de Actuacin de
Enfermera
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES
COMIT ASESOR:
BELTRN MARTNEZ, TERESA (Hospital General de Elche-Alicante)
DELGADO OCHANDO, JESS (Hospital La F Valencia)
DAZ RAMIRO, FRANCISCO (Atencin Primaria Valencia)
ESCRIG GIL, MAGDALENA (Atencin Primaria Castelln)
FERNNDEZ MOLINA, MIGUEL NGEL (Hospital General Universitario de Alicante)
LLORCA MARQUS, EMILIA (Conselleria Sanitat)
PERIS PIQUERAS CONSUELO (Conselleria Sanitat)
RIPOLL FELIU, PILAR (Hospital La F Valencia)
RUIZ HONTANGAS, ANTONIO (Hospital General de Valencia)
AUTORES:
BALLESTA LPEZ, FRANCISCO JAVIER (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
BLANES COMPA, FRANCISCO VICENTE (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
CASTELLS MOLINA, MIGUEL (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
DOMINGO POZO, MANUELA (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
FERNNDEZ MOLINA, MIGUEL NGEL (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
GMEZ ROBLES, FRANCISCO JAVIER (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
IZQUIERDO GARCA, NIEVES (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
MARTN GARCA, M DOLORES (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
PAY PREZ, BELN (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
PREZ VZQUEZ, BIENVENIDA (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
SASTRE QUINTANO, ALICIA (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
SEGURA CUENCA, MERCEDES (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
TORRES FIGUEIRAS, MARA (Hospital General Universitario Alicante)Dpto.19
E-mail contacto: domingo_man@gva.es
COLABORACIONES:
Los autores quieren agradecer la revisin y aportaciones en algunos de los procedimientos de este manual a:
- M Luisa Ruiz Miralles. Enfermera Gestin Domiciliaria. Departamento 19. Miembro de la Asociacin Enfermera Comunitaria
(AEC)
- Pablo Lpez Casanova (Enfermero Coordinador Unidad Interdisciplinar Heridas Crnicas).Departamento de Salud 20
- Ricardo Martn Pealver. Enfermero. ICO Enfermera Alicante. Profesor Universidad CEU Cardenal Herrera y Profesor Asociado
Departamento Enfermera UA.
- Antonio Pea Rodrguez. Supervisor Docencia Hospital General Elche y Profesor Asociado Departamento de Enfermera de la Univ.
Alicante.
- Joan Clement Imbernon. Supervisor Unidad de Docencia. Hospital Marina Baixa. Profesor Asociado Departamento de Enfermera
de la UA.
- Federico Palomar Llatas. Coordinador de la unidad de Enfermera Dermatolgica: lceras y heridas. Hospital General de Valencia.
Departamento 9. Presidente de Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del deterioro de la integridad
cutnea.
- Lus Arantn Areosa. Enfermero. Supervisor de Calidad del rea sanitaria de Ferrol. Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide
- Profesor Novoa Santos. Ferrol. Delegado ANEDIDIC de Galicia
- Blanca Fernndez Escalante Brcena. Responsable de Formacin Hospital Arnau de Vilanova (Valencia).
- Vicente Macin Gisbert. Supervisor Enfermera. Hospital la F (Valencia).
- Pilar Tejedor. Grupo de Enfermera de revisin de procedimientos del Hospital la F (Valencia)
- Isabel de Miguel Montoya. Grupo de Enfermera de revisin de procedimientos del Hospital la F (Valencia)
- Teresa Santonja. Grupo de Enfermera de revisin de procedimientos del Hospital la F (Valencia)
- frica Camilleri. Grupo de Enfermera de revisin de procedimientos del Hospital la F (Valencia)
AGRADECIMIENTOS:
- Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del deterioro de la integridad cutnea.
- Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA)
- Y en general a todos los profesionales de Enfermera de la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana por sus aportaciones.
Declarada obra de inters profesional por el Consejo de Enfermera de la Comunidad Valenciana (CECOVA) y por la Asociacin Nacional
de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del deterioro de la integridad cutnea.
Esta GUA DE ACTUACIN DE ENFERMERIA: manual de procedimientos ha sido evaluada por la Comisin de Valoracin de documentos
de actuacin clnica de la Conselleria de Sanitat, de acuerdo con los criterios que se pueden consultar en http://www.san.gva.es/cas/prof/
homeprof.html.
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat
Segunda edicin 2007
de la presente edicin: Generalitat 2007
de los textos: los autores
Coordina: Secretaria Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud
Imprime: Impremta La Pobla Llarga, s.l. Tel. 962 590 036
ISBN: 978-84-482-4833-8
Depsito Legal: V-5277-2007
PRESENTACIN
PRLOGO
Durante el proceso asistencial, son muchas las decisiones que el profesional de enfermera debe tomar para la prestacin de cuidados, siendo imprescindible que se le dote
de los instrumentos que le permitan una utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible.
Si bien la enfermera/o, en perfecta coordinacin con el resto del equipo sanitario, es
la/el responsable de proporcionar unos cuidados individualizados y de calidad a los enfermos, los que tenemos la responsabilidad de disear un modelo sanitario basado en la
excelencia, estamos obligados a poner a disposicin de los profesionales todas aquellas
herramientas que permitan vincular la teora con la prctica asistencial.
