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LESIONES DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

Factores predisponentes:
Portadoras de fetos macrosomicos (DM, obesas, primigestas tardas).
Presentaciones ceflicas viciosas (bregma, cara)
Presentacin podlica.
Distocia de hombros. (asociado a feto macrosmico)
Distocia de la rotacin de la presentacin.
Resistencia perineal aumentada (primigestas, segundagestas, aosas)
Ciruga perineal pre-existente. Cura de prolapso. Cirugas cervicales (cono)
Expulsivos violentos.
Parto instrumental (frceps, esptulas, vacum).
Especficamente durante el 2do periodo del trabajo de parto (expulsivo) es cuando son sometidas a la mayor exigencia
las estructuras plvicas. Pueden clasificarse en 3 tipos de lesiones:
1) Desgarros vulvo perineales.
2) Desgarros del cuello uterino.
3) Desgarros vaginales.
1) Desgarros vulvo perineales: aquellos desgarros que ocurren a nivel de vulva y perin y se clasifican de
diferentes formas:
Segn la visibilidad:
Visibles: detectables a simple inspeccin.
No visibles: lesiones ocultas del perin que se manifiestan posteriormente en otro parto como consecuencia
de alteraciones de la anatoma perineal. Puede causar futuros vicios de actitud y de rotacin.
Segn las estructuras involucradas:
No complicados: solo afectan el perin (grado I y II)
Complicados: incluyen rganos vecinos como ano, recto, vejiga, uretra (grado III y IV)
Segn su extensin anatmica:
Grado I: solo afectan piel y mucosa vaginal.
Grado II: incluyen piel, mucosa vaginal, tejido celular subcutneo y los msculos superficiales del perin
(primer plano muscular), EXCEPTO el esfnter externo del ano.
Grado III: todo lo anterior CON esfnter externo del ano.
Grado IV: llamado tambin grado III complicado porque adems del esfnter externo del ano compromete la
pared rectal anterior pudiendo llegar incluso al esfnter interno, puede afectar tambin vejiga, uretra y cuello
uterino.
Profilaxis:
Durante el embarazo: identificar pacientes de riesgo a nivel de consulta prenatal (fetos macrosomicos, vicios de
presentacin, antecedentes quirrgicos genitales, desgarros anteriores, etc.)
Durante el trabajo de parto: atencin adecuada de los periodos, vigilancia estricta de la dinmica uterina,
diagnosticar variedad de posicin, no efectuar maniobras de dilatacin cervical manual y mantener integras
membranas ovulares.
Durante el expulsivo:
-

Maniobra de Ritgen: procedimiento obsttrico que se utiliza en la atencin de la fase expulsiva del trabajo de
parto que tiene como finalidad darle soporte al perin de la madre durante el parto vaginal y en presentacin
ceflica. Se realiza cuando el polo fetal ha distendido el perin unos 6-8 cms (coronamiento).
a) Mano Diestra: soporta al perin, con la mano en forma de pinza con una compresa, presionando de manera
fuerte y permanente la horquilla vulvar.
b) Mano no diestra: realiza la retraccin digital de los tejidos blandos y la vulva para facilitar la salida del polo
ceflico, protegiendo el occipucio y controlar la velocidad de expulsin.

EPISIOTOMA: es una incisin en el perin que incluye piel, mucosa vaginal, msculo transverso superficial y
bulbocarvernoso. Realizada de manera oportuna, es decir cuando se produce la mayor distencin del perin, no
menor de 4 cm ni mayor de 5 cm.
Procedimiento de la episiotoma: posicin ginecolgica, con sus respectivas normas de asepsia y antisepsia,
ambiente adecuado, Aplicar anestesia local infiltrativa (en abanico) lidocana al 1-2%, pinchar durante una contraccin
uterina (porque disimula el dolor y el perin estar ms delgado), Usar Tijera de Lister o episiotomo (en caso de no
tenerlo, se puede usar la tijera de mayo o mayo curva), cortar justo cuando la vulva se entreabre 3-4 cm, corte
uniforme de 4-5 cm de longitud.
Finalidad de la episiotoma:
a) Ampliar el canal blando del parto.
b) Acortar la duracin del periodo expulsivo.
c) Disminuir la compresin sobre el polo fetal por parte del perin.
d) Aumentar la eficacia de la fuerza generada por las contracciones uterinas.
e) Proteger el segmento inferior.
f) Disminuir la resistencia perineal.
Tipos de episiotoma:
Central, media o longitudinal: corte desde la horquilla vulvar hacia el ano por el centro tendinoso del perin,
cuidando no alcanzar el esfnter externo del ano. Menos dolorosa pero + complicaciones (lesionar EEA o recto).
-

