Anda di halaman 1dari 2

Kepada

Yth. Bapak Ketua Pengadilan


Negeri KL.IA Bandung
Di
Bandung

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: RINSON

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat
Sukaraja

: Jl. Gunung Batu Gg. Pada Asih No. 42A RT 05/ 09 Kel.
Kec. Cicendo Bandung

Yang selanjutnya disebut sebagai PEMOHON


Bahwa pemohon hendak mengajukan permohonan sebagai berikut :
-

Bahwa pemohon adalah Warga Negara Indonesia sebagaimana Kartu


Tanda Penduduk
No. 327306 260580 0003 atas nama RINSON
Bahwa pemohon bermaksud untuk mengganti nama dari nama RINSON
dirubah menjadi
JOHN RINSON NICOLAUS
Bahwa pemohon mengganti nama tersebut karena nama JOHN adalah
nama keluarga, dan Nicolaus adalah nama Baptis
Bahwa pemohon sangat berkepentingan akan perubahan nama tersebut.
Untuk digunakan untuk keperluan lain dikemudian hari

Perubahan nama tersebut terlebih dahulu haruslah ada izin dari Pengadilan
Negeri KL.IA Bandung dan sesuai pula dengan Undang-Undang Republik
Indonesia No.23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan Tanggal 29
Desember 2006 Paragraf I Pencatatan Perubahan Nama Pasal 52 (ayat 1),
Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak
Ketua Pengadilan Negeri KL.IA Bandung agar berkenan mengabulkan
permohonan pemohon dengan penetapan :
-

Mengabulkan permohonan pemohon


Member izin kepada pemohon untuk mengubah nama RINSON diubah
selengkapnya menjadi JOHN RINSON NICOLAUS
Member izin atau setidak tidaknya
memerintahkan Kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Bandung mengganti nama Kutipan
Akta
Kelahiran
No
.
Tanggal 26 mei tahun 1980 dan nama RINSON
dirubah menjadi
lengkapnya ditulis dan dibaca menjadi JOHN RINSON NICOLAUS
Biaya permohonan dibebankan kepada pemohon.
Hormat
pemohon

(John Rinson
Nicolaus)