La GUA DE ACTUACIN DE ENFERMERA: MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES
(2 edicin 2007), es el reflejo del compromiso constante de la Conselleria de Sanitat de
revisar, actualizar y validar el conocimiento que a diario ponen en prctica los profesionales de enfermera en nuestras instituciones. La obra se mantiene fiel al principio de
unificar criterios, consensuar conceptos, amparar legalmente las acciones profesionales
y, como objetivo final, mejorar si cabe la calidad de los cuidados, desde una visin integral en el marco del Departamento de salud.
Desde la Agencia Valenciana de Salud quiero dar mi felicitacin a los autores, comit
asesor y agradecimiento a todos aquellos profesionales que de un modo u otro han
colaborado en la edicin de esta Gua de Actuacin de Enfermera en la Comunitat Valenciana.
Lus Eduardo Rosado Bretn
Director Gerente de la Agencia Valenciana de Salud
INTRODUCCIN
Con el objetivo de sistematizar los cuidados que reciben los pacientes en la asistencia
sanitaria, y fruto de la necesidad de dotar a los profesionales de enfermera de herramientas e instrumentos que guen y mejoren la prctica surgi, en el ao 2003, la publicacin de la GUIA DE ACTUACIN DE ENFERMERA: MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. Ya
en aquellos momentos, el Comit Asesor y los autores se comprometieron a actualizar
dicha gua. As, esta segunda edicin, se incluyen los procedimientos mas frecuentes
que realizan los profesionales de enfermera en la atencin a los ciudadanos, parte de
la estructura y contenidos de la anterior edicin actualizados y con aportaciones novedosas. De los cambios introducidos en el manual podemos citar nuevos procedimientos
y la inclusin en cada procedimiento de criterios para la evaluacin en los centros asistenciales. De esta forma se podrn tener indicadores de calidad de los procedimientos
de enfermera. Tambin como novedad se han incorporado al manual mapas conceptuales de los procedimientos ms relevantes para su mejor comprensin y clarificacin.
Para la actualizacin de esta obra se han realizado bsquedas bibliogrficas en las
bases de datos MEDLINE, CUIDENPLUS, CUIDENEVIDENTIA y la Biblioteca Cochrane Plus
en castellano, as como a travs de bsqueda libre en motores de bsqueda en Internet.
Con los descriptores procedimientos de enfermera, protocolos y Planes de cuidados en el perodo 2004-2007. Tambin se procede a la bsqueda de guas de prctica
clnica en Internet y a la consulta directa de pginas web de sociedades cientficas y
asociaciones nacionales relacionadas con los procedimientos del manual. Tras la redaccin inicial se envi a asociaciones cientficas, profesionales y a expertos de reconocido
prestigio para que revisarn el mismo, a todos ellos queremos agradecer todas las aportaciones que nos han hecho para poder enriquecer este manual.
NDICE
Presentacin.............................................................................................................................. 3
Prlogo....................................................................................................................................... 5
Introduccin............................................................................................................................... 7
Captulo I: Procedimientos Generales especficos de atencin especializada.......................
1.1. Cuidados de enfermera al ingreso del paciente en una unidad de hospitalizacin.........
1.2. Traslado del paciente a otra unidad de hospitalizacin...................................................
1.2.1. Traslado del paciente a pruebas complementarias o exploraciones................................
1.2.2. Recepcin del paciente tras exploraciones o pruebas complementarias..............
1.3. Traslado del paciente a otro centro................................................................................
1.4. Alta del paciente............................................................................................................
1.5. Cuidados post-mortem..................................................................................................
