Anda di halaman 1dari 39

Nama: Radian Pandhika

NPM: 1518012140

No

1.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Kadiyah
75 tahun
Perempuan
Masuk:
19/5/2016

KELUHAN
UTAMA
BAB cair sejak 1
hari lalu

ANAMNESIS

BAB cair 4x/sehari


BAB lendir (+)
BAB darah (-)
Nyeri perut (+)
Tenesmus (+)
Demam H+1
Mual (+) Muntah (-)
Riwayat makan
makanan pedas (+)
Riwayat HT (+)
Riwayat DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

KU: Tampak Sakit Sedang


KS: Compos Mentis
TD: 150/80 mmHg
HR: 104 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 24 x/mnt reguler
T: 37,9o C

Laboratorium
Hematologi
- WBC : 7.500/ul *
- RBC : 4.130.000/ul
- HGB : 12 g/dl
- HCT : 37,3%
- MCH : 29,1 pg
- MCHC : 32,2 g/dl
- PLT : 361.000
Kimia Darah
- GDS : 112 mg/dl

Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, sedikit cekung +/+
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Bibir dan lidah terlihat kering
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki, fremitus vokal
Ka=Ki
P : sonor, pembesaran jantung (-)
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : datar
A : BU (+) meningkat
P : nyeri ketok ginjal (-), timpani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium (+) , hepar dan
lien tidak teraba
Ekstremitas
Teraba dingin, turgor kulit menurun,
edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

Feses Lengkap
Makroskopis :

Warna : kuning
Konsistensi : encer*
Lendir : +*
Darah : Cacing : Mikroskopis :

Leukosit : +*
Eritrosit : Amoeba coli : Amoeba histolitika : Telur cacing : Lain-lain : Pencernaan

- Lemak : - Amilum : - Serat : +*

DIAGNOSA

Gastroenteritis
Akut dengan
Dehidrasi Sedang
+
HT Grade 1

TERAPI

Non farmakoterapi
- Bed rest
- Edukasi untuk banyak
minum
- Mengurangi makanan
yang pedas
- Diet DASH
Farmakoterapi
- Rehidrasi cairan Asering
= 8% x BB
= 8% x 45 kg
= 3600 cc dibagi 2
1800 cc/8 jam pertama
1800 cc/16 jam
berikutnya
- Inj Ceftriaxon 2x1 vial
- Attapulgite 3x600 mg PO
- Inj omeprazole 1x1 a
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Drip Sohobion 1x1
- Amlodipin 1x10 mg PO

No

2.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Deby Putri
21 tahun
Perempuan
Tanggal
masuk :
22/5/2016

KELUHAN
UTAMA
Rasa panas pada
dada menjalar ke
leher sejak 2 hari
lalu

ANAMNESIS

Rasa panas seperti


terbakar pada dada
menjalar ke leher
Rasa menyesak pada
dada (+)
Terasa asam pada mulut
Mual (+)
Muntah (+)
Riwayat maag (+)
Alarm symptom (-)
Sering makanan
berlemak (+)
Jarang berolahraga (+)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 110/80 mmHg
N: 72 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
RR: 20 x/mnt reguler
T: 35,3 o C
BB : 80 kg
TB : 165 cm
IMT : 80/(1,65)2 = 29,4 (Obesitas I)
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki, fremitus vokal
Ka=Ki
P : sonor, batas jantung kanan, kiri, atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium (+), hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi
WBC : 9.870/uL
RBC : 5.350.000/uL
HGB : 14,5 g/dl
HCT : 42,1%
MCV : 78,7 fl
MCH : 27,1 pg
MCHC : 34,4 g/dl
PLT : 218.000/uL

DIAGNOSA

GERD
+
Dispepsia
+
Obesitas

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk menurunkan

Kimia darah
GDS : 125 mg/dl

BB karena bisa menjadi


faktor risiko terjadinya
penyakit yang sedang
dialami
Edukasi untuk mengurangi
makanan berlemak dan
yang dapat mengiritasi
lambung seperti makanan
yang terlalu asam, kopi,
dan alcohol.
Posisi tidur dengan kepala
ditinggikan
Tidur minimal setelah 2-4
jam setelah makan
Olahraga yang teratur
setelah kondisi stabil
Farmakoterapi

- Terapi cairan maintenance


RL
= 2 cc/kgBBideal/jam
= 2 cc x 60 kg
= 120 cc/jam
= 120 cc x 24 jam
= 2880 cc/24 jam
- Inj omeprazole 2x1 vial
- Inj ranitidin 2x1 a
- Sucralfat syrup 3xCI

No

3.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Suryanti
48 tahun
Perempuan
Tanggal
masuk:
22/05/2016

KELUHAN
UTAMA
Muntah-muntah
sejak satu hari
lalu

ANAMNESIS

Muntah-muntah
sebanyak 4x/sehari
Mual (+)
Sesak napas (+)
Badan lemas khas
anemia (+)
HD Rutin 2x/minggu
Demam H+2
Gejala iritatif BAK (+)
Riwayat DM (+)
Riwayat HT (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 130/70 mmHg
N: 80 x/mnt
RR: 21 x/mnt
T: 37,6o C
BB:45 kg
Kepala
Normocephal
Mata : CA +/+, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-), stomatitis (-)
Fishy breath (+)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : retraksi (-), gerak napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor, batas jantung kanan, kiri, atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : cembung, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan suprapubic (+), hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
Ekstremitas
Xerosis (+), uremic frost (-), koilonika
(-), Edema pitting (-/-/+/+), sianosis (-),
ekimosis (-), purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hematologi
WBC : 20.130/uL*
RBC : 5.120.000/uL
HGB : 8,8 g/dl *
HT : 36,7%
PLT : 345.000/uL
MCV : 81,6 fl
MCH : 35 pg
MCHC : 35,4 g/dl
Kimia Darah
GDS : 242 mg/dl
Ureum : 109 mg/dl*
Kreatinin : 6,97mg/dl*
Urinalisis
Nitrit : +
Leukosit : 25/LPB
GFR = 7,01 ml/mm/1,73m3

DIAGNOSA

Acute on CKD
dengan faktor
pencetus ISK

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Diet
Protein : 1-1,2
g/kgBB/hari
Kalori : 30-35
kkal/kgBB/hari
Garam : 2.3 gram.hari
Kalium : 4070mEq/kgBB/hari
Farmakoterapi

HD
Pro tranfusi darah
Inj seftriakson 2x1 vial
Ciprofloksasin 2x500 mg
Inj bicnat 1x2 flash
Inj omeprazole 1x1 a
Inj ondansentron 2x1v
Sucralfat syrup 3xC1
Paracetamol 3x500mg
Asam folat 2x1 PO
Osteocal 2x1 PO

No

4.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Sayrifah
53 tahun
Perempuan
Tanggal
masuk :
20/5/2016

KELUHAN
UTAMA

ANAMNESIS

Sesak napas yang


memberat sejak 3
hari lalu

Sesak napas
memberat dalam 3
hari lalu
Sesak muncul saat
istirahat.
Ortopnea (+),
DOE (+),
PND (+),
Batuk-batuk (+)
Riwayat HT (+)
tidak terkontrol
Riwayat DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 150/90 mmHg
N: 108 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung melebar
A : vesikuler +/+, Rh basah halus+/+, Wh
-/-, fremitus vokal Ka=Ki, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (+)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/+/+), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
20/5/16
Laboratorium
Hematologi
WBC : 7.510/uL
RBC : 5.140.000/uL
Hb : 12,8 g/d
Ht : 38%
MCV : 74 fl
MCH : 24,9 pg
MCHC : 30,3 %
Trombosit : 200.000/uL
Kimia Darah
GDS : 130 mg/dl
EKG :
Irama : sinus
HR : 108 x/menit
Aksis : LAD
Gel P : normal
PR interval : normal
QRS kompleks : normal
Q patologis : Elevasi segmen ST : Gel T : Hipertrofi : (+) S di V1 dan
R di V5 = 35
Kesimpulan : LVH

