CABANG JAWA BARAT

Emergensi dan
Rawat Intensif Anak

TATALAKSANA JALAN NAPAS

PADA ANAK
Unit Kerja Emergensi & Rawat Intensif Anak
Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang Jawa Barat

Tujuan Pembelajaran:
Mengetahui perbedaan anatomi saluran napas anak & dewasa
Mengetahui cara membebaskan sumbatan jalan napas atas pada bayi
dan anak

Mengetahui alat bantuan untuk mempertahankan jalan napas

Mengetahui cara pemasangan Laryngeal Mask Airway
Mengetahui cara Needle Cricothyrotomy
Mengetahui cara Intubasi endotrakeal / Rapid Sequence Intubation

Anatomi dan Fisiologi

Diameter kecil
Lidah relatif besar
Diafragma datar & pendek
Alveoli sedikit
Metabolisme
Tahanan saluran napas

Bila pita suara edema, . . . . . .

Pita suara anak

Pita suara dewasa

Bila edema, menebal 1 cm . . .

Bayi

Dewasa

Bayi
Dewasa

TATALAKSANA JALAN NAPAS

Tentukan derajat kesadaran dan kesulitan napas

Minta bantuan
Memposisikan
Membuka jalan napas
Mempertahankan jalan napas

Tentukan derajat kesadaran

Periksa kesadaran AVPU
Tidak sadar tapi napas baik recovery position
Anak sadar tapi sesak posisi senyaman mungkin

Minta bantuan

Aktifkan respon sistem emergensi

Satu penolong berikan BHD dahulu
Posisikan
Cedera kepala/leher kepala-leher-tubuh dalam garis lurus
Dua penolong penolong satunya meminta pertolongan
Menyebutkan lokasi, no telp, jenis kejadian, jumlah korban,
pertolongan yang telah diberikan

Membuka Jalan Napas

Tanpa cidera leher/kepala
o Head tilt
o Chin lift

Tidak sadar + curiga cedera leher/kepala

o Jaw trush

Head Tilt-Chin Lift

Satu tangan pada dahi

Tekan ke posterior
Sedikit ekstensi
Jari tangan yang lain pada
tulang rahang
Ujung dagu
Hindari penekanan bagian lunak
dagu

Jaw thrust
Posisi penolong di sisi atau
kepala
2-3 jari pada sudut posterior
bawah
Siku diposisikan
Bisa kombinasi dengan head tilt

Sumbatan jalan napas

Back Blow atau Chest thrust

Posisi telungkup
Kepala lebih rendah
Topang dagu dan leher
Lima pukulan
Balikkan dan hentakan lima kali
TIDAK BOLEH pada neonatus

Hemlich Manouver
Berdiri di belakang
Lingkarkan lengan pada
pinggang
Letakkan tangan pada perut di
atas pusat dan processus
xipoideus
Tekan ke arah atas dengan
hentakan 3-5 kali

Abdominal Thrust
Letakkan tangan pada perut di atas
pusat dan processus xipoideus
Tekan ke arah atas dengan hentakan
3-5 kali

MEMPERTAHANKAN JALAN NAPAS

Penyangga jalan napas

(Orofaringeal airway /mayo/guedel)
Panjang 4-10 cm
Bibir - angulus mandibula

Penyangga Jalan Napas Nasofaring

Jarak hidung-telinga
Diameter < nares
Pelumas larut dalam air
Jangan dipaksa
Kontraindikasi: fraktur
basis kranii, kebocoran
LCS

Laringoskop
Miller (Lurus)
o Ujung daun pada epiglotis

Machintos (Lengkung)
o Ujung daun pada valekula

Laringoskop

Pipa Endotrakeal (ETT)

Diameter ETT uncuff (mm) = Usia (tahun) + 4

------------------------4

Panjang (cm) = Usia (tahun) + 12

-------------------------2

Diameter ETT cuff (mm) = Usia (tahun) + 3,5

------------------------4

Panjang (cm): diameter dalam x 3

Alat Penunjang Intubasi Lain

monitor kardiopulmonal
pulse oksimeter
kateter pengisap lendir
stilet
plester untuk fiksasi pipa endotrakeal
Sungkup resusitasi