1.6. Interpretacin de datos de laboratorio............................................................................
1.7. Informe de turnos: relevo de enfermera (NIC 7690).......................................................
1.8. Facilitacin al paciente de permisoso (NIC 8140)...........................................................
1.9. Revisin del carro de emergencias (NIC 7440)...............................................................
1.10. Preparacion y limpieza del carro de curas.....................................................................
1.11. Preparacin prequirrgica (NIC 2930)...........................................................................
15
17
19
21
22
23
24
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31
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60
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64
67
69
69
71
72
73
73
76
78
80
83
85
7.2.6. Almacenamiento del material esterilizado............................................................ 198
7.2.7. Precauciones basadas en la transmisin: transmisin area, por gotculas y por
contacto.............................................................................................................. 199
7.3. Actuacin de enfermera en la prevencin de las lceras por presin............................. 201
7.4. Cuidados de las lceras por presin................................................................................ 206
Captulo VIII: Procedimientos relacionados con el descanso.................................................. 211
8.1. Cuidados de enfermera para favorecer el descanso del paciente.................................. 213
Captulo IX: Procedimientos sobre el control de frmacos..................................................... 215
9.1. Normas generales en el manejo de la medicacin......................................................... 217
9.2. Normas generales en la administracin de medicacin.................................................. 218
9.2.1. Administracin de medicacin por va oral.......................................................... 222
9.2.2. Administracin de medicacin por va sublingual................................................ 224
9.2.3.Administracin de medicacin por sonda nasogstrica......................................... 225
9.2.4. Administracin de medicacin por va rectal........................................................ 228
9.2.5. Administracin de medicacin por va tpica....................................................... 230
9.2.6. Administracin de medicacin por va oftlmica.................................................. 232
9.2.7. Administracin de medicacin por va tica......................................................... 234
9.2.8. Administracin de medicacin por va inhalatoria................................................ 236
9.2.9. Administracin de medicacin por va nasal........................................................ 239
9.2.10.Administracin de medicacin por va vaginal..................................................... 241
9.2.11.Administracin de medicacin por va intradrmica............................................ 243
9.2.12.Administracin de medicacin por va subcutnea.............................................. 245
9.2.13.Administracin de medicacin por va intramuscular.......................................... 250
9.2.14.Administracin de medicacin por va intravenosa.............................................. 253
9.3. Administracin de fluidoterapia..................................................................................... 256
9.4. Administracin de productos sanguneos....................................................................... 258
9.5. Educacin sanitaria sobre el rgimen teraputico a seguir por el paciente..................... 261
Captulo X: Procedimientos sobre el control de heridas.......................................................... 263
10.1. Vigilancia de la piel....................................................................................................... 265
10.2. Normas generales en los cuidados de las heridas......................................................... 267
10.2.1. Cuidados de las heridas mediante tcnica cura seca......................................... 269
10.2.2. Cuidados de las heridas mediante tcnica cura hmeda.................................... 271
10.3. Control y cuidados de los drenajes quirrgicos............................................................. 274
10.4. Retirada de las suturas quirrgicas............................................................................... 276
Captulo XI: Hemodinmica....................................................................................................... 279
11.1. Valoracin de la temperatura corporal superficial.......................................................... 281
11.2. Valoracin de la frecuencia cardiaca............................................................................. 283
11.3. Valoracin de la frecuencia respiratoria......................................................................... 285
11.4. Valoracin de la presin arterial.................................................................................... 287
11.5. Valoracin de la saturacin de oxgeno......................................................................... 289
CAPTULO I
Procedimientos
generales
especficos de
atencin
especializada
I
1.1
Material:
- Utensilios personales: pauelos de papel, jabn y caja de prtesis dental, si precisa.
- Hoja de valoracin de enfermera.
- Documentacin clnica.
Procedimiento:
- Acomodar al paciente y familia en la habitacin.
- La enfermera recibir al paciente, presentndose ella y al resto del equipo. Presentar al compaero de habitacin si su estado lo permite.
- El paciente tendr asignada una enfermera responsable de sus cuidados.
- El paciente llegar con la historia clnica. La enfermera comprobar datos y con-
17
I
1.1
18
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
Definicin:
Ubicar al paciente en otra unidad de hospitalizacin diferente a la actual.
Objetivo:
Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera al paciente durante el traslado a
su nueva ubicacin, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente.
1.2
Equipo:
- Medio de transporte adecuado: silla de ruedas, cama, camilla, cuna, incubadora,
etc.
Material:
- Impreso de traslado.
- Historia clnica.
- Bolsa con los enseres personales.
- Medicacin.
Procedimiento:
- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
- Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y servicios centrales cuando tenga exploracin pendiente.
- Informar al paciente y familia la razn del traslado, lugar de destino, hora prevista
19
I
1.2
20
Consta?
SI/NO
I
1.2
Bibliografa:
- Bibliografa general.
21
Criterios de evaluacin
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
I
1.2
Equipo:
Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa.
Material:
- Historia clnica completa del paciente.
- Material oxigenoterapia, sueroterapia, aspiracin, drenaje, si precisa.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- La enfermera responsable de los cuidados recibir al paciente.
- Verificar datos de identificacin del paciente.
- Acompaar al paciente hasta su instalacin definitiva en la habitacin.
- Disponer de soportes, conexiones, etc. para los dispositivos y elementos teraputicos, revisar sueros, catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si precisa.
- Comprobar las condiciones de los catteres,drenajes, apsitos,etc.
- Revisar historia clnica ajustando tratamientos y cuidados.
- Realizar valoracin del paciente comparndola con la del ingreso para adecuar
los cuidados a la situacin actual.
- Controlar, medir y anotar el dbito de los drenajes, si los hubiera.
- Si las condiciones del paciente lo permite facilitar el acceso moderado de los
familiares.
- Registrar en la documentacin de enfermera la situacin actual del paciente.
22
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
I
1.3
Material:
- Impreso autorizado de ambulancia.
- Bolsa con enseres personales del paciente.
- Informe mdico y de enfermera al alta.
- Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.
Procedimiento:
- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
- Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia yservicios centrales cuando tenga exploracin pendiente.
- Informar al paciente y familia sobre la razn del traslado, lugar de destino, hora
prevista con antelacin, garantizndoles la continuidad de los cuidados.
- Cursar ambulancia, si precisa.
- Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal necesario para el traslado.
23
I
1.4
Observaciones:
- Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la
vestimenta adecuada y los dispositivos teraputicos.
- Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, prdida
de intimidad, cadas accidentales, movilizacin de los drenajes, sondas y catteres y dolor por movilizacin.
Bibliografa:
- Cuevas JJ, Torralba ML. La enfermera en el traslado de pacientes interhospitalarios. Desarrollo Cientif Enferm 2003;11(5):148-154
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
24
Objetivos:
- Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelacin atencin especializadaprimaria).
- Evaluar las necesidades de cuidados del paciente despus de la hospitalizacin
y promocin de la readaptacin a su medio.
- Asegurarse que el paciente y familia poseen los conocimientos y habilidades
para el autocuidado y que pueden controlar la situacin en el domicilio (tratamiento farmacolgico, dieta, controles,cuidados especiales).
Equipo:
- Medio de trasporte adecuado a las necesidades del paciente (silla de ruedas,
camilla, etc.), si procede, hasta el vehculo de traslado.
Material:
- Informe mdico y de enfermera al alta.
