Anda di halaman 1dari 9

Clonidine Dikombinasikan dengan Dosis Kecil Bupivakain Saat Spinal Anestesi Pada

Herniorrhaphy Inguinal: Studi Acak


I. Dobrydnjov, MD*, K. Axelsson, MD, PhD*, S.-E. Tho rn, MD, PhD*, P.
Matthiesen, MD,
H. Klockhoff, MD, PhD, B. Holmstrom, MD, PhD*, and A. Gupta, MD, FRCA,

PhD*
Departments of *Anesthesiology and Intensive Care and Surgery, University Hospital, O rebro,
Sweden
(Anesth Analg 2003;96:1496 503)

Abstrak
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melihat apakah penambahan dosis kecil
clonidine dengan bupivakain dosis keci untuk anestesi spinal memperpanjang durasi
analgesia pasca operasi dan juga durasi blok yang cukup untuk herniorrhaphy inguinal.
Secara acak 45 pasien untuk 3 kelompok menerima intratekal bupivakain hiperbarik 6 mg
dikombinasikan dengan saline (Grup B), clonidine 15 mg (Group BC15), atau clonidine 30
mg (Group BC30); semua diencerkan dengan saline 3 mL. Di Grup B, tingkat blok sensorik
tidak cukup untuk operasi pada lima pasien, dan pasien ini diberikan anestesi umum. Pasien
di Grup BC15 dan BC30 memiliki penyebaran analgesia secara signifikan lebih tinggi (2-4
dermatom) dibandingkan Grup B. Regresi dua-segmen, kembalinya sensasi S1, dan regresi
dari blok motorik secara signifikan lebih lama di Grup BC30 daripada di Grup B .
Penambahan clonidine 15 dan 30 ug pada analgesik bupivacaine menurunkan nyeri pasca
operasi dengan risiko minimal hipotensi. Kami menyimpulkan bahwa clonidine 15 ug dengan
bupivacaine 6 mg menghasilkan anestesi spinal yang efektif dan merekomendasikan dosis ini
untuk herniorrhaphy inguinal, karena tidak memperpanjang blok motorik.
Pendahuluan
Anestesi spinal adalah teknik terkenal untuk operasi hernia inguinalis. Teknik ini
sangat mudah dan memberikan onset cepat dan efektif blok sensorik dan motorik. Lidokain
hiperbarik, yang lebih unggul untuk operasi waktu pendek, menimbulkan gejala neurologis
sementara dan sindrom cauda equina. Dosis kecil bupivakain hiperbarik menghasilkan
anestesi spinal pendek yang baik, yang mungkin secara klinis bermanfaat dalam prosedur
bedah rawat jalan. Hal ini juga mengurangi risiko gejala neurologis transien. Untuk
mendapatkan kualitas tinggi dan durasi lama analgesia saat operasi, anestesi spinal unilateral

akan menjadi alternatif menarik saat kecil dosis bupivakain digunakan. 2-adrenergik agonis
clonidine memiliki berbagai efek yang berbeda, termasuk kemampuan untuk efek anestesi
lokal. Namun, tidak seperti spinal analgetik, clonidine tidak menghasilkan depresi pernapasan
dan pruritus. Hal ini juga memperpanjang blokade sensorik dan mengurangi jumlah atau
konsentrasi anestesi lokal yg diperlukan untuk menghasilkan analgesia pasca operasi. Namun,
clonidine intratekal pada dosis biasa (1 sampai 2 mg / kg) dikaitkan dengan bradikardia,
hipotensi relatif, dan sedasi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki efektivitas
dan efek samping dari dosis kecil clonidine intratekal ditambahkan dosis kecil bupivakain
hiperbarik untuk herniorrhaphy inguinal.
Metode
Setelah imformed concent, 45 pasien, dengan status fisik ASA I-II, usia> 20 tahun,
direkrut untuk penelitian. Para pasien menjalani herniorrhaphy inguinal terbuka sebagai
prosedur. Pasien secara acak dibagi menjadi tiga kelompok perlakuan, masing-masing terdiri
15 pasien, dengan menggunakan komputer dimasukkan ke dalam amplop tertutup ditandai 145. kombinasi obat tersebut disuntikkan perlahan intrathecal lebih dari 3 menit. Pasien di
Grup B menerima 6 mg bupivakain glukosa 8% (0,5% Marcain Spinal Berat; Astra,
Sdertlje, Swedia); pasien di Grup BC15 menerima 6 mg bupivakain di 8% glukosa dan 15
ug clonidine (0,015% Catapressan; Boehringer Ingelheim KG, Jerman); dan pasien di Grup
BC30 menerima 6 mg bupivakain 8% glukosa dan 30 ug clonidine. Semua larutan uji
diencerkan dengan saline 3 mL. Semua pasien menerima midazolam 1-2 mg IV sebagai
premedikasi dan parasetamol 1 g dubur. laktat Ringer (250 mL) diberikan sebelum operasi
diikuti dengan infus 250 mL selama operasi. Denyut jantung (HR) dan tekanan darah arteri
(MAP) diukur pada interval 5-15 menit selama induksi, operasi, dan pemulihan dengan
menggunakan Datex-Engstrom AS / 3. Klinis bradikardia didefinisikan sebagai penurunan
HR dari <50 bpm dan diberikan atropin 0,5 mg IV. Klinis hipotensi merupakan penurunan
dari 20% atau lebih pada tekanan darah sistolik dan diberikan diperlakukan efedrin 5 mg IV.
Saturasi

