TUBERCULOSIS

DR. JORGE CHAVEZ MEZONES

INFECTOLOGO TROPICALISTA

MICROBIOLOGIA

Complejo M. tuberculosis
7 especies del gnero Mycobacterium.
Familia Mycobacteriaceae.
Orden Actynomicetales.
M. bovis: TBC en ganado vacuno y diseminacin a
humanos por contacto y consumo de leche no
pasteurizada.
M. bovis puede transmitirse de un humano a otro (6
casos RU).

MICROBIOLOGIA

M. africanum y M. canetti: TBC en frica (inusual)

M. caprae: patgeno en ganado caprino y vacuno.
M. microti: patgeno de roedores.
TB zoontica
en humanos
M. pinnipedii: patgeno de focas.
Reservorio: Humano (nico).
Bacilo aerobio inmvil, no forma esporas.
Pared celular: elevado contenido de lpidos con alto PM.
Crecimiento lento: perodo de generacin de 15 a 20 h.
Crecimiento visible en medio slido: 3 a 8 semanas.

TUBERCULOSIS

Describe amplio abanico de entidades clnicas causadas

por Mycobacterium tuberculosis (o, con < frecuencia, por
Mycobacterium bovis).
Segunda causa de muerte en el mundo por un solo
microorganismo infeccioso (VIH).
OMS 1993: una emergencia de salud pblica global.
Puede afectar prcticamente a cualquier rgano, pero
sobre todo, a los pulmones.
De forma tpica se asocia a formacin de granulomas.

TBC: Definicin
Enfermedad infecciosa crnica pulmonar y
extrapulmonar, adquirida mediante inhalacin en
la estructura alveolar del pulmn de ncleos de
gotitas que contienen el bacilo de la TBC
(Mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por
perodos de infeccin temprana (a menudo
asintomtica), latencia y potencial recurrencia *.
* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

EPIDEMIOLOGIA

Infecta 1/3 de la poblacin mundial

9 millones de casos nuevos de TB
2 millones de muerte cada ao
2da. causa de muerte en el mundo por un agente nico
Factor de riesgo: inmunosupresin asociada al VIH
Factores esenciales para rpida propagacin:
hacinamiento y poblacin con escasa resistencia natural.
> 30 millones de personas en todo el mundo viven con
VIH/SIDA: el potencial de interaccin continuada entre
SIDA y TB sigue siendo inmensa.
frica subsahariana: peor situacin, la incidencia de TB
ha aumentado en paralelo a la del VIH

TBC: Epidemiologa

Entre 1985 -1992 la incidencia aument un 18%.

Se estima que infectados VIH corresponden al 3050% del total de casos.

Relacin TBC- VIH:

Aumento

reportes en jvenes.
Aumento de Primoinfeccin.
Aumento resistencia multidrogas.
VIH es el mayor factor de riesgo para reactivacin
de infeccin latente (7- 10%/ ao).

TBC: Factores Predisponentes.

Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.

Del ambiente: hacinamiento.
Del husped:
a)

b)
c)
d)

Frmacos como ciclofosfamida, prednisona.

Infecciones virales como el VIH.
Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
Desnutricin: proteica, alcoholismo.

Edad: en los extremos de la vida.

Raza: menor en europeos, mayor en negros.

Primoinfeccin: Contagio

Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que son

aerosolizadas y se depositan en los alvolos.

> 105 bacilos/mL

Primoinfeccin: Contagio

Transmisin:
Baciloscopia

positiva (bacilferos).
En menor medida: Baciloscopia negativa y cultivo
positivo.

No son contagiosos:
Baciloscopia

y cultivo negativos.
Formas extrapulmonares.

Site of infection, persistence,

pathology and protection.

Caractersticas Principales de la TBC: de la infeccin a la defensa del husped

TBC: Tratamiento-Resistencia.

Capacidad natural de desarrollar mutaciones

espontneas a los frmacos y adaptar su metabolismo a
las caractersticas del medio.

Clasificacin:

Primarias: mutacin espontnea del germen en pacientes que no

han recibido ningn tratamiento antituberculoso.
Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas:
monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.

Resistencia, es de tipo cromosmico, definitiva, e irreversible y

prdida de la eficacia del frmaco para toda la vida del paciente.
Es necesario asociar en las pautas de tratamiento frmacos con
actividad bactericida y esterilizante.

Mechanisms in the development of resistance

Las resistencias como expresin de adaptacin

de M. tuberculosis a medios adversos

Se acepta que en un cultivo de bacilo tuberculoso salvaje

aparece, por mutacin espontnea natural, un MO
resistente a H por cada 105-107 bacilos
Un mutante resistente a R por cada 107-109 bacilos
Uno por 105-107 para E, S, K y PAS
Uno por 103 para ETH, CS, CP y
Uno por 102-104 para Z
La poblacin bacilar que puede alojarse en una TB con
lesiones cavitarias es de 108-109
En caseum o lesiones nodulares es de 103-105
Monoterapia: seleccin de bacilos resistentes con el
tiempo ser la poblacin dominante.