- Medicacin y material de cura, si precisa.
- Impreso de ambulancia autorizado, si procede.
Procedimiento:
1. Valoracin de necesidades e identificacin de problemas. Determinacin de asistencia domiciliaria.
- Valoracin de necesidades de cuidados de enfermera.
- Valoracin de limitaciones fsico-psquicas y de los mecanismos para afrontarlas.
- Valoracin del entorno fsico del paciente.
- Valoracin del apoyo social.
I
1.4
25
I
1.4
26
Consta?
SI/NO
I
1.5
27
I
1.6
la pulsera identificativa.
Higiene del fallecido segn precise. No taponar los orificios.
Limpiar heridas y cambiar apsitos sucios.
Cerrar ojos y mantener mandbula cerrada.
Colocar prtesis si es posible.
Hacer la cama.
- Mantener una posicin del fallecido digna: decbito supino, brazos a ambos lados del cuerpo, palmas de las manos hacia abajo y tobillos juntos.
- Envolver en una sbana y poner el sudario. Mantener el cuerpo alineado.
- Poner etiqueta identificativa en el sudario.
- Cada centro designar a la persona encargada de informar a los familiares de los
trmites a seguir con el difunto.
- El certificado de defuncin ser cumplimentado por el mdico de guardia.
- Notificar la baja a los servicios de admisin, cocina y farmacia.
- Recopilar la historia clnica para su envi a archivos.
- Recogida de material: recoger ropa y enseres, avisar al servicio de limpieza.
- Avisar al servicio de admisin la disponibilidad de la cama.
- La enfermera registrar en la evolucin de enfermera: ltimas medidas para
evitar la muerte, causa del fallecimiento, hora y fecha.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
1.6. INTERPRETACIN DE DATOS DE LABORATORIO (NIC 7690)
Definicin:
Anlisis crtico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones mdicas.
Objetivo:
Detectar precozmente posibles alteraciones en los parmetros analticos del paciente.
Material:
- Analtica.
- Registros de enfermera.
- Valores normales de laboratorio.
28
Procedimiento:
- Al recibir un resultado analtico del paciente analizar los valores analticos tomando en cuenta:
I
1.7
Objetivo:
Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados de enfermera.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Revisar los datos demogrficos pertinentes incluyendo nombres, edades y nmeros de habitacin.
- Resumir lo importante del historial de salud pasado.
- Identificar los diagnsticos mdicos y de cuidados clave y los resueltos, si procede.
- Presentar la informacin centrndose en datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad de los cuidados.
- Describir el rgimen de tratamiento, incluyendo la dieta, terapia lquida, medicamentos y ejercicios.
- Identificar pruebas de laboratorio y diagnsticas que deban realizarse en las
29
prximas 24 horas.
- Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y
sntomas presentes durante el turno.
- Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.
- Describir la respuesta del paciente/familia a las intervenciones de enfermera.
- Resumir los progresos.
- Resumir los planes de alta, si procede.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
1.8. FACILITACIN DE PERMISOS AL PACIENTE (NIC 7440)
Definicin:
Planificacin por parte de la enfermera de una salida del paciente de la institucin sanitaria por un tiempo concreto.
I
1.8
30
Objetivos:
- Mantener en el domicilio el plan de cuidados establecido.
- Ensear al paciente y familia la continuidad del plan de cuidados.
Material:
- Registros de enfermera.
- Informe escrito para el paciente del plan teraputico.
- Orden mdica por escrito del permiso.
- Medicacin a tomar.
Procedimiento:
- Establecer los objetivos a lograr para el permiso.
- Obtener la orden del mdico para el permiso.
- Establecer quin es el cuidador principal del paciente.
- Proporcionar informacin acerca de la duracin y restriccin del permiso.
- Proporcionar la informacin necesaria para el caso de que ocurra una emergencia en el domicilio.
- Explicar a la persona de apoyo principal del paciente los cuidados a seguir en el
domicilio.
- Preparar la medicacin que debe llevarse y explicarle cmo se la ha de tomar.
- Proporcionar los dispositivos y equipos de asistencia necesarios.
- Dar tiempo al paciente y su familia para que hagan todas las preguntas que precisen.
Consta?
SI/NO
1.9
Objetivos:
- Mantener el carro de emergencia preparado para actuar cuando se precise.
- Asegurar el buen estado de todo el material del carro incluyendo las caducidades
de todos los medicamentos y dispositivos.
- Facilitar el acceso rpido a todo el material y frmacos necesarios para el tratamiento de una parada cardiorrespiratoria.
Equipo:
- Pinza de Magill.
- Bolsa de ventilacin manual tipo amb
- Tabla rgida.
- Laringoscopio y esptulas nmeros 2,3 y 4.
- Pilas de repuesto para el laringoscopio.
- Palas del laringoscopio: pediatricas y de adulto, rectas y curvas.
31
I
1.9
32
Material:
- Medicacin y fluidoterapia segn protocolo del centro hospitalario.
- Guantes estriles.
- Sonda vesical
- Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
- Tubos endotraqueales de cada nmero.
- Fiadores o guas de varios tamaos.
- Tubos de Guedel de dos tamaos.
- Vendas.
- Apsitos adhesivos.
- Esparadrapo alergnico
- Tubos de lubricante urolgico.
- Jeringas de 5 c.c.
- Jeringas de 10 c.c.
- Mascarilla de amb de dos tamaos.