Jalan napas yang sulit atau gagal

Perbedaan terletak pada kemampuan untuk memberikan oksigenasi
yang adekuat
Apabila kesulitan jalan napas menjadi kegagalan jalan napas
tindakan operasi (krikotirotomi atau needle krikotirotomi)
Apabila pasien mengalami kesulitan oksigenasi pemasangan LMA
(laryngeal Mask Airway)

Laryngeal Mask
Airways (LMA)

Introduction
The LMA was invented by Dr. Archie Brain
at the London Hospital, Whitechapel in 1981
The LMA consists of two parts:
o The mask
o The tube

The LMA has proven to be very effective in

the management of airway crisis

Introduction continued
The LMA design:
o Provides an oval seal around the
laryngeal inlet once the LMA is
inserted and the cuff inflated
o Once inserted, it lies at the
crossroads of the digestive and
respiratory tracts

Indications LMA
Situations involving a difficult mask (BVM) fit

May be used as a back-up device where endotracheal intubation is

not successful
May be used as a second-last-ditch airway where a surgical
airway is the only remaining option

Contraindications of the LMA

Greater than 14 to 16 weeks pregnant

Patients with multiple or massive injury

Massive thoracic injury
Massive maxillofacial trauma
Patients at risk of aspiration

NOTE: Not all contraindications are absolute

Side-Effects of the LMA

Throat soreness
Dryness of the throat and/or mucosa
Side effects due to improper placement vary based on the nature
of the placement

Equipment for LMA Insertion

Body Substance Isolation equipment
Appropriate size LMA
Syringe with appropriate volume for LMA cuff inflation

Water soluble lubricant

Ventilation equipment
Stethoscope
Tape or other device(s) to secure LMA

Preparation of the LMA

Step 1:

Size selection

Step 2:

Examination of the LMA

Step 3:

Check deflation and inflation of the cuff

Step 4:

Lubrication of the LMA

Step 5:

Position the Airway

Step 1: Size Selection

Verify that the size of the LMA is correct for the patient
Recommended Size guidelines:
o
o
o
o
o
o
o

Size
Size
Size
Size
Size
Size
Size

1:
1.5:
2:
2.5:
3:
4:
5:

< 5 kg
5 to 10 kg
10 to 20 kg
20 to 30 kg
30 kg to small adult
adult
Large adult/poor seal with size 4

Laryngeal Mask Airway (LMA)

Step 2: Examination of the LMA

Visually inspect the LMA cuff for tears or other abnormalities

Inspect the tube to ensure that it is free of blockage or loose

particles
Deflate the cuff to ensure that it will maintain a vacuum

Inflate the cuff to ensure that it does not leak

Step 3: Deflation and Inflation of the LMA

Slowly deflate the cuff to form a smooth flat wedge shape
which will pass easily around the back of the tongue and
behind the epiglottis.
During inflation the maximum air in cuff should not exceed:
o Size 1:
4 ml
o Size 1.5:
7 ml
o Size 2:
10 ml
o Size 2.5:
14 ml
o Size 3:
20 ml
o Size 4:
30 ml
o Size 5:
40 ml

Step 4: Lubrication of the LMA

Use a water soluble lubricant to lubricate the LMA
Only lubricate the LMA just prior to insertion
Lubricate the back of the mask thoroughly
Important Notice:
Avoid excessive amounts of lubricant
o on the anterior surface of the cuff or
o in the bowl of the mask

Inhalation of the lubricant following placement may result in

coughing or obstruction

Step 5: Positioning of the Airway

Extend the head and flex the neck

Avoid LMA fold over:

o Assistant pulls the lower jaw
downwards
o Visualize the posterior oral airway
o Ensure that the LMA is not folding
over in the oral cavity as it is
inserted

LMA Insertion
Grasp the LMA by the tube, holding
it like a pen as near as possible to the
mask end.
Place the tip of the LMA against the
inner surface of the patients upper
teeth

