuti

Penanggungjawab
dengan perubahan/ penyempurnaan Program/Upaya
struktur
Puskesmas
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut kajian struktur
kajian struktur organisasi organisasi
Kriteria :
2.1.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembang
ditentukan
Maksud dan Tujuan :
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggungjawab program maupu
Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
Persyaratan kompetensi Kepala

program, dan Pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi, Rencana pengembangan
Proses penyusunan
kompetensi Kepala Puskesmas,
rencana pengembangan Penanggungjawab program, dan
kompetensi
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan
kebutuhan
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi,
4. Ada pemeliharaan catatan/

dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
Kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di Puskesmas yang
update
Kepala Puskesmas,
5. Ada dokumen bukti kompetensi Penanggungjawab

dan hasil pengembangan pengelola Program/Upaya
dan pelaksana pelayanan
6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pelaksanaan
pengembangan
Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi melalui
pengembangan kompetensi (STTPL,
pendidikan dan pelatihan sertifikat pelatihan, dsb)
penerapan hasil
pelatihan
Kebijakan tentang kewajiban

menerapkan hasil pelatihan bagi
petugas yang selesai mengikuti
pelatihan.Bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan
Kriteria :
2.1.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Kary
dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Progr
kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada ketetapan persyaratan bagi

Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang baru
2. Ada kegiatan orientasi atau

pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab program,
maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum sesuai program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
orientasi
Kerangka acuan program orientasi,

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Peluang mengikuti
kegiatan seminar
SPO untuk mengikuti seminar,

pendidikan dan pelatihan
Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.1.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
Puskesmas yang dikomunikasika
v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelengga
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,

dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan penyelenggara
pelayanan, program dan kegiatan
Puskesmas
Kepala Puskesmas
Dokumen proses
penyusunan

mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Puskesmas kepada
Pelaksana, sasaran
pelaksana pelayanan, dan
program, tokoh
masyarakat
masyarakat
komunikasi ttg visi, misi, SPO tentang Komunikasi visi, misi,

tata nilai
tujuan dan tata nilai Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang visi,

misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
3. Ada mekanisme untuk meninjau

ulang tata nilai dan tujuan , serta
menjamin bahwa tata nilai dan
Pelaksana, sasaran
tujuan relevan dengan kebutuhan program, tokoh
dan harapan pengguna pelayanan masyarakat
Peninjauan ulang tata

nilai dan tujuan dalam
penyelenggaraan
4. Ada mekanisme untuk menilai

apakah kinerja Puskesmas sejalan Pelaksana, sasaran
dengan visi, misi, tujuan dan tata program, tokoh
nilai Puskesmas.
masyarakat
kinjera untuk
disesuaikan dengan visi, Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja
misi, tujuan, tata nilai
apakah sesuai dengan visi, misi,
Puskesmas
tujuan, tata nilai Puskesmas
Kriteria :
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai

dan tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan
2.1.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan Puskesmas, dan bertangg
kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tuga
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimb
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung
pelaksana dalam menjalankan
Pelaksana program dan Pelaksanaan Pengarahan
tugas dan tanggung jawab mereka. kegiatan
dan dukungan pimpinan
SPO pengarahan oleh Kepala

Puskesmas maupun oleh
Penanggungjawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.
2. Ada mekanisme penelusuran

kinerja pelayanan untuk mencapai Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian
tujuan yang ditetapkan.
kegiatan
kinerja
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian

kinerja
3. Ada struktur organisasi

Penanggungjawab program yang
efektif.
Stuktur organisasi tiap program
4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
SPO pencatatan dan pelaporan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
2.1.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatka
tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi pr
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada kejelasan tanggung-jawab

Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwasaran
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi,
Materi Telusur
Uraian tugas Kepala Puskesmas,

pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Pelaksanaan SPO
pelayanan dan pelaksana pemberdayaan
kegiatan program
masyarakat
SPO pemberdayaan masyarakat dalam

perencanaan maupun pelaksanaan
program Puskesmas
3. Ada komunikasi yang efektif

dengan masyarakat dalam
Puskesmas
dg sasaran program dan
Sasaran program, tokoh masyarakat ttg program
masyarakat
dan kegiatan Puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat ttg
kegiatan Puskesmas
Kriteria :
2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan s
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan program dan kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencan
dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempuny
jawabkan pencapain kinerja Program/Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Dilakukan kajian secara periodik

terhadap akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas
untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak
Kepala Puskesmas,
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
Penanggungjawab
kebijakan Puskesmas, maupun strategi Program/Upaya
pelayanan,
Puskesmas/pelayanan
Materi Telusur
akuntabilitas
Penanggungjawab
Kerangka acuan, SPO, instrumen

tentang penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan dan pelaksana Pendelegasian
kegiatan program
wewenang

pendelegasian wewenang
3. Ada mekanisme untuk memperoleh

umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggungjawab
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja program untuk ditindak
lanjuti,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
SPO umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada Penanggungjawab
program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
Laporan umpan balik

pelaksanaan program
kepada pimpinan
Kriteria :
2.1.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubung
program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kes
di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui
sektoral.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi
Hasil lokakarya mini lintas program

dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan
Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait
3. Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan koordinasi dengan Lintas program dan
pihak-pihak terkait
lintas sektor
Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dan koordinasi dg

dan koordinasi
pihak-pihak tekait

peran serta pihak terkait dalam
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
peran pihak terkait
SPO evaluasi peran pihak terkait.

Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut
Kriteria :
2.1.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasika
pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman k
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga pedoman kerja untuk peningkata
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pela
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada panduan (manual) mutu

dan/atau panduan mutu dan kinerja
Puskesmas
Materi Telusur
Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau panduan

kerja penyelenggaraan tiap
kegiatan pelayanan Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan program Puskesmas
3. Ada prosedur pelaksanaan

program kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
SPO pelaksanaan program dan

pelayanan Puskesmas
4. Ada prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
SPO pengendalian dokumen dan SPO

pengendalian rekaman

untuk menyusun pedoman dan
prosedur
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SPO
Kriteria :
2.1.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
program dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melaksanakan program kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan meng
yang tersedia.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.

komunikasi internal
2. Ada prosedur komunikasi

internal.
SPO komunikasi internal
3. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program/
kegiatan Puskesmas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan pelaksana Proses kegiatan
kegiatan program
komunikasi internal
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

internal
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal
5. Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal
Kriteria :
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untu
mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kajian dampak kegiatan

Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
SPO tentang kajian dampak negatif

kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab
pengelolaan risiko akibat program pelayanan dan pelaksana Pelaksanaan manajemen
dan kegiatan Puskesmas.
kegiatan program
risiko

penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Pelaksanaan tindak
Penanggungjawab
lanjut hasil kajian
pelayanan dan pelaksana dampak negatif thd
kegiatan program
lingkungan
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya
Kriteria :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan pr
Maksud dan Tujuan :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan mon
pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

tentang penilaian kinerja oleh kepala
puskesma dan Penanggungjawab
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
2. Penilaian kinerjadifokuskan
Puskesmas dan
untuk meningkatkan kinerja
Penanggungjawab
pelaksanaan program dan kegiatan. pelayanan
Pemanfaatan penilaian
kinerja untuk
meningkatkan kinerja
menetapkan tahapan cakupan
program untuk mencapai indikator
untuk mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian

Kinerja dilakukan oleh Pimpinan
Program/Upaya Puskesmas untuk
mengetahui kemajuan pelaksanaan
program/kegiatan.
Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
Panduan pentahapan pencapain

kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil pelayanan, dan
penilaian kinerja Puskesmas.
pelaksana
kinerja dan tindaklanjut SPO monitoring kinerja. Hasil dan
monitoring kinerja
tindak lanjut monitoring kinerja
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil monitoring
kinerja
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap monitoring kinerja
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan Puskesma
akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
mengikutsertakan
Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab
pengelola keuangan Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
Keterlibatan dalam
perencanaan,
penggunaan, monitoring
penggunaan anggaran
SK Kepala Puskesmas dan panduan

pengelolaan anggaran yang
melibatkan Penanggungjawab
program dan pelaksana
SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program kegiatan
Panduan penggunaan anggaran
4. Ada kejelasan pembukuan
Panduan pembukuan anggaran

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas
Kebijakan dan SPO audit penilaian

kinerja pengelola keuangan
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Puskesmas,

pengelola keuangan
pengelola keuangan
Proses audit kinerja

pengelola keuangan
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan
Kriteria :
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan p
v Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan S
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan

2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

3. Pengelolaan keuangan sesuai

dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional
Pengelola keuangan
Pelaksanaan pengelolaan
keuangan, dan
Panduan pengelolaan keuangan,
penyusunan rencana
dokumen rencana anggaran, dokumen
anggaran Puskesmas
proses pengelolaan keuangan
4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
Dokumen laporan dan pertanggung

jawaban keuangan
5. Dilakukan audit terhadap

pengelolaan keuangan dan hasilnya Kepala Puskesmas,
ditindak lanjuti
pengelola keuangan
Proses audit dan tindak

lanjut audit keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)
Kriteria :
menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningka
pengambilan keputusan di tingkat kabupaten
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan
pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan m
pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kin
informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (sesuai kebutuh
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi data dan

informasi yang harus tersedia di
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tenatang

ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung
jawab
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
2. Tersedia prosedur
Penanggungjawab
Pengumpulan,
pengumpulan, penyimpanan, dan pelayanan dan pelaksana penyimpanan, retriving
retriving (pencarian kembali) data kegiatan program
data
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan

retriving (pencarian kembali) data
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
3. Tersedia prosedur analisis data pelayanan dan pelaksana analisis data dan
untuk diproses menjadi informasi kegiatan program
informasi
SPO analisis data
Penanggungjawab
Program/Upaya
4. Tersedia prosedur pelaporan dan Puskesmas dan
distribusi informasi kepada pihak- Penanggungjawab
pihak yang membutuhkan dan
pelayanan dan pelaksana Pelaksanaan pelaporan SPO pelaporan dan distribusi
berhak memperoleh informasi
kegiatan program
dan distribusi informasi informasi

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi
Standar :
Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria :
pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
Maksud dan Tujuan :
v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola da
dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Program Kegiatan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada

masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban Sasaran program, tokoh
mereka.
masyarakat
3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
hak dan kewajiban

sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan pelaksana Sikap dan perilaku
kegiatan program
pelayanan
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk

memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
Kriteria :
aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana d
kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan :
Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana p
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada aturan yang disepakati

Kepala Puskesmas,
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
Penanggungjawab urogram/upaya Program/Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam Puskesmas dan
melaksanakan program kegiatan
Penanggungjawab
Puskesmas,
pelayanan, pelaksana
2. Aturan tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang aturan main
dalam pelaksanaan program dan
Pelaksanaan aturan main pelayanan di Puskesmas
Aturan main sesuai dengan visi, misi,

tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
Standar :
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang dit
Kriteria :
kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi
Maksud dan Tujuan :
v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka pengelola Puskesmas proses
perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan me
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada penunjukkan secara jelas

petugas pengelola kontrak kerja
(Perjanjian Kerja Sama)

penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen kontrak yang

jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
3. Dalam dokumen kontrak ada

kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
Kriteria :
pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikat
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan indikator dan

standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
Kejelasan indikator dan standar

kinerja pada dokumen kontrak
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
2. Dilakukan monitoring dan
Program/Upaya
evaluasi oleh pengelola pelayanan Puskesmas dan
terhadap pihak ketiga berdasarkan Penanggungjawab
indikator dan standar kinerja,
pelayanan
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Kebijakan dan SPO monitoring

kinerja pihak ketiga. Instrumen
Monitoring kinerja pihak monitoring dan evaluasi, dan hasil
ketiga
monitoring kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring

Standar :
dan prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh keters
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai de
Puskesmas.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan p
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan Penanggungjawab
barang inventaris Puskesmas

jawab pengelola barang
2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
Daftar inventaris
3. Ada program kerja

pemeliharaan sarana dan peralatan Penanggungjawab
Puskesmas
pengelola barang
Pelaksanaan program
kerja
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
Penanggungjawab
pengelola barang
Pelaksanaan program
kerja
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
Penanggungjawab
pengelola barang,
Gudang tempat
penyimpanan
Ketersediaan tempat, dan Kebijakan dan SPO tentang

pemenuhan persyaratan penyimpanan barang termasuk bahan
penyimpanan
berbahaya
6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas
Penanggungjawab
kebersihan
Penyusunan program
kerja
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
Penanggungjawab
kebersihan
Pelaksanaan program
kerja
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan
SK Penanggungjawab kebersihan
Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
Penanggungjawab
kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
Penanggungjawab
Pelaksanaan program
pemeliharaan kendaraan kerja
10. Pencatan dan pelaporan barang

inventaris
Bukti pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan
SK Penanggungjawab kendaraan
Program kerja perawatan kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan

barang inventaris
uskesmas (KMP)
80% terpenuhi
Pengelola Puskesmas
uan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
2.1.1. Struktur organisasi
ma, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
tiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, Penanggungjawab

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
karyawan.
m/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
atkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
Penanggungjawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan

Dokumen
Skor
0
5
10
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan
uskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas maupun Pelaksana

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
n dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan

pun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
asyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
uskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi
egiatan, monitoring dan evaluasi program kegiatan Puskesmas

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila

tujuan Puskesmas.
n Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan

gram/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggung
t untuk perbaikan
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
a Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
pai tujuan keberhasilan pelayanan.
sehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor

eh sektor terkait.
ang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
uskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
el, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman

man kerja untuk peningkatan mutu.
ekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
am/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dilaksanakan agar
kukan komunikasi internal dengan Penanggungjawab, Pelaksana kegiatan.

maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.13.
kungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif
an faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.14.
erja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
ajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap

sun.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.1.15.
ngelola keuangan pelayanan.
sanaan program kegiatan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
Pedoman Pengelolaan Keuangan

(sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.16.
ansparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0
5
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.17. Dalam
an keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk
iaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk
sehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan
g jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola

evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
Kesehatan. (sesuai kebutuhan).
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.2. Hak dan Kewajiban

min dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
okus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami

Program Kegiatan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.2.2. Adanya
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan program
ram kegiatan.
/Upaya Puskesmas dan Pelaksana program/kegiatan yang sesuai dengan tata

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
k ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
2.3. Kontrak pihak ketiga
2.3.1. Adanya dokumen

pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
maka pengelola Puskesmas proses kontrak harus mengikuti peraturan

akan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
Peraturan Presiden No 70/2012
0
5
10
80% terpenuhi
2.3.2. Kinerja
n dan ditindak-lanjuti.
etapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.4. Pemeliharaan sarana
ng berlaku
2.4.1. Pemeliharaan sarana
n perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
rat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan
sisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan

ana dan peralatan yang siap pakai
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Peraturan tentang pengelolaan barang
dan bahan berbahaya
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar :
kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, penanggung jaw
Kriteria :
menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kin
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya Penanggungjawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertanggu
membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilak
v Penanggungjawab anajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan Pu
Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
menetapkan penanggung jawab
manajemen mutu
SK wakil manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang

dan tanggung jawab
Penanggungjawab manajemen
mutu
Uraian tugas,wewenang dan

tanggung jawab wakil manajemen
mutu
3. Ada Pedoman Peningkatan

Mutu dan Kinerja disusun bersama
oleh penanggung jawab
manajemen mutu dengan pimpinan Kepala Puskesmas,
dan penanggung jawab
Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas.
Manajemen Mutu
Proses penyusunan
pedoman
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas
4. Kebijakan mutu dan tatanilai

disusun bersama dan dituangkan
dalam manual/pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja
Kepala Puskesmas,
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Penanggung jawab
Puskesmas.
Manajemen Mutu
proses penyusunan
kebijakan mutu

Kebijakan mutu
Proses penggalangan
komitmen bersama
Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan
mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto)
Penanggungjawab Program, dan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan Kepala Puskesmas,
mutu dan kinerja secara konsisten Penanggung jawab
dan berkesinambungan.
Manajemen Mutu
Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja y
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu seca
manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada rencana kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja Puskesmas.
Rencana tahunan perbaikan mutu
dan kinerja puskesmas
2. Kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan Kepala Puskesmas,
dan upaya perbaikan yang perlu
Penanggungjawab
dilaksanakan.
Manajemen Mutu
Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan

perbaikan mutu dan
mutu dan kinerja, notulen tinjauan
kinerja
manajemen
3. Pertemuan tinjauan manajemen

membahas hasil analisis
kebutuhan, analisis kepuasan, hasil
audit kinerja, pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas,
yang lalu, dan rekomendasi, serta Penanggung jawab
tindak lanjut pertemuan .
Manajemen Mutu
Pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
SPO pertemuan tinjauan

manajemen. Hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas,

tinjauan manajemen ditindaklanjuti Penanggungjawab
dan dievaluasi.
Manajemen Mutu
Pelaksanaan
rekomendasi hasil
temuan tinjauan
manajemen
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria :
Puskesmas, penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam memperb
Maksud dan Tujuan :
v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, p
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna puskesmas
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas
Materi Telusur
Pimpinan puskesmas,
penanggung jawab
Pemahaman peran
Uraian tugas,wewenang dan
Program/Upaya
masing-masing dalam tanggung jawab wakil manajemen
Puskesmas, pelaksana peningkatan mutu
mutu
Pimpinan puskesmas,
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Penanggungjawab
berperan aktif dalam peningkatan Program/Upaya
mutu dan kinerja Puskesmas
Keterlibatan pihak
terkait dalam
peningkatan mutu dan Identifikasi pihak-pihak terkait dan
kinerja puskesmas
peran masing-masing
Pimpinan puskesmas,
penanggung jawab
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Program/Upaya
pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
penanggung jawab
Tindak lanjut ide-ide
Puskesmas ditindaklanjuti.
mutu
peningkatan mutu
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak
terkait. Rencana program
perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnakan
Maksud dan Tujuan :
v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit intern
Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaika
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Data kinerja dikumpulkan,

dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
Laporan kinerja, Analisis data

kinerja
2. Dilakukan audit internal secara

periodik terhadap upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaranKepala Puskesmas,
sasaran/indikator-indikator mutu Penanggungjawab
dan kinerja yang ditetapkan
Manajemen Mutu
SPO audit internal. Pembentukan

tim audit internal. Pelatihan tim
audit internal. Program kerja audit
internal
Pelaksanaan audit
internal
3. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan
penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
Laporan hasil audit internal
4. Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit

internal
5. Terlaksananya rujukan untuk

menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu
Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat

tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil
diselesaikan
rekomendasi audit internal
Kriteria :
memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan puskesmas, tetapi juga terhadap
dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan
mutu dan kinerja.
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya per
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan, mel
yang ada).
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas,
SPO untuk mendapatkan asupan

pengguna tentang kinerja
puskesmas
2. Dilakukan survei atau masukan

melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi
Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat
3. Asupan dan hasil survei muapun

forum-forum pemberdayaraan
masyarakat dianalisis dan ditindak
lanjuti.
Analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan
Kriteria :
kinerja
Puskesmas dilakukan
berkesinambungan.
Jika hasil
pelayanan
atauupaya
hasil perbaikan
program dan
kegiatan
yang tidak mencapai target, maka dilak
v Sasaran/indikator
perbaikansecara
mutu dan
kinerja perlu disusun
sebagai
tolok ukur
mutu
dan kinerja.
tindakan
preventif
Dalamkorektif
penilaianmaupun
kinerja tindakan
Puskesmas,
jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
Upaya
preventif
dilakukan
dengan
mengantisipasi
kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Maksud dan Tujuan :
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
vSasaran/indikator
Sasaran/indikatorperbaikan
perbaikanmutu
mutudan
dankinerja
kinerjaperlu
perludisusun
disusunsebagai
sebagaitolok
tolokukur
ukurupaya
upayaperbaikan
perbaikanmutu
mutudan
dankinerja.
kinerja.
Dalam
penilaian
kinerja
Puskesmas,
jika
terjadi
hasil
yang
tidak
sesuai
harus
ditindak
lanjuti
dengan
koreksi,
tindakan korektif.
korektif.
v Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

penetapan indikator mutu dan
kinerja Puskesmas, data hasil
pengumpulan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik
1. Ditetapkan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan,
2. Peningkatan kinerja pelayanan

tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
3. Ada prosedur tindakan korektif. pelaksana
mutu dan kinerja
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
korektif
SPO tindakan korektif
4. Ada prosedur tindakan

preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
preventif
SPO tindakan preventif
5. Hasil pelayanan/program dan

kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
Hasil tindak lanjut

terhadap hasil yang
tidak sesuai

terhadap hasil yang tidak sesuai

Kriteria :
kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding me
pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksana
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

dengan Penanggung jawab
menyusun rencana kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penyusunan rencana
kajibanding

dengan Penanggung jawab
pelaksana menyusun instrumen
kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penyusunan instrumen
kajibanding
Instrumen kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
3. Kegiatan kajibanding dilakukan Program/Upaya
sesuai dengan rencana kajibanding Puskesmas
Rencana kajibanding (kerangka

acuan kajibanding)
kajibanding
Dokumen pelaksanaan kajibanding
4. Hasil kajibanding dianalisis

untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Analisis hasil
Puskesmas, pelaksana kajibaning
Analisis hasil kajibanding
5. Disusun rencana tindak lanjut

kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
Penyusunan rencana
Program/Upaya
tindak lanjut
Puskesmas, pelaksana kajibanding
Rencana tindak lanjut kajibanding
6. Dilakukan pelaksanaan tindak

lanjut kajibanding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
pelaksanaan tindak
Puskesmas, pelaksana lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding

pelaksanaan kajibanding,tindak
lanjut dan manfaatnya.
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya

terhadap penyelenggaraan kegiatan
kajibanding
pelaksanaan evaluasi
terhadap
penyelenggaraan
kegiatan kajibanding
s (PMP)
80% terpenuhi
AN
3.1. Perbaikan mutu dan

mpinan Puskemas, penanggung jawab program dan pelaksana.
3.1.1.Pimpinan Puskesmas
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan
l manajemen mutu) yang bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan

an perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
nerja bersama dengan pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.2. Pimpinan
ab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam
ggung jawab Manajemen Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.3. Pimpinan
jukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
awab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait,

a puskesmas
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.4. Pimpinan
alui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
tetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas,

gai dasar untuk melakukan perbaikan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.5. Adanya upaya
at diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

an puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat
ertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
kanisme yang lain dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
si, dan melakukan pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.6. Peningkatan
g
tidak
mencapai
target,
maka
dilakukan
upaya
perbaikan
berupa koreksi,
a.
dakan korektif.
hasil yang optimal.

a.
ja.
dakan korektif.
korektif.
dakan
hasil yang optimal.

il yang optimal.
Dokumen
Skor
0
5
SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikator
mutu dan kinerja puskesmas, SK
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang SPM
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