Lateral o transversal: incisin en el borde lateral de la comisura vulvar y se dirige hacia afuera. Tiene el
inconveniente de seccionar el bulbo cavernoso y la glndula de bartolino, adems es una cicatriz anti esttica por
lo que NO se utiliza.
Oblicua o medio lateral: se realiza hacia abajo y hacia afuera evitando el corte del ano, en una bisectriz entre la
horquilla vulvar, la tuberosidad isquitica y ano.
Diferencias entre episiotoma media y oblicua:
CARACTERISTICAS
MEDIA
OBLICUA
Reparacin quirrgica
fcil
difcil
-

Cicatrizacin defectuosa

Rara

frecuente

Dolor post operatorio

mnimo

frecuente

Prdida de sangre

menor

mayor

Rara

ocasional

frecuente

Rara

Frecuentes

infrecuentes

Dispareunia
Lesin del esfnter externo del
ano
extensiones

Indicaciones de la episiotoma: se recomienda en todo parto que sea til, clsicamente se recomienda en:
Primigestas o segundagesta.
Partos prematuros (para evitar compresin craneal del feto)
Resistencia perineal aumentada.
Presentacin podlica.
Vicios actitud fetal.
Paciente con Cesrea anterior y que llegue en periodo expulsivo.
Partos instrumentales.
EPISIORRAFIA: luego de la expulsin de la placenta y de la revisin uterina si existe indicacin de esta. La sutura
ms recomendada es el catgut crmico 2/0 o 3/0 con afrontamiento por planos, iniciando en la mucosa vaginal 0,5 o
1 cm por detrs del ngulo de corte y con afrontamiento por puntos continuos hasta las curunculas himeneales. Luego
se afronta el plano muscular con puntos separados sin dejar espacios muertos ni vasos sangrantes para evitar
hematomas posteriores, y sin apretar mucho porque el msculo es ms fcil que se necrose; y por ltimo la piel con
puntos separados con catgut crmico 2/0
Complicaciones:

Inmediatas:
Dolor y edema.
Hemorragias.
Hematomas.

Tardas:
Infeccin con o sin formacin de abscesos.
Dehiscencia.
Fistulas recto vaginales.
Perdida de simetra vulvar. Cicatriz defectuosa.
Dispareunia, prolapsos.
Reparacin de los desgarros vulvo perineales:
Grado I: 1- mucosa a punto continuo. 2-Piel a punto separado.
Grado II: (comparable con la episiotoma). Igual: 1-mucosa, 2-muscular, 3-piel.
Grado III/IV: se realiza bajo anestesia y en Quirfano (Slo lo realiza el especialista)
2) Desgarros del cuello uterino: en todos los partos se producen pequeos desgarros del cuello uterino eso
explica que posterior al parto el orificio externo no recupere la forma circular que tiene la nulpara. Se clasifican
en:
De acuerdo a su ubicacin:
Supravaginales: incluye las roturas del segmento uterino inferior.
Intravaginales: afectan la porcin intravaginal del cuello se pueden extender hasta los parametrios e incluso
vejiga.
De acuerdo a su etiologa:
Espontneos: resultado de cicatrices anteriores, primiparidad tarda, fetos grandes, hidrocefalia, que pueden
ocasionar edema del cuello.
Provocados: ocasionados por intervenciones obsttricas (frceps, extraccin pelviana, uso de maniobras
dilatadoras) ms frecuentes.
El sntoma principal de este tipo de desgarro es la hemorragia rojo rutilante abundante, se puede mezclar con
sangre oscura.
Dx: por visualizacin directa, usando valvas que separen las paredes vaginales y traccin del cuello con pinzas
atraumticas. Profilaxis: evitar maniobras inadecuadas. Tto: sutura a punto separado.

3) Desgarros vaginales: se clasifican


De acuerdo a su ubicacin:
Bajos o perineo vaginales: ms frecuentes.
Altos o de la cpula vaginal.
De la parte media: debido a intervenciones vaginales laboriosas (frceps, extraccin pelviana)
En algunos puede ocurrir la desinsercin de la vagina en su implantacin cervical: COLPORREXIS.
Clnicamente se manifiestan por hemorragias posterior a la salida fetal y la placenta incluso estando el tero
contrado.