- Mascarillas y gafas nasales de oxgeno.
- Catteres Intravenosos y de va central.
- Agujas intravenosas.
- Equipos de infusin de fluidoterapia.
- Paquetes de gasas estriles.
-Contenedor para material punzante.
Procedimiento:
- El carro deber ser revisado tras su uso y segn protocolo del centro.
- Los carros de emergencias deben estar situados en un rea accesible y visible de
la unidad.
- Durante una emergencia no desechar de inmediato lo administrado y utilizado
porque servir para tener un control de lo administrado y as poder identificar
todo lo que se ha de reponer.
- Comparar el equipo del carro con la lista del material que se encuentra encima
del carro.
- Localizar todo el equipo y suministros designados en el carro.
- Asegurarse de que el equipo se encuentra en condiciones operativas: buen funcionamiento del laringoscopio, estado de las pilas,amb, mascarilla y conexiones.
- Limpiar el equipo si es preciso.I
- Verificar fecha de caducidad de todos los suministros y frmacos.
- Reemplazar los suministros que falten o estn caducados.
- Instruir al nuevo personal de enfermera acerca del procedimiento de comprobacin del carro.
Consta?
SI/NO
I
1.10
33
1.10
34
Material:
- Detergente jabonoso.
- Desinfectante superficies.
- Bolsa de deshechos.
- Guantes limpios no estriles.
- Gasas estriles.
- Compresas estriles
- Suero Fisiolgico.
- Solucin antisptica.
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Brnulas.
- Puntos de aproximacin.
- Apsitos de fijacin transparente.
- Llaves de tres pasos con alargadera.
- Tapones de va estriles
- Compresor.
- Contenedor pequeo para objetos punzantes.
- Pomadas o cremas.
- Tul graso.
- Gasa hemosttica.
- Hojas de bistur.
- Sedas.
- Agujas IV, SC, IM.
- Jeringas de 5cc, 10cc. 20cc.
- Gasa de bordes.
- Anestsico local.
- Hisopos.
- Vendas.
- Apsitos para tratamiento de lceras.
- Empapadores.
- Guantes estriles
- Mascarillas.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Retirar todos los materiales y recipientes que haya en el carro en la sala de curas.
- Trasladar el carro de curas al lugar destinado a su limpieza.
- Limpiar la superficie del carro (bandejas, ruedas, etc.) con detergente desinfectante.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
1.11
Los frascos de antispticos, pomadas, cremas, etc. estn limpios, identificados con la fecha de apertura y tapados.
Ausencia de medicamentos y material caducado.
Contiene todo el material y medicacin segn protocolo.
El carro est limpio.
35
Equipo:
- Equipo necesario para la administracin de enemas, si precisa.
Material:
- Pulsera de identificacin.
- Maquinilla desechable de rasurar.
- Jabn.
- Toallas desechables.
- Bata desechable.
- Calzas desechable.
- Gorros desechables.
- Antisptico bucal.
- Material necesario para la administracin de enemas, si precisa.
- Material necesario para la administracin de medicacin.
- Registros de enfermera.
- Historia clnica.
I
1.11
36
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la
ciruga.
- Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con la ciruga.
- Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con la ciruga.
- Permitir al paciente que exprese sus dudas.
- Proporcionar informacin acerca de lo que sentir durante el procedimiento.
- Instruir al paciente sobre la tcnica para levantarse de la cama.
- Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo.
- Confirmar la explicacin recibida.
- Asegurarse de que el paciente est en ayunas, si precisa.
- Verificar que se ha firmado el consentimiento informado.
- Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorio necesarias.
- Verificar que se ha realizado ECG, si precisa.
- Comunicar al personal de quirfano las necesidades de cuidados especiales.
- Comprobar que el paciente lleva la pulsera de identificacin, y de alergias si
procede.
- Verificar la necesidad de rasurado para la ciruga.
- Retirar anillos, pulseras, y extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prtesis, si precisa.
- Quitar el esmalte de uas y maquillaje, si precisa.
1.11
Consta?
SI/NO
37
CAPTULO II
Procedimientos
relacionados con
la respiracin
II
2.1
41
II
2.1
42
Observaciones:
- En pacientes con obstruccin crnica del flujo areo es fundamental un sistema
de oxgeno de flujo bajo.
- A flujos bajos de oxgeno (< 4lpm) es innecesaria la utilizacin de humificadores.
- La pulsioxmetra es una tcnica til para el control de la eficacia de la oxgenoterapia administrada.
- El dispositivo de humificacin y de administracin de oxgeno se ha de cambiar
cada 48 horas.
- Vigilar que el paciente no se quite la mascarilla, gafas,etc. nada ms que el tiempo necesario.
- Si el paciente puede deambular, facilitarle una alargadera.
- La eficacia de la administracin de oxgeno debe valorarse ms en cuanto al
efecto sobre la oxigenacin tisular, que en los valores de los gases arteriales.
- Valores normales arteriales (Tomado de Barbera et al.):
PaO2 80-100 mmHg
PCO2 35-45 mmHg.
PH 7,35 a 7,45
SatO2 95-98%
Bibliografa.:
- Barber J, Giner J, Casan P, Burgos F. Gasometra arterial. Manual SEPAR de
procedimientos.[monografa en Internet] Edita Novartis Farmaceutica SA Madrid.
SEPAR 2002.[citado 16 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.separ.es/
publicaciones/manuales/procedimientos1.pdf
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.1
Equipo:
Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.