DIAGNOSA

Dekomp. Ka-Ki
NYHA IV e.c
HHD

TERAPI

Nonfarmakoterapi :

- Bedrest dengan posisi


kepala ditinggikan

- Diet rendah garam


- Batasi aktivitas
Farmakoterapi :

O2 3L/menit
IVFD RL 500 cc/jam
Digoxin 3x0,25mg
Furosemid 1x1amp
Amlodipin 1x10mg PO

No

5.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Sukarjono
53 tahun
Laki-laki
Tanggal
masuk :
19/5/2016

KELUHAN
UTAMA
Nyeri ulu hati
sejak 1 hari lalu

ANAMNESIS

Nyeri ulu hati (+)


Mual (+)
Muntah (-)
Kembung (+)
Sering bersendawa (+)
Penurunan nafsu makan
Makan tidak teratur (+)
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 170/100 mmHg
N: 88 x/mnt
RR: 18 x/mnt
T: 37,2o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung melebar
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan epigastrium, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi
WBC : 9.200/uL
RBC : 5.460.000/uL
Hb : 15,4 g/dl
Ht : 38%
MCV : 81,9 fl
MCH : 28,2 pg
MCHC : 34,5 %
Trombosit : 166.000/uL
Kimia Darah
GDS : 96 mg/dl

DIAGNOSA

Dispepsia
+
HT Grade II

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Diet rendah lemak dan

kurangi makanan yang


dapat mengiritasi
lambung seperti makanan
yang terlalu asam, kopi,
dan alcohol.
Hindari stress
Diet DASH
Farmakoterapi

- Terapi cairan maintenance


RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 55 kg
= 110 cc/jam
= 110 cc x 24 jam
= 2640 cc/24 jam
- Inj omeprazole 2x1 vial
- Inj ranitidin 2x1 a
- Sucralfat syrup 3xCI
- Amlodipin 1x10 mg

No

6.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Eva Y
34 tahun
Perempuan
Tanggal
masuk :
19/5/2016

KELUHAN
UTAMA
Demam H+2

ANAMNESIS

Demam H+6 kontinu


Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri perut (+)
Pusing (+)
Badan terasa linu-linu
Keluar bitnik merah
pada tangan dan kaki
Mimisan (-)
Gusi berdarah (-)
Penurunan nafsu makan
Riwayat DBD
sebelumnya (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 100/80 mmHg
N: 89 x/mnt
RR: 23 x/mnt
T: 37,5o C
Rumple leed : +
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 13
Ht :37,5
Eritrosit : 4,44
Leukosit : 4,3 *
Trombosit : 137 *
MCV : 84,5
MCH : 29,3
MCHC : 34,7

DIAGNOSA

DHF dengan
Warning Sign

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk banyak
minum
Farmakoterapi

- Terapi cairan protocol DBD

Antidengue:
IgM : +
IgG : -

Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung normal
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
Ekstremitas
Ptechiae (+), edema (-/-/-/-), sianosis (-)

Terapi awal
= 6-7 ml/kgBB/jam
= 6 x 40 kg
= 2400 ml/jam
Diberikan selama 3-4
jam, jika terdapat
perbaikan turunkan
menjadi 5 ml/kgBB/jam,
jika membaik kembali
turunkan menjadi 3
ml/kgBB/jam slm 24 jam
Inj Omeprazole 2x1 A
Inj Ondansentron 2x1 v
Sucralfat syrup 3xC1
Parasetamol 3x500 mg
Drip sohobion 1x1

No

7.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Aisyah P
26 tahun
Perempuan
Tanggal
masuk :
20/5/2016

KELUHAN
UTAMA
Dada terasa
menyesak sejak 3
hari lau

ANAMNESIS

Dada terasa menyesak


dan panas (+)
Mual (+)
Muntah (+)
Sering cegukan (+)
Riwayat maag (+)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Alarm symptom (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/mnt
RR: 24 x/mnt
T: 37,2o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung normal
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium (+), hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 13.3
Ht : 35,6
Eritro : 5,16
Leuko : 10,09
Trombo : 266
MCV : 89
MCH : 28,8
MCHC : 34,6
GDS : 97 mg/dl

DIAGNOSA

TERAPI

GERD

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk mengurangi

makanan berlemak dan


yang dapat mengiritasi
lambung seperti makanan
yang terlalu asam, kopi,
dan alcohol.
Posisi tidur dengan kepala
ditinggikan
Tidur minimal setelah 2-4
jam setelah makan
Farmakoterapi
Farmakoterapi

- Terapi cairan maintenance


RL
= 2 cc/kgBBideal/jam
= 2 cc x 50 kg
= 100 cc/jam
= 100 cc x 24 jam
= 2400 cc/24 jam
- Inj omeprazole 2x1 vial
- Inj ranitidin 2x1 a
- Sucralfat syrup 3xCI

No

8.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Sumondo
53 tahun
Laki-laki
Tanggal
masuk :
20/5/2016

KELUHAN
UTAMA
Demam H+3

ANAMNESIS

Demam H+3 kontinu


Nyeri sendi dan otot
Mual (+) muntah (-)
Mimisan (-)
Gusi berdarah (-)
Nyeri ulu hati (+)
Penurunan nafsu makan
Riwayat DBD
sebelumnya 2 tahun lalu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 130/80 mmHg
N: 80 x/mnt
RR: 22 x/mnt
T: 38o C
Rumple leed : +
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 15,9
Ht : 42,8
Eritro : 5,34
Leuko : 3,49*
Trombo : 88*
MCV : 80,2
MCH : 29,2
MCHC : 33,4

DIAGNOSA

DHF dengan
warning sign

TERAPI

N Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk banyak
minum
Farmakoterapi

- Terapi cairan protocol DBD

Anti dengue
IgM : +
IgG : +

Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung normal
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium (+), hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (+)

Terapi awal
= 6-7 ml/kgBB/jam
= 6 x 60 kg
= 3600 ml/jam
Diberikan selama 3-4
jam, jika terdapat
perbaikan turunkan
menjadi 5 ml/kgBB/jam,
jika membaik kembali
turunkan menjadi 3
ml/kgBB/jam slm 24 jam
Inj Omeprazole 2x1 A
Inj Ondansentron 2x1 v
Sucralfat syrup 3xC1
Parasetamol 3x500 mg
Drip sohobion 1x1

No

9.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Suyitno
62 tahun
Laki-laki
Tanggal
masuk :
20/5/2016

KELUHAN
UTAMA
Dada terasa
panass sejak 2
hari lau

ANAMNESIS

Dada terasa menyesak


dan panas (+)
Mual (+)
Muntah (+)
Riwayat maag (+)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Alarm symptom (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 120/80 mmHg
N: 81 x/mnt
RR: 24 x/mnt
T: 35,2o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung normal
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan (-), hepar tdk teraba, lien
tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 12,4
Ht : 24,8
Eritro : 4,22
Leuko : 12,71
Trombo : 192
MCV : 82,4
MCH : 29,4
MCHC : 35,6
GDS : 142