3.1.7. Dilakukan
mas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari

ah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :
Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
7.1. Proses P
Kriteria :
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
7.1.1. Prosedur p
Maksud dan Tujuan :
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Keterang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan puskesm
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SPO pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran
6. Terdapat tindaklanjut jika
pelanggan tidak puas
SPO pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan terjamin

di tempat pendaftaran
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran
yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
SPO identifikasi pasien
Kriteria :
pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan :
7.1.2. Informa
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapa
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki o
pasien.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi Pasien, petugas
sesuai dengan yang dibutuhkan
pendaftaran
Media informasi di tempat

pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Pasien, petugas
pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
4. Pelanggan mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika
Pasien, petugas
meminta informasi kepada petugas pendaftaran
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
5. Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas rujukan Pasien, petugas
lain
pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
SPO penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi ttg fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
MOU dengan tempat rujukan

Kriteria :
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
7.1.3. Hak dan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan me
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlak
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untu
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubu
dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaiman
ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas, yang melibatkan petugas, puskesmas, pasie
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait da
pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik o
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasie
proses pendaftaran.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Hak dan kewajiban

pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Pasien
Pemahaman thd hak-hak Informasi tentang hak dan

dan kewajiban pasien
kewajiban pasien/keluarga
2. Hak dan kewajiban

pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran Petugas pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU

No 44/2009 tentang rumah sakit
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pasien dan petugas

pendaftaran
Pelaksanaan
ttg hak dan kewajiban
pasien
SK dan SPO penyampaian hak dan

kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan

efisien, ramah, dan responsif
Pasien, petugas
terhadap kebutuhan pelanggan
pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien
SPO pendaftaran
7. Terdapat mekanisme koordinasi

petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
Petugas pendaftaran dan
memperoleh pelayanan
petugas terkait
Proses koordinasi dan

komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien
SPO koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat
antar unit kerja, SPO transfer
pasien).
8. Terdapat upaya Puskemas

memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Pasien, petugas
Puskesmas
pendaftaran
Proses pendaftaran yang

memerhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
Kriteria :
klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
7.1.4. Tahapan
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelaya
ada di puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tingg
upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak
rumah jika diperlukan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
Materi Telusur
SPO alur pelayanan pasien
2. Sejak awal pasien/keluarga

memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
Pasien dan petugas
pelayanan klinis
pendaftaran
3. Tersedia daftar jenis pelayanan
di puskesmas berserta jadual
pelayanan
Pemberian informasi ttg

alur pelayanan klinis
SPO alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman ttg jenis

dan jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan

sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
Pasien dan petugas
konsultatif)
klinis
MOU dengan sarana kesehatan

untuk rujukan klinis, rujukan
Proses rujukan ke sarana diganostik, dan rujukan konsultatif,
kesehatan lain
bukti pelaksanaan rujukan
Kriteria :
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :
7.1.5. Kendala f
v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bica
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan
sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan te
pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Pimpinan dan staf puskesmas

mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
Pimpinan puskesmas,
masyarakat yang dilayani
petugas
Materi Telusur
Proses identifikasi
hambatan
2. Ada tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
puskesmas.
Pelaksanaan prosedur
Petugas pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi pelayanan
hambatan
c. Tindak lanjut tersebut telah

dilaksanakan
Pelaksanaan upaya untuk

Petugas pendaftaran dan mengatasi hambatan
pemberi pelayanan
dalam pelayanan

kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam pelayanan.
SPO untuk mengidentifikasi
hambatan (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO
rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
Bukti adanya upaya tindak lanjut

untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
Standar :
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
7.2. Pengkajian
7.2.1. Proses kajian aw
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
perlu mendapat pelayanan klinis di puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informa
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana prose
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter,
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifik
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
SPO pengkajian awal klinis
Petugas pemberi
Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola
pelayanan klinis:dokter dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
dan perawat
keperawatan
yang memberikan pelayanan klinis
Observasi proses
penegakan diagnosis dan
3. Pemeriksaan dan diagnosis
pemberian asuhan,
mengacu pada standar profesi dan Dokter, perawat, rekam mencocokkan proses
SPO pelayanan medis, SPO asuhan Standar profesi pelayanan medis, Standar
standar asuhan
medis
penegakan diagnosis
keperawatan
asuhan keperawatan
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Rekam medis
Ada tidaknya
pengulangan yang tidak
perlu
SPO pelayanan medis
Kriteria :
dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
7.2.2. Hasil kaji
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam med
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pa
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubun
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh kar
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh p
yang melayani pasien.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Pelaksanaan SPO,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
SPO kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
Peraturan tentang Rekam Medis
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan SPO
SPO kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi ttg
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
1. Dilakukan identifikasi informasi

apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam Petugas pelayanan
rekam medis
klinis, rekam medis
2.
Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin
perolehan
dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
7.2.3. Pasien den
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebag
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan m
asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan d
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi eme
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat
SPO Triase
Petugas unit gawat

darurat
Pelaksanaan pelatihan
Kerangka acuan pelatihan petugas

unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

urgensi kebutuhan.
gawat darurat
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
Pedoman Triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
Pasien dan Petugas
tinggi
gawat darurat
Proses stabilisasi pasien

sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan
SPO rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)
Standar :
7.3. Keputusan
Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria :
tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
7.3.1. Tenaga kesehata
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diper
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan p
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
-
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten
Pasien
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pelaksanaan kajian dan

penanganan pasien
Pasien, keluarga pasien, secara tim bila
petugas
diperlukan
SPO pembentukan tim interprofesi

bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Proses pelaksanaan
Petugas pemberi
pelayanan klinis sesuai
pelayanan klinis:dokter pendelegasian
dan perawat
wewenang
SPO pendelegasian wewenang
4. Petugas yang diberi

kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
Persyaratan pelatihan yang harus

diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Kriteria :
dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
7.3.2. Terdapat p
Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah diope
dan memberikan hasil yang akurat.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
Persyaratan peralatan klinis di

puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di puskesmas
Petugas pemeliharaan,
Petugas sterilisasi
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan

yang digunakan menjamin
sarana Petugas
keamanan pasien dan petugas.
sterilisasi
SPO pemeliharaan peralatan SPO

pelaksanaan
sterilisasi peralatan yang perlu
pemeliharaan sesuai SPO disterilisasi, jadual pemeliharaan
dan jadual
alat
Pelaksanaan
pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SPO
SPO pemeliharaan sarana (gedung),

jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan
Standar peralatan klinis di puskesmas
Standar :
7.4. Rencana La
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melib
pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosed
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :
v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipand
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis terga
dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat kebijakan dan prosedur

yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Kebijakan dan SPO penyusunan

rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara
tim
2. Setiap petugas yang terkait

dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
Petugas pemberi
penyusunan rencana terapi dan/atau pelayanan klinis:dokter
rencana layananterpadu
dan perawat
Pemahaman tentang
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi
Petugas pemberi
dan/atau rencana asuhan dengan
pelayanan klinis:dokter Pelaksanaan evaluasi
dan perawat
layanan klinis
SPO evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SPO audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika

terjadi ketidaksesuaian antara
Petugas pemberi
rencana layanan dengan kebijakan pelayanan klinis:dokter Pelaksanaan tindak
dan prosedur
dan perawat
lanjut hasil evaluasi
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut
Kriteria :
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :
7.4.2. Rencana la
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis
dilakukan. Dalam menyusun rencana layanantersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh p
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Proses penyusunan
rencana layanan: apakah
melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima
1. Petugas kesehatan dan/atau tim
reaksi pasien,
kesehatan melibatkan pasien dalam Pasien, petugas pemberi memutuskan bersama
menyusun rencana layanan
layanan klinis
pasien
2. Rencana layanandisusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Rekam medis
Rencana layanan
3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rencana layanan, proses

penyusunan rencana
layanan
Rekam medis, Pasien,

petugas pemberi
pelayanan

ketetapan untuk melibatkan pasien
dalam menyusun rencana layanan,
dan SPO melibatkan pasien dalam
penyusunan rencana layanan
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian

layanan klinis
layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak

pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
Kriteria :
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
7.4.3. Rencana la
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang a
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tangg
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pasien, petugas pemberi

layanan klinis, rekam
Pelaksanaan layanan
medis
terpadu
SPO layanan terpadu
2. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

Pelaksanaan layanan
medis
terpadu
SPO layanan terpadu

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
Pelaksanaan layanan
pemanfaatan sumber daya manusia medis
terpadu
SPO layanan terpadu
4. Risiko yang mungkin terjadi

pada pasien dipertimbangkan sejak Pasien, petugas pemberi
awal dalam menyusun rencana
Pelaksanaan identifikasi
layanan
medis
risiko
SPO penyusunan layanan terpadu
5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek

samping dan risiko
medis
pengobatan

didokumentasikan dalam rekam
medis
rekam medis
SPO pemberian informasi ttg efek

samping dan risiko pengobatan
Pendokumentasian
rencana layanan terpadu Rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun Pasien, petugas pemberi

juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
medis
Pendidikan pasien
SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria :
medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :
7.4.4. Persetujuan
v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan inform
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pe
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masu
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam keb
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka d
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan kelu
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu Pasien/Keluarga pasien
yang berisiko yang akan dilakukan yang ditunjuk
Pemberian informasi ttg

tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko
SPO informed consent
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
Form informed consent
3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed

medis
consent
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam medis

informed consent.
SPO evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut
Standar :
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
yang jelas
Maksud dan Tujuan :
7.5. Rencana ruj
7.5.1. Terdapat prosedu
v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelay
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelaya
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur rujukan yang
jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
SPO rujukan
Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana

layanan
kesehatan lain
SPO rujukan
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

layanan
persiapan paisen rujukan SPO persiapan pasien rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
komunikasi dengan
fasilitas kesehatan
petugas pemberi layanan sasaran rujukan
SPO rujukan
Kriteria :
kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :
7.5.2. Rencana ru
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipaham
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kep
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dip
kapan rujukan harus dilakukan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
Pelaksanaan pemberian
pasien, petugas pemberi informasi ttg rujukan
layanan
pada pasien
SPO rujukan
2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
pasien, petugas pemberi

layanan
isi informasi rujukan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
SPO rujukan
MOU dengan fasilitas kesehatan

rujukan
Kriteria :
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
7.5.3. Fasilitas ru
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang te
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, Petugas
kesehatan
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas

pasien.
kesehatan
Resume klinis pasien

yang dirujuk
Isi resume klinis
SPO rujukan, sample resume klinis

pasien yang dirujuk
3. Resume klinis memuat prosedur

dan tindakan-tindakan lain yang
Pasien, petugas
telah dilakukan
kesehatan
Isi resume klinis
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Isi resume klinis
Pasien, petugas
kesehatan
Kriteria :
pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
7.5.4. Selama pro
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbica
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dim
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu
Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien
dimonitornoleh staf yang kompeten pelayanan
selama proses rujukan
SPO rujukan
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Persyaratan kompetensi petugas

yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
Standar :
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
7.6. Pelaksanaan
Kriteria :
sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
7.6.1. Pedoman pelayan
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujua
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas, dan b
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayana
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
SPO pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Proses penyusunan dan

Pasien, petugas pemberi penerapan rencana
layanan
layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
Pedoman pelayanan klinis dari organisasi

profesi
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
Rekam medis
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Rekam medis
7. Perubahan tersebut dicatat

dalam rekam medis
Rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,

memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed
consent.
layanan
consent
Rekam medis
Kriteria :
bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
7.6.2. Pelaksanaa
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelaya
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatik
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat Pasien, Petugas pemberi
(emergensi)
layanan
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi

penanganan pasien berisiko tinggi layanan
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan

sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
layanan
Pelaksanaan rujukan
MOU kerjasama
5. Tersedia prosedur pencegahan

