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DETERMINACIN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES CON SINDROME

POST-TROMBTICO A PARTIR DEL USO DE HERRAMIENTAS DE ANLISIS


DE DECISION
CONTENIDO
1.

Importancia y relevancia del proyecto....................................................................3

2.

OBJETIVOS.................................................................................................... 4
2.1

Objetivo General......................................................................................... 4

2.2

Objetivos Especficos.................................................................................... 4

Descripcin de la metodologa.............................................................................. 5

Descripcin General de la Situacin......................................................................6


4.1

Sndrome post trombtico (SPT).....................................................................6

4.4

Factores de riesgo para la aparicin de SPT..................................8

4.5

Diagnstico de SPT................................................................................... 10

4.5.1

Diagnstico clnico.....................................................................10

4.5.1.1Sistemas de clasificacin del SPT.........................................10


4.5.2

Pruebas invasivas y no invasivas.............................................................14


Tratamientos para SPT............................................................................... 15

4.6

4.6.1

Tratamiento conservador (funcional)......................................16

4.6.1.1Tratamiento postural..............................................................16
4.6.1.2Tcnicas de compresin..........................................................16
4.6.2

Tratamiento quirrgico (morfolgico)........................................17

4.6.2.1Tcnicas de recanalizacin.....................................................18
4.6.2.2Tcnicas de derivacin............................................................18
4.6.2.3Tcnicas que restauran la competencia valvular...............18
4.6.2.4Ligadura de comunicantes.....................................................18
4.7

Variables de decisin:................................................................................. 19

4.8

Variables de inters:................................................................................... 19

4.9

Actores principales del problema...................................................................20

4.10

Obtencin de la informacin........................................................................20

4.11

Formulacin del modelo............................................................................. 20

Contexto general del sndrome post trombtico.......................................................21

Cronograma................................................................................................... 22

Glosario........................................................................................................ 23

CONCLUSIN............................................................................................... 23

BIBLIOGRAFA............................................................................................. 24

1. Importancia y relevancia del proyecto


La importancia de este proyecto radica en que actualmente el sndrome post trombtico
(SPT) es una patologa de poco anlisis entre la comunidad cientfica, afectando
enormemente la calidad de vida y la situacin econmica de quienes la padecen. Esto se
debe a los efectos crnicos, persistentes y progresivos que provoca, los cuales
paulatinamente impiden a la persona movilizarse independientemente, y desarrollar su vida
cotidiana de manera normal.
El SPT es una enfermedad de poca frecuencia mdica (los mdicos la confunden
continuamente con otras enfermedades que presentan sntomas semejantes, por lo que no se
tiene un registro claro de la frecuencia y afectacin de ste a nivel mundial), y con una
diversidad de sntomas (segn estudios los pacientes no presentan exactamente los mismos
sntomas y signos, ya que en ocasiones la enfermedad es asintomtica, o sus sntomas y
signos no se pronuncian todos al mismo tiempo y con la misma intensidad), generando un
gran inters entre la comunidad mdica y cientfica. Por esto, realizar un estudio de este
sndrome es muy relevante para que en menor frecuencia sea confundido con otras
patologas (o no vuelva a drsele diagnsticos errados a las personas al tratarse de SPT), y
no vuelva a ser subestimada por el personal mdico, exponiendo en menor proporcin la
vida del paciente.
Finalmente, esta investigacin es importante desarrollarla, porque la seleccin del
tratamiento que se aplicar al paciente con SPT es una decisin que se toma con
incertidumbre, que da a da reta al personal mdico, y que afecta a un gran nmero de
habitantes del pas y del mundo entero, por lo que estudiarla podr promover una atencin
ms gil y oportuna a los pacientes, de modo que el paciente sienta rpidamente una
recuperacin, y pueda activarse completamente a la sociedad y ser de nuevo productivos e
independientes.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General
Desarrollar una metodologa estructurada de anlisis de decisiones bajo riesgo que apoye y
sirva de insumo a mdicos en la seleccin del tratamiento adecuado segn la clasificacin
del grado de complejidad del sndrome post-trombtico que presente el paciente.

2.2 Objetivos Especficos

Estructurar y plasmar el modo actual en el que se realiza la seleccin del tratamiento


al momento de que el paciente presenta sndrome post-trombtico (SPT).

Disear metodologa especfica y modelos para la determinacin del tratamiento a


seguir en pacientes con presencia de sndrome post-trombtico (SPT).

Implementar la metodologa especfica y el modelo diseado en pacientes con


sntomas de SPT, para as definir el tratamiento a seguir, bajo el apoyo y criterio del
mdico, y de los resultados de los exmenes mdicos.

Generar recomendaciones acerca de iniciativas para una mejor clasificacin de los


pacientes que requieren determinado tratamiento segn su complejidad de SPT. As
mismo promover una sinergia entre la medicina y el anlisis de decisiones, para que
a partir de ello se motive a una mayor realizacin de proyectos de investigacin
encaminados a apoyar y analizar problemas y casos mdicos desde la perspectiva
del rea de la toma de decisiones.

Descripcin de la metodologa

La metodologa a llevar a cabo es la expuesta por Castillo (2006), la cual se muestra a


continuacin:

Revisin bibliogrfica: Se realiz una revisin exhaustiva de la bibliografa


existente sobre el diagnstico y tratamiento del sndrome post trombtico.