DIAGNOSA

TERAPI

GERD

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk mengurangi

makanan berlemak dan


yang dapat mengiritasi
lambung seperti makanan
yang terlalu asam, kopi,
dan alcohol.
Posisi tidur dengan kepala
ditinggikan
Tidur minimal setelah 2-4
jam setelah makan
Farmakoterapi
Farmakoterapi

- Terapi cairan maintenance


RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 70 kg
= 140 cc/jam
= 140 cc x 24 jam
= 3360 cc/24 jam
- Inj omeprazole 2x1 vial
- Inj ranitidin 2x1 a
- Sucralfat syrup 3xCI

No

10.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Istijar,
Laki-laki,
71 tahun
SOKA 2
Tanggal
masuk:
25/5/2016

KELUHAN
UTAMA
Badan terasa
lemas khas
anemia

ANAMNESIS

Badan lemas khas anemia


Bicara cadel
Akhir-akhir ini sering
merasa bingung dan
mengantuk
Disorientasi (+)
Perubahan kerpirbadian (+)
Mual dan muntah (+)
Hematemesis melena (-)
Penurunan nafsu makan

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS : somnolen
TD : 100/70 mmHg
HR : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36oC
Kepala
Normocephal
Mata : CA +/+, SI +/+, pembesaran
kelenjar lakrimalis (+/+)
Atrofi M. Temporalis (+)
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-), JVP N
Thorax
I : ginekomastia (+), spider nevy (-)
retraksi dada (-), gerak napas simetris
(+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada
simetris, fremitus taktil Ka=Ki,
fremitus vokal Ka=Ki
P : sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
shifting dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium, hepar
tidak teraba, splenomegaly S3 (+)
Atrofi testis (+)
Ekstremitas
Palmar eritema (+/+), jaundice (+),
finger (+), edema (-/-/-/-), sianosis
(-), clubbing ekimosis (-), purpura (-),
ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi Rutin
Leukosit = 3,6 *
Eritorisit = 3,35 *
Hb = 9,1 *
Ht = 29
MCV = 86,39
MCH = 29,3
MCHC = 30,4
Trombosit = 50 *
Kimia Darah
GDS = 148 *
SGOT = 39 *
SGPT = 26

DIAGNOSA

Anemia inflamasi
+
Sirosis hepatis et
Child Score B
dengan
komplikasi
Enchephalopaty
Hepatikum

TERAPI

Non farmakoterapi :
- Bed rest
- Diet hati I
Farmakoterapi :

- Tranfusi PRC s/d Hb


10 g/dL

- Terapi cairan

maintenance
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 60 kg
= 120 cc/jam
= 120 cc x 24 jam
= 2880 cc/24 jam
Propanolol 2x10mg PO
Laktulosa syrup 1xC1
Amikasin 1x1
Inj omeprazole 1x1
vial
Inj ondansentron 2x1
A
Vit. K 3x1gr vial
Drip sohobion 1x1
Rencana tindak lanjut :
- Periksa serum bilirubin
dan albumin
- Periksa prothrombin time
- Periksa profil lipid (pasien
puasa terlebih dahulu)

No

11.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Amiri,
Laki-laki,
60 tahun
SOKA 2

KELUHAN
UTAMA
Nyeri ulu hati
sejak 5 hari lalu

ANAMNESIS

Nyeri ulu hati sejak 5 hari


Mual dan muntah (+)
Bertambah berat jika perut
terisi makanan
Kembung (+)
Penurunan nafsu makan
Hematemesis melena (-)
Riwayat DM (+) dengan
OHO metformin 8 bulan
Riwayat HT (+) sering tidak
terkontrol

PEMERIKSAAN FISIK

KU: sakit sedang


KS : compos mentis
TD : 170/110 mmHg
N : 92 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 36,8 C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-),
gerak napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada
simetris, fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung normal
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
fremitus vokal Ka=Ki, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan (-), hepar tdk teraba,
lien tdk teraba

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 15,8
Ht : 44,5
Eritrosit : 5.41
Leukosit : 9,53
Trombosit : 232
MCV : 82,3
MCH : 29,2
MCHC : 35,5
GDS : 215 *

DIAGNOSA

Dispepsia
+
DM tipe II
+
HT grade II

TERAPI

Nonfarmakoterapi :
- Bedrest
- Diet rendah lemak dan
kurangi makanan yang
dapat mengiritasi
lambung seperti makanan
yang terlalu asam, kopi,
dan alcohol.
- Hindari stress
- Diet DM
- Diet DASH
Farmakoterapi :
- Rehidrasi cairan RL
(dehidrasi ringan)
= 5% x BB
= 5% x 50 kg
= 2500 cc dibagi 2
1250 cc/8 jam pertama
12500 cc/16 jam
berikutnya
- Inj omeprazole 2x1 vial
- Inj ranitidin 2x1 a
- Sucralfat syrup 3Xci
- Amlodipin 1x10 mg PO
- Kaptopril 2x25 mg PO
- Metformin 3x500mg PO

Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis
(-), purpura (-), ptechiae (-)

No

12.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Aini,
Perempuan,
75 tahun
Arimbi 1
Tanggal
masuk:
28/05/2016

KELUHAN
UTAMA
Nyeri ulu hati
sejak 2 hari lalu

ANAMNESIS

Nyeri ulu hati sejak 2 hari


lalu (+)
Rasa panas seperti terbakar
pada dada menjalar ke leher
Rasa menyesak pada dada
(+)
Terasa asam pada mulut
Mual (+)
Muntah (+)
Hematemesis melena (-)
Riwayat GERD (+)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 110/70 mmHg
N: 72 x/mnt
RR: 16 x/mnt
T: 36,7o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-), JVP N
Thorax
I : retraksi (-), gerak napas simetris
(+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada
simetris, fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-,
fremitus vokal Ka=Ki, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis
(-), purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Leukosit : 6,89
Eritrosit : 5.41
Hb : 12,1
Ht : 40,3
MCV : 80,2
MCH : 29,3
MCHC : 36,4
Trombosit : 210
Kimia darah
GDS :

DIAGNOSA

Dyspepsia
+
GERD

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk mengurangi

makanan berlemak dan


yang dapat mengiritasi
lambung seperti makanan
yang terlalu asam, kopi,
dan alcohol.
Posisi tidur dengan kepala
ditinggikan
Tidur minimal setelah 2-4
jam setelah makan
Farmakoterapi

- Terapi cairan maintenance


RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 45 kg
= 90 cc/jam
= 100 cc x 24 jam
= 2400 cc/24 jam
- Inj omeprazole 2x1 vial
- Inj ranitidin 2x1 a
- Sucralfat syrup 3xCI

No

13.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Heri,
Laki-laki,
56 tahun

KELUHAN
UTAMA
Badan terasa
lemas khas
anemia

ANAMNESIS

Lemas khas anemi (+)


Nyeri kolik perut (+)
Gejala iritatif BAK (+)
Penurunan nafsu makan

Arimbi 3
Tanggal
masuk :
27/5/2016

Riwayat operasi Ca
Colon dan pemasangan
stoma
Rencana CT Scan
Abdomen

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 130/80 mmHg
N: 89 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung normal
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan (-/-/+/+), hepar tdk teraba,
lien tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hematologi
Leukosit : 11,53 *
Eritrosit : 4,25
Hb : 9,8 *
Ht : 31,7 *
MCV : 74,5 *
MCH : 23,1 *
MCHC : 30,9 *
Trombosit : 996 *
Urinalisis
Nitrit : + *
Leukosit : 8/LPB
Kimia darah
GDS : 122
Ureum : 37
Kreatinin : 1

DIAGNOSA

Anemia penyakit
Kronis
+
Ca Colon residif
Pro CT Scan
+
ISK

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Puasa sebelum pemeriksaan
CT Scan
Farmakoterapi