(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
Pelaksanaan
pasien berisiko tinggi.
Petugas pemberi layanan kewaspadaan universal
Panduan, SPO kewaspadaan

universal
Panduan Kewaspadaan Universal
Kriteria :
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
7.6.3. Penangana
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan
prosedur yang jelas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penanganan, penggunaan dan

pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah
diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur

penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah
Dokter, perawat, bidan
Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien yang mendapat

darah dan produk darah transfusi atau produk darah
Kriteria :
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
7.6.4. Hasil pema
Untuk mengetahui mutu layananyang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indicator-indikator klinis yang ditetap
dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: in
klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan Indikator untuk
memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
Pelaksanaan pemantauan
2. Pemantauan dan penilaian

dan penilaian dengan
terhadap layanan klinis dilakukan
menggunakan indikator
secara kuantitatif maupun kualitatif Petugas pemberi layanan yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan
untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi
4. Dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
Proses analisis
Petugas pemberi layanan pencapaian indikator

terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis.
Tindak lanjut hasil

Petugas pemberi layanan monitoring dan evaluasi Data tindak lanjut
Data hasil analisis hasil monitoring

dan evaluasi
Kriteria :
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
7.6.5. Seluruh pet
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuha
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutu
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan

ditindak lanjuti
layanan
pasein/keluarga
Hasil identifikasi keluhan, analisis

dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Dokumentasi hasil identifikasi,

analisis, dan tindak lanjut keluhan
Kriteria :
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
7.6.6. Pelaksanaan
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yan
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencana
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan

layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Pelaksanaan layanan
Pasien, Petugas pemberi yang menjamin
layanan
kesinambungan
Kriteria :
7.6.7. Pasien dan k
pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasili
kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yan
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yan
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusa
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
informasi ttg hak
Pasien, petugas pemberi menolak dan tidak
tentang hak menolak atau tidak
pelayanan
melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
informasi ttg
konsekuensi keputusan
Pasien, petugas pemberi untuk menolak dan tidak
layanan
melanjutkan pengobatan

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
informasi ttg tanggung
jawab berkaitan dengan
keputusan menolak atau
Pasien, petuas pemberi tidak melanjutkan
layanan
pengobatan

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
informasi tentang
tersedianya alternatif
Pasien, petugas pemberi pelayanan dan
layanan
pengobatan
Standar :
sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
7.7. Pelayanan Ane
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestes
sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
v Kebijakan dan prosedur memuat:
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di puskesmas
SK tentang jenis-jenis sedasi yang

dapat dilakukan di puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan

sedasi dipandu dengan kebijakan
Pemberian anestesi lokal SPO pemberian anestesi lokal dan
dan prosedur yang jelas
Petugas pemberi layanan dan sedasi
sedasi di puskesmas
4. Selama pemberian anestesi

lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
5. Anestesi lokal, sedasi dan

tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Monitoring pasien
SK dan SPO monitoring status
selama pemberian
fisiologi pasien selama pemberian
Petugas pemberi layanan anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi
Rekam medis
Pencatatan pemberdian
anestesi lokal dan sedasi
dan tehnik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
7.7.2. Pelayanan b
puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana ka
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan perat
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dokter atau dokter gigi yang

akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Proses kajian sebelum

melakukan tindakan
pembedahan
SK tentang jenis-jenis pembedahan

minor yang dapat dilakukan di
puskesmas. SPO tindakan
pembedahan

minor merencanakan asuhan
Pasien, dokter, dokter
pembedahan berdasar hasil kajian gigi
Penyusunan rencana
asuhan pembedahan
SPO tindakan pembedahan

minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif Pasien, dokter, dokter
kepada pasien/keluarga pasien
gigi
Penjelasan pada pasien

sebelum melakukan
pembedahan
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien

gigi
Pelaksanaan informed
consent
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan

gigi
Pelaksanaan
pembedahan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Rekam medis
Pencatatan laporan
operasi

gigi
7. Status fisiologi pasien dimonitor

terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan Pasien, dokter, dokter
dalam rekam medis
gigi
Monitoring status
fisiologis pasien
Standar :
kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
7.8. Penyuluhan/pe
7.8.1. Pasien/keluarga
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pen
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PH
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal anta
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
Pendidikan/penyuluhan
pada pasien, Catatan
pendidikan/penyuluhan
Pasien, petugas pemberi pada pasien pada rekam SK dan SPO pendidikan/penyuluhan
layanan, rekam medis medis
pada pasien
2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika Pasien, petugas pemberi
di puskesmas dan PHBS.
layanan, rekam medis
Materi
pada pasien pada rekam
medis
Panduan penyuluhan pada pasien
3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal Pasien, petugas pemberi
bagi yang tidak bisa membaca
Metoda
medis
Panduan penyuluhan pada pasien
4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Penilaian efektivitas
medis
Standar :
*)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
7.9. Makanan dan Te
7.9.1. Pilihan berbagai v
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, b
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan ke
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarka
asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain ya
sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan
berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Makanan atau nurtisi yang

sesuai untuk pasien, tersedia secara Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian SPO pemberian nutrisi pada pasien
reguler
nutrisi
nutrisi secara reguler
rawat inap
2. Sebelum memberi makan

pasien, telah dipesan makanan
untuk semua pasien rawat inap dan
Pemesanan makanan
SPO pemberian nutrisi pada pasien
dicatat.
Petugas pemberi nutrisi untuk pasien rawat inap rawat inap
3. Pesanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
Petugas gizi
Penyusunan rencana
asuhan gizi pasien rawat SPO pemberian nutrisi pada pasien
inap
rawat inap
4. Ada bermacam variasi pilihan

makanan bagi pasien konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan
SPO pemberian nutrisi pada pasien

rawat inap: memberi pilihan
nutrisi
Variasi pilihan makanan makanan pada pasien. Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan

makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
Edukasi pada keluarga

Pasien, keluarga,
tentang pembatasan diit SPO pemberian edukasi bila
petugas pemberi nutrisi pasien
keluarga menyediakan makanan
Kriteria :
penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
7.9.2. Penyiapan, p
Maksud dan Tujuan :
v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribus
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi k
khusus pasien.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara
mengurangi risiko kontaminasi dan
Proses penyiapan dan
pembusukan
Petugas pemberi nutrisi distribusi makanan
SPO penyiapan makanan dan

distribusi makanan yang aman
2. Makanan disimpan dengan cara

Proses penyimpanan
mengurangi risiko kontaminasi dan
makanan dan bahan
pembusukan
Petugas pemberi nutrisi makanan
SPO penyimpanan makanan dan

bahan makanan
3. Distribusi makanan secara tepat

waktu, dan memenuhi permintaan Pasien, petugas pemberi
khusus
nutrisi
Distribusi makanan
SPO distribusi makanan
Kriteria :
nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :
7.9.3. Pasien yang b
v Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk ases
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dok
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Pasien yang pada asesmen
berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Pelaksanaan asuhan gizi

Pasien, petugas pemberi pada pasien dengan
nutrisi, ahli gizi
risiko nutrisi
SPO asuhan gizi
Komunikasi dan
koordinasi dalam
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, perawat, pemberian nutrisi pada
untuk merencanakan, memberikan ahli gizi, petugas
pasien dengan risiko
dan memonitor terapi gizi
pemberi nutrisi
nutrisi
SPO asuhan gizi
3. Respon pasien terhadap terapi

gizi dimonitor
Dokter, perawat, ahli

gizi
4. Respon pasien terhadap terapi

gizi dicatat dalam rekam medisnya Rekam medis
Monitoring respon
pasien terhadap terapi
gizi
Pencatatan respon pasien

terhadap terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :
7.10. Pemulangan d
7.10.1. Pemulangan dan/
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujuk
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas keseha
tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alterna
dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan keman
pasien/keluarga
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
Pelaksanaan pemulangan SPO pemulangan pasien dan tindak

Pasien, Dokter, perawat pasien dan tindak lanjut lanjut pasien
2. Ada penanggungjawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Dokter, perawat
3. Tersedia kriteria yang digunakan

untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Dokter, perawat
Penanggung jawab
pemulangan pasien
SK tentang penetapan penanggung

jawab dalam pemulangan pasien
Pelaksanaan pemulangan
pasien dan tindak lanjut Kriteria pemulangan pasien dan
sesuai dengan kriteria
tindak lanjut
4. Tersedia umpan balik dari

sarana kesehatan lain yang
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain
5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur
*) untuk puskesmas dengan rawat inap
SPO alternatif penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Kriteria :
memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
7.10.2. Pasien/ kelu
Maksud dan Tujuan :
v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/k
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/ keluarga
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Pemberian informasi
tentang tindak lanjut
layanan pada saat
SPO pemulangan pasien dan tindak
Pasien, dokter, perawat pemulangan atau rujukan lanjut pasien, SPO rujukan
Dokter, perawat
Cara mengetahui bahwa

informasi yang diberikan
dipahami
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi
SPO evaluasi terhadap prosedur

penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :
7.10.3. Pelaksanaan
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh
mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama Pasien, petugas pemberi Proses transportasi
proses rujukan.
layanan
rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu

sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana Pasien, petugas pemberi
pelayanan yang diinginkan
layanan
3. Kriteria rujukan dilakukan
sesuai dengan SPO rujukan,
SPO tranportasi rujukan
Pemberian informasi
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
SPO rujukan
Pelaksanaan rujukan
Pasien, dokter, perawat sesuai kriteria rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien

yang perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi layanan, Pelaksanaan persetujuan SPO rujukan, form persetujuan
dari pasien/ keluarga pasien
rekam medis
rujukan
rujukan
80% terpenuhi
7.1. Proses Pendaftaran
7.1.1. Prosedur pendaftaran
a di puskesmas. Keterangan yang

uhan pasien, maka dapat merujuk
n kontak dengan puskesmas,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.2. Informasi tentang
a dengan jelas yang dapat dengan

an bahasa yang dimiliki oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
arus mengetahui dan mengerti

an peraturan yang berlaku.
kewajiban tersebut. Untuk
awab mereka dalam hubungannya
ewajibannya sebagaimana
etugas, puskesmas, pasien dan

uskesmas yang terkait dalam
but perlu dipahami baik oleh
hak dan kewajiban pasien sejak
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.4. Tahapan pelayanan
nformasi tentang tahapan pelayanan yang

juk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam
n tempat pelayanan dan tindak lanjut di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.5. Kendala fisik,
njut usia, cacat fisik, bicara

n dan penerimaan asuhan sangat
esulitan atau hambatan tersebut
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2. Pengkajian
7.2.1. Proses kajian awal
enetapkan alasan kenapa pasien

r untuk mendapat informasi,
tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan oleh dokter, bidan

turan terkait atau sertifikasi.
rminkan kebijakan ini.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.2.2. Hasil kajian dicatat
ng ada dalam rekam medis harus

ebut dapat digunakan pada saat
a sesuatu yang berhubungan
kebutuhan serta rencana tindak
ang meragunaknOleh karena itu

sikan dengan baik. Hasil kajian ini
dar dan digunakan oleh petugas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.2.3. Pasien dengan
telah diidentifikasi sebagai

mungkin diperiksa dan mendapat
sesegera mungkin dan diberikan
sien dengan kondisi emergensi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.3. Keputusan Layanan

layanan klinis
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
individual atau jika diperlukan

suai dengan kebutuhan pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.3.2. Terdapat peralatan
pasien. Oleh karena itu, proses kajian

ungsi dengan baik, mudah dioperasikan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4. Rencana Layanan
g jelas, terkoordinasi dan melibatkan
7.4.1. Terdapat prosedur yang

koordinasi.
cana layanan perlu dipandu oleh

an. Outcome klinis tergantung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.2. Rencana layanan
enyusun rencana layanan klinis yang akan

nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.3. Rencana layanan
uti: tujuan layanan yang akan

kan, dan kejelasan tanggung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.4. Persetujuan tindakan
n cara memberikan informed

berhubungan dengan pelayanan
roleh ketika pasien masuk rawat

eh puskesmas dalam kebijakan
dan bagaimana mereka dapat

cara lain). Pasien dan keluarga
an telah terlatih untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5. Rencana rujukan.
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan
ampu menyediakan pelayanan

amin memperoleh pelayanan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.2. Rencana rujukan dan
ngan cara yang mudah dipahami oleh

asi yang perlu disampaikan kepada pasien
kan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.3. Fasilitas rujukan
pasien tersebut diberikan kepada

dan pemeriksaan yang telah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.4. Selama proses rujukan
sadar dan dapat berbicara, atau

tersebut pasien perlu dimonitor,
oleh kondisi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6. Pelaksanaan layanan
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
n memberikan persetujuan
ed choice. Pelaksanaan layanan
eferensi yang jelas, dan bila
kesinambungan pelayanan,
erlaku, algoritme, contoh:
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan layanan
n prosedur dalam pelayanan
yang lain perlu diperhatikan sesuai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.3. Penanganan,
dipandu dengan kebijakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.4. Hasil pemantauan
tor-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil

kuantitatif antara lain adalah: indikator
terhadap pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
7.6.5. Seluruh petugas
an hak pasien. Kebutuhan dan

k mengidentifikasi kebutuhan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.6. Pelaksanaan layanan
ghindari pengulangan yang tidak

kajian dalam merencanakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.7. Pasien dan keluarga

enolakan untuk dirujuk ke fasilitas
nan atau pengobatan yang

e fasilitas kesehatan yang lebih
otensi hasil dari keputusan

g alternatif pelayanan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal,
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan

kebutuhan pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.7.2. Pelayanan bedah di

dengan kebutuhan pasien
an keluarga berencana kadangmenuhi standar dan peraturan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.8. Penyuluhan/pendidikan
7.8.1. Pasien/keluarga
. Pasien/keluarga perlu
a itu penyuluhan dan pendidikan
idup bersih dan sehat (PHBS).
unikasi interpersonal antara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi
7.9.1. Pilihan berbagai variasi
ai dengan umur pasien, budaya

n seleksi makanan, dan keluarga
n praktek lain. Berdasarkan
kanan atau nutrien lain yang
g makanan yang dilarang / kontra
ngkin, pasien ditawarkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9.2. Penyiapan, penanganan,
dang-undang, peraturan dan

ukan. Makanan didistribusikan
sedia untuk memenuhi kebutuhan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9.3. Pasien yang berisiko
ke nutrisionis untuk asesmen

am rekam medisnya. Dokter,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10. Pemulangan dan tindak
7.10.1. Pemulangan dan/tindak
ndak lanjut maupun rujukan yang

balik dari fasilitas kesehatan
ntuk memberikan alternative
keperawatan, dan kemandirian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien
diperlukan agar pasien/keluarga
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10.3. Pelaksanaan rujukan
pasien agar pasien memperoleh kepastian

dur pelaksanaan rujukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Pelayanan Laboratorium.
Standar :
laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
8.1. Pelayanan
8.1.1. Pemeriksaa
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan dipuskesmas
Materi Telusur
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
Panduan pemeriksaan laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah

petugas kesehatan yang kompeten
sesuai kebutuhan dan jam buka
Pasien, petugas
pelayanan
laboratorium
Jam buka pelayanan,

ketersediaan pelayanan,
pelayanan laboratorium Pola ketenagaan , persyaratan
oleh petugas yang
kompetensi, ketentuan jam buka
kompeten
pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Petugas lab
Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi
analis/petugas lab
4. Interpertasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman.
Persyartan kompetensi petugas yang

Pelaksanaan interpertasi melakukan interpertasi hasil
hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan lab
Petugas lab
Kriteria :
dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
8.1.2. Terdapat k
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan
pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan baha
berbahaya dan beracun (B3
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
Petugas lab
SPO permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
Petugas lab
SPO pemeriksaan lab
Pemantauan berkala
SPO pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
SPO penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
3. Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Kepala puskesmas,

penanggung
ketepatan waktu penyerahan hasil jawab/koordinator
pemeriksaan laboratorium
layanan klinis

pemeriksaan di luar jam kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam
pelayanan di luar jam kerja)
Petugas lab
kerja
SPO pelayanan di luar jam kerja

untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya specimen sputum, Dokter, perawat,
darah dan lainnya)
petugas lab
SPO pemeriksaan lab yang berisiko

tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
Petugas lab
SPO kesehatan dan keselamatan

kerja bagi petugas
8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Petugas lab
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
SPO penggunaan alat pelindung

diri, SPO pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
Petugas lab
SPO pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
10. Tersedia prosedur pengelolaan

reagen di laboratorium
Petugas lab
SPO pengelolaan reagen
11. Dilakukan pemantauan dan

tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur.
Petugas lab
SPO pengelolaan limbah
Kriteria :
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
8.1.3. Hasil peme
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangk
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat d
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen , , seperti dari unit gawat darurat diberikan
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga haru
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Ketepatan waktu
Pasien, dokter, perawat, penyampaian hasil
Petugas lab
pemeriksaan lab
SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tentang waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
Pemantauan pelaksanaan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab untuk
Pasien, dokter, perawat, pasien urgen/gawat
Petugas lab
darurat
SPO pemantauan waktu

penyampaian hasil pem lab untuk
pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan
3. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Ketepatan waktu
Pasien, dokter, perawat, penyampaian hasil
Petugas lab
pemeriksaan lab
Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
Kriteria :
melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
8.1.4. Ada prosedu
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas n
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengemban
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaiman
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh si
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap tes
Dokter, perawat,
petugas lab
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil lab
yang kritis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis, Rekam medis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes

oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Dokter, perawat,
petugas lab
Pelaksanaan prosedur:
aiapa dan kepada siapa
hasil pemeriksaan kritis SPO pelaporan hasil pemeriksaan
dilaporkan
lab yang kritis, Rekam medis

apa yang dicatat didalam rekam
medis pasien
Rekam medis
Pencatatan hasil lab yang

kritis
5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
SPO monitoring, hasil montiroing,

Monitoring pelaksanaan tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
prosedur penyampaian mengenai monitoring pelaksanaan
hasil lab yang kritis
pelayanan lab
Kriteria :
dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :
8.1.5. Reagensia es
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu pro
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedo
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang jenis reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia.
Petugas lab
Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan

buffer stock reagen di
reagensia tidak tersedia (batas
lab
buffer stock untuk melakukan order)
3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
Petugas lab
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
SPO penyimpanan dan distribusi

reagensia
Pelaksanaan panduan
Panduan tertulis untuk evaluasi

reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
4. Laboratorium telah memiliki

pedoman tertulis dan mengikutinya
untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi.
Petugas lab
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat.
Pelaksanaan SPO
pelabelan
Petugas lab
SPO pelabelan
Kriteria :
normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
8.1.6. Ditetapkan n
Maksud dan Tujuan :
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus terca
dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengka
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran

nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
Materi Telusur
SK rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan lab
2. Rentang-nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
Dokter, perawat,
dilaporkan.
petugas lab
Laporan hasil
pemeriksaan lab
Form laporan hasil pemeriksaan lab
3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang-nilai.
Dokter, perawat,
petugas lab
Laporan hasil
pemeriksaan lab luar
Form laporan hasil pemeriksaan lab
4. Rentang-nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya.
Dokter, Petugas lab
terhadap rentang nilai
SPO evaluasi terhadap rentang nilai,

hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
8.1.7. Pengendalian
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jen
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
Petugas lab
pelaksanaan SPO
pengendalian mutu
SK dan SPO pengendalian mutu

laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau

validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
SPO kalibrasi dan validasi

instrumen
Petugas lab
3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku,
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
Petugas lab
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

atau validasi
SPO perbaikan, bukti pelaksanaan

perbaikan
SK tentang PME, Hasil PME
6. Terdapat mekanisme rujukan

spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas, dan
puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Petugas lab
Pelaksanaan rujukan
SPO rujukan laboratorium
7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Pelaksanaan PMI dan

PME
SPO PMI dan PME, Bukti

pelaksanaan PMI dan PME
Petugas lab
Kriteria :
(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
8.1.8. Program kese
v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Progra
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralata
baru
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium. Petugas lab
2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di puskesmas
Materi Telusur
Pelaksanaan program
laboratorium

laboratorium, Bukti pelaksanaan
program

laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
Petugas lab
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan
Kepala Puskesmas
pembuangan bahan berbahaya
Petugas laboratorium
Proses Penanganan dan

pembuangan bahan
SK dan SPO tentang penanganan
berbahaya
dan pembuangan bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
Petugas lab
SPO penerapan manajemen risiko

lab, bukti pelaksanaan manajemen
Pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko, analisis,
risiko di laboratorium
dan tindak lanjut risiko
SPO pelaporan program

keselamatan dan pelaporan insidens,
Bukti laporan
6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
SPO orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
Petugas lab
Pelaksanaan orientasi
Petugas lab
SPO pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya,
PelaKsanaan pendidikan peralatan b aru, bukti pelaksanaan
dan pelatihan
Pelayanan obat
Standar :
dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
8.2. Obat yang ter
8.2.1. Berbagai jen
v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium)
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan kesela
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekuran
obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Terdapat metode yang

digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
Materi Telusur
Petugas farmasi
Metoda penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
SPO penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan obat
Petugas farmasi
SPO penyediaan dan penggunaan

obat
3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggungjawab

Kepala puskesmas,
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
obat yang seharusnya ada
farmasi, pelaksana
SK Penanggung jawab pelayanan

obat
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
puskesmas
SK dan SPO tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
Petugas farmasi
Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam
6. Tersedia daftar formularium

obat puskesmas
SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formularium obat

lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium Petugas farmasi
ketersediaan obat
SPO evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut

lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Petugas farmasi
kesesuaian peresepan
dengan formularium
SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Kriteria :
dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
8.2.2. Peresepan, pem
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab un
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka puskesmas
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayana
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau dip
puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psiko
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat ketentuan petugas yang

berhak memberikan resep
Petugas farmasi
pelaksanaan kebijakan
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
Petugas farmasi
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas

yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
Petugas farmasi
4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk

menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Petugas farmasi
SPO menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
Petugas farmasi
Pelaksanaan pengawasan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan pengawasan
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
dan SPO
Petugas farmasi
Petugas farmasi
SK dan SPO peresepan psikotropika

dan narkotika

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
Dokter, Petugas farmasi dan SPO
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
Petugas farmasi
dan SPO
SK dan SPO penggunaan obat yang

dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SPO pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan
Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika
narkotika
Kriteria :
dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :
8.2.3. Ada jaminan ke
v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengad
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan keb
dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mun
terjadi.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai

dengan persyaratan
SPO penyimpanan obat
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
4. Pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO
SPO pemberian obat kepada pasien

dan pelabelan
SPO pemberian informasi

penggunaan obat
5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Pasien, petugas farmasi

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
Pelaksanaan SPO
SPO pemberian informasi ttg efek

samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah
Pasien, petugas farmasi