Mutantes resistentes a los medicamentos

en una gran poblacin bacteriana

Mutantes monorresistentes a INH son

destrudas con adiccin de Rifampicina, pero
mutanttes resistentes a Rifampicina, proliferan
TB MDR

Monoterapia: bacterias resistentes a INH,

proliferan

Bacterias resistentes a INH se multiplican a

108 y desarrollan mutaciones espontneas a la
Rifampicina.

Acquisition of resistance. I= isoniazid. R= rifampicin. P= pyrazinamide.

MDR= multidrug resistant. TB= tuberculosis

Mutantes resistentes a los medicamentos

en una gran poblacin bacteriana

Mutantes monorresistentes a INH son

destrudas con adiccin de Rifampicina, pero
mutanttes resistentes a Rifampicina, proliferan
TB MDR

Monoterapia: bacterias resistentes a INH,

proliferan

Bacterias resistentes a INH se multiplican a

108 y desarrollan mutaciones espontneas a la
Rifampicina.

Al administrar 2 o 3 frmacos, la probabilidad de aparicin de resistencia es prcticamente nula, ya que se

necesitara una poblacin bacilar que, por su peso y volumen, es imposible que pueda alojarse en el cuerpo
humano (1014 para H + R, 1019 para H + R + E y 1010-12 cuando se asocien 3 frmacos de segunda lnea

La resistencia en TB es cromosmica, definitiva e irreversible

TINCION ACIDO ALCOHOL

RESISTENTE

BAAR : prcticamente sinnimo de micobacteria (tener

en cuenta Nocardia)
10,000 microorganismos/ml de esputo para que el frotis
sea positivo.
La deteccin de un nico microorganismo: sospechosa.
Sensibilidad del frotis de esputo de BAAR comparada
con el cultivo: 60%
< sensibilidad: TBC cavitada y VIH.
Sensibilidad aumenta 10% en segunda muestra y 2% en
tercera muestra.
Otras muestras: Lquido pleural, LCR, orina, aspirado
gstrico (importancia en nios pequeos).

METODOS DE CULTIVO
Medio con base de huevo: Lowenstein - Jensen.
Medio con base de agar slido: Middlebrook 7H11 PI: 3-8 S
Caldo lquido: Middlebrook 7H12 PI: 1 a 3 S
Selectivos: Agregar ATB
No Selectivos: CO2 al 5 - 10% > rapidez
Sistemas comerciales automatizados que monitorizan el
crecimiento micobacteriano:
Sistema BACTEC con tubo de indicador de crecimiento
micobacteriano (MGIT): detecta crecimiento en 1 3
semanas mediante mtodo fluoromtrico es el ms utilizado.

Diagnstico
Se basa 4 pilares fundamentales:
1.
2.
3.

4.

Sospecha clnica
Prueba de la tuberculina
Radiologa
Bacteriologa.

SISTEMA DE 6 PARMETROS
Bacteriolgico: aislamiento del M. tuberculosis (7 ptos)
2. Anatomopatolgico: granuloma especfico (4ptos)
3. Inmunolgico: reaccin de tuberculina >10mm (3ptos)
4. Rx. Patrn sugestivo de TBC (2 ptos)
5. Clnico: sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos)
6.-Epidemiolgicos: contactos (2 ptos)
1.

2 puntos: no existe TBC

2 a 4 puntos: posible TBC
5 a 6 puntos: probable TBC
7 o ms puntos: diagnstico seguro

Baciloscopa

3 muestras de esputo de buena calidad, de

primera hora de la maana, en das distintos.
Para detectar al bacilo en las tinciones se estima
que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Positiva en un 65% de los casos cuando se

procesan tres esputos (95% formas cavitarias)
frente a un 30% con una muestra aislada.

Valoracin Diagnstica.

Paciente con factores de riesgo y clnica sugestiva.

Hallazgos en radiografa de trax.
PPD
valor limitado.
Diagnstico de presuncin se realiza por
baciloscopa positiva mediante tincin de ZiehlNeelsen o preparados de coloracin fluorescente
como la auramina-rodamina (ms sensibles).

Diagnstico definitivo: Cultivo.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Extendidos coloreados (Baciloscopia):

Sensibilidad de 53,1% y Especificidad 99.8%

INFORME DEL RESULTADO MICROSCOPICO:

(-): No se observan bacilos en 100 campos observados

(+): Menos de 1 bacilo por campo en 100 campos observados.

(++): 1- 10 bacilo por campo en 50 campos observados.

(+++): Ms de 10 bacilo por campo en 20 campos observados

El mtodo utilizado como estndar internacional

para la realizacin de las Pruebas de Sensibilidad
a frmacos de primera lnea es el mtodo de las
proporciones.

Para las Pruebas de Sensibilidad a drogas de

segunda lnea se utiliza el mtodo del agar en
placa.

TRATAMIENTO

PRINCIPALES OBJETIVOS DE
LA QUIMIOTERAPIA:
1.

2.

3.

Producir una muerte rpida y total de

los bacilos contenidos en las lesiones
Negativizar tempranamente el esputo y
convertir el paciente en no contagiosos.
Evitar recadas.

TRATAMIENTO

1.
2.
3.
4.

DEBE CUMPLIR LOS SIGUIENTES

REQUISITOS:
Combinado
Regular
Prolongado
Totalmente supervisado