Material:
- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.
- Vaselina.
- Jabn neutro.
- Toallitas de papel desechables.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Elegir el tamao correcto de mascarilla para el paciente.
- Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritacin.
- Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, ajustarla evitando una
presin excesiva.
- Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para evitar la posible aparicin de conjuntivitis.
- Limpiar la mascarilla con agua jabonosa cada 8 horas y cuando precise.
43
II
2.1
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentracin de oxgeno prescrita.
Registro de valoracin de la administracin de oxgeno: coloracin piel y
mucosas y tipo de respiracin, cada 24 horas.
Nivel del agua del humificador adecuado.
Concentracin de oxgeno se corresponde con lo pautado
Higiene adecuada de los dispositivos de administracin
Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares.
2.1.2. Administracin de oxgeno mediante gafas nasales
Definicin:
Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de gafas nasales.
Objetivos:
- Mejorar el estado respiratorio del paciente.
- Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio.
44
Equipo:
Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.
Consta?
SI/NO
Material:
- Jabn neutro.
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Comprobar la salida de oxgeno por los vstagos de las gafas.
- Introducir los vstagos de las gafas en los orificios nasales del paciente, ajustndolos y fijndolos de una forma cmoda.
- Comprobar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.
- Evitar acodaduras que impidan el flujo de oxgeno.
- Vigilar las reas de presin (orejas y nariz) cada 24 horas.
- Limpiar y humedecer la nariz del paciente, si precisa.
- Ensear al paciente y familia a humedecer peridicamente la nariz.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente.
II
Observaciones:
- Con las gafas nasales mximo se puede administrar 2lpm.
Bibliografa:
- Salcedo Posadas A, Neira Rodrguez MA, Beltrn Bengoechea B, Albi Rodrguez
S, Sequeiros Gonzlez A. Protocolos AEP. Oxgenoterapia.[actualizado mayo 2003,
citado noviembre 2005] Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/neumologa/11.pdf.
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentracin de oxgeno prescrita.
Registro de valoracin de la administracin de oxgeno: coloracin piel y
mucosas y tipo de respiracin, cada 24 horas.
Nivel del agua del humificador adecuado.
Concentracin de oxgeno se corresponde con lo pautado
Higiene adecuada de los dispositivos de administracin.
Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares.
2.1
Consta?
SI/NO
45
II
2.1
Material:
- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.
- Esparadrapo.
- Gasas no estriles para desempaar la carpa.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Colocar la carpa sobre el nio, segn prescripcin.
- Vigilar la aparicin de irritacin en la piel de la cara y hombros del nio.
- Colocar el extremo del tubo de oxgeno dentro de la carpa y fijarlo.
- Abrir ligeramente las ventanas de la carpa para evitar el acmulo de oxgeno.
- Evitar que el flujo de oxgeno le d directamente al nio en los ojos.
- Cambiar frecuentemente la ropa del nio, ya que se humedece con facilidad y
rapidez.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
La tienda puede suministrar alrededor de un 30 % de oxgeno
Bibliografa:
- Salcedo Posadas A, Neira Rodrguez MA, Beltrn Bengoechea B, Albi Rodrguez
S, Sequeiros Gonzlez A. Protocolos AEP. Oxgenoterapia.[actualizado mayo 2003,
citado noviembre 2005] Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/neumologa/11.pdf.
- Bibliografa General
46
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.1
Equipo:
- Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.
- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma.
Material:
- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.
- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones.
- Jabn neutro.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno para traqueostoma.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.
- Comprobar y ajustar la concentracin de oxgeno.
- Aspirar las secreciones del paciente cuando precise.
- Ajustar la mascarilla a la traqueostoma.
- Conectar el flujo de oxgeno segn prescripcin mdica.
47
Criterios de evaluacin
II
2.1
OXIGENOTERAPIA
Control respiratorio:
FC, SatO2, coloracin
piel y mucosas
Medidas de
seguridad
En la administracin
Prevencin de lesiones
en el paciente
Medidas de comprobacin
del dispositivo de
administracin de oxgeno
Mascarilla
Gafas nasales
Tienda de oxgeno
Valoracin de la eficacia de
la oxigenoterapia
48
II
2.2
Procedimiento:
- Definir un plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria tras la valoracin del
paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente y familia del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Aplicar el plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria.
- Observar la tolerancia del paciente a los ejercicios de fisioterapia respiratoria y
su comodidad.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos.
- Comprobar el funcionamiento correcto del fonendoscopio.
- Auscultar los segmentos pulmonares afectados para comprobar la efectividad de
la tcnica.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y la respuesta del paciente.
Observaciones:
- La fisioterapia respiratoria est contraindicada en: pacientes con cianosis o dis-
49
II
Consta?
SI/NO
2.2
Definicin:
Dispositivo mecnico que ayuda al paciente a mantener el mximo esfuerzo inspiratorio.
Tcnica que utiliza un incentivo visual (dos o tres bolas que se elevan cuando el paciente
inspira o espira) que condiciona el logro de un esfuerzo inspiratorio mximo.
Objetivos:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio.
- Prevenir el desarrollo de atelectacsias y neumonas.
- Mejorar la ventilacin pulmonar.
- Educar al paciente y familia en la realizacin de los ejercicios respiratorios y a
usar el inspirmetro.
Material:
- Un inspirmetro.
- Registros de enfermera.