Descripcin de la situacin actual: Se describi el modelo actual como los mdicos


y/o cirujanos vasculares diagnostican el SPT, y toman la decisin del tratamiento a
seguir segn las condiciones del paciente.

Estructura del problema: Se definieron e identificaron diferentes aspectos del


problema que se tuvieron en cuenta para el desarrollo del modelo. Igualmente se
plantearon las variables relevantes a tener en cuenta en el proyecto.

Obtencin de la informacin: Se ha contactado diferentes mdicos y cirujanos


vasculares que nos ayuden en la obtencin de la informacin. As mismo, se indaga
de estudios realizados anteriormente sobre este sndrome con el fin de aprovechar
esta informacin.

Formulacin del modelo: Se desarrollar un modelo matemtico basado en las


herramientas de la teora de la decisin para dar diferentes tratamientos, segn los
valores que tomen las variables importantes expuestas anteriormente. De igual
forma se desarrollar un modelo estadstico predictivo que permita al mdico
predecir la respuesta segn los sntomas y signos del paciente.

Desarrollo de la herramienta computacional: Se implementar el modelo formulado


en una herramienta computacional que sirva como soporte para la seleccin de
tratamiento para pacientes con SPT.

Anlisis de los resultados: Se evaluarn y validarn los resultados obtenidos,


inicialmente con los mismos datos histricos, y en una segunda estancia con nuevos
datos (es decir, aplicando el modelo para nuevos casos de SPT).

Conclusiones y recomendaciones: Se darn conclusiones y recomendaciones segn


los resultados obtenidos, y segn los comentarios y retroalimentaciones dadas por
los mdicos y cirujanos vasculares.

Descripcin General de la Situacin

4.1 Sndrome post trombtico (SPT)


El sndrome post trombtico (SPT) es una forma de insuficiencia venosa crnica en el
sistema venoso profundo, que aparece despus de una trombosis venosa profunda (TVP), a
raz del dao sufrido en las vlvulas venosas en el momento del episodio trombtico
agudo, o durante la fase posterior de recanalizacin venosa.

Figura 1. Faller, A., & Schnke, M. (2006). Sistema venoso profundo. Recuperado de
https://books.google.com.co/books?
id=lJgQBiDIGwAC&pg=PA242&dq=venas+y+arterias+del+cuerpo+humano&hl=es419&sa=X&ved=0ahUKEwin3KjIv7nJAhVKLyYKHbQbDfAQ6wEIIjAB#v=onepage&q&f=false, (Fecha
de revisin: 25 de noviembre de 2015)

La fisiopatologa de este sndrome implica la interaccin de dos procesos:

Daos de las vlvulas venosas por el trombo o por mediadores inflamatorios


asociados, provocando el reflujo valvular.

Obstruccin venosa residual debido a la incompleta eliminacin del trombo, que


conduce a la alteracin de retorno venoso.

Ambos procesos conducen a un aumento de la presin venosa (hipertensin venosa), lo que


resulta en reduccin de la perfusin del msculo de la pantorrilla, aumento de la
permeabilidad del tejido y las manifestaciones clnicas asociadas a STP (por ejemplo, dolor,
intolerancia al esfuerzo, hinchazn).
Este sndrome es considerado una patologa con escasa morbimortalidad inmediata, pero
tiene implicaciones importantes en trminos de: calidad de vida del paciente (debido a su
prevalencia, severidad, cronicidad y afectacin en la productividad), y gastos econmicos
(los costos de tratamiento son elevados para los pacientes).

4.2 Relacin de trombosis venosa profunda (TVP) con el Sndrome post trombtico
(SPT)
La trombosis venosa profunda se presenta al formarse un cogulo en una vena profunda del
cuerpo, generalmente se desarrolla en la parte inferior de las piernas o en los muslos, sin
embargo, pueden aparecer en la parte superior del cuerpo, como los brazos u otras partes
del cuerpo.

Figura 2. Trombosis de vena profunda (TVP)


Esta patologa puede significar una gran amenaza debido a los riesgos a los que se expone
el paciente, los cuales pueden ser:

Inmediatos: Es posible que se d el desprendimiento del trombo (esto puede ocurrir en


las primeras 48- 72 horas de presentarse TVP), transformndose en un embolo, que
viaja por el torrente sanguneo hacia los pulmones, y que impacta en el capilar
pulmonar provocando un tromboembolismo pulmonar, el cual tiene un alto riesgo de
muerte sbita en el paciente.

Mediatos y alejado del evento agudo (6 meses o ms tiempo): El organismo en su


intento por desprenderse del trombo como un cuerpo extrao, destruye secundariamente
las vlvulas venosas dejando un trayecto venoso, sin capacidad de retorno, originndose
el reflujo venoso. Esto produce la consecuente hipertensin venosa, y la aparicin de
dermatitis ocre, celulitis indurada y la tan temida ulcera venosa, entre otros sntomas
son propios del denominado sndrome post-trombtico.