oksigen

dipantau

dari

oximetry.

Pasien

pada

posisi

lateral

horisontal,dilakukan tusukan garis tengah lumbal dilakukan di L2-3 dengan menggunakan


27- jarum spinal. Semua pasien tetap di posisi lateral selama 15 menit dan kemudian
ditempatkan dalam posisi terlentang horisontal untuk operasi. Waktu di mana injeksi
intratekal selesai dianggap sebagai nol (t = 0) . midazolam IV diberikan dalam dosis 1 mg
selama operasi. Jika pasien menyatakan kebutuhan untuk analgesia tambahan karena sakit

intraoperatif, diberikan IV fentanil 50 ug. Jika blok tidak memadai atau pasien mengeluh
sakit tidak berkurang dengan dua dosis fentanil, anestesi umum diberikan dengan
menggunakan propofol untuk induksi dan sevoflurane oksigen dan nitrous oxide untuk
pemeliharaan dengan masker laring. Tidak ada anestesi lokal tambahan yang disuntikkan
pada pasien sebelum atau selama operasi. durasi blok sensorik didefinisikan sebagai
hilangnya sensasi tajam. Data yang terdaftar pada interval 5-menit untuk pertama 15 menit,
pada interval 15-menit untuk 15-150 menit, dan kemudian setiap 30 menit. Blok motorik
diukur bilateral dengan menggunakan skala Bromage yang dimodifikasi (0-3) dengan interval
waktu yang sama. Ketika pasien memiliki Bromage kelas 0 dan penuh kepekaan kulit di
segmen S1, mereka diminta untuk berdiri dan berjalan. intensitas nyeri saat istirahat dan pada
gerakan (mengangkat kepala dan upaya untuk duduk) dinilai dengan skala visual analog 10cm (VAS; 0 = tidak sakit dan 10 = nyeri terburuk). Nyeri pasca operasi diberikan dengan
menggunakan parasetamol 1 g per oral setiap 6 jam pada semua pasien. Dekstropropoksifen
100 mg oral diberikan jika diminta oleh pasien untuk ringan sampai nyeri sedang (VAS <5).
Untuk sakit parah (VAS 5), ketobemidone (opioid sintetik) diberikan IV dalam dosis
tambahan 1-mg. Sedasi dinilai dengan skala (1 = tidak ada sedasi, 2 = sedasi ringan, 3 =
mengantuk, 4 = sedasi dalam) waktu. Antara injeksi intratekal dan buang air kecil spontan
tercatat. Pemindaian USG 4 jam setelah anestesi spinal untuk mengevaluasi retensi urin.
Pasien dengan volume residu > 500ml. Efek samping seperti pruritus, mual dan muntah pasca
operasi, sakit kepala, dan nyeri pinggang dicatat. Ketika tanda-tanda vital mereka stabil
selama minimal 1 jam dan pasien berorientasi; bisa mentolerir asupan oral, buang air kecil,
dan nyeri yang sudah berkurang, mereka dapat dipulangkan, sampai ahli bedah menilai
kualitas anestesi dengan menggunakan skala empat poin berikut: 4, sangat baik; 3, baik; 2,
tidak memadai; dan 1, tidak baik.. Setelah operasi, pasien diwawancarai mengenai pendapat
mereka tentang prosedur anestesi sesuai dengan skala yang sama. Tindak lanjut yang
dilakukan setiap hari selama 1 minggu dengan menggunakan kuesioner untuk menilai rasa
sakit dan pemulihan. Hasil dinyatakan sebagai sd atau median (kisaran). Semua variabel
kontinyu yang terdistribusi normal dianalisis dengan analisis satu arah varians dengan