- Terapi cairan maintenance

RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 75 kg
= 150 cc/jam
= 150 cc x 24 jam
= 3600 cc/24 jam
Inj Ranitidin 2x1 A
Drip Ketorolac 3x1
Drip Sohobion 1x1
Ciproflokasin 2x500 mg PO
(setelah CT scan)

No

14.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Sadik,
63 tahun,
Laki-laki
Arimbi 7
Tanggal
masuk :
25/5/2016

KELUHAN
UTAMA
Badan lemas khas
anemia sejak 3
hari lalu

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

Lemas khas anemi (+)


Mual dan muntah (+)
Hematemesis melena
(+)
Nyeri perut (+)
Anoreksia (+)

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 120/80 mmHg
N: 89 x/mnt
RR: 22 x/mnt
T: 37o C

Riwayat pungsi asites 2


minggu lalu

Kepala
Atrofi M. temporalis
Mata : CA +/+, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : spider nevy (+), normochest, datar,
retraksi (-), gerak napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor +/+, batas jantung N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : Asites (+)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan kuadran kanan atas, hepar
tidak teraba, splenomegaly S3
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
pekak (+), batas hepar N, batas lien N,
shifting dullness (+)
Atrofi testis (+)
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-), eritema palmar
(+)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi
Leukosit : 9,22
Eritrosit : 2,97 *
Hb : 8,8 *
Ht : 25,3 *
MCV : 85,1
MCH : 29,31
MCHC : 31,3 *
Trombosit : 244

DIAGNOSA

Anemia penyakit
kronis
+
Sirosis hepatis
Child Score B
dengan
komplikasi
hematemesis
melena et caua
gastropati
hipertensi porta

TERAPI

Non farmakoterapi :
- Bed rest
- Diet hati I
- Puasa
- Pasang NGT
Farmakoterapi :

- Tranfusi PRC s/d Hb


-

Kimia darah
GDS : 176

10 g/dL
Terapi cairan
maintenance RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 60 kg
= 120 cc/jam
= 120 cc x 24 jam
= 2880 cc/24 jam
Drip Octreotide 50
g/jam
Inj omeprazole 1x1
vial
Inj ondansentron 2x1
A
Vit. K 3x1gr vial
Drip sohobion 1x1

No

15.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Adi Tri,
Laki-laki,
18 tahun
Arimbi 6
Tanggal
masuk :
26/5/2016

KELUHAN
UTAMA
Nyeri ulu hati
sejak 1 hari lalu

ANAMNESIS

Nyeri ulu hati (+)


Mual dan muntah (+)
Kembung (+)
Batuk berdahak sejak 3
hari lalu (+)
Dahak berwarna putih
BAK terasa sakit dan
keluar nanah
Nafsu makan menurun
Riwayat hub seks bebas
Riwayat merokok (+)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 130/80 mmHg
HR: 80 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan epigastrium, hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi
Leukosit : 11,24 *
Eritrosit : 6,02 *
Hb : 17,4 *
Ht : 53 *
MCV : 88
MCH : 28,9
MCHC : 32,8
Trombosit : 228
Kimia darah
GDS : 97
Ro Thorax:
- Bronkitis
- Besar cor normal

DIAGNOSA

TERAPI

Dispepsia
Nonfarmakoterapi :
+
- Bedrest
Bronkitis Akut
- Diet rendah lemak dan
+
kurangi makanan yang
Suspek Gonorrhea
dapat mengiritasi
lambung seperti makanan
yang terlalu asam, kopi,
dan alkohol
- Edukasi untuk berhenti
seks bebas dan merokok
Farmakoterapi :
- Terapi cairan
maintenance RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 60 kg
= 120 cc/jam
= 120 cc x 24 jam
= 2880 cc/24 jam
- Inj omeprazole 2x1 vial
- Inj ranitidin 2x1 a
- Sucralfat syrup 3xCI
- Inj seftriakson 2x1 vial
- Ambroxol 3xC1
- Drip sohobion 1x1
Rencana tindak lanjut :
- Urinalisis

No

16.

NAMA/
USIA/
(L/P)
M. Syafei
28 tahun
Laki-laki
Masuk:
18/6/2016
Nakula 2

KELUHAN
UTAMA
Badan terasa
lemas khas
anemia sejak 3
hari lalu

ANAMNESIS

Badan terasa lemas khas


anemis sejak 3 hari lalu
Mimisan (+)
Nyeri pinggang yang
menjalar pada kedua
lutut, terutama lutut kiri
Terasa panas,
kesemutan, dan
terkadang baal pada
kedua kaki
R/HT (-), DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: Tampak Sakit Sedang


KS: Compos Mentis
TD: 110/70 mmHg
HR: 80 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,1 o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (+)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki, fremitus vokal
Ka=Ki
P : sonor, pembesaran jantung (-)
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : kembung (-), supel
A : BU (+) meningkat
P : nyeri ketok ginjal (-), timpani (+),
shifting dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium (-), hepar
teraba 2 jari, dan splenomegali S2
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi
WBC : 19.430/uL*
RBC : 3.670.000/uL *
HGB : 10,4 g/dl *
HT : 29,8 % *
PLT : 86.000/uL
MCV : 81,1 fl
MCH : 28,3 pg
MCHC : 34,9 g/dl
Hitung Jenis
BAS : 0,7 %
EOS : 1 %
NEU : 83,7 % *
LYM : 11 % *
MON : 3,6 %

DIAGNOSA

Anemia et causa
keganasan
hematologi
DD/ CML
& CLL
+
Suspek HNP

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest

Farmakoterapi
- Terapi cairan
maintenance RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 65 kg
= 130 cc/jam
= 120 cc x 24 jam
= 3120 cc/24 jam
Inj Neurosanbe I g/24 jam
Drip ketorolac 3x1
Drip sohobion 1x1
Rencana tindak lanjut:

- ADT
- Rencana BMP
- Rontgen Vertebrae
Thorakolumbal

No

17.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Adi
Sampurno
47 tahun
Laki-laki
Tanggal
masuk :
15/6/2016
Sakula 1

KELUHAN
UTAMA
Badan terasa
lemas khas
anemis sejak 5
hari lalu

ANAMNESIS

Badan lemas khas


anemis
Rasa penuh di perut
Terasa ada benjolan
yang semakin
membesar pada kuadran
kanan atas
Hematoschezia (-)
Melenan (-)
Hematemesis (-)
Riwayat transfusi 2 kolf
R/ HT (-) DM (-)
Nafsu makan menurun

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 120/70 mmHg
N: 66 x/mnt
RR: 22 x/mnt
T: 37,9o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA +/+, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki, fremitus vokal
Ka=Ki
P : redup, batas jantung kanan, kiri, atas
N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
pekak pada massa abdomen yang
membesar, shifting dullness (+)
P : nyeri tekan(-), teraba massa pada
kuadran kanan atas, hepatosplenomegaly
ringan
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
15/6/2016
Laboratorium
Hematologi
WBC : 22.380 /uL *
RBC : 2.940.000/uL *
HGB : 6,8 g/dl *
HCT : 20 % *
MCV : 67,9 fl*
MCH : 23,1 pg*
MCHC : 30,6 g/dl*
PLT : 521.000/uL *
Hitung Jenis
BAS : 0,8 %
EOS : 1 %
NEU : 91,8 % *
LYM : 4,3 % *
MON : 2,1 % *
Kimia darah
GDS : 129 mg/dl
Ureum : 23 mg/dl
Kreatinin : 0,74 mg/dl
ADT : CML
Eritrosit : mikrositik
hipokrom
Trombosit : jumlah mingkat
Leukosit : jumlah
meningkat, neutrofilia (+)
Kesimpulan : Anemia
Mikrositik hipokrom et
causa chronic disease ? Def
gizi? Disertai trombositosis
(reaktif?) dan leukemia
berat (neutrofilia) et causa
infeksi/inflamasi berat?
USG Abdomen

