UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

HISTORIA CLNICA: CAPTULO DE SEMIOLOGA ENDOCRINA

CURSO:
INTRODUCCIN A LA CLINICA
HOSPITAL
HOSPITAL NACIONAL "Guillermo Almenara Irigoyen
JEFE DE CURSO:
Dra. Aliaga
PROF. DE PRCTICA:
Dra. Aliaga
ALUMNO:
QUISPE SOLIS JUDITH SHERLY
CICLO ACADMICO: 2016-I

2016

Historia Clnica: Semiologa del Aparato Urinario

I. ECTOSCOPA: Paciente mujer de aprox. 55 aos, delgado y sin aparente estado de gravedad
II. ANAMNESIS: DIRECTA
2.1.Filiacin
Nombre: Daz Villalta Esther
Edad:59 aos
Sexo: Femenino
Raza:Mestiza
Estado Civil:Casado
Grado de Instruccin: Tcnica superior
Ocupacin: Secretaria
Lugar de Nacimiento: Chanchamayo
Procedencia: Lima
Domicilio: La Molina
Religin:Catlico
Fecha de ingreso: 28/04/2016
Modo de Ingreso: Consulta Externa
Fecha de historia clnica: 01/05/2016

2.2.- Enfermedad actual

Enfermedad crnica: Diagnstico de hipertiroidismo hace 4 aos
Tiempo de enfermedad: 1 ao y 6 meses
Forma de inicio: Insidioso
Curso:Progresivo
Signos y sntomas principales:
Palpitaciones , sudoracin, molestias oculares
Relato:
Paciente refiere que hace ao y medio empez a presentar sensacin de cuerpo extrao en
ambos ojos progresivamente se fueron sumando eritema conjuntival y palpebral ,
disminucin de la agudeza visual a predominio del ojo izquierdo adems de lagrimeo junto
con dolor en la regin orbicular de tipo opresivo de intensidad 6/10 , la paciente nota una
leve proptosis. Por lo cual decide ir al oftalmlogo hace 9 meses donde le diagnstico
orbitopata tireoidea recetndole gotas lubricantes, prednisona y cortisona calmandole las
molestias parcialmente. Hace 4 meses la paciente empieza a presentar palpitaciones,
sudoracin nocturna, sensacin de alza trmica y rash cutneo sumado a las molestias
oculares por lo cual decide ir al servicio de endocrinologa

Refiere: Apetito
- Sed
- Sueo
- Heces
- Orina

:
:
:
:
:

Disminuido
Aumentado
Disminuido
Conservado
Conservada

Medicacin recibida
Levotiroxina 50 ug/24h
Antecedentes personales generales
a) VIVIENDA
- Material: Noble
- Servicios Bsicos: Agua, Desague y luz
- Nmero de habitaciones: 8
- Nmero de personas: 4
- Crianza de animales: 1 perro
b) HISTORIA VIAJES RECIENTES: No
c) VESTIMENTA: De acuerdo a la estacin
d) HIGIENE:Adecuada

Hbitos nocivos:
1 Alcohol
2 Tabaco
3.
Drogas

:
:
:

No
Desde los 20 aos hasta los 52 aos: aprox 3 cigaros al da
No

II.2.Antecedentes personales fisiolgicos

a) Prenatales: Sin complicaciones a trmino
b) Postnatales
Parto: Eutcico
Peso y talla: No recuerda
Lactancia Materna, ablactancia: No recuerda
Desarrollo psicomotor: Adecuado
Menarqua: 13 aos
FUR: 48 aos
RC:5/30
G4P3013
II.3.Antecedentes personales patolgicos

a) Enfermedades congnitas: No
b) Enfermedades de la infancia: No
c) Enfermedades de adolescencia, juventud y adultez: HTA(-) DM(-)
ASMA(-) HEPATITIS (-)TBC(-) VIH (-) RAM(-)
Quiste de mama (1977)
Quirrgicos: NO
Traumatismos: No refiere
d) Transfusiones: No
e) Inmunizaciones: No refiere

f) Hospitalizaciones previas: 1 vez

g) Intoxicaciones : No
h) Alergias: No

2.6. Antecedentes familiares

-

a) Ascendientes
PADRE: Falleci a los 73 de cncer
MADRE: HTA Y glaucoma
b) Colaterales
HERMANOS 07 hermanos 02 con DM
ESPOSO: Aparentemente sano
c) Descendientes
HIJOS: 03,el mayor con cardiopata congnita