perlakuan faktor. Berarti kelompok (VAS, MAP, dan SDM) diuji dengan menggunakan uji
Tukey. Ketinggian blok dan jumlah dermatom yang diblokir di tiga kelompok dinilai dengan
uji Kruskal-Wallis. Jika ada perbedaan yang signifikan, analisis dilanjutkan dengan post hoc
perbandingan perbedaan antara pasangan kelompok dengan menggunakan Mann-Whitney Utest. Perbedaan data kategori nominal antara kelompok belajar diuji dengan uji 2. Nilai AP
<0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil
Semua pasien secara acak dimasukkan dalam hasil; Data demografi dan durasi operasi
tidak berbeda antara kelompok: usia 62 10 tahun, 60 16 tahun, dan 56 19 tahun; Berat78 11 kg, 81 kg 9, dan 75 10 kg; tinggi-179 8 cm, 176 5 cm, dan 174 8 cm; dan
durasi operasi-81 22 menit, 74 26 menit, dan 78 20 menit (rata-rata sd) masingmasing di Grup B, BC15, dan BC30 (tidak signifikan). suatu penilaian blok sensorik
dirangkum dalam Gambar 1 dan Tabel 1. Penyebaran blok sensorik lebih tinggi tergantung
secara signifikan (2-4 dermatom) di Grup BC15 (P <0,05) dan BC30 (P <0,02) dibandingkan
dengan kelompok B. Tingkat analgesia tidak cukup untuk operasi 5 pasien (33%) di Grup B,
dibandingkan dengan Grup BC15 dan BC30 tidak ada. Tujuh pasien di Grup B (47%), 3 di
Grup BC15 (20%), dan 2 di Grup BC30 (13%) memiliki blok sensorik unilateral yang diukur
dengan tusukan jarum. Waktu untuk regresi dua segmen blok sensorik secara signifikan lebih
pendek di Grup B dibandingkan dengan kelompok BC30 (P <0,05). Durasi anestesi,
diperkirakan sebagai waktu untuk sensibilitas kulit pada segmen S1, secara signifikan lebih
lama di Grup BC30 daripada di Grup B dan BC15 (P <0,05). Namun, tidak ada perbedaan
antara Grup B dan BC15.

Gambar 1.

tabel 1.
Durasi rata-rata blok motorik di sisi tergantung secara signifikan lebih lama di Grup
BC30 daripada di Grup B (P <0,05; Tabel 1). Di sisi nondependent, baik frekuensi dan durasi
blok motorik secara signifikan lebih besar di Grup BC30 daripada di Grup B (P <0,05). Tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam blok motorik yang ditemukan antara Grup B dan
perbedaan BC15. Nyeri Postoperative saat istirahat cukup memuaskan pada semua pasien
(berarti VAS sekitar 2- 3) terlepas dari kelompok (Gambar. 2). VAS saat istirahat dan pada
gerakan secara signifikan lebih rendah di Grup BC15 dan BC30 dibandingkan dengan Grup
B selama 210 menit pertama. Semua 15 pasien di Grup B diperlukan analgesik tambahan
(ketobemidone, dekstropropoksifen, atau keduanya) di unit perawatan postanesthesia (PACU)
(Tabel 2), dibandingkan dengan 11 pasien di Grup BC15 (tidak signifikan) dan 10 pasien di
Grup BC30 (P < 0,05). Rata-rata waktu untuk analgesik secara signifikan lebih pendek untuk
Grup B daripada Grup BC15 (P <0,02) dan Kelompok BC30 (P <0,05). Dosis rata-rata
dekstropropoksifen lebih kecil pada pasien yang menerima clonidine (P <0,02). Dosis ratarata ketobemidone juga lebih kecil di Grup BC15 dan BC30 daripada di Grup B, meskipun
ini tidak bermakna secara statistik.