Aproximadamente entre el 17 al 50% de los pacientes que han padecido una TVP de los
miembros inferiores han desarrollado SPT, donde la mayor parte de los casos se establece
entre el primer y segundo ao despus de la TVP.
4.3 Sntomas y signos de SPT
Signos: Clnicamente el SPT se caracteriza porque al momento de realizrsele un examen
fsico al paciente, ste presenta edema, dolor crnico, lipodermatoesclerosis (pigmentacin
rojiza o marrn de la piel), que suele afectar la regin entre el tercio inferior de la
pantorrilla y el tobillo, con endurecimiento y prdida del tejido adiposo subcutneo,
llegando inclusive a casos crnicos, como lo es ulceracin venosa (Botella, Gmez, &
Reparaz, 2003).
Sntomas: Los pacientes con SPT experimentan dolor, pesadez, hinchazn, calambres,
picazn u hormigueo en la extremidad afectada. Estos sntomas pueden no presentarse
todos conjuntamente, y pueden ser persistentes o intermitentes, tanto es as que los
pacientes comentan que el mantenerse de pie por tiempos prolongados o caminar largas
distancias puede generarles malestar y, y adems se tiene que levantar las piernas, y reposar
tranquilamente puede ayudar a mitigar o disminuir los efectos de la patologa.

Tabla 1. Caractersticas clnicas del SPT


4.4 Factores de riesgo para la aparicin de SPT
De los factores que incrementan el riesgo de padecer SPT se conoce muy poco (contrario a
lo que ocurre con TVP), ya que clnicamente no se ha podido demostrar la incidencia que
tienen ciertas condiciones o factores sobre el sndrome, o porque las investigaciones
realizadas llegan a conclusiones diferentes o contrarias, por ejemplo, dos estudios
encontraron que el aumento de la edad se asocia a un mayor riesgo de desarrollar SPT
(Prandoni et al, 2004; Van Dongen et al, 2005), sin embargo otros estudios no llegan a la
misma conclusin, y determinan que sta no incide (Kahn et al, 2002; Kahn et al, 2005a;
manchas et al, 2005). Igualmente sucede con el criterio sexo masculino, el cual en un
estudio se dedujo que era un factor de riesgo dbil para SPT, pero en otro estudio se
concluy todo lo contrario, por lo que finalmente se estableci que la edad y el sexo no
parecen tener relaciones consistentes con el desarrollo de SPT.
No obstante, se han determinado ciertos factores que si son influyentes en la prediccin del
SPT, stos son:

TVP recurrente: Hace referencia a la reincidencia de los episodios de TVP en un


paciente, y representa el factor de riesgo ms importante para el SPT. En algunos
estudios se encontr que este factor aumenta el riesgo de SPT casi 10 veces (Prandoni
et al, 1996; Prandoni et al, 2004; Van Dongen et al, 2005), probablemente a raz del
dao a las vlvulas venosas o a la obstruccin del flujo venoso.

Masa corporal: Los resultados de estudios prospectivos sugieren que un mayor ndice
de masa corporal se asocia con un mayor riesgo de SPT (Kahn et al, 2005a). As mismo,
un estudio realizado por Van Dongen et al (2005) encontr que el ndice de masa
corporal>25 es un predictor independiente significativo de SPT despus de la TVP
proximal.

TVP distal: Parece estar asociada con un riesgo sustancial de SPT.

Trombosis residual: La presencia de trombosis residual parece ser un factor de riesgo


para generar la TVP recurrente, debido a la obstruccin venosa persistente o por las
vlvulas daadas.

TVP asintomtica: Hallazgos indican que la TVP asintomtica puede llevar a SPT, lo
que podra ayudar a explicar la falta de una historia clnica de TVP en algunos pacientes
que tienen cambios post trombtico en sus extremidades.

Tratamiento con Anticoagulante Oral: ste reduce el riesgo de recurrencia durante su


uso (reduccin del riego relativo, aproximadamente en un 90%), lo que mitiga la
aparicin del SPT. Sin embargo, por medio de unos estudios se demostr que la
duracin de la anticoagulacin no afecta el surgimiento de SPT (se evalu para los
periodos de anticoagulacin menor de 6 meses, entre 6 y 12 meses, y mayores de 12
meses).

Dmero D: Los niveles elevados de dmero D medidos 3 semanas despus de retirado el


tratamiento anticoagulante oral, son un factor de riesgo moderado para SPT segn un
estudio reciente.

Entre otros factores predisponentes para la produccin de este sndrome estn consumo de
anticonceptivos orales, cirugas abdominales extensas y ser portador de varices.
4.5 Diagnstico de SPT
Los mtodos actualmente disponibles para la valoracin del diagnstico del SPT son
diagnstico clnico, las pruebas de evaluacin y cuantificacin macrocirculatorias,
y microcirculatorias.
4.5.1 Diagnstico clnico
Es el mtodo fundamental de diagnstico, y se basa en verificar en el paciente el desarrollo
de las manifestaciones clnicas anteriormente mencionadas en la seccin sntomas y signos
del SPT, donde es esencial que el afectado cuente con una historia clnica de TVP,
independientemente de si presenta alteraciones venosas.
Sin embargo, si no se presenta los signos y sntomas, pero si demuestra alteraciones como
reflujo venoso, obstruccin venosa persistente, o ambas, no se puede diagnosticar al
paciente con SPT, aun cuando ste tenga historia clnica de TVP.
Ahora bien, con el objetivo de realizar este diagnsticos de manera estandarizada y
adecuada se desarrollaron diversos sistemas de clasificacin clnica, entre los cuales se
encuentran: Villalta, Ginsberg, Brandjes, Widmer, CEAP y Veines-QOL.
4.5.1.1 Sistemas de clasificacin del SPT