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
Pelaksanaan SPO
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat

di rumah

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
Kriteria :
akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :
8.2.4. Efek samping ya
v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantaua
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tida
Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pas
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantis
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi da
mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pelaporan

efek samping obat
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO
2. Efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
Petugas farmasi
SPO pelaporan efek samping obat
pendokumentasian efek
samping obat
Pelaksanaan SPO
SPO pencatatan, pemantauan,

pelaporan efek samping obat, KTD,
Pelaksanaan tindak
lanjut, pencatatan
4. Kejadian efek samping obat dan
kejadian efek samping
KTD ditindaklanjuti dan
Petugas farmasi, rekam obat, KTD dan
didokumentasikan
medis
tindaklanjut
SPO tindak lanjut efeksamping obat

dan KTD
Kriteria :
errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
Maksud dan Tujuan :
8.2.5. Kesalahan obat (m
v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses term
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentin
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai lan
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di puskesmas. Perbaikan dalam pro
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
Materi Telusur
SPO identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
Petugas farmasi
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggungjawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
Laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC
Penanggung jawab untuk

Penanggung jawab
mengambil tindak lanjut SK Penanggung jawab tindak lanjut
farmasi, petugas farmasi terhadap pelaporan
pelaporan
4. Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan Penanggung jawab
Pemanfaatan pelaporan
obat.
farmasi, petugas farmasi untuk perbaikan
Laporan, dan bukti perbaikan
Kriteria :
tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
8.2.6. Obat-obatan emerg
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap puskesmas merencanakan
obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilam
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan ob
emergensi.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Obat emergensi tersedia pada

unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat Dokter, perawat,
emergensi
petugas farmasi
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
SK dan SPO penyediaan obat-obat

emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi
Dokter, perawat,
dari kehilangan atau pencurian
petugas farmasi
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi

di unit pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan puskesmas setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa
atau rusak
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring penyediaan obat

penyediaan obat
emergensi di unit kerja. Hasil
emergensi di unit kerja monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar :
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
8.3. Pelayanan
8.3.`1. Pelayanan
v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyedia
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga kese
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Petugas radiodiagnostik dan SPO
SK dan SPO tentang jenis dan

pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
SPO pelayanan radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik,
(lakukan observasi
pelaksanaan pelayanan) dan SPO
Peraturan perundangan ttg pelayanan

radiodiagnostik
Kriteria :
radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
petugas
radiologi
karyawan
lain, dan
pasien.
Program: ini dikoordinasi dengan program keselamatan puskesmas.
v Program
pengelolaan
keamanan
radiasi
termasuk
8.3.2. Ada program penga
Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian deng

standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat program keamanan

radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik dan SPO
2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
Kerangka acuan program dan SPO

pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan

Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas
3. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan

standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan
Peraturan perundangan ttg pelayanan
radiodiagnostik
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
SK dan SPO penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
Pelaksanaan manajemen
risiko, dan penggunaan
peralatan khusus untuk
Petugas radiodiagnostik mengurangi risiko
SPO manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SPO penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktek
keselamatan
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik evaluasi
SPO program orientasi, pelaksanaan

program orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Pelaksanaan program
pendidikan jika ada
prosedur baru atau[pun
Petugas radiodiagnostik bahan berbahaya
SPO pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut
Kriteria :
pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
8.3.3. Staf yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompete
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan diagnostik
SK penanggung jawab dan petugas

pemeriksaan radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten

dan pengalaman yang memadai
Penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan
farmasi, petugas
radiodiagnostik.
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung

jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
Kesesuaian dengan
persyaratan
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan
SK tentang ketentuan petugas yang

menginterpertasi hasil pemeriksaan
radio diagnostik
4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang

adekuat untuk memenuhi
Penanggung jawab
kebutuhan pasien
radiodiagnostik
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radio diagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan thd

pola ketenagaan, tindak lanjut jika
tidak sesuai
Kriteria :
tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
8.3.4. Hasil pemeriksaan ra
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriks
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriks
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau ke
dalam kontrak.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan

hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindaklanjuti
SK tentang waktu pelaporan hasil

pemeriksaan
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Monitoring ketepatan
waktu
SPO monitoring ketepatan waktu,

hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
Ketepatan waktu
3. Hasil pemeriksaan radiologi

penyampaian laporan
dilaporkan dalam kerangka waktu
hasil pemeriksaan
untuk memenuhi kebutuhan pasien Petugas radiodiagnostik radiodiagnostik
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi pa
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada program pemeliharaan

peralatan radiologi dan
dilaksanakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
Kerangka acuan atau panduan

program pemeliharan peralatan
radiologi
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
peralatan
Panduan program, Daftar inventaris
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
testing peralatan
Panduan program, jadual inspeksi

dan testing, bukti inspeksi dan
testing
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab,

Pelaksanaan program
perawatan peralatan
Panduan kalibrasi dan perawatan

peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring

dan tindak lanjut
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
6. Ada dokumentasi yang adekuat

untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Panduan monitoring dan tindak

lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan,

dan kalibrasi peralatan
Kriteria :
tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
8.3.6. Film X-ray dan perbe
v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan
waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evalua
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. X-ray film, reagensia dan semua

perbekalan penting ditetapkan
Materi Telusur
SK tentang film, reagensi, dan

perbekalan yang harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan

perbekalan penting lain tersedia.
Ketersediaan film,
reagensia, dan
Petugas radiodiagnostik perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan

dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO
4. Semua perbekalan dievaluasi

secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat
SPO penyimpanan dan distribusi

perbekalan
SPO monitoring ketersediaan

Monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan
perbekalan
tindak lanjut
Pemberian label pada semua

perbekalan
Kriteria :
dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
8.3.7. Pelayanan radiologi dik
v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, kea
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayan
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijaka

prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Pelayanan radiologi dibawah

Kepala Puskesmas,
pimpinan seorang yang kompeten penanggung jawab
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
Materi Telusur
SK tentang persyaratan penanggung

Kesesuai thd persyaratan jawab pelayanan radiodiagnostik
Penanggung jawab,
Kesesuaian thd
Petugas radiodiagnostik persyaratan
3. Penanggung jawab pelayanan

radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur ditetapkan Penanggung jawab
dan dilaksanakan.
radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana

pelayanan
Pengembangan
kebijakan prosedur,
monitoring pelaksanaan Bukti pengembangan kebijakan dan
pelayanan
prosedur, pelaksanaan monitoring,
radiodiagnostik
hasil monitoring dan tindak lanjut
4. Penanggungjawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
monitoring admistrasi
radiodiagnostik
SPO monitoring administrasi

radiodiagnostik
Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik,
pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik

memantau dan mereview
pelayanan radiologi yang
disediakan
Pelaksanaan pemantauan Hasil pemantauan dan review

Penanggung jawab,
dan review serta tindak pelayanan radiologi, tindak lanjut
Petugas radiodiagnostik lanjut
hasil pemantauan dan review
Kriteria :
dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
8.3.8. Ada prosedur kontrol m
v Prosedur kontrol mutu termasuk :

Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada program kontrol mutu

untuk pelayanan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan.
Materi Telusur
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
Panduan program pengendalian

mutu
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

validasi metode tes.

mutu
3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil
pemeriksaan.

mutu

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

mutu

pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.

mutu
Manajemen informasi rekam medis

Standar :
informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
8.4. Kebutuhan dat
Kriteria :
klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
8.4.1. Ada pembaku
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesma
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal
nasional yang berlaku.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Terdapat standardisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
SK tentang standardiasi kode

terminologi yang digunakan
Klasifikasi diagnosis
2. Terdapat standarisasi kode

terminology yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi di
puskesmas
Klasifikasi diagnosis
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standard nasional atau
local.
Pembakuan singkatan yang

digunakan
Standar pelayanan rekam medis
Kriteria :
sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
8.4.2. Petugas memiliki akses
Maksud dan Tujuan :
v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan ala
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuha
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskesm
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasie
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
SK dan SPO tentang akses thd

rekam medis
2. Akses petugas terhadap

informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab,
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
3. Akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
4. Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan Kepala Puskesmas,
informasi
penanggung jawab
Pertimbangan pemberian
hak akses
Kriteria :
penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
8.4.3. Adanya sistem yang mem
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informas
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuh
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Puskesmas mempunyai rekam

medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Rekam medis
Petugas rekam medis
Materi Telusur
SK pelayanan rekam medis dan

metoda identifikasi
Pelaksanaan Kebijakan
SK tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam
medis

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Petugas rekam medis
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
SK dan SPO penyimpanan rekam

medis
Kriteria :
memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :
8.4.4. Rekam berisi informasi y
v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yan
diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga unt
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Rekam medis
Isi rekam medis
SK tentang isi rekam medis
SPO penilaian kelengkapan dan
2. Dilakukan penilaian dan tindak

Penilaian kelengkapan ketepatan isi rekam medis, bukti
lanjut kelengkapan dan ketepatan Penanggung jawab dan dan ketepatan isis rekam pelaksanaan penilaian, hasil dan
isi rekam medis
Petugas rekam medis
medis
tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan SPO
SPO kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
8.5. Lingkungan pe
8.5.1. Lingkungan fi
v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaik
terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliha
dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
pelaksanaan kebijakan,
SPO dan pemantauan
lingkungan
SK dan SPO pemantauan

lingkungan fisik puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodic
oleh petugas yang diberi tanggung petugas pemeliharaan
jawab
lingkungan
pelaksanaan SPO
SPO pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan
dan tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran
SPO jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
1. Kondisi fisik lingkungan

puskesmas dipantau secara rutin.

inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
petugas pemeliharaan
lingkungan
lingkungan
SK dan SPO pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur petugas pemeliharaan
dan jadual yang ditetapkan
lingkungan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Pelaksanaan SPO
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliput
kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian b
dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Petugas farmasi, petugas

radiodiagnostik, petugas
pemeliharaan
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
lingkungan
SK dan SPO pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
Pelaksanaan SPO
Penanggung jawab
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi farmasi, penanggung

dan tindak lanjut terhadap
jawab radiodiagnostik,
pelaksanaan kebijakan dan
penganggung jawab
prosedur penanganan bahan
pemeliharaan
berbahaya
lingkungan
Pelaksanaan pemantauan

kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan,
dan tindak lanjut
Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi penanggung jawab
pelayanan klinis
pelaksanaan kebijakan dan
penganggung jawab
prosedur penanganan limbah
pemeliharaan
berbahaya.
lingkungan

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti
Pelaksanaan pemantauan pemantauan, dan tindak lanjut
Kriteria :
8
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan
meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan
dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah protek
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Ada proses untu
mereview dan meng-update
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang
aman
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
2. Ditetapkan petugas yang

bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik
puskesmas
3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, Penanggung jawab
pemantauan, dan evaluasi
program
Pelaksanaan program.
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi

Penanggung jawab
pelaksanaan program tersebut.
program
Pelaksanaan monitoring,
evaluasi dan tindaklanjut Bukti pelaksanaan program,
pelaksanaan program
evaluasi, dan tindak lanjut
Manajemen Peralatan
Standar :
tepat.
8.6. Peralatan dikelo
Kriteria :
di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :
8.6.1. Peralatan dite
v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prose
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan
alat.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran

prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
Petugas pengelola
peletakannya
instrumen
Materi Telusur
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan
Petugas pengelola
instrumen
Pelaksanaan SPO
SPO sterilisasi
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas,

pelaksanaan prosedur secara
Petugas pemantau
berkala
pengelola instrumen
SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
Pelaksanaan pemantauan pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi.
Pelaksanaan SPO
Kepala Puskesmas,
bendaharawan barang,
petugas pengelola
instumen
SK dan SPO tentang bantuan

peralatan
Kriteria :
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
8.6
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas :

melakukan inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masi
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemelihar
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
2. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan SPO
3. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan.
Penanggung jawab
Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
SPO kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan.
Penanggung jawab
Pelaksanaan penggantian
dan perbaikan alat yang SPO penggantian dan perbaikan alat
rusak
yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
8.7. Terdapat proses rekru
Kriteria :
kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
8.7.1. Penilaian dan e
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, terma
persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada penghitungan kebutuhan

tenaga klinis di puskesmas dengan Kepala puskesmas,
persyaratan kompetensi dan
penanggung jawab
kualifikasi.
pelayanan klinis
Materi Telusur
Penghitungan pola
ketenagaan
Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
SPO penilaian kualifikasi tenaga

dan penetapan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
SPO kredensial, tim kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala puskesmas,

kompetensi tenaga klinis agar
penanggung jawab
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis
SPO peningkatan kompetensi,