Gambar 2.

Tabel 2.
MAP secara signifikan lebih rendah selama 45-120 menit pertama setelah injeksi
spinal pada Grup BC15 dan BC30 daripada di Grup B (P <0,05). Perubahan maksimum dari
nilai-nilai dasar dalam MAP selama ini bervariasi 11-19 mm Hg (11% -20%) untuk pasien di
Grup BC15 dan dari 15 sampai 20 mm Hg (16% -21%) untuk pasien di Grup BC30,
dibandingkan dengan 5-14 mm Hg (4% -12%) di Grup B. pada grup B dan BC15 episode
hipotensi membutuhkan efedrin dicatat selama operasi atau di PACU. 1 pasien di Grup BC30
diberi efedrin selama operasi. 1 pasien di Grup B menerima atropin 0,25 mg IV untuk
mengobati pasien bradycardia. 1 di Grup BC15 dan 3 di Grup BC30, memiliki hipotensi
ortostatik ringan selama upaya mobilisasi awal. Pasien mengeluh PONV (satu pasien masing-

masing di Grup B dan BC30 dan dua pasien di Grup BC15), dan satu pasien mengalami
pruritus di Grup BC15 . 1 pasien di Grup B mengalami pusing. 2 pasien sakit kepala (masingmasing di Grup B dan BC30), tetapi tak 1 pun dari kelompok ini mengalami sakit kepala yg
khas setelah tusukan postdural. 2 pasien di Grup B mengeluh sakit punggung. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam sedasi yg ditemukan di antara kelompok-kelompok
tersebut. Tidak ada kasus depresi pernafasan selama operatif. kondisi operasi dinilai sangat
baik atau baik di 93% -100% pada pasien dalam Grup BC15 dan BC30 dan 53% dari mereka
di Grup B (P <0,05). Ketika diwawancarai, 100% pasien di Grup BC15 dan BC30 metode
anestesi dinilai sangat baik atau baik, dibandingkan dengan 40% dari mereka di Grup B (P
<0,05). Pasien lain dinilai metode anestesi memuaskan atau tidak memadai. Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam efek samping (PONV, pruritus, sakit kepala, atau nyeri
punggung bawah) di antara kelompok-kelompok di hari 1-3 setelah operasi.
Diskusi
Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa penambahan dosis kecil clonidine
meningkatkan penyebaran dan durasi blok sensorik dan waktu untuk penggunaan analgesik
tanpa menunda blok motorik dan secara signifikan menurunkan risiko anestesi umum pada
pasien yang menjalani herniorrhaphy. Bupivacaine adalah anestesi lokal kuat dengan durasi
panjang. Jumlah anestesi lokal biasanya digunakan untuk anestesi spinal lebih besar dalam
kaitannya dengan konsentrasi minimum yang diperlukan untuk memblokir berbagai jenis
saraf. Dengan Menggunakan dosis yang lebih kecil dari bupivacaine akan mengurangi durasi
blok spinal. Dalam studi terbaru, bupivakain hiperbarik polos dalam dosis 6 mg telah berhasil
digunakan untuk arthroscopy lutut pada pasien rawat jalan, dan dosis 7,5-8 mg digunakan
untuk operasi yang melibatkan ekstremitas bawah. Ben-David et al., menunjukkan bahwa
fentanyl ditambahkan bupivacaine dapat mengurangi dosis anestesi lokal untuk 5 mg dan
tetap memberikan analgesia yang cukup untuk artroskopi.
Kami tidak menemukan studi dalam literatur yang dosis kecil bupivakain hiperbarik
polos yang digunakan untuk rawat jalan herniorrhaphy, dan hanya ada satu studi yaitu
kombinasi dengan fentanyl. Dalam penyelidikan itu, fentanil diberikan dalam dosis 25 mg
sebagai adjuvant untuk 9-11,25 mg bupivakain. Kombinasi ini menghasilkan anestesi yang
baik. Data kami menunjukkan bahwa 6 mg bupivakain saja menghasilkan analgesia cukup
untuk herniorrhaphy inguinal rutin karena rendahnya tingkat blok sensorik ketika pasien
diposisikan horizontal selama dan setelah injeksi spinal. Dengan demikian, kecil dosis

bupivakain hiperbarik mungkin tak terduga, dan penambahan ajuvan yang meningkatkan
kualitas analgesia. Intrathecal jelas meningkatkan durasi kedua blok sensorik dan motorik,
serta nyeri pasca operasi. De Kock et al menganjurkan dosis 15-45 mg clonidine sebagai
terapi

optimal

untuk

melengkapi

anestesi

spinal.