- Slight hepatoslenomegali
- Ascites minimal
- Massa solid perirenal dextra
dd/ masaa colon
ascendern

DIAGNOSA

Anemia inflamasi
pada suspek Ca
Perirenal
DD/ Suspek Ca
Colon

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Pro CT Scan
Farmakoterapi

- Pro tranfusi PRC s/d Hb

>10
- Terapi cairan
maintenance RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 65 kg
= 130 cc/jam
= 120 cc x 24 jam
= 3120 cc/24 jam
Inj ceftriaxone 2x1 vial
Inj ranitidine 2x1 A

No

18.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Ibrahim
48 tahun
Laki-laki
Tanggal
masuk:
22/05/2016
Bima 2

KELUHAN
UTAMA
Nyeri pada luka
operasi di paha
kiri sejak satu
minggu lalu

ANAMNESIS

Nyeri pada luka operasi


pada paha kiri
Rasa baal pada kedua
kaki terutama di bagian
paha
Batuk berdahak sejak 1
minggu lalu
Dahak berwarna putih
R/ Hipertensi (+), DM
(-), operasi pemasangan
plat untuk patah tulang
paha kiri sejak satu
minggu lalu

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 160/100 mmHg
N: 100x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,5o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : retraksi (-), gerak napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : redup, batas jantung kanan, kiri, atas
N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : cembung, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan (-), hepar tdk teraba, lien
tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
22/5/2016
Hematologi
WBC : 14.770/uL*
RBC : 3.490.000/uL *
HGB : 10,1 g/dl *
HT : 29,1 % *
PLT : 652.000/uL *
MCV : 83,5 fl
MCH : 28,9 pg
MCHC : 34,7 g/dl
Kimia Darah
GDS : 124 mg/dl
Ro thorax

- Bronkitis
- Besar COR normal

DIAGNOSA

ILO Post ORIF


Fraktur os femur
Sinistra
+
Hipertensi grade
II
+
Bronkitis akut

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest

Farmakoterapi
- Terapi cairan
maintenance RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 80 kg
= 160 cc/jam
= 160 cc x 24 jam
= 3840 cc/24 jam
Inj Neurosanbe I g/24 jam
Drip ketorolac 3x1
Inj ceftriaxone 2x1 vial
Amlodipin 1x10 mg PO
Kaptopril 2x12,5 mg PO
Drip sohobion 1x1
Rencana tindak lanjut:

- Konsul orthopedi
- Konsul saraf

No

19.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Arie
Yuzrizal
30 tahun
Laki-laki
Tanggal
masuk :
19/6/2016
Bima 4

KELUHAN
UTAMA
Nyeri pada
tenggorokkan
sejak hari 2 hari
yang lalu

ANAMNESIS

Nyeri tenggorokkan dan


terasa panas
Sulit menelan
Demam H+2
Batuk berdahak dan
pilek
Kepala terasa pusing
R/ HT (-), DM (-)
Tonsilitis (+)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,3o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB Tonsil (+)
Look : terlihat pembesaran
Feel : teraba massa dengan ukuran 1cm
Move : mobile
pembesaran tiroid (-), JVP N

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

DIAGNOSA

TERAPI

Laboratorium
Hematologi
WBC : 20.860/uL*
RBC : 4.950.000/uL
Hb : 15,3 g/dl
Ht : 43,5%
MCV : 87,8 fl
MCH : 30,9 pg
MCHC : 31,7 %*
Trombosit : 220.000/uL

Tonsilofaringitis
kronis

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Banyak minum air putih
- Edukasi untuk berobat ke
poli THT

Kimia Darah
GDS : 157 mg/dl

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung normal
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan (-), hepar tdk teraba, lien
tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

Farmakoterapi
- Terapi cairan
maintenance RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 80 kg
= 160 cc/jam
= 160 cc x 24 jam
= 3840 cc/24 jam
Ambroxol 3Xc1
Inj ceftriaxone 2x1 gr
Drip Sohobion 1x1
Paractamol 3x500 mg bila
demam
Ranitidin 2x1 A

No

20.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Hadi
Sumarto
60 tahun
Laki-laki
Tanggal
masuk :
18/6/2016
Nakula 2

KELUHAN
UTAMA
Demam H+2
intermiten

ANAMNESIS

Demam H+2 intermiten


Kepala terasa pusing
Mual (+), muntah (-)
Badan terasa linu
Mimisan dan gusi
berdarah (-)
Nyeri pada kedua
lapang dada (+)
R/ HT (-), DM (-),
Pengobatan TB Tuntas
tahun 1977

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 100/60 mmHg
N: 68 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 37,1o C
Rumple leed : Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor (+/+), batas jantung melebar
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan (-), hepar tdk teraba, lien
tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi
WBC : 9.500/uL
RBC : 5.150.000/uL
Hb : 15,4 g/d
Ht : 45,8%
MCV : 88,9 fl
MCH : 29,9 pg
MCHC : 33,6 %
Trombosit : 131.000/uL*

DIAGNOSA

Febris H+2 et
causa viral
infection

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk banyak
minum

Kimia Darah
GDS : 130 mg/dl

Farmakoterapi
- Terapi cairan
maintenance
Asering
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 50 kg
= 100 cc/jam
= 100 cc x 24 jam
= 2400 cc/24 jam
Inj Omeprazole 2x1 vial
Inj Ondansentron 2x1 A
Parasetamol 3x500 mg PO
bila demam

No

21.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Imam
16 tahun
Laki-laki
Tanggal
masuk :
17/6/2016
Sakula 2

KELUHAN
UTAMA
Sesak napas yang
memberat sejak 3
hari lalu

ANAMNESIS

Sesak napas yang


memberat sejak 3 hari
ini
Sesak napas sudah
sering dirasakan tiap
harinya
Badan sering demam
naik turun
R/ Kemoterapi tuntas
Rhabdomiosarcoma

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit berat


KS: compos mentis
TD: 110/70 mmHg
N: 122 x/mnt
RR: 28 x/mnt
T: 37,5o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (+), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : redup (+/+), batas jantung normal
A : vesikuler melemah +/+, Rh basah
kasar +/+, Wh -/-, fremitus vokal Ka=Ki,
SI-II reguler, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (-),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan (-), hepar tdk teraba, lien
tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 9,2 *
Ht : 28,2 *
Eritro : 3,30 *
Leuko : 21,28 *
Trombo : 359
MCV : 85,5
MCH : 27,9
MCHC : 32,6

DIAGNOSA

Ca Paru et causa
metastasis
rhabdomiosarcoma
+
Anemia et causa
penyakit kronis

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
Farmakoterapi

- Oksigeasi sungkup 10

GDS : 142 mg/dl

lt/menit
- Terapi cairan
maintenance NaCl
3%
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 50 kg
= 100 cc/jam
= 100 cc x 24 jam
= 2400 cc/24 jam
Drip furosemide 2A
Inj Cefoperazone 2x1
Inj Ranitidin 2x1 A
Inj Dexamethason 2x1
Drip Sohobion 1x1

No

22.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Sainah
Perempuan
51 tahun
Masuk:
23/6/2016

