FORMULIR PELAPORAN

BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB)

TINGKAT KECAMATAN/ PUSKESMAS
KABUPATEN

: TANGERANG

PUSKESMAS/KEC

: KUTABUMI

Vit A

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

12-59
bln

BURUK

2T

0-5

BGM
6-11
bln

LAKI-LAK
KURANG
36-59

TB
(cm)

24-35

BB
(Kg)

12-23

ALAMAT LENGKAP

UMUR
(Bln)

6-11

NAMA BALITA

TANGGAL
LAHIR

0-5

NO

NAMA ORANG
TUA

12-23

: BANTEN

6-11

PROPINSI

18
19
20
TOTAL
JUMLAH TOTAL
UMUR
0-5
6-11
12-23
24-35
36-59
SUB TOTAL
TOTAL

BURUK
L

KURANG
P

BAIK
L

LEBIH
P

DESA/ KEL

.
:

POSYANDU

.
:

TANGGAL POSYANDU
....
:

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

LEBIH
36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

6-11

PEREMPUAN
KURANG
BAIK

BURUK
36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

LEBIH
36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

LAKI-LAKI
KURANG
BAIK

GAKIN/NON
GAKIN

KET

JUMLAH ANAK MENURUT STATUS GIZI

Petugas Posyandu

Vit A

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

TANGGAL
LAHIR

UMUR
(Bln)

BB
(Kg)

TB
(cm)

6-11
bln

12-59
bln

BGM

BURUK

2T

24-35

ALAMAT LENGKAP

12-23

NAMA ORANG
TUA

6-11

NAMA BALITA

0-5

NO

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
TOTAL

LEBIH
GAKIN/NON
GAKIN

36-59

24-35

12-23

JUMLAH ANAK MENURUT STATUS GIZI

PEREMPUAN
KURANG
BAIK
6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

BURUK
6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

LEBIH
6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

BURUK
LAKI-LAKI
KURANG
BAIK

KET

Vit A

55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77

UMUR
(Bln)

BB
(Kg)

TB
(cm)

6-11
bln

12-59
bln

BGM

2T

36-59

TANGGAL
LAHIR

24-35

ALAMAT LENGKAP

12-23

NAMA ORANG
TUA

6-11

NAMA BALITA

0-5

NO

LA

BURUK

78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
TOTAL

LEBIH
GAKIN/NON
GAKIN

36-59

24-35

12-23

JUMLAH ANAK MENURUT STATUS GIZI

PEREMPUAN
KURANG
BAIK
6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

BURUK
6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

LEBIH
6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5
LAKI-LAKI
KURANG
BAIK

KET

Vit A
6-11
bln

12-59
bln

BGM

LA

BURUK

2T

36-59

TB
(cm)

24-35

BB
(Kg)

12-23

ALAMAT LENGKAP

UMUR
(Bln)

6-11

NAMA BALITA

TANGGAL
LAHIR

0-5

NO

NAMA ORANG
TUA

TOTAL

LEBIH
GAKIN/NON
GAKIN

36-59

24-35

12-23

JUMLAH ANAK MENURUT STATUS GIZI

PEREMPUAN
KURANG
BAIK
6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

BURUK
6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

LEBIH
6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5

36-59

24-35

12-23

6-11

0-5
LAKI-LAKI
KURANG
BAIK

KET

Alamat

Tanggal lahir/
BB (kg)
umur

Gizi
Buruk

Nama Balita /
Nama ortu

Status
Gizi BB/U
Gizi
kurang

No

Status
Kel.
Non
Gakin

Data Gizi Buruk

Gakin

Register Bufas yang mendapat Vit A dan Balita Gizi Buruk

Data BUFAS yang mendapat Vit A

No Nama bufas / Nama suami Alamat

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

18

19

19

Umur

20

20

Vit A

BB (kg)