50
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
Figura 1
II
2.2
Figura 2
51
Figura 3
II
2.2
Figura 4
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
52
Objetivos:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio.
- Provocar la expectoracin del paciente a travs del estmulo de la tos.
- Educar al paciente y familia en la adquisicin de habilidades para la realizacin
de la tcnica de tos asistida.
Equipo:
- Una almohada.
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin sentado y con la cabeza ligeramente inclinada
hacia delante, los hombros dirigidos hacia dentro y los brazos descansando sobre
una almohada en el abdomen, si el estado general del paciente lo permite.
- Indicar al paciente que realice una inspiracin profunda por la nariz, seguida de
una espiracin brusca por la boca.
- Repetir 3 veces y a la tercera deber toser.
- Repetir de 3-6 veces todo el proceso hasta conseguir la estimulacin de la tos y
con ello la expectoracin.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y la respuesta del paciente.
II
2.2
Observaciones:
- Si el paciente est recin intervenido: inmovilizar la zona de la incisin antes
de toser. Ensear cmo debe colocar las manos por encima y por debajo de la
incisin quirrgica.
- Para favorecer la tos, administrar la analgesia prescrita antes de iniciar los ejercicios respiratorios.
- Tener en cuenta que disminuye el reflejo tusgeno si el paciente est en tratamiento con codena.
- Aumentar la ingesta de lquidos para fluidificar las secreciones si no existe contraindicacin.
Bibliografa:
- Bibliografa General
53
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.2
Objetivos:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio.
- Favorecer que las secreciones pulmonares se drenen pasivamente hacia los
bronquios principales y trquea.
- Ensear al paciente y familia las posiciones del drenaje postural.
Equipo:
- Almohadas.
- Fonendoscopio.
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
54
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Realizar previamente, el procedimiento de tos asistida.
- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o segmento a
drenar, se debe colocar en la posicin ms alta con el bronquio principal a drenar
lo ms vertical posible. (Ver dibujos)
- Mantener en la posicin de 5-10 minutos.
- Aplicar los procedimientos de percusin o vibracin, si las secreciones son muy
espesas.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
LBULO INFERIOR
segmento basal lateral
LBULO INFERIOR
segmento apical
II
LBULO SUPERIOR
segmento posterior izquierdo
LBULO MEDIO
DERECHO
LBULO SUPERIOR
segmento posterior derecho
LBULO INFERIOR
segmento basal exterior
LBULO INFERIOR
segmento basal anterior
LBULO SUPERIOR
segmento anterior
2.2
Bibliografa.:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: fecha de comienzo y motivo
Registro de valoracin de la eficacia de la fisioterapia respiratoria: expectoracin
Consta?
SI/NO
55
II
2.2
56
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin paciente y familia.
- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o segmento a
drenar.
- Colocar un pao o entremetida sobre el trax del paciente para no percutir sobre
la piel directamente.
- Colocar las manos ahuecadas, los dedos flexionados y unidos.
- Percutir el segmento torcico a drenar, alternando las manos de forma rtmica.
- Percutir de 2-4 minutos cada segmento. El sonido producido ha de ser hueco y
seco.
- No percutir sobre columna vertebral, esternn, riones, hgado y zonas con lesin
cutnea o fracturas.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
- Auscultar para comprobar efectividad del procedimiento.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y la respuesta del paciente.
Observaciones:
- Este procedimiento no debe producir dolor.
- La percusin est contraindicada en: fracturas costales y de columna, hemorragia pulmonar, neumotrax, metstasis costales, mastectomas con prtesis
de silicona, ciruga cardiovascular, derrame pleural, las primeras 24 horas tras
broncoscopias y en pacientes con osteoporosis.
Bibliografa:
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.2
Objetivo:
- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones adheridas en las paredes pulmonares del paciente.
Equipo:
- Almohadas.
- Fonendoscopio.
Material:
- Toallitas de papel desechables.
- Bolsa de desechos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
57
II
Observaciones:
- La vibracin est contraindicada en: hemorragia pulmonar, neumotrax, fracturas costales y las primeras 24 horas tras broncoscopias.
2.2
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
58
Equipo:
- Almohadas.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del paciente.
- Colocar al paciente en la posicin decbito supino con las rodillas flexionadas ,
con una mano sobre el abdomen y la otra sobre el trax.
- Instruir al paciente para que inspire lenta y profundamente a travs de la nariz,
con la boca cerrada. A la vez intentar que el abdomen se eleve lo ms posible.
- Evitar expandir el trax.
- Liberar el aire por la boca muy lentamente, con los labios fruncidos, hasta que el
abdomen est vaco.
- Realizar el ejercicio 10 minutos. Repetir 3-4 veces al da.
- Cuando el paciente domine la respiracin diafragmtica realizar los ejercicios de
pie.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y la respuesta del paciente.
II
2.2
Observaciones:
La respiracin diafragmtica debe convertirse en un hbito del paciente.
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
59
II
2.3
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tubo conector.
-Fonendoscopio.
- Resucitador manual con reservorio.
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Bolsa de residuos.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
- Registros de enfermera.
60
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a seguir.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Conectar el aspirador y el equipo de aspiracin. Comprobar su correcto funcionamiento.
- Elegir calibre de la sonda adecuado. El dimetro ha de ser igual a la mitad de la
va area (adultos: 12-18 F; nios: 6-12 F y lactantes 5-6 F)
- Seleccionar la presin adecuada en el vacumetro:adultos 115-150 mmHg, nios 95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg
- Colocar al paciente en la posicin semi-fowler. Si la aspiracin se va a realizar
va oral, situar al paciente con la cabeza ladeada; si es va nasal, poner el cuello
del paciente en hiperextensin; si el paciente est inconsciente, colocarlo en
decbito lateral.
- Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla del paciente.
- Preoxigenar al paciente si precisa (seguir normas generales en el manejo de la
oxgenoterapia)
- Colocarse mascarilla, guantes estriles y bata desechable.
- Medir la distancia a introducir, entre el puente nasal y lbulo de la oreja (aproximadamente unos 13 cm).
- Lubricar la sonda en la aspiracin nasofarngea. II
- En caso de secreciones secas y tapones mucosos, instilar suero fisiolgico 0,9%
e hiperinsuflar previo al procedimiento de aspiracin.
- Introducir la sonda sin aspiracin por la boca o la nariz y realizar una aspiracin
intermitente al extraer la sonda. Esta maniobra no debe exceder los 10 segundos.
- En la aspiracin orofarngea, insertar la sonda en el lateral de la orofarnge.
- Limpiar la sonda con gasas estriles y aspirar agua o suero fisiolgico estril.
- Repetir las aspiraciones las veces que sea necesario.
- Desechar la sonda y los guantes tras la aspiracin.
- Dejar descansar al paciente entre aspiracin y aspiracin.
- Animar al paciente para que respire profundamente y realice el procedimiento de
tos asistida.
- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
- Recoger el material.
- Retirarse guantes y mascarilla.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y la respuesta del paciente.
II
2.3
61
Observaciones:
- Tcnica estril.
- Evitar realizar aspiracin de secreciones tras las comidas.
- Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de aspiracin.
- Observar signos de dificultad respiratoria o cardiaca.
- Dejar equipo repuesto tras cada aspiracin.
- Las complicaciones a corto plazo o inmediatas que pueden surgir son: broncoespasmo, hipoxemia, bradicardia, traumatismo traqueal y bronquial, ansiedad, hipotensin, hipertensin y aumento de la presin intracraneal. A largo plazo puede
ocurrir infeccin respiratoria.
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
II
2.4
Consta?
SI/NO
62
Equipo:
- Aspirador de vaco.
- Batea.
- Toma de oxgeno.
- Caudalmetro.
- Vacumetro.
- Tubo conector.
Material:
- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.
- Recipiente para las secreciones.
- Guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Mascarilla.
- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.
- Empapador.
- Batas desechables.
- Bolsa de residuos.
- Toallitas de papel desechables.
- Mascarilla de oxgeno.
- Lubricante estril.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir procedimiento aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas.
- Colocar paciente en semi-fowler.
- Introducir la sonda de aspiracin sin aspirar, como mximo 1 cm ms de la longitud de la cnula de traqueostoma.
- Instilar de 3-5 c.c. de suero fisiolgico, si las secreciones son muy espesas, para
humidificarlas y estimular la tos.
- Aspirar secreciones al retirar la sonda con movimientos suaves y ligera rotacin.
- Desechar sonda, mascarilla, guantes y bata.
- Dejar al paciente en posicin adecuada.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Tcnica estril.
- La aspiracin repetida puede daar la mucosa y producir ulceracin y hemorragias. Est contraindicado el uso de la aspiracin como rutina.
II
2.4
63
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
II
2.5
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera al paciente portador de traqueostoma.
Objetivos:
- Mantener la va area (estoma larngeo) permeable.
- Prevenir las infecciones respiratorias.
- Mantener la piel circundante del estoma en condiciones ptimas.
- Educar al paciente y familia en el manejo de su traqueostoma.
Equipo:
- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones traqueostoma.
- Toalla.
- Pao estril.
64
Material:
- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma.
- Cnula de traqueotoma del nmero adecuado.
- Cinta de algodn y babero de plstico.
- Guantes estriles.
- 1 Jeringa de 5 c.c. estril.
- Suero fisiolgico (1 ampolla de 10ml)
- Gasas estriles.
- Lubricante estril (cnulas con baln hinchable).
- Solucin antisptica.
II
2.5
65
Observaciones:
- Tcnica estril.
- En las laringectomas parciales el cambio de cnula debe ser rpido y cuidadoso
para evitar desplazamientos de la trquea.
- El paciente al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cnula, estoma, recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad, cuidados de urgencia
y los mtodos de rehabilitacin del habla.
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
II
2.5
66
Consta?
SI/NO
CAPTULO III
Procedimientos
relacionados con
la alimentacin
III
3.1
69
III
3.1
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si fuera necesario.
- Ayudar al paciente a colocarlo en posicin adecuada (sentado en posicin recta,
con la cabeza y cuello ligeramente flexionados)
- Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente.
- Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
- Dar tiempo suficiente para la ingesta.
- En pacientes que precisen ayuda para comer:
1. Administrar cantidades pequeas a pacientes adultos de edad avanzada y
con alteraciones neurolgicas. Valorar masticacin, deglucin y fatiga.
2. Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos. Cortar la
comida en piezas pequeas.
3. Acompaar la comida con agua, y ofrecrsela cuando la solicite.
- Proporcionar las comidas a temperatura adecuada.
- Solicitar al paciente que nos avise cuando haya acabado de comer.
- Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas.
- Observar y anotar la cantidad ingerida.
- Colocar al paciente en posicin cmoda.
- Retirar la bandeja.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de la