KELUHAN
UTAMA
Badan terasa
lemas khas
anemis sejak 3
hari lalu

ANAMNESIS

Badan lemas khas


anemis
Sesak napas
Nyeri pada dada kiri
Badan terasa sering
panas
Terkadang mimisan

Nakula 2
R/ HT (-), DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: Tampak Sakit Sedang


KS: Compos Mentis
TD: 90/60 mmHg
HR: 68 x/mnt
RR: 26 x/mnt
T: 36,8 o C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki, fremitus vokal
Ka=Ki
P : sonor, pembesaran jantung (-)
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : kembung (-), supel
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), timpani (+),
shifting dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium (-), hepar
tidak teraba, dan spleen teraba S4
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

DIAGNOSA

Laboratorium
Hematologi
WBC : 3.230/uL*
RBC : 1.720.000/uL *
HGB : 6,3 g/dl *
HT : 14,8 % *
PLT : 56.000/uL *
MCV : 85,8 fl
MCH : 36,8 pg
MCHC : 38,3 g/dl
Ferritin: 467,22 ng/ml *

Myelodisplastic
Syndrome

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk rencana
SADT dan BMP
Farmakoterapi

- Transfusi PRC 3 kantung


- PCT 3 x 500 mg (jika
demam)

No

23.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Nuraini
Perempuan
23 tahun
Tanggal
masuk :
23/6/2016
Sakula 1

KELUHAN
UTAMA
Demam H+3

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

Demam H+3 kontinu


Badan terasa linu
Nyeri perut
Mual dan muntah
Jantung berdebar (-)
Tremor (-)
Keringat berlebih (-)

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 90/70 mmHg
N: 118 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 37,7o C
Rumple leed : +

R/ Hipertiroid (+)
HT (-) DM (-), DBD (+)

Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, eksoftalmus (+/+)
Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), JVP N
Pembesaran tiroid (+)
Look : terlihat pembesaran tiroid bilateral
dan simetris
Feel : terasa lembut dan hangat dengan
diameter 7 cm
Move : mobile
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki, fremitus vokal
Ka=Ki
P : redup, batas jantung kanan, kiri, atas
N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, SI-II
reguler, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I : datar, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+)
P : nyeri tekan epigastrium (+), hepar
teraba dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi
WBC : 2.450 /uL *
RBC : 5.940.000/uL
HGB : 15,2 g/dl
HCT : 45,6 %
MCV : 76,7 fl*
MCH : 25,6 pg*
MCHC : 33,3 g/dl*
PLT : 52.000/uL *
GDS : 85 mg/dl

DIAGNOSA

DHF
+
Hipertiroid

TERAPI

Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk banyak
minum

- Diet tinggi kalori dan


protein
Farmakoterapi

- Inf RL 6-7 ml/kgBB slm 3-4

Kimia darah
T4 total : 14,9 g/dl *
TSH : 0,1 IU/ml *
Anti dengue
IgM : +
IgG : +

jam
6x40 kg : 240 cc/jam
Evaluasi lagi dalam 3 jam
Jika ada perbaikan
turunkan menjadi
5 ml/kgBB lalu jadi
3 ml/kgBB/24 jam
Inj omeprazole 1 x 1 A
Paracetamol 3 X 500 mg
PO
PTU 0-0-1/2
Propanolol 2 x 10

No

24.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Yudi Wari
Laki-laki
28 tahun
Tanggal
masuk:
23/06/2016
Nakula 2

KELUHAN
UTAMA
Demam H+3

ANAMNESIS

Demam H+3 naik turun


Intermiten
Nyeri kepala frontal
Mual dan muntah
Konstipasi
Nyeri otot dan pegal
Riwayat makan di
sembarang tempat

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 110/70 mmHg
N: 89x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 37,1o C
Rumple leed : Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Lidah tifoid (+), atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : retraksi (-), gerak napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : redup, batas jantung kanan, kiri, atas
N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : cembung, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan (-), hepar tdk teraba, lien
tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
22/5/2016
Hematologi
WBC : 12.890/uL *
RBC : 5.630.000/uL
HGB : 15,7 g/dl *
HT : 45,9 %
PLT : 211.000/uL
MCV : 81,5 fl
MCH : 27,9 pg
MCHC : 34,2 g/dl

DIAGNOSA

TERAPI

Demam Tifoid

Non farmakoterapi

Kimia Darah
GDS : 140 mg/dl
Widal Test
Titer O : 1/160

Bedrest
Diet makanan lunak
Diet tinggi serat
Edukasi untuk banyak
minum
Farmakoterapi
- Terapi cairan
maintenance RL
= 2 cc/kgBB/jam
= 2 cc x 60 kg
= 120 cc/jam
= 120 cc x 24 jam
= 2880 cc/24 jam
Paracetamol 3 x 500 mg PO
Kloramfenikol 3 x 250 mg
atau Cefotaxim 2 x 1 A
Inj Omeprazole 1 x 1 A

No

25.

NAMA/
USIA/
(L/P)
Riki
Laki-laki
20 tahun
Tanggal
masuk:
23/06/2016
Sadewa 1

KELUHAN
UTAMA
Demam H+5

ANAMNESIS

Demam H+5 kontinu


Mual dan muntah (+)
Badan terasa linu-linu
Petekie pada thorax dan
abdomen
Nyeri ulu hati (+)
Mimisan dan gusi
berdarah (-)
R/ DBD (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU: tampak sakit sedang


KS: compos mentis
TD: 110/80 mmHg
N: 80x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 36,7o C
Rumple leed : +
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Gusi berdarah (-), mimisan (-)
Atrofi papil lidah (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hematologi
WBC : 4.810/uL *
RBC : 6.440.000/uL
HGB : 17,9 g/dl *
HT : 51,5 %
PLT : 120.000/uL
MCV : 80 fl
MCH : 27,8 pg
MCHC : 34,8 g/dl

DIAGNOSA

DHF dengan
Warning Sign

TERAPI

N Non farmakoterapi

- Bedrest
- Edukasi untuk banyak
minum
Farmakoterapi

- Terapi cairan protocol DBD

Kimia Darah
GDS : 105 mg/dl

Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : retraksi (-), gerak napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : redup, batas jantung kanan, kiri, atas
N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : cembung, kembung (-)
A : BU (+) N
P : nyeri ketok ginjal (-), tympani (+),
batas hepar N, batas lien N, shifting
dullness (-)
P : nyeri tekan epigastrium (+), hepar tdk
teraba, lien tdk teraba
Ekstremitas
Edema (-/-/-/-), sianosis (-), ekimosis (-),
purpura (-), ptechiae (+) pada thorax,
abdomen, dan punggung

Terapi awal
= 6-7 ml/kgBB/jam
= 6 x 60 kg
= 3600 ml/jam
Diberikan selama 3-4
jam, jika terdapat
perbaikan turunkan
menjadi 5 ml/kgBB/jam,
jika membaik kembali
turunkan menjadi 3
ml/kgBB/jam slm 24 jam
Inj Omeprazole 2x1 A
Inj Ondansentron 2x1 v
Sucralfat syrup 3xC1
Parasetamol 3x500 mg
Drip sohobion 1x1

26.