Dalam

penelitian

kami,kami

membandingkan 15 dan 30 ug clonidine. Analgesia meningkat secara signifikan dalam


penelitian kami dengan 15 ug clonidine intratekal. Yang penting, meningkatkan dosis
clonidine dari 15 sampai 30 mg tidak meningkatkan durasi analgesia. Meskipun clonidine
dalam dosis 30 mg tidak memperpanjang waktu sampai berjalan dan berkemih, pemulihan
blok sensorik dan motorik tertunda signifikan. mekanisme clonidine menginduksi potensi
blok sensorik pada anestesi spinal (penghambatan transmitter) dan efek postsynaptic
(meningkatkan

hyperpolarization).

Meskipun

clonidine

mungkin

memiliki

efek

vasokonstriksi dalam konsentrasi yang besar, peran vasokonstriksi dalam memperpanjang


blok sensorik tampaknya kecil, bahkan dalam dosis biasa (1-2 mg / kg). Clonidine intratekal
saja, bahkan dalam dosis hingga 450 mg, tidak menyebabkan motorik blok atau kelemahan.
Sebaliknya, clonidine intratekal dikombinasikan dengan anestesi lokal secara signifikan lebih
berpotensi dan durasi blokade motor. Hal ini menunjukkan bahwa agonis 2-adrenoreseptor
menginduksi dari medula spinalis (motoneuron hyperpolarization) dan memfasilitasi tindakan
anestesi lokal. Namun, tampaknya efek dosis terkait, karena 30 mg, tetapi tidak 15 mg,
clonidine ditambahkan ke bupivakain berpotensi memblok motorik. dosis kecil clonidine
intratekal tidak berhubungan dengan efek samping sistemik seperti bradikardia, hipotensi,
atau sedasi.
Meskipun tekanan darah sistolik dan diastolik rata-rata menurun selama anestesi
spinal, dalam penelitian kami efek ini sangat kecil untuk kepentingan klinis. Selama 45-120
menit pertama setelah injeksi intratekal, penurunan MAP diamati pada pasien yang menerima
clonidine, tetapi hanya satu pasien di Grup BC30 mengalami hipotensi dan membutuhkan
efedrin. dosis yang lebih kecil dari anestesi memungkinkan untuk aktivasi mekanisme
kompensasi homeostasis vasokonstriksi, berarti waktu untuk pertama buang air kecil lebih
lama dari waktu yang berarti untuk menyelesaikan resolusi motor dan blok sensorik. Hal ini
sesuai dengan penelitian lain, di mana pasien mampu berjalan sebelum mereka bisa buang air
kecil. Karena pasien tidak menerima cairan oral untuk setidaknya 8 jam sebelum operasi dan
karena total volume cairan IV hanya 500 mL (6-6,5 mL / kg), ada risiko minimal kandung
kemih distensi atau volume overloading. Hal ini diperkuat oleh fakta bahwa volume rata-rata
urin 4 jam setelah injeksi spinal pada pasien adalah 206 mL. Selain itu, kecuali untuk 3

pasien dengan adenoma prostat yang diketahui, semua pasien kami menyarankan untuk tidak
mencoba untuk buang air sebelum mereka memiliki dorongan alami. penelitian ini telah
menunjukkan bahwa penggunaan clonidine sebagai adjuvant) dengan bupivacaine dosis kecil
(6 mg efektif untuk rawat jalan herniorrhaphy inguinal. Penambahan clonidine intratekal 15
atau 30 ug kecil dosis bupivakain meningkatkan penyebaran dan durasi analgesia dan
menghasilkan anestesi spinal yang efektif. Clonidine 15 ug dikombinasikan dengan
bupivakain 6 mg dalam 8% glukosa tidak menghasilkan berkepanjangan pasca operasi blok
motorik dan karena itu lebih disukai untuk herniorrhaphy inguinal.