Existen 6 escalas para evaluar el SPT, las cuales se desarrollaron con el fin de unificar
criterios diagnsticos, estadios evolutivos y gravedad. Cabe resaltar que conjuntamente no
son comparables entre ellas, puesto que, por ejemplo, algunas realizan una clasificacin de
forma general (para determinar insuficiencia venosa crnica) y otras especficas (SPT),
pero en general todas ellas presentan escasa validacin de la confiabilidad sus resultados.
A continuacin se exponen a grandes rasgos cada una de ellas:
Villalta: Se utiliza tanto para diagnosticar como para clasificar la gravedad de la
condicin. Fue desarrollado en un estudio transversal de 100 pacientes que fueron
evaluados de 6 a 36 meses despus de presentar TVP.
Los puntos se dan por medio de la calificacin de cinco sntomas (dolor, calambres,
pesadez, parestesia, prurito) y seis signos clnicos (edema pretibial, induracin de la
piel, hiperpigmentacin, enrojecimiento, ectasia venosa, dolor en la compresin de la
pantorrilla).

Tabla 2. Sistema de puntuacin Villalta


Si la puntuacin final del paciente con esta escala fue menor o igual a 4 puntos, entonces no
hay presencia de SPT.
Sin embargo, si los puntos obtenidos estn entre 5 y 14 en dos visitas consecutivas,
entonces el paciente se clasifica como con SPT moderado.
Finalmente, si el paciente tiene una puntuacin mayor a 15 (en dos visitas consecutivas) o
presenta en alguna ocasin lcera, se clasifica como SPT grave.
Ginsberg: Reporta a un mes las caractersticas de la pierna en relacin a estar de pie o
caminando por periodos prolongados (esto lo realiza el mdico con el apoyo del
ultrasonido y la descripcin de incompetencia valvular, en caso de reflujo), y estos
resultados los compara a los seis meses. Los pacientes podan ser diagnosticados con

SPT slo si tenan tanto dolor en las piernas e hinchazn, y si haba evidencia objetiva
de la incompetencia valvular.
Brandjes: De una manera similar a la puntuacin Villalta, los puntos se dan para un
nmero de criterios subjetivos y objetivos. Sus criterios fueron elegidos entre los
componentes combinados de otros sistemas de puntuacin. En este sistema una
puntuacin de 3 o menos (incluyendo un criterio objetivo) da un diagnstico leve a
moderado de SPT, mientras que una puntuacin de 4 o ms da un diagnstico de grave
SPT.

Tabla 3. Sistema de clasificacin Bradjes


Widmer: Se basa exclusivamente en los signos clnicos. Se utiliza para evaluar la
terapia de compresin para el tratamiento del SPT.

Tabla 4. Sistema de clasificacin Widmer


CEAP: Diseado para dar puntuacin a toda la enfermedad venosa crnica, para
categorizar la enfermedad de los pacientes en funcin de sus signos clnicos,
etiologa, de distribucin anatmica, y la condicin fisiopatolgica.

Tabla 5.Sistema de clasificacin CEAP

Tabla 6. Escala CEAP para el manejo clnico de la afectacin venosa en el SPT


Venous Clinical: El sistema venoso Severidad de puntuacin (VSS) se deriva de la
clasificacin CEAP para proporcionar capacidades de evaluacin. Los tres
elementos de la VSS son la puntuacin de discapacidad venosa, la puntuacin de la
enfermedad segmentaria venosa y la puntuacin de gravedad clnica venosa
(VCSS). El VCSS facilita el seguimiento de las caractersticas de la enfermedad
venosa que cambian con el tratamiento.

Tabla 7. Sistema de clasificacin Venous Clinical


4.5.1.2 Escalas de medicin de calidad de vida del paciente
Con el objetivo de evaluar el bienestar general del paciente y proporcionar mediciones
subjetivas de los resultados del tratamiento en varios estados de la enfermedad, se cre una
herramienta que hiciera seguimiento a la calidad de vida de quienes padecen la enfermedad.
Las preguntas que cubren estas escalas son sntomas (pesadez en las piernas, hinchazn,
calambres, entre otros), limitaciones en las actividades diarias, y un anlisis de la variacin
de la calidad de vida con respecto al ao anterior, y el impacto sicolgico que esto provoca.
Veines-QOL: Tiene como objetivo medir el impacto global de la enfermedad venosa
en la vida de un paciente.
Veines-Sym: Es una sub-escala que mide el impacto especfico de los sntomas en la
vida cotidiana.
En ambas escalas las puntuaciones ms bajas indican una menor calidad de vida del
paciente.
4.5.1.3 Comparacin entre escalas
Slo la puntuacin de Villalta es capaz de cumplir con criterios como la confiabilidad entre
observadores, la asociacin con la presin venosa ambulatoria, la capacidad para evaluar la
gravedad del sndrome post-trombtico, la capacidad de evaluar el cambio en la condicin
con el tiempo, y la asociacin con la gravedad de los sntomas reportados por el paciente.
La principal crtica de la puntuacin Villalta en la literatura parece ser el uso de medidas
subjetivas. Para ello, se propone el uso de un cuestionario de calidad de vida especfico de

la enfermedad venosa en combinacin con la puntuacin Villalta, para que as ste pueda
ayudar a estandarizar los criterios subjetivos.