Wayan S
65 tahun
Perempuan

Sesak napas yang


bertambah berat
sejak 2 hari lalu

Ruang :
RPDC/II

Sesak napas, nyeri ulu


hati, batuk berdahak
berwarna putih terutama
saat malam hari dan
mual dan muntah (+)
Riwayat asma sejak
kecil, hipertensi (-), DM
(-)

KU: sakit sedang


KS : compos mentis
TD : 110/100 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 24 x/mnt
T : 36,4 C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N, SCM menegang (+)

Hb : 14,4
Ht : 43,9
Eritrosit : 5,06
Leukosit : 10,7
Trombosit : 284
MCV : 86,8
MCH : 28,5
MCHC : 32,8
GDS : 116
LED : 26
Ureum : 14
Kreatinin : 1,07
SGOT : 14
SGPT : 11

Asma bronkial
eksaserbasi akut
dengan dispepsia

Nonfarmakoterapi :
Oksigen 2 L/menit
Farmakoterapi :
IVFD KAEN 3B 15 ttpm
Ranitidin 2x1amp IV
Metilprednisolon 3x62,5 mg
N. asetilsistein 3x1
Nebulizer pulmicort +
combivent /8 jam

Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor/sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh +/+,
fremitus vokal Ka=Ki, SI-II reguler,
murmur (-), gallops (-)
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien
teraba (-)
P : tympani (+), batas hepar N, batas lien
N
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), sianosis (-)

27.

Midin

Batuk berdahak

Os datang dengan

KU: sakit sedang

Laboratorium

Adenocarcinoma

Nonfarmakoterapi :

76 tahun
Laki-laki
Ruang :
RPDC/IIIa

yang memberat
sejak 5 hari lalu

keluhan batuk, dada


terasa menyesak
Penurunan berat badan
Penurunan nafus makan

KS : compos mentis
BB : 44 kg
TD : 140/90 mmHg
N : 108 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,5 C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N, SCM menegang (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka & Ki
P : sonor/redup, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/-,
fremitus vokal Ka & Ki , SI-II reguler,
murmur (-), gallops (-)
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien
teraba (-)
P : tympani (+), batas hepar N, batas lien
N
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), sianosis (-)

Hb : 12,2
Ht : 35,5
Eritrosit : 4,24
Leukosit : 6,08
Trombosit : 267
MCV : 83,8
MCH : 28,8
MCHC : 34,4
LED : 40
GDS : 121
Ureum : 46
Kreatinin : 0,78
SGOT : 16
SGPT : 29
Analisis cairan pleura
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
Bekuan : negatif
LDH cairan : 280
LDH serum : 324
Glukosa cairan : 198,70
Glukosa serum : 188,90
Gram : tidak ditemukan
kuman
BTA : (-)
KOH : hifa/spora (-)
Ro thorax PA
Opasitas di hemithorax kiri,
mendorong trakea dan
mediastinum ke dextra,
batas jantung sulit dinilai
karena tertutup opasitas
Kesan : massa paru dengan
efusi pleura
Histopatologi
Sampel : cairan pleura
Gross : cairan putih keruh

paru dengan efusi


pleura

Penuhi kebutuhan nutrisi


Farmakoterapi :
IVFD Aminofluid 15 ttpm
Ranitidine 2x1amp IV
Asam folat 1x1

1200 cc
Mikros : sel bulat, oval,
poligonal, berkelompok,
inti polimorfik, kromatin
kasar, mitosis ditemukan
Kesimpulan : positif,
adenocarcinoma

28.

Tamrin
54 tahun
Laki-laki
Ruang :
RPDC/IIIc

Batuk berdahak
sejak 3 minggu
yang lalu

Os datang dengan
keluhan sesak, batuk,
BB , keringat malam,
nafsu makan , demam
terus-menerus
RP :
Pengobatan TB 1 bulan
(intensif), sedang
memasuki bulan ke-2
Pada tahun 2014, OAT
selama 3 bulan dan
putus pengobatan

KU: lemah
KS : compos mentis
TD : 140/90 mmHg
N : 110 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37 C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N, SCM menegang (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor/sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler /vesikuler , Rh -/-, Wh -/-,
fremitus vokal Ka=Ki, SI-II reguler,
murmur (-), gallops (-)
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien
teraba (-)
P : tympani (+), batas hepar N, batas lien

Laboratorium
Hb : 10,5
Ht : 31,3
Eritrosit : 4,33
Leukosit : 10,89
Trombosit : 582
MCV : 72,3
MCH : 24,2
MCHC : 33,5
GDS : 130
LED : 82
Ureum : 19
Kreatinin : 1,01
SGOT : 22
SGPT : 10

TB paru on
treatment bln II
low intake dengan
HT g.II

Non-farmakoterapi :
Oksigen 3-5 L/menit
PMO oleh keluarga
ditingkatkan
Farmakoterapi :
IVFD KAEN 3B 15 ttpm
Paracetamol 3x500mg
Ranitidine 2x1amp IV
Nebulizer combivent /8 jam
Amlodipin 1x5mL
OAT diteruskan

N, shifting dullness (-)


A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), sianosis (-)

29.

Suryani
51 tahun
Perempuan
Ruang :
RPDC/IIIc

Batuk berdarah

G2P1A0 6 bulan, datang


dengan keluhan batuk
berdarah, demam (-)
HPHT : 03-07-2015
TP : 10-04-2016
Riwayat TB paru post
OAT 6 bulan

KU: sakit sedang


KS : compos mentis
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 16 x/mnt
T : 36,3 C
TFU : 21 cm
DJJ : 140 x/mnt
His : (-)
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N, SCM menegang (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor/sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler/vesikuler, Rh +/+, Wh -/-,
fremitus vokal Ka=Ki, SI-II reguler,
murmur (-), gallops (-)
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien
teraba (-)

Laboratorium
Hb : 13,9
Ht : 38,5
Eritrosit : 4,55
Leukosit : 6,3
Trombosit : 100
MCV : 84,7
MCH : 30,5
MCHC : 36,1
LED : 19
GDS : 80
Ureum : 21
Kreatinin : 0,83
Albumin : 3,26
SGOT : 14
SGPT : 16

Obs. haemoptoe
TB paru post
treatment, obs.
trombositopenia

Non-farmakoterapi :
PMO oleh keluarga
ditingkatkan
Cek trombosit ulang /12 jam
Farmakoterapi :
IVFD KAEN 3B 20 ttpm
OBH syr 3x1

P : tympani (+), batas hepar N, batas lien


N, shifting dullness (-)
A : BU (+)
Ekstremitas
Edema (-), sianosis (-)

30.

Rosyid
48 tahun
Laki-laki
Ruang :
RPDC/IIId

Sesak napas

Os datang dengan
keluhan sesak napas,
batuk dan nyeri dada
sejak 6 bulan lalu

KU: sakit sedang


KS : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36,7 C
BB : 52 kg
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N, SCM menegang (-)
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
simetris
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor/sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, murmur (-),
gallops (-)
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien
teraba (-)
P : tympani (+), batas hepar N, batas lien

USG abdomen : efusi


pleura (S), sludge pada VF
Hb : 14,1
Ht : 42,5
Eritrosit : 5,16
Leukosit : 10,94 (+)
Trombosit : 432
MCV : 82,3
MCH : 27,3
MCHC : 33,2
Bronkoskopi : bronkogenik
Ca di bronkus utama (S)

Efusi pleura (S)


e.c tumor
intralumen
bronkus utama (S)

IVFD KAEN 3B 2140 cc/24


jam 29,72 30 ttpm
Metilprednisolon 3x4mg
Inj. Ranitidin 2x1
Codein 3x1 p.o

N
A : BU (+) N
Ekstremitas
Edema (-), refleks (+), sianosis (-)

31.