Step 1

LMA Insertion
Under direct vision:
o Press the mask tip upwards
against the hard palate to flatten it
out
o Using the index finger, keep
pressing upwards as you advance
the mask into the pharynx to
ensure the tip remains flattened
and avoids the tongue

Step 2

LMA Insertion
Keep the neck flexed and
head extended
Press the mask into the
posterior pharyngeal wall
using the index finger

Step 3

LMA Insertion
Continue pushing with your
index finger
Guide the mask downward
into position

Step 4

LMA Insertion
Grasp the tube firmly with the
other hand
o then withdraw your index finger
from the pharynx

o Press gently downward with

your other hand to ensure the
mask is fully inserted

Step 5

LMA Insertion
Inflate the mask with the
recommended volume of air
Do not over-inflate the LMA
Do not touch the LMA tube while it
is being inflated unless the position
is obviously unstable
o Normally the mask should be allowed
to rise up slightly out of the
hypopharynx as it is inflated to find its
correct position

Step 6

Verify Placement of the LMA

Connect the LMA to a Bag-Valve Mask device or low pressure
ventilator
Ventilate the patient while confirming equal breath sounds over
both lungs in all fields and the absence of ventilatory sounds over
the epigastrium

Securing the LMA

Insert a bite-block or roll of gauze to prevent occlusion of
the tube should the patient bite down
Now the LMA can be secured utilizing the same
techniques as those employed in the securing of an
endotracheal tube

Problems with LMA Insertion

Failure to press the deflated mask
up against the hard palate or
inadequate lubrication or deflation
can cause the mask tip to fold back
on itself
Once the mask tip has started to
fold over, this may progress,
pushing the epiglottis into its
down-folded position causing
mechanical obstruction

Problems with LMA Insertion

If the mask tip is deflated forward it
can push down the epiglottis causing
obstruction

If the mask is inadequately deflated it

may either
o push down the epiglottis
o penetrate the glottis.

NEEDLE CRICOTHYROTOMY
INDIKASI

KOMPLIKASI

Trauma wajah yang berat

Obstruksi saluran nafas atas
yang mengancam kehidupan
(epiglotitis/benda asing)

Emphysema subkutan
Perdarahan
Infeksi

ALAT & BAHAN

Sarung tangan steril

Jarum ukuran 18 - 14 (sesuai usia anak)
Syringe 10 cc
Adapter dari tracheal tube ukuran 3.0
Ambu bag

PROSEDUR
1.
2.
3.
4.

Lekatkan syringe dengan jarum

Identifikasi lokasi membran cricothyroid
Masukkan jarum kemudian lakukan aspirasi
Keluarkan jarum, masukkan kateter dan lekatkan dengan adapter
dari tracheal tube ukuran 3.0
5. Lekatkan adapter dengan ambu dan lakukan ventilasi

Rapid Sequence
Intubation

DEFINISI
Pemberian obat penenang kuat dan zat penghambat
neuromuskuler kerja cepat secara simultan setelah
preoksigenasi, untuk memfasilitasi intubasi trakea yang
cepat tanpa ventilasi mekanis pada keadaan jalan napas
yang sulit, dan untuk mengurangi efek hemodinamik
yang berat akibat intubasi

Tujuan RSI
RSI menghasilkan kondisi intubasi yang sangat baik 45 -60 detik
setelah pemberian zat penghambat neuromuskuler
Relaksasi rahang lengkap
Pita suara terbuka dan tidak bergerak
Tidak ada batuk atau pergerakan diafragma
sebagai respons intubasi
Mengurangi komplikasi seperti aspirasi
Pengendalian agitasi

Indikasi RSI
PALS provider manual

Kontrol ventilasi oleh SSP yang tidak adekuat hipoventilasi

Obstruksi jalan napas (fungsional atau anatomis)
Hilangnya refleks proteksi jalan napas (batuk dan muntah)
Kerja napas yang berlebihan kelelahan gagal napas
Diperlukan jalan napas yang stabil & ventilasi terkontrol
o Cedera kepala tertutup
o Sedasi untuk tindakan diagnostik
o Persiapan transport pasien

