SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
dokter muda
Unit Kerja
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

Unsur Utama :
Melakukan
pengkajian
pada
keluarga
Melaksanakan
Analisis keperawatan
data sederhana
untuk
merumuskan diagnose
keperawatan pada individu
Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I/II/III/IV
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks K I
Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga

KUAL/MUTU

WAKTU

0.003

0.036

12

laporan

100

12

bulan

0.001
0.003
0.002
0.5
0.25

0.01
0.15
0.06
6
0.75

5
50
30
12
3

rumusan
kasus
kali
kali
kali

100
100
100
100
100

12
12
12
12
12

bulan
bulan
bulan
bulan
bulan

Membimbing kader dilapangan

makalah

100

12

bulan

Melaksnakan pertolongan persalinan normal dengan episioomi

kali

100

12

bulan

Melaksanakan tugas anestesi operasi kecil

10

Melaksanakan pengolahan pelayanan keperawatan RS/Puskesmas

1
2
3
4
5
6
7

11

Melaksanakan tugas jaga sore/malam/on call dan siaga di RS/Puskesmas

12

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah sebagai Ketua/Anggota

Pejabat Penilai

10.001

Jakarta, 31 Desember 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

0
0

2014
Dinilai

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

TARGET
Kuant/ Output

1
2
3
4
5
6

Kual/Mutu

Waktu

REALISASI

AK
Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

PENGHITUNG
AN

NILAI
CAPAIAN
SKP

11

12

Biaya

Unsur Utama :
Melakukan pengkajian keperawatan pada keluarga
Melaksanakan Analisis data sederhana untuk
merumuskan diagnose keperawatan pada individu
Melaksanakan tindakan keperawatan sederhana
pada individu

0.036

12

laporan

100

12

bulan

0.036

50

laporan

85

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.005

rumusan

100

12

bulan

0.005

rumusan

80

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.15

50

kasus

100

12

bulan

0.15

50

kasus

85

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori

I/II/III/IV

0.06

30

kali

100

12

bulan

0.06

30

kali

80

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

12

kali

100

12

bulan

12

kali

90

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

0.75

kali

100

12

bulan

0.75

kali

82

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

makalah

100

12

bulan

makalah

80

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

kali

100

12

bulan

kali

80

12

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks K I

Melaksanakan penyuluhan kepada keluarga

7
Membimbing kader dilapangan
8

Melaksnakan pertolongan persalinan normal dengan

episioomi
JUMLAH

#DIV/0!

10

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

#REF!
#REF!
,.20
Pejabat Penilai

0
0

PENGHITU
NGAN

NILAI
CAPAIAN
SKP

11

12

#DIV/0!

#DIV/0!

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : Pemda DKI Jakarta
1

YANG DILNILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
0
0
0
dokter muda
0
0
0
0
Kepala Suku Dinas Kesehatan/Ka. RS
0

Kepala Dinas Kesehatan Provnsi DKI Jakarta

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP )

#REF! X

b. Perilaku Kerja

1. Orientasi Pelayanan

Buruk

2. Integritas

Buruk

3. Komitmen

Buruk

4. Disiplin

Buruk

5. Kerjasama

Buruk

6. Kepemimpinan

Buruk

7. Jumlah

8. Nilai Rata-rata

9. Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

60%

40%

Tanggal, ...........................................

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Taggal

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

REKOMENDASI

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

10 DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
(..)
NIP. ..

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YG MENILAI
(.)
NIP.

CARA PENILAIAN

GERI SIPIL

EMBER 2014

. RS

DKI Jakarta

JUMLAH
#REF!

0
#REF!
#REF!

Taggal

Tanggal

Tanggal..

BUAT TANGGAL,
JABAT PENILAI

.)

Tanggal..

BUAT TANGGAL,31 Desember 2014

JABAT PENILAI

.)

ITERIMA TANGGAL,
ASAN PEJABAT YG MENILAI

.)

KUAL/MUTU

100

12

7000000

#VALUE!

90

12

6000000

(24.29)

(6.07)