III.- EXAMEN CLNICO

3.1. Examen General:
Signos vitales:
T: 36C
Presin arterial: 115/75 mmhg
Frecuencia respiratoria: 20
Pulso: 64
Peso: 65kg
Talla: 1.54 cm
IMC: 27.4 kg/m2
Estado general: Paciente mujer con regular estado general, regular estado de hidratacin,
regular estado de nutricin, en decbito dorsal activo, en aparente estado de no gravedad,
Actitud: decbito dorsal activo
Fascies:.no caracteristico
Tipo constitucional: Pcnico
Piel, anexos: tibia, elstica, fina, seca, sin sudor, con llenado capilar menos a 2 segundos,
no equimosis ni petequias , no edemas
Tejido celular subcutneo Distribucin centrpeta a predominio abdominal, no edemas
Articulaciones:sin alteraciones
Msculos: masa muscular de tonicidad conservada
Sistema linftico:ausencia de ganglios a la palpacin.
3.2.- EXAMEN CLNICO REGIONAL
Cabeza:normocfalo, buena implantacin del cabello no quebradizo
Ceja: Poco poblada
Ojos:.Proptosis bilateral
Pestaas:sin alteraciones
Parpados : Presentan edema bilateral

Conjuntivas: Eritematosas
Pupilas: reflejos conservados
Motilidad ocular: Disminuida en el ojo derecho
Agudeza visual:disminuido
Nariz: Permeable
Odo: sin alteraciones
Boca:
Labios:sin alteraciones
Lengua: normoglosia y papilada
Mucosa lingual:hidratada
Dientes: Piezas dentales incompletas
Paladar:sin alteraciones
Glndulas salivales:conservadas
Cuello:tiroides no palpable, no adenopatas palpables y IY (-)
Trquea: posicin central normal y mvil

3.3. Aparato respiratorio

INSPECCIN:
Trax amplio, simtrico. Ausencia de cianosis.
PALPACIN:
Amplexacin conservada
Vibraciones vocalesconservadas en ambos campos pulmonares
PERCUSIN:
Sonoridad normal en ambos campos pulmonares
AUSCULTACIN:
-Ruido Laringotraqueal:.normal
-Murmullo vesicular: conservado
-Ausencia de ruidos agregados
3.4. Aparato cardiovascular
INSPECCIN:
No se observa choque de punta
Trax amplio, simtrico
. Ausencia de cianosis, ausencia de ingurgitacin yugular
PALPACIN:
Choque de punta no se palpa.
AUSCULTACIN:
No soplos
3.5. Aparato DIGESTIVO:
INSPECCIN
Se ve abdomen simtrico, distendido, que moviliza con la respiracin. , ausencia de
circulacin colateral
PALPACIN
A la palpacin superficial abdomen y profunda, abdomen blando y depresible y
ausencia de dolor
.PERCUSIN

Se percute mate en zonas de declive( presencia de tejido adiposo), matidez

desplazable(-), signo de la oleada(-)
AUSCULTACIN
Se auscultan 4 ruidos hidroareos/minuto. No se auscultan soplos.
3.6. Aparato URINARIO:
INSPECCIN
No se observan deformaciones en la regin lumbar
PALPACIN
Ausencia de dolor en puntoes renoureterales superiores y medios.
Rin no palpable
PERCUSIN
Puopercusin lumbar negativa, PRU(-)
AUSCULTACIN
Ausencia de soplos
3.7. EXAMEN NEUROLGICO
Despierta orientada en tiempo, espacio y persona. Fuerza conservada en extremidades 5/5,
reflejos osteotendiosos conservados no signos menngeos, no focalizacin

IMPRESIN DIAGNSTICA
Orbitopata de bravesc (como consecuencia del inicial hipertiroidismo)
Hipotiroidismo