Kontraindikasi RSI
PALS provider manual

Henti jantung
Napas spontan dengan ventilasi adekuat
Trauma wajah atau laring yang berat
Obstruksi saluran napas atas
Kelainan anatomi wajah atau jalan napas
Diperkirakan ventilasi sungkup atau intubasi tidak akan berhasil

Langkah RSI (7 P)

Preparation - preoxygenation

Preparation
Anamnesa singkat

Allergies
Medications
Past medical history : hipertermia maligna,

muscular dystrophy,

gagal ginjal

Last meal prediksi risiko aspirasi

Event leading up to intubation menentukan apakah diperlukan
proteksi trauma kepala dan/atau mobilisasi vertebra servikal

Preparation
Evaluasi jalan napas yang sulit

Look
Mallampatic classification

Obstruction (stridor, drolling, muffled sound)

Neck mobility (collar)

Preparation
Look externally

Trauma wajah, servikal, atau leher

Micrognathia
Tampilan wajah dismorfik
Mulut kecil/ lidah besar
Leher dan mandibula pendek
Gigi depan menonjol

Preparation
Karakter anatomis jalan napas yang sulit

Otot leher pendek

Gigi depan menonjol
Mobilitas sendi temporo-mandibuler terbatas
Mobilitas vertebra servikal terbatas
Mandibula pendek
Uvula tidak dapat divisualisasi

Klasifikasi Mallampati & Laryngoscope grading

Preparation
Peralatan : Monitor, suction, O2, BVM, oral airway, ETT,
stylet, laryngoscope blade, CO2 detector
Medikasi
Personel 3 orang
oMenjaga patensi jalan napas dan intubasi
oSellick manuver dan pemantauan
oMempersiapkan dan memberikan obat

Preparation
Suction (Yankauer)
Oxygen

Airway (BVM set up, laryngoscope, ETT, stylet, Magill forceps,

tape)

Pharmacology (drugs including reversal agents)

Monitoring Equipment

Preoxygenation
Tujuan: menstabilkan cadangan O2 dalam paru dan
jaringan tubuh
Memberikan 100% O2 melalui sungkup non-rebreather
Diberikan selama 3-5 menit

Premedication/pretreatment
Obat apa yang akan kita diberikan ?
Efek apa yang akan kita lihat ?

Pretreatment / Premedikasi
Melawan respons fisiologis negatif dan
refleks autonom yang dihasilkan karena
berbagai komponen tindakan RSI
Mencegah beratnya respons vagal
akibat hipoksia, akibat penggunaan
laringoskop dan dimasukkannya ETT
melalui pita suara

Pretreatment / Premedikasi
Atropin :
1. Seluruh anak < 1 tahun
2. Anak usia 1-5 tahun yang mendapatkan pemberian suksinilkolin
3. Remaja dan dewasa yang mendapatkan lebih dari satu kali pemberian
suksinilkolin
4. Siapapun dengan bradikardi sebelum tindakan intubasi

(American College of Emergency Physicians, American Academy of Pediatrics dan American Heart
Association)

Pretreatment / Premedikasi
Lidokain mengatasi peningkatan tekanan intrakranial Stimulasi
laring dan intubasi endotrakea menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial. Direkomendasikan untuk tindakan RSI pada keadaan
cedera kepala
Opioid efek amnesia dan analgesia Fentanil efeknya inhibisi
cepat pada sistem simpatik dalam 1-2 menit

Pretreatment / Premedikasi
Mulai langkah RSI dengan:
Atropin (0.02 mg/kg): mencegah stimulasi nervus vagus yang
dapat menyebabkan bradikardi
Lidokain (1- 1.5 mg/kg) dapat meringankan peningkatan tekanan
intrakranial yang berhubungan dengan intubasi.
Biarkan obat bersirkulasi selama 1 menit dan kemudian
memberikan efek.
Berikan premedikasi dengan agen sedatif. Berikan beberapa saat
sehingga obat sedatif memberikan efek.