Peningkatan kompetensi pemetaan kompetensi, rencana
petugas pemberi
peningkatan kompetensi, bukti
pelayanan klinis
pelaksanaan
Kriteria :
proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
8.7.2
v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompe
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban un
ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan evaluasi kinerja

Kepala puskesmas,
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab
pelayanan klinis secara berkala
pelayanan klinis
2. Dilakukan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan Petugas pemberi
mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis
kinerja
SPO penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
lanjut
Pelaksanaan analisi
kinerja dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak lanjut
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Kriteria :
tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
8.7.3
v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu merencanakan, dan memberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
Bukti penyediaan informasi ttg

peluang pendidikan dan pelatihan
2. Ada dukungan dari manajemen

puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang
Petugas pemberi
tersebut
pelayanan klinis
dukungan pendidikan
dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
kepala puskesmas,
penerapan hasil pelatihan di tempat penanggung jawab
kerja.
pelayanan klinis
SPO evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Dokumentasi pelaksanaan
Kriteria :
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
8.7.4.
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang unt
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak
tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang
berwenang.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Setiap tenaga kesehatan yang

mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas.
Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
SK tentang pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan

tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
Kepala Puskesmas,
keterampilan yang terkait dengan Penanggungjawab
kewenangan khusus yang diberikan pelayanan klinis
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian

lanjut terhadap pelaksanaan uraian Kepala Puskesmas,
tugas dan wewenang bagi setiap
Penanggungjawab
tenaga kesehatan
pelayanan klinis
Evaluasi dan tindak

lanjut thd uraian tugas
dan kewenangan
SPO evaluasi thd uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
80% terpenuhi
8.1. Pelayanan
8.1.1. Pemeriksaan
nya keterampilan dan

an dan pengalamannya. Jumlah
rat. Puskesmas perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.2. Terdapat kebijakan
ulai dari permintaan, penerimaaan,

engelolaan limbah medis dan bahan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.3. Hasil pemeriksaan
ilaporkan dalam kerangka waktu

an pada gawat darurat dan
gawat darurat diberikan
sil pemeriksaan juga harus tepat
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.4. Ada prosedur
a signifikan diluar batas nilai

sakit untuk mengembangkan
diagnostik dan bagaimana staf
tisi untuk meminta dan

agi setiap tipe tes, oleh siapa dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.5. Reagensia esensial
an ditetapkan. Suatu proses

agensia di simpan dan
i hasil pemeriksaan. Pedoman
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.6. Ditetapkan nilai
nakan. Rentang nilai harus tercantum

m. Rentang nilai harus dilengkapi bila
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.7. Pengendalian mutu
utu dilakukan sesuai dengan jenis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.8. Program keselamatan
alam laboratorium. Program ini

a di laboratorium. Program
peroleh, maupun peralatan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2. Obat yang tersedia

8.2.1. Berbagai jenis obat
esehatan. Keputusan ini

uatu daftar (formularium) dari
an bisa menentukan obat dalam
aik kebutuhan dan keselamatan
stok nasional atau sebab lain
okter gigi tentang kekurangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.2. Peresepan, pemesanan
as bertanggung jawab untuk

lisensi, sertifikasi, undangahan yang diijinkan untuk
uwarsa, maka puskesmas perlu
pendistribusian, pelayanan
yang diresepkan atau dipesan di

erutama obat-obat psikotropika
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.3. Ada jaminan kebersihan
mulai dari proses pengadaan,

skesmas menetapkan kebijakan
efek samping yang mungkin
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.4. Efek samping yang terjadi
obat. Tujuan pemantauan

hadap Kejadian yang Tidak
secara ketat respons pasien

ns terapetik yang diantisipasi
masuk mengobservasi dan
salnya sindroma Stephen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.5. Kesalahan obat (medication
edera (KNC). Proses termasuk

tentang proses dan pentingnya
ng terlibat di berbagai langkah
mas. Perbaikan dalam proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.6. Obat-obatan emergensi
puskesmas merencanakan lokasi

perlukan, perlu tersedia
n bahwa obat diganti bilamana
tempat penyimpanan obat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3. Pelayanan
8.3.`1. Pelayanan
skesmas dapat menyediakan
laku untuk menjaga keselamatan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.2. Ada program pengamanan
nunjang kesesuaian dengan
an.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.3. Staf yang kompeten dengan
ostik, siapa yang kompeten
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi
waktu didasarkan pada

gawat darurat, pemeriksaan
ran mutu. Hasil pemeriksaan

jakan puskesmas atau ketentuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.5. Semua peralatan yang

ihara dengan baik.
iterima dan aman bagi para
masalah dan kegagalan.
kumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain
kan sesuai kebutuhan dan tepat

secara efektif.
sahaan pembuat. Evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola,
ang terdokumentasi, keahlian,

atas fasilitas dan pelayanan
eorang spesialis radiologi.
mempertahankan kebijakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4. Kebutuhan data dan

8.4.1. Ada pembakuan kode
maupun di luar puskesmas

pulan dan analisis data.
en dengan standar lokal dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi
sehingga merupakan alat

lama pelaksanaan asuhan pasien
sebut.Kebijakan puskesmas
rahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.3. Adanya sistem yang memandu
dan data serta informasi

ang cukup dan mematuhi
ecara hukum, riset dan
ika periode retensi yang
ahkan dengan semestinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
.4.4. Rekam berisi informasi yang
sien terhadap asuhan yang
ormasi yang sensitif.

ahasiaan yang dijaga untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.5. Lingkungan pelayanan
8.5.1. Lingkungan fisik
emeliharaan, dan perbaikan bila

n. Pemantauan, pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2. Inventarisasi, pengelolaan,

ai
bahnya tersebut meliputi bahan

n rencana pengendalian bahan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.5.3.
enyusunrencana tahunan yang
an adalah suatu keadaan tertentu

Keamanan adalah proteksi dari
alikan dan limbah bahan
operasian
kesmas. Ada proses untuk
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.6. Peralatan dikelola dengan

8.6.1. Peralatan ditempatkan
pkan ketentuan dan prosedur

sesuai persyaratan dan fungsi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.6.2.
dan diuji coba sejak masih baru

dan setiap kali pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7. Terdapat proses rekrutmen,

8.7.1. Penilaian dan evaluasi
n kompetensi petugas klinis, termasuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7.2. Adanya
tenaga klinis yang kompeten

is dan menyusun dan
mempunyai kewajiban untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7.3. Setiap
canakan, dan memberi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7.4.
tugas dan wewenang untuk tiap

menuhi persyaratan tidak
entu oleh pejabat yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
9.1. Perencanaa
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klini
bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasi
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksana
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelay
yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Adanya peran aktif tenaga klinis

(dokter, perawat atau tenaga
profesi kesehatan yang lain) dalam
merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
Pemberi pelayanan
peningkatan keselamatan pasien
klinis
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Pemilihan dan penetapan prioritas

indikator mutu klinis di puskesmas
menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
2. Ditetapkan indikator dan

standard mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
klinis
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
3. Dilakukan pengumpulan data, Penanggungjawab
analisis, dan pelaporan mutu klinis manajemen mutu klinis
dilakukan secara berkala
puskesmas
SK tentang kewajiban tenaga klinis

dalam peningkatan mutu klinis dan Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah
keselamatan pasien.
Sakit)
Pengumpulan data,
analisis, pelaporan
pencapaian indikator
mutu klinis
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
Evaluasi dan tindak
manajemen mutu klinis lanjut hasil monitoring Bukti monitoring, bukti evaluasi,
puskesmas
dan penilaian mutu klinis bukti analisis, bukti tindak lanjut
5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

prosedur penanganan KTD, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis
Pelaksanaan identifikasi,
dokumentasi dan
SK tentang keharusan melakukan
pelaporan KTD, KPC, identifikasi, dokumentasi dan
KNC
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
SK dan SPO penanganan KTD,

KPC, KNC.
7. Jika terjadi KTD dan KNC

dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
Analisi dan Tindak

lanjut jika terjadi KTD, Bukti analisis, dan tindak lanjut
KPC, KNC
KTD, KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
SK tentang penerapan manajemen

risiko klinis, Panduan Manajemen
risiko klinis, bukti identifikasi
Pelaksanaan manajemen risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko klinis di
risiko pelayanan klinis (minimal
puskesmas
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
9. Dilakukan analisis risiko dan
Penanggungjawab
upaya-upaya untuk meminimalkan manajemen mutu
risiko pelayanan klinis
puskesmas
Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
meminimalkan risiko
10. Berdasarkan hasil analisis

Kepala puskesmas,
risiko, adanya kejadian KTD, KPC, Penanggungjawab
dan KNC, upaya peningkatan
pelayanan klinis,
keselamatan pasien direncanakan, Penanggungjawab
dilaksanakan, dievaluasi, dan
manajemen mutu
ditindaklanjuti.
puskesmas
Pelaksanaan program
keselamatan pasien
Kerangka acuan, Perencanaan

Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
Kriteria :
berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
9.1.2
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberia
melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Dilakukan evaluasi dan

perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis Penanggungjawab
dalam pelayanan klinis yang
pelayanan klinis,
mencerminkan budaya keselamatan Penanggungjawab
dan budaya perbaikan yang
evaluasi perilaku
berkelanjutan
pelayanan
dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
2. Budaya mutu dan keselamatan manajemen mutu klinis
pasien diterapkan dalam pelayanan puskesmas pemberi
Budaya mutu dan
klinis
pelayanan klinis
keselamatan pasien
3. Ada keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
SK tentang evaluasi dan perbaikan

perilaku pelayanan klinis. SK
tentang Penanggungjawab
pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis,
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
dan rekan (self evaluation, peer review)
tindak lanjut
mutu klinis
SK tentang budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di puskesmas, bukti
sosialisasi, evaluasi terhadap budaya
mutu dan keselamatan pasien, serta
tindak lanjutnya
keterlibatan dalam
Kepala pukesmas,
penyusunan indikator
Penanggungjawab
mutu klinis dan indikator
pelayanan klinis,
perilaku pemberi
SK dan SPO tentang penyusunan
Penanggungjawab
pelayanan klinis, serta indikator klinis dan indikator
peningkatan mutu klinis, peningkatan mutu dan perilaku pemberi layanan klinis dan
dokter, perawat
keselamatan pasien
penilaiannya
Kriteria :
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
9.1.3.
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis k
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mut
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
1. Dialokasikan sumber daya yang pelayanan klinis,
cukup untuk kegiatan perbaikan
penangung jawab
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan mutu
keselamatan pasien
pelayanan klinis
Alokasi dan ketersediaan Rencana peningkatan mutu dan

sumber daya untuk
keselamatan pasien dengan
peningkatan mutu klinis kejelasan alokasi dan kepastian
dan keselamatan pasien ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Kerangka acuan, Perencanaan

