Anda di halaman 1dari 2

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

INSTALASI ANESTESI & REANIMASI

KUNJUNGAN PRA BEDAH

I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin

II.

III.

IV.

:
:
:

No. CM :
Alamat :

ANAMNESIS
a. Keluhan utama

b. Anamnesis

c. Riwayat penyakit

d. Kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
VAS

:
:
:
:

b. Status generalis
Kepala

Leher

Thorax

Abdomen

Urogenital

Ekstremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

mmHg
x/ menit
x/ menit

Suhu :
Berat badan :
Tinggi badan :

V.

b. Radiologi

c. EKG

KESIMPULAN
a. Diagnosis bedah

b. Diagnosis anestesi :

VI.

RENCANA PEMBEDAHAN

VII. RENCANA TEKNIK ANESTESI

Jakarta,
Konsulen

Co ass