Atropin
o Digunakan pada pasien bradikardi
dan intubasi pasien pediatrik.
o Dapat menimilasir efek vagal,
bradikardi, dan sekresi
o Bayi dan anak < 8 tahun saat
intubasi dapat terjadi bradikardi
berat
o Dosis 0.02 mg/kg, minimum 0.1
mg IV, maksimal 1 mg,
o 3 menit sebelum intubasi

Atropin

Antikolinergik
OOA: 2-4 menit
DOA: 2-6 jam

Indikasi &
Dosis

Bradikardia akibat simtomatik vagal/AV

blok/tidak responsif thd O2 dan epinefrin:
0,02 mg/kg i.v./i.o. (min 0,1 mg; max 0,5 mg
anak, remaja 1 mg). Dapat diulang/5 menit
dgn dosis total 1 mg.
Intoksikasi antikolinesterase:
0,05 mg/kg i.v., dapat diulang 2x lipat dosis
awal/15-20 menit.
Pencegahan bradikardia saat RSI
0,01-0,02 mg/kg i.v./i.o (min 0,1 mg; max 1
mg).

Efek
Samping

Bradikardia paradoksikal.

Catatan

Hindari pemberian atropin di bawah dosis

minimal untuk mencegah bradikardia
paradoksikal.

Lidokain
o Dapat diberikan 2-3 menit
sebelum paralisis pada
beberapa kasus
o Dapat memberikan
keuntungan pada kasus asma
dan cedera otak traumatik
o Dapat melemahkan refleks
muntah dan refleks batuk,
mencegah peningkatan
tekanan intrakranial
sementara akibat intubasi
o Dosis: 1-2 mg/kg IV

Lidokain

Antiaritmia
OOA: 12 menit
DOA: 10-20 menit

Indikasi &
Dosis

Aritmia ventrikel, takikardia kompleks lebar:

Bolus i.v.: 1 mg/kg i.v./i.o. (max 100 mg), ulangi tiap 5-10
(dosis max 3 mg/kg)
Drip i.v.: 20-50 g/kg/menit
ET: 2-3 mg/kg, diikuti dengan 1-5 mL cairan isotonik.
Proteksi tekanan intrakranial sebelum intubasi
1-2 mg/kg i.v. dosis tunggal 30 detik sampai 5 menit
sebelum intubasi.

Efek
samping

Depresi miokard, hipotensi, kejang.

Catatan

Lidokain tidak lebih baik dari amiodaron.

Kontraindikasi: blok jantung komplit, takikardia
kompleks lebar akibat jalur konduksi alternatif.

Paralizing with Induction

Sedasi/Induksi
Agen sedatif menyebabkan penurunan kesadaran dengan efek
kardiovaskular minimal
Mencegah pasien mengingat segala kejadian yang terjadi dan
membantu blokade neuromuskuler
Idealnya memiliki efek cepat dalam menyebabkan hilangnya
kesadaran
Diberikan 2-3 menit sebelum obat paralitik untuk menjamin sedasi
yang adekuat

Sedasi/Induksi

Benzodiazepines : Midazolam, Diazepam

Barbiturat : Thiopental
Non-barbiturat : Etomidat
Opiates : Fentanil
Neuroleptik

Agen induksi untuk RSI

Obat
Thiopental

Ketamin
Midazolam

Fentanyl

Etomidate
Propofol

Dosis IV
(mg/kg)

Onset
(menit)

Durasi
(menit)

2-5

2-5 detik

0,5-2

Indikasi

Kontraindikasi

10-30

Peningkatan
tekanan
intrakranial, status
epileptikus

Hipotensi,
bronkhospasme,porphyria

1-2

10-30

Hipotensi, jalan
nafas reaktif

Peningkatan tekanan
intrakranial, glukoma

0,1-0,4

1-2

30-60

Status epileptikus

Hipotensi

2-10

30-60

Obstruksi jalan
nafas, trauma
kepala

Depresi nafas, risiko rigiditas

dinding dada

0,2-0,4

5-14

Hipotensi, trauma

Insufisiensi adrenal, gangguan

kejang

1-2

0.5-1

10-15

Sedasi memanjang,
muntah

Hipotensi

Sumber : Tucker JE, Felter RA.