Program peningkatan mutu klinis
Perencanaan program
dan keselamatan pasien, Bukti
peningkatan mutu klinis Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
dan keselamatan pasien tindak lanjut
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Pelaksanaan, evaluasi,
tindaklanjut program
dan keselamatan pasien
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
9.2. Mutu layan
9.2.1. Fungsi dan pr
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan penge
menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan ke
terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
SPOuntuk memilih fungsi dan

proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
1. Dilakukan identifikasi fungsi

dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja
yang terlibat
2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
dan keselamatan pasien,
petugas pemberi
pelayanan
Dokumentasi penggalangan
Penggalangan komitmen komitmen, Dokumentasi
dan sosialisasi mutu
pelaksanaan sosialisasi tentang
klinis dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan pasien
pasien
yang dilaksanakan secara periodik
3. Setiap tenaga klinis dan

manajemen memahami pentingnya
Pemahaman ttg
peningkatan mutu dan keselamatan Petugas pemberi layanan peningkatan mutu klinis
dalam layanan klinis ,
klinis

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
petugas pemberi layanan Keterlibatan dalam
klinis
menetapkan prioritas
Bukti keterlibatan kepala puskesmas

dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Keterlibatan dalam
pelayanan klinis,
penyusunan rencana
petugas pemberi layanan perbaikan pelayanan
klinis
klinis yang prioritas
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusun rencanan

dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis, dan
petugas pemberi layanan Pelaksanaan perbaikan
klinis
pelayanan klinis
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti monitoring
dalam pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
evaluasi dan tindak

lanjut peningkatan mutu Bukti evaluasi dan tindak lanjut
layanan klinis
perbaikan
Kriteria :
standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
9.2.2. A
v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan pro
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkin
terbaik (the best available evidence).
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Standar/prosedur layanan klinis

disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
Pelaksanaan penyusunan
Standar/SPO pelayanan
klinis berdasarkan
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
SK tentang standar dan SPO

layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SPO, hasil
2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis
Adanya laporan
pembahasan SPO
layanan klinis di
puskesmas
SK tentang penyusunan standar dan

SPO klinis mengacu pada acuan
Acuan yang digunakan untuk menyusun
yang jelas
standar dan SPO layanan klinis
SK tentang penetapan dokumen

eksternal yang menjadi acuan dalam Acuan yang digunakan untuk menyusun
penyusunan standar pelayanan klinis standar dan SPO layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
Kepala
puskesmas,Penanggungj
awab layanan klinis,
pemberi layanan klinis
Pemahaman semua pihak

yang terlibat dalam
penyusunan SPO tentang
prosedur penyusunan
SPO tentang prosedur penyusunan
SPO layanan klinis
layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis
Proses penyusunan
standar dan SPO layanan
klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan
Dokumen SPO layanan klinis di
yang disepakati
puskesmas
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
9.3. Mutu layanan
Kriteria :
instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
9.3.1. Pengukuran m
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamata
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Kepala puskesmas,
1. Disusun dan ditetapkan

Penanggungjawab
proses menyepakati
indikator mutu layanan klinis yang layanan klinis, pemberi penetapanan indikator
telah disepakati bersama
layanan klinis
mutu layanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan

klinis
Kepala puskesmas,
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
Penanggungjawab
proses menyepakati
keselamatan pasien sebagaiman
layanan klinis, pemberi penetapanan sasaran
tertulis dalam maksud dan tujuan. layanan klinis
keselamatan pasien
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
3. Dilakukan pengukuran mutu
penilaian pasien, pelayanan
layanan klinis mencakup aspek
penunjang diagnosis, penggunaan
penilaian pasien, pelayanan
Kepala puskesmas,
Pelaksanaan pengukuran obat antibiotika, dan pengendalian
penunjang diagnosis, penggunaan Penanggungjawab
mutu layanan klinis,
infeksi nosokomial, bukti
obat antibiotika, dan pengendalian layanan klinis, pemberi monitoring, dan tindak monitoring dan tindak lanjut
infeksi nosokomial
layanan klinis
lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan
tindak lanjut
Dokumen/Panduan sebagai acuan

berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
Bukti pengukuran sasaran

pengukuran mutu layanan klinis
Kriteria :
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :
9.3.2.
v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang ha
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada penetapan target mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
Materi Telusur
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan
klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu
Penetapan target yang akan dicapai
layanan klinis, pemberi Proses penetapan target dari tiap indikator mutu klinis dan
layanan klinis
yang akan dicapai
keselamatan pasien
Kepala puskesmas,
2. Target tersebut ditetapkan

Penanggungjawab
dengan mempertimbangkan
layanan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal peningkatan mutu
pada sarana kesehatan yang serupa, layanan klinis, pemberi
dan sumber daya yang dimiliki
layanan klinis
Proses penetapan target

yang akan
Adanya target pencapaian mutu
dicapai:pertimbangan
klinis yang rasional di puskesmas
dalam menetapkan target berdasarkan berbagai pertimbangan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan
3. Proses penetapann target
peningkatan mutu
tersebut melibatkan tenaga profesi layanan klinis, pemberi
kesehatan yang terkait
layanan klinis
Proses penetapan target

yang akan
dicapai:keterlibatan
tenaga klinis dalam
menetapkan target
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Kriteria :
klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :
9.3.3. D
v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapka
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
Pemberi layanan klinis,

Penanggungjawab
dan keselamatan pasien, Proses pengumpulan
dan Kepala Puskesmas data

keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan klinis,

Penanggungjawab
dan keselamatan pasien, Prosed dokumentasi data Bukti dokumentasi pengumpulan
dan Kepala Puskesmas mutu layanan klinis
data layanan klinis
Bukti pengumpulan data mutu

pasien secara periodik

keselamatan pasien dianalisis
Kepala puskesmas,
untuk menentukan rencana dan
Penanggungjawab
langkah-langkah perbaikan layanan peningkatan mutu klinis
klinis dan keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis,
penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
Bukti analisis, penyusunan strategi

dan rencana peningkatan mutu
pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :
9.4. Perbaikan mutu
9.4.1. Upaya peningka
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggungjawab p
dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab untuk
Tanggung jawab dan

uraian tugas, pihakKepala puskesmas,
pihak terlibat dalam
Penanggungjawab
peningkatan mutu
peningkatan mutu klinis layanan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam

upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
Pembentukan tim,
penyusunan program
kerja, pelakasanaan
program kerja
SK pembentukan tim peningkatan

mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian tugas dan layanan klinis dan

tanggung jawab tim
keselamatan pasien
Pemahaman terhadap
uraian tugas tim
Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim
4. Ada rencana dan program

dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun.
Pelaksanaan peningkatan
mutu pelayananklinis
Rencana dan program tim
dan keselamtan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan
yang mengacu pada
rencana yang disusun
pelaksanaan program kerja,
oleh tim
monitoring, dan evaluasi
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien
Tim peningkatan mutu
Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :
9.4.2. Ren
v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencan
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Data monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
2. Dilakukan analisis dan diambil layanan klinis,
kesimpulan untuk menetapkan
Penanggungjawab mutu
masalah mutu layanan klinis dan layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
keselamatan pasien
Laporan hasil monitoring mutu

pasien yang disusun secara periodik
Analisis dan pembahsan

berkala hasil monitoring
dan evaluasi program
peningkatan mutu
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
pasien
3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
keselamatan pasien
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penyusunan program
perbaikan mutu layanan Rencana program perbaikan mutu
klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan
pasien
pasien
5. Rencana perbaikan mutu

pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
Pertimbangan dalam
keselamatan pasien
menyusun rencana
Rencana program perbaikan mutu

pasien
6. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
Kepala puskesmas,
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab
pemantauan upaya peningkatan
pelaksanaan kegiatan,
Penanggungjawab
keselamatan pasien.
pemantau kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis dan
Pelaksanaan program,
tindak lanjut terhadap monitoring
monitoring program,
pelaksanaan perbaikan mutu
analisis dan tindak lanjut layanan klinis dan keselamatan
monitoring
pasien
Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
9.4.3. Up
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mu
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Petugas mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu
pasien
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Penanggungjawab mutu
Bukti tindak lanjut, buktri
untuk perubahan standar/prosedur layanan klinis dan
Tindak lanjut perbaikan perubahan prosedur jika diperlukan
pelayanan.
keselamatan pasien
dan perubahan SPO
untuk perbaikan layanan klinis
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
dan keselamatan pasien.
Dokumentasi keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria :
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :
9.4.4. Hasi
v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi p
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien
SK dan SPO penyampai informasi

hasil peningkatan mutu layanan
2. Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut.
Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis
sosialisasi dan
komunikasi
4. Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
80% terpenuhi
9.1. Perencanaan, monitoring,
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat,

n upaya keselamatan pasien
memberikan asuhan pasien.Tenaga

na perbaikan, melaksanakan, dan
indikator-indikator pelayanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.1.2. Tenaga klinis
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan

s yang berkelanjutan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.1.3. Sumber daya

dilaksanakan
mberikan layanan klinis kepada

k kegiatan perbaikan mutu layanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.2. Mutu layanan klinis dan

9.2.1. Fungsi dan proses layanan
ga klinis bersama dengan pengelola puskesmas

, high volume, high cost, dan kecenderungan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.2.2. Ada pembakuan
n klinis. Standar dan prosedur

sarkan bukti ilmiah terkini dan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran
9.3.1. Pengukuran menggunakan
ran peningkatan layanan klinis.Untuk

r pengukuran keselamatan pasien
lahan prosedur tindakan medis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.3.2. Target mutu
target (batasan) yang harus dicapai
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.3.3. Data mutu layanan
ator yang telah ditetapkan secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan
ya tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4.2. Rencana peningkatan
ien, maka perlu perencanaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.3. Upaya peningkatan
program peningkatan mutu layanan

andar dalam pemberian pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.4. Hasil evaluasi upaya
meningkatkan motivasi petugas dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Akreditasi PUSKESMAS - INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS 14 MEI 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi PUSKESMAS - INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS 14 MEI 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

2. Identifikasi kebutuhan dan

Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan

Catatan hasil analisis dan identifikasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

Lintas program, lintas

SPO koordinasi dan komunikasi lintas

Rencana kegiatan program yang

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Kepala Puskesmas dan

2. Hasil identifikasi umpan balik

4. Hasil identifikasi digunakan

Dokumen hasil identifikasi umpan

SPO pembahasan umpan balik,

Bukti tindak lanjut dan evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Peluang inovatif untuk

4. Inovasi dalam pelaksanaan

Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1.Jadual pelaksanaan kegiatan

Jadual kegiatan, rencana program

2. Pelaksanaan kegiatan progam

Data kepegawaian pelaksana program

3.Jadual dan pelaksanaan kegiatan

Informasi tentang jadual

4. Pelaksanaan kegiatan program

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

Bukti pelaksanaan kegiatan program

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

Informasi ttg kegiatan

SPO penyampaian informasi, Bukti

2. Informasi tentang kegiatan

Informasi ttg kegiatan

SPO penyampaian informasi, Bukti

3. Informasi tentang kegiatan

SPO penyampaian informasi, Bukti

4. Dilakukan evaluasi terhadap

SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

5. Dilakukan tindak lanjut

Rencana tindak lanjut, dan Tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Pelaksanaan kegiatan program

Jadual pelaksanaan kegiatan program

Metoda dan tehnologi

Rencana kegiatan program, hasil

3. Alur atau tahapan kegiatan

sosialisasi alur dan

Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

4. Dilakukan evaluasi terhadap

Evaluasi thd akses

Hasil evaluasi terhadap akses

5. Dilakukan tindak lanjut

Bukti tindak lanjut.

6. Informasi yang jelas kepada

SPO pengaturan jadual perubahan

Informasi jika terjadi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

1. Kepala Puskesmas menetapkan

Kesepakatan cara dan