FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Asesi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a.
Data Pribadi
Nama lengkap
: Gusti Aditya Kusuma
Tempat / tgl. lahir
: Jakarta / 03 Juni 1997
Jenis kelamin
: Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan
: Indonesia
Alamat rumah
: Jalan Kemirahan II No. 26 Kota Malang
Kode pos : 65125
No. Telepon/E-mail
: Rumah :
0341-474450
Kantor
:HP : 089521590630
E-mail
:
Gusti.aditya354@gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)

c.

d.

Pendidikan Terakhir
Sekolah Menengah Atas ( SMA )
Jurusan/Program
Ilmu Pengetahuan Alam
Tahun Lulus
2015
Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga/
: Perusahaan
Jabatan
: Alamat
: Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail
: Telp : Fax
:E-mail : Data permohonan sertifikasi
Pencapaian
Sertifik
Tujuan asesmen
:
RCC
RPL
Proses
asi
pembelajaran
Skema sertifikasi
: Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontek asesmen

Acuan pembanding

TUK

Lainnya:

TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik

produk/sistem/tempat kerja*:
Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi
teknis/SOP*:

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan bukti-bukti paling relevan terkait pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja serta
pengalaman hidup pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap
item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan
Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid, asli,
terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

NOV 2011

FORM APL-01

Kode dan Judul Unit

Kompetensi

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,

Pengalaman Hidup

KJK.SP01.001.01

Pendidikan Akuntansi dan Manajemen

Melaksanakan Dasar-dasar
Manajemen
KJK.SP03.001.01

Training Centre Computer Program

Mengoperasikan Komputer

Bagian 3 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi
dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun
untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Skema Sertifikasi
Nomor

: CUSTOMER SERVICE

:
Kode Unit

NO

KELOMPOK KOMPETENSI UMUM

Judul Unit Kompetensi

1.

KJK.SP01.001.01

Melaksanakan Dasar-dasar Manajemen

2.

KJK.SP01.002.01

Melakukan Prinsip-prinsip Pengelolaan Organisasi dan Manajemen

Koperasi Jasa Keuangan

4.

KJK.SP01.004.01

Melakukan Komunikasi

Kode Unit

KELOMPOK KOMPETENSI INTI

Judul Unit Kompetensi

1.

KJK.SP02.007.01

Melakukan Pendampingan Usaha

2.

KJK.SP02.009.01

Melakukan Pelayanan Permohonan Pinjaman/ Pembiayaan

Kode Unit
1.
2.

KJK.SP03.001.01
KJK.SP03.004.01

Rekomendasi :

KELOMPOK KOMPETENSI KHUSUS

Judul Unit Kompetensi
Mengoperasikan Komputer
Melaksanakan Pelayanan Prima

Asesi :
Nama
Tanda
tangan/
Tanggal

Catatan :
NOV 2011

Asesor
Nama

FORM APL-01

No. Reg.
Tanda
tangan/
Tanggal

NOV 2011

FORM APL-01