Paralisis
Penghambat Neuromuskuler
Paralisis kimiawi memfasilitasi intubasi memudahkan visualisasi
pita suara dan optimalisasi kondisi intubasi
Menghasilkan paralisis otot skeletal dengan berikatan pada
reseptor nikotinik Ach pada neuromuscular junction
Saat impuls melalui junction, Ach dan zat kimia lain dilepaskan
kontraksi otot
Dua tipe obat penghambat neuromuskular :
Depolarizing agents
Nondepolarizing agents

Penghambat Neuromuskuler
Depolarisasi: Berikatan dengan reseptor asetilkolin di
neuromuskuler junction depolarisasi sel otot hidrolisis
Contoh: Succinylcholine

Nondepolarisasi: Berikatan dengan reseptor asetilkolin dengan

cara kompetitif inhibitor tidak terjadi depolarisasi reseptor
Contoh: Pancuronium, Vecuronium, Atracurium

Agen untuk Paralisis

Obat

dosis IV
(mg/kg)

Onset

Durasi
(menit)

Keuntungan

Kerugian

Suksinilkolin

1-1.5 ( > 10 15-30

kg)
detik
1-2 ( < 10
kg)

3-12

Onset cepat, durasi Bradikardi,

hipotensi,
pendek
disritmia,
henti
jantung,
edema paru, peningkatan
tekanan
intraokuler/intragastric,
hiperkalemia

Vecuronium

0.15-0.2

30-90
detik

90-120

Efek
samping Onset
lambat
dibanding
kardiovaskuler
rocuronium, durasi lebih lama
sedikit
dari suksinilkolin

Rocuronium

0.6-1.0

30-60
detik

25-60

Onset cepat, stabil

Pancuronium

0.1

2-5
menit

45-90

Efek
samping Durasi lama, pengeluaran
kardiovaskuler
histamin
Sumber : Tucker JE, Felter RA.
sedikit

Meningkatkan heart rate

Protection-placement-post intubation

Protection and positioning

Manuver Sellick (Penekanan Krikoid)
Dimulai setelah pemberian sedasi, dipertahankan
selama intubasi sampai posisi ETT dipastikan
Jangan di pompa kecuali SpO2<90%
Awasi muntah, lepaskan tekanan krikoid untuk
mencegah ruptur lambung

Ibu jari dan jari panjang menekan ke belakang

untuk menutup esofagus ke permukaan
anterior vertebra mencegah regurgitasi
pasif isi lambung

Placement with proof

Intubasi harus dilakukan 45-60 detik
setelah pemberian penghambat
neuromuskuler
Posisi pasien
o Leher dalam posisi netral
o Pada anak, leher berada dalam posisi fleksi
, karena itu letakan handuk di bawah leher
atau bahu
o Sumbu oral, faring dan trakea harus berada
dalam 1 garis lurus

Posisi optimal untuk meluruskan aksis

o Elevasi kepala diatas bantal
o Ekstensi kepala pada leher (sniff position)
o Leher ekstensi (800)

Placement with proof -Teknik Intubasi

Masukan blade ke sisi kanan mulut pasien
Pindahkan blade posterior dan kearah garis tengah sambil
menggeser lidah ke kiri dan jaga agar tidak menutupi jalan
visualisasi
Pastikan bibir bagian bawah tidak terjepit oleh gigi seri
bawah dan blade laringoskop
Majukan laringoskop sampai epiglotis terlihat
Angkat laringoskop ke atas dan ke depan
Masukkan pipa endotrakeal dari kanan dengan kurva
cekung menghadap ke bawah dan sisi kanan pasien
Dorong pipa endotrakeal ke laring, ditengah-tengah
antara kartilago krikoid dan sudut sternal
Letak ETT harus dipastikan: Suara napas di lapang paru kiri
atas, Tidak ada distensi /suara napas di lambung,
Kondensasi pada ETT, end tidal CO2 detector
Lepaskan Sellick Manuver

Post Intubation management

ETT harus dilekatkan pada tempatnya
Foto toraks
Sedasi dan paralisis jangka panjang
o Infus midazolam
o Pankuronium atau vekuronium 0.1mg/kg
o Bila perlu beri analgesia opioid

Hatur nuhun