Ari
25 tahun
Laki-laki
Ruang :
B3

Mual hebat sejak


2 hari lalu

Keluhan mual tanpa


muntah sejak 2 hari
lalu.
Riwayat AKI e.c
glomerulonefritis,
HT (+),
post tranfusi 2 kantung
darah

KU: sakit sedang


KS : compos mentis
TD : 150/90 mmHg
N : 108 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,4 C
BB : 70 kg
Kepala
Normocephal
Mata : CA +/+, SI -/Edema wajah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N, SCM menegang (-)
Thorax
I : normochest, retraksi (-), gerak napas
simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor/sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/-,
fremitus vokal Ka=Ki, SI-II reguler,
gallops (-), murmur (-),
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien
teraba (-)
P : tympani (+), batas hepar N, batas lien

Laboratorium
Hb : 5,7 (-)
Ht : 16,2 (-)
Eritrosit : 1,85 (-)
Leukosit : 6,3
Trombosit : 161
MCV : 87,6
MCH : 30,8
MCHC : 35,2
Ureum : 336,8 (+)
Kreatinin : 19,83 (+)
GFR : 5,63%

ESRD pro HD
dengan HT grade
I

Non-farmakoterapi :
diet RGRP 35 gr
Farmakoterapi:
Asam folat 2x1
Bicnat 2x1
Calos 2x1
Amlodipine 1x10

N, shifting dullness (-)


A : BU (+) N
Ekstremitas
Edema (--/++), refleks (+), sianosis (-)

32.

Subiah
32 tahun
Perempuan
Ruang :
S2

Demam H+1

Keluhan demam sejak 1


hari MRSA.
Mual dan muntah
sebanyak 3x dalam
sehari,
ulu hati panas dan
nyeri, gusi berdarah (+),
mimisan (-), melena (-)
Riwayat demam dengue
2 minggu lalu

KU: sakit sedang


KS : compos mentis
TD : 100/80 mmHg
N : 110 x/mnt
RR : 28 x/mnt
T : 38,0 C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, hiperemis (?)

Laboratorium
Hb : 13,1
Ht : 35,9 (-)
Eritrosit : 4,43
Leukosit : 7,83
Trombosit : 154
MCV : 81
MCH : 29,6
MCHC : 36,5 (+)
GDS : 111

Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor/sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan epigastrik (+), hepar teraba
(-), lien teraba (-)
P : tympani (+), batas hepar N, batas lien

DHF dengan
GERD

IVFD RL 1500 cc/24 jam


Pro tranfusi TC 4 kantong
Paracetamol 3x500mg
Inj. Omeprazole 1x1amp
Inj. Ondansentron 2x1amp
Inj. Metiprednisolon
2x62,5mg

N, shifting dullness (-)


A : BU (+) N
Ekstremitas
Edema (-), sianosis (-), refleks (+)

33.

Sumarno/46
thn/L
Ruang :
RPDA/N2
No. RM :
287549
Tanggal
masuk : 1403-16

Demam H+3

Demam sejak 3 hari


Myalgia, artralgia,
nafsu makan
Mual (+), muntah (+)
Melena (-),
Epistaksis (-),
Gusi berdarah (-)

KU: sakit sedang


KS : compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37,8 C
Kepala
Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, hiperemis (?)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor/sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, gallops (-),
murmur (-)
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien
teraba (-)
P : tympani (+), batas hepar N, batas lien
N, shifting dullness (-)
A : BU (+) N

Laboratorium
Hb : 15,9
Ht : 47,4
Eritrosit : 5,62 (+)
Leukosit : 2,74 (-)
Trombosit : 54 (-)
MCV : 84,4
MCH : 28,3
MCHC : 33,5
Eosinofil : 0,2 (-)
Neutrofil : 74,2 (+)
Limfosit : 19,3 (-)
GDS : 104
Antidengue IgG : (-)
Antidengue IgM : (-)

Viral infection

IVFD RL 1500 cc/24 jam


Inj. Omeprazole 1x1amp
Inj. Ranitidine 2x1amp
Inj. Ondansentron 2x1amp
Paracetamol 3x500mg
Inj. Sohobion drip 1x1

Ekstremitas
Edema (-), sianosis (-), refleks (+)

34.

Kardiono/61
thn/L
Ruang :
SO1
No. RM :
281367
Tanggal
masuk :
08/04/16

Lemas khas
anemia sejak 2
hari

Lemas khas anemia


Gusi berdarah
Melena sejak 2 hari lalu
Demam (-),
hematemesis (-).
Riwayat opname
dengan anemia aplastik
dan mendapat tranfusi 5
kantong PRC

KU: sakit sedang


KS : compos mentis
TD : 170/90 mmHg
N : 76 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36C
Ptechiae (-), ekimosis (+), purpura (+)
Kepala
Mata : CA +/+, SI -/Gum bleeding (+)
Epistaksis (-)
Stomatitis angularis (-)
Atrofi papil lidah (-)
Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor/sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, fremitus
vokal Ka=Ki, SI-II reguler, murmur (-),
gallops (-)
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien
teraba (-)
P : tympani (+), batas hepar N, batas lien

Laboratorium
Hb : 11,3 (-)
Ht : 90,9 (+)
Eritrosit : 3,98 (-)
Leukosit : 3,82 (-)
Trombosit : 6 (-)
MCV : 28,4
MCH : 32,9
MCHC : 32,9
Basofil : 0,4
Eosinofil : 0,1
Batang : 0
Segmen : 69,7
Limfosit : 24,7
Monosit : 5,1

Anemia aplastik

Nonfarmakoterapi :
- Bedrest
Farmakoterapi :
- IVFD RL 1500 cc/jam
- Tranfusi TC 8 kolf
- Metilprednisolon 3x125mg
vial
- Vit. K 3x1gr vial

N, shifting dullness (-)


A : BU (+) N
Ekstremitas
Edema (--/++), refleks (+), sianosis (-),
clubbing finger (-), koilonikia (-)

35.

Deni
34 thn
Laki-laki
Ruang :
SO2

Nyeri ulu hati


sejak 7 hari lalu

Nyeri ulu hati, mual dan


muntah 7 hari.
Nyeri ulu hati
bertambah dengan
masuknya makanan.
Hematemesis (-),
melena (-).
Sesak napas disertai
bunyi mengi yang
hilang timbul
Riwayat DM (-), HT (-),
asma bronkial dengan
terapi obucort dan
berotec selama 1
bulan

KU: sakit sedang


KS : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/mnt
RR : 28 x/mnt
T : 36,7 C
Kepala
Mata : CA -/-, SI -/Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
(-), JVP N
Thorax
I : normochest, datar, retraksi (-), gerak
napas simetris (+)
P : nyeri tekan (-), ekspansi dada simetris,
fremitus taktil Ka=Ki
P : sonor/sonor, batas jantung kanan, kiri,
atas N
A : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh +/+,
fremitus vokal Ka=Ki, SI-II reguler,
murmur (-), gallops (-)
Abdomen
I : datar lemas, kembung (-)
P : nyeri tekan epigastrik (+), hepar teraba
(-), lien teraba (-)
P : tympani (+), batas hepar N, batas lien
N, shifting dullness (-)
A : BU (+) N

L;aboratorium
Hb : 16,7 (+)
Ht : 51,7 (+)
Eritrosit : 6,18 (+)
Leukosit : 7,17
Trombosit : 333 (+)
MCV : 83,6
MCH : 27,0
MCHC : 32,3

Dispepsia
+
Asma bronkial

Nonfarmakoterapi :
- Bedrest
- Diet rendah serat

Farmakoterapi :
IVFD RL 500 cc/jam
Omeprazole 2x40 mg vial
Ranitidine 2x1amp
Ondansentron 2x1amp
Sukralfat syr. 3xCI
Berotec MDI puffII prn
Obucort DPI 1xpuffII

Ekstremitas
Edema (-), refleks (+), sianosis (-),
clubbing finger (-)