Tabla 8. Comparacin entre sistemas de clasificacin


4.5.2

Pruebas invasivas y no invasivas

Entre las tcnicas no invasivas de diagnstico est el Eco Doppler color, el cual sirve
para evaluar y localizar la presencia de obstruccin venosa producida por un trombo
reciente o antiguo, as mismo para determinar la insuficiencia valvular del sistema
profundo y evidenciar la alteracin del sistema venoso superficial. Es la tcnica no
invasiva de eleccin, y es muy til para el sector venoso proximal de la extremidad (por
encima de la rodilla).

Las Presiones venosas ambulatorias a diferencia de los mtodos anteriores (que


informan sobre lesiones anatmicas), sta es una tcnica que permite definir
alteraciones de la funcin (y cuantificar el grado de insuficiencia venosa profunda).

En las tcnicas invasivas se emplea cada vez menos la flebografa, la cual determina la
permeabilidad del sistema profundo y la competencia del sistema valvular; localiza las
perforantes insuficientes (sobre todo las directamente relacionadas con los paquetes
varicosos y las lceras). Por tanto, clarifica el tipo de sndrome (obstructivo y/o
valvular), as como localiza y define la extensin de las lesiones (Lozano, 2000).

La pletismografa evala de modo indirecto la posibilidad de trombosis y sus


consecuencias hemodinmicas dadas por el reflujo o la obstruccin (informa del
vaciamiento venoso de la extremidad). Es un mtodo cuantitativo, que no permite la
localizacin precisa del trombo, .y que debe ser evaluado por expertos, pero a pesar de
estas falencias, esta tcnica es considerada buena porque es no invasiva, es econmica,
fiable y repetible.

Otros estudios no invasivos de mayor costo que pueden ser utilizados son la
Angioresonancia magntica y la TAC, tiles para el estudio de lesiones a nivel de venas
ilacas.

4.6 Tratamientos para SPT


Una vez se diagnostica al paciente con SPT, se procede a la toma de la decisin sobre qu
tratamiento aplicarle. Los tratamientos potenciales pueden actuar: sobre la alteracin
anatmica existente (ejemplo: reparando la vlvula afectada); o de forma funcional
(favoreciendo el retorno venoso, mediante diversas medidas; ejemplo: medias de
compresin).
En general, esta decisin debe ser concienzudamente acordada entre el mdico y el
paciente, puesto que con esto se controlar la enfermedad y se mejorar la calidad de vida
del mismo.
Cabe resaltar que el SPT es una patologa crnica, que posiblemente progresar e impactar
constantemente en la vida del paciente, por lo que es necesario tratarlo prontamente, y con
la intensidad que la sintomatologa del paciente lo indique, donde la actuacin teraputica
deber ser escalonada.
Finalmente es importante aclarar que obtener una curacin completa del SPT es difcil, sin
embargo el soporte elstico de la pierna, el cuidado de la piel y en algunos casos la ciruga
alivia bastante y controlan la sintomatologa.
4.6.1

Tratamiento conservador (funcional)

Este tratamiento es adecuado en la mayora de casos, y consta de consejos, frmacos,


tratamiento postural y tcnicas de compresin (vendajes, medias elsticas y compresin
neumtica) que ayudarn a mitigar y controlar los efectos de la enfermedad (no a aliviar de
raz la enfermedad), por lo que se debern aplicar precozmente y de por vida.
Inicia informando y educando al paciente sobre las implicaciones y cuidados para el SPT,
resaltndole el hecho de que es una enfermedad crnica, pero tratable y evitable. Luego, se
le dar consejos y recomendaciones al paciente, los cuales ayudarn a mejorar rpidamente
su condicin. Entre ellos estn:
Evitar periodos prolongados de bipedestacin (andar sobre las dos extremidades
inferiores).
Reposar con elevacin de la extremidad afectada, y con medias de compresin (estas
ltimas sern el eje principal del tratamiento mdico).
Realizar ejercicio fsico (el ejercicio de caminar es excelente), pero siempre con una
media elstica de compresin.
Controlar el peso, y cuidar la piel.

Evitar la exposicin de la extremidad afectada al sol


Evitar cualquier tipo de constriccin (ejemplo: ligas).
Favorecer la defecacin normal (evitar estreimientos).
De igual forma, en este tratamiento el mdico puede formular medicamentos como
flebotnicos (frmacos que mejoran el flujo sanguneo que presentan circulacin sangunea
deficiente en las venas de las piernas), y pentoxifilinas (medicamento que mejora tambin
el flujo sanguneo, y reduce el dolor, calambres y el cansancio en las extremidades,
permitiendo que la sangre fluya con facilidad).
4.6.1.1 Tratamiento postural
Consiste en realizar una combinacin entre las medias de compresin, y un programa de
elevacin de la pierna (levantarla por encima del corazn, por un tiempo estimado de 15
minutos cada 4 horas) y un cuidado esmerado de la piel. Dicha elevacin se mantendr
durante la noche.
Este tratamiento disminuye directamente la presin venosa, puesto que las tcnicas de
compresin aumentan la presin externa y contrarrestan la presin venosa.
4.6.1.2 Tcnicas de compresin
El uso de medias de compresin elstica debe hacerse en la fase aguda, desde el primer
momento de aparicin de la trombosis, ya que reducen el edema, y activan la funcin de la
bomba venosa en las pantorrillas, acelerando el flujo sanguneo venoso. Son un mtodo
sencillo y econmico para tratar los problemas de insuficiencia venosa profunda.
Aunque para muchos pacientes no son cmodas, es obligacin del mdico prescribir la
media adecuada para cada indicacin y paciente, as como instruirlo sobre su correcto uso y
de sus enormes beneficios cuando stas se utilizan diariamente.
Es de resaltar el grandioso efecto que tienen en la prevencin y tratamiento del SPT.

Figura 3. Medias de comprensin elsticas (D: Presentacin de las medias de


comprensin. I: La compresin gradual mejora el retorno venoso)

Tabla 9. Medias de compresin elstica. Indicaciones, compresin y duracin


4.6.2

Tratamiento quirrgico (morfolgico)

Tiene por finalidad controlar la hipertensin venosa y sus complicaciones evolutivas.


Una vez planteada la indicacin, es indispensable realizar un exhaustivo estudio
preoperatorio para conocer si se trata de un problema obstructivo o avalvular, y precisar con
exactitud la localizacin y extensin de las lesiones.
Por lo tanto:

Si la patogenia es obstructiva, la solucin se encaminar a mejorar las vas de


drenaje, para que permitan salvar el obstculo y mejorar el retorno venoso.

Si la patogenia es incompetencia valvular, la solucin se encaminar en devolver la


funcin valvular, donde el fundamento teraputico ser evitar el flujo retrgrado por
estas comunicantes desde el sistema profundo venal al superficial.

Entre las tcnicas estn: recanalizacin, derivacin, reparacin valvular y ligadura de


perforantes.
4.6.2.1 Tcnicas de recanalizacin

Indicacin: en oclusiones y estenosis de la vena ilaca.


Objetivo: Mejorar el retorno venoso y la hipertensin del sistema.
Tcnicas: Angioplastia y stent percutneo; endoflebectomas o desobliteracin.
4.6.2.2 Tcnicas de derivacin
Indicacin: SPT de tipo obstructivo grave, donde no es posible la colocacin de un stent o
ha fracasado ste.
Tcnica: bypass venoso.
4.6.2.3 Tcnicas que restauran la competencia valvular
Indicacin: SPT de tipo avalvular en casos seleccionados.
Objetivo: Restaurar la funcin valvular del sistema venoso profundo y/o suprimir las
perforantes insuficientes.
Tcnicas: Valvuloplastias, transposicin valvular, trasplante valvular, neovlvulas, etc.
4.6.2.4 Ligadura de comunicantes
Esta ligadura puede ser quirrgica o endoscpica, y con ella se busca mejorar los efectos de
la avalvulacin, como son las varices y los trastornos trficos, y aunque queda el problema
del sistema profundo avalvulado, su importancia es mucho menor, siempre que la presin
venosa distal sea normal en decbito y en el ejercicio, quedando slo la hipertensin
ortosttica, por gravitacin directa de la presin hidrosttica.
Tambin es posible el tratamiento de las varices post trombticas, cuando ello no est
contraindicado. Existen numerosas tcnicas al respecto (tcnicas de escleroterapia
-convencional, foam, etc.-, de ciruga mnimamente invasiva lser endovenoso o
radiofrecuencia, o ciruga convencional).

Tabla 10. Tratamiento en pacientes con SPT segn la escala de puntuacin CEAP

4.7 Variables de decisin:


Tratamiento (mdico o quirrgico) a llevar a cabo en el paciente con cuadro clnico de
sndrome post-trombtico (SPT)
4.8 Variables de inters:
Las variables de inters en este trabajo son:
Edad ( 50 aos ;>50 aos
Nivel de pesadez (0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Nivel de dolor (0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Nivel de frecuencia de calambres (0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Nivel de prurito (0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Nivel de parestesias (0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Sexo ( Femenino , Masculino )
Nivel de edema (0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Nivel de dolor ante comprensin de la pantorrilla
(0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Estado de lceras cutneas (0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Nivel de induracin de la piel (0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Nivel de Hiperpigmentacin (0=nada ; 1=leve ; 2=moderado ; 3=severo)
Padecimiento de TVP (Si padece ; No padece) .
Diagnstico de SPT (Positivo en Exmen Duplex ; Negat ivo en Exmen Duplex) .
4.9 Actores principales del problema
Los principales actores que intervienen o se ven afectados por el problema objeto de
estudio son:
Entidades de Salud: Una vez se establezca una herramienta de clasificacin de SPT,
las entidades prestadoras de salud, tendrn mayor oportunidad en el servicio, ms
eficiencia en sus procedimientos y menos costos por exmenes, puesto que tendrn
mayor certeza en el tratamiento a seguir segn el paciente.
Poblacin propensa a desarrollar SPT: Con el mtodo a desarrollar en esta
investigacin, las personas que presenten ciertas sintomatologas podrn tener

mayor certeza si padecen o no del SPT, y en caso tal que se afirmativo, podrn
conocer cual es su tratamiento adecuado.
Poblacin que padece TVP: Las personas con padecimiento de TVP podrn ser
mejor monitoreadas y tratadas para evitar o mitigar la aparicin del SPT.
Mdicos y cirujanos vasculares: Podrn ofrecer una atencin ms gil, con
diagnsticos ms precisos, y objetivos.
Ministerio de Salud: Esta entidad podr validar los resultados, y en caso tal
compartirlos entre la comunidad de mdicos, y especialistas para que en general se
conozca y se use la herramienta metodolgica.
4.10

Obtencin de la informacin

Reuniones con cirujano vascular de la Fundacin Santa F de Bogot.


Consulta de documentos relevantes para el diagnstico y clasificacin del sndrome
post-trombtico.
Informacin mdica y datos de los pacientes ofrecidos por la Fundacin Santa F de
Bogot.
4.11

Formulacin del modelo

Los modelos contemplados para este estudio son los basados en la teora de la decisin y
los basados en la prediccin estadstica. Para cada caso se har una pequea
contextualizacin del modelo opcional a trabajar:
a.) Basado en la Teora de la decisin:
Redes Bayesianas: Corresponden a un mtodo grfico probabilstico que permite el
razonamiento o toma de decisiones bajo incertidumbre (Clini; Darbra y Casal, 2010), y son
rboles de relaciones causales entre nodos que pueden ser recombinantes pero no cclicos.
Adems, permiten representar relaciones causales entre variables aleatorias por medio de
probabilidades condicionales.
Una de las ventajas de este tipo de modelo es que permite el uso del teorema de Bayes y
permite el clculo de probabilidades a posteriori dadas nuevas observaciones o evidencias.
b.) Basados en la Prediccin estadstica:
Regresin Logstica: Se aplica a una amplia gama de situaciones donde las variables

explicativas no tienen una distribucin conjunta normal multivariante, y que la variable de


respuesta es binaria. Por ejemplo, si algunas son categricas, podemos introducirlas en el
modelo Logit mediante variables ficticias como se hace en el modelo de regresin estndar.

Una ventaja adicional de este modelo es que si las variables son normales verifican el
modelo Logit.
Dadas las condiciones y parmetros del estudio, ambos modelos son adecuados para
determinar el tipo de tratamiento a efectuar al paciente.
5

Contexto general del sndrome post trombtico

El sndrome post trombtico (SPT) es una de las complicaciones ms frecuentes e


importantes que puede aparecer despus de una trombosis venosa profunda (TVP), pero
aparentemente, no tienen relacin con la localizacin ni la extensin inicial de la trombosis
venosa.
Los estudios prospectivos recientes han demostrado que este sndrome caracterizado por
edema, dolor, ectasias venosas y piel indurada, se manifiesta en el 17% al 50% de los
enfermos dentro del primer ao despus del episodio trombtico agudo (TVP de los
miembros inferiores), y que el 30% de este tipo de pacientes desarrollarn manifestaciones
post trombticas, donde su verdadera incidencia no ha sido establecida con precisin.
En un estudio prospectivo de 355 pacientes con un primer episodio trombtico y un
seguimiento bianual durante ms de ocho aos, se pudo demostrar que 84 pacientes
(23,7%), desarrollaron un SPT, de los cuales 30,2% tenan manifestaciones graves. La
incidencia acumulativa fue del 17,3% y del 22,8% al primer y segundo ao de seguimiento,
respectivamente, y se incrementa gradualmente hasta el 29,1% a los ocho aos.
La verdadera incidencia del SPT no se conoce con precisin. En la mayor parte de los
estudios realizados en los ltimos 60 aos vara entre el 20 y el 100%. Una posible
explicacin para esta gran variacin se debera al limitado nmero de investigaciones que
miden prospectivamente la incidencia del SPT, y a que no son comparables debido a las
diferencias en el tiempo de seguimiento, seleccin de los pacientes y definicin del
sndrome.
Stradness, en un estudio realizado en 61 pacientes con TVP encuentran que, 39 meses
despus, el 67% tenan dolor o edema en el miembro afecto. Beyth, en otro estudio
realizado en 124 pacientes con TVP, demuestran que a los 8 aos de seguimiento, el 42%
presentaban por lo menos un sntoma sugestivo de SPT, aunque no se realiz una
exploracin fsica para confirmar su diagnstico.
Otros dos estudios han demostrado que el SPT en la mayor parte de los casos se establece
entre el primer y segundo ao despus de la TVP.
Prandoni, en un estudio prospectivo de 355 pacientes con un primer episodio trombtico y
un seguimiento bianual durante ms de ocho aos, demuestran que 84 pacientes (23,7%),
desarrollaron un SPT, de los que el 30,2% tenan manifestaciones graves. La incidencia
acumulativa fue del 17,3 y del 22,8% al primer y segundo ao de seguimiento,
respectivamente, y se incrementa gradualmente hasta el 29,1% a los ocho aos. Lo que

contrasta con las cifras obtenidas en otros estudios previos y que podra explicarse, en
parte, por cuatro factores. Primero, el 15% de los pacientes slo tenan una TVP popltea o
de la pantorrilla, lo que comparado con las trombosis proximales, puede asociarse con un
bajo riesgo de padecer un SPT. Segundo, las medias de compresin, que parecen reducir la
incidencia del SPT, fueron empleadas sistemticamente. Tercero, se utilizaron criterios
diagnsticos estandarizados con lo que se evitaron todos aquellos signos y sntomas no
especficos que en anteriores estudios podran haberse etiquetados como tpicos de un SPT.
Un estudio aleatorio para evaluar los beneficios de las medias de compresin (40 mmHg de
presin en el tobillo), realizado en 194 pacientes con una TVP proximal previa, y en el que
se utiliz el sistema de puntuacin diagnstico de Villalta, demostr que el SPT de tipo
medio apareca dentro de los 12 meses siguientes en el 25% de los pacientes tratados con la
media de compresin, en comparacin con el 50% del grupo control. Para el SPT grave,
estas cifras fueron del 10 y del 20%, respectivamente. Un estudio reciente ha demostrado
un incremento estadstico y clnicamente significativo de la incidencia del SPT (30/110 =
27,3%; IC 95%, 18,9 - 35,6%), un ao despus de padecer una TVP proximal sintomtica.
Por lo tanto, de la mayor parte de los estudios disponibles, parece deducirse que el SPT se
establece un ao despus de la TVP aguda en el 17% al 50% de los pacientes. A pesar de la
creencia generalizada de que son necesarios de cinco a diez aos para que se manifieste el
SPT, estos tres estudios demuestran que la mayor parte de los casos se vuelven
clnicamente aparentes entre el primer y el segundo ao despus del episodio trombtico
agudo (Botella, 2003).
6

Cronograma

Nmero
1

Actividad
Descripcin de la situacin
problema

Estructuracin del problema

Obtencin y anlisis de la
informacin

4
5
6

Formulacin de la
metodologa especfica y del
modelo
Anlisis de resultados, y de la
herramienta desarrollada
Conclusiones y
recomendaciones

Objetivo
Bsqueda de informacin sobre investigaciones,
resultados, y avances en el tema
Definicin del sistema y de los aspectos
principales del problema; definicin de los
actores; identificacin de fuentes de incertidumbre
y variables relevantes; definicin de objetivos;
Definicin de alternativas de decisin y los
criterios de decisin
Bsqueda de bases mdicas (historias clnicas,
resultados de estudios sobre la enfermedad, etc)
que nos d informacin del paciente, de su
condicin, tratamiento o proceso seguido.
Estructuracin conceptual del modelo;
construccin detallada del modelo; Validacin del
modelo, verificando su funcionalidad
Seleccionar la mejor alternativa de decisin de
acuerdo a los objetivos planteados.
Concluir acerca de los resultados arrojados por el
modelo. Hacer recomendaciones con respecto a lo

alcanzado
7

Glosario

Edema: Hinchazn causada por la acumulacin de lquido en los tejidos del cuerpo.
Hiperpigmentacin: Ocurre cuando se produce melanina en exceso en ciertas manchas de
la piel.
Prurito: Hormigueo peculiar o irritacin incmoda de la piel que conlleva un deseo de
rascar la parte en cuestin.
Parestesias: Prdida de sensibilidad, prdida de las sensaciones, sensacin de hormigueo y
entumecimiento, adormecimiento o ardor, o prdida de la sensibilidad superficial y
profunda.
Dmero D: Son productos de degradacin de la fibrina detectados cuando el trombo, en un
proceso de coagulacin, es proteolizado por la plasmina .Es llamado as porque contiene
dos fragmentos D entrecruzados de protena Fibrina.
Insuficiencia venosa profunda: Afeccin en la cual las venas tienen problemas para retornar
la sangre de las piernas al corazn, debido a que las paredes de las venas estn debilitadas y
las vlvulas estn daadas, lo que provoca que las venas permanezcan llenas de sangre,
especialmente al estar de pie.
Trombosis: Oclusin de un vaso sanguneo por un cogulo o trombo. Esta puede ser arterial
o venoso.
TVP: Trombosis venoso profundo, es un trastorno clnico que puede estar asociado en un
porcentaje <10% con el desprendimiento de un cogulo (mbolo).

CONCLUSIN

La metodologa de toma de decisiones ayudar a los mdicos en la determinacin del


tratamiento a efectuar en los pacientes con Sndrome post-trombtico (SPT), teniendo en
cuenta la informacin dada por el paciente (evaluando los factores de riesgo y dems
variables relevantes para el mdico) y los resultados obtenidos en el diagnstico de la
enfermedad (como por ejemplo, los dados por los sistemas de puntuacin), de manera que
se pueda ofrecer a los pacientes una atencin ms gil y oportuna, para que ellos se
recuperen con mayor prontitud, y as puedan activarse completamente a la sociedad, y ser
de nuevo productivos e independientes.
9

BIBLIOGRAFA

Castillo, M., (2008), Toma de decisiones en las empresas: Entre el arte y la tcnica.
Metodologa, modelos y herramientas, Ediciones Uniandes, Bogot.
Garrid o, C. F. (2013). Diagnstico del tromboembolismo pulmonar mediante el uso de
herramientas de la teora de la decisin. Bogot: Universidad de los Andes, Facultad de
Ingeniera.
Kolbach DN; Sandbrink MWC, Hamulyak K, Neuman HAM. Medidas no farmacuticas
para la prevencin del sndrome Post trombtico. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 numero 4
Oxford.
Botella, F. G., Gmez, M. L., & Reparaz, O. P. (2003). Nuevos avances en el conocimiento
del sndrome postrombtico. Madrid: Anales de medicina interna.
Soosainathan, A., Moore, H. M., Gohel, M. S., & Davies, A. H. (2012). Scoring systems for
the post-thrombotic syndrome. JOURNAL OF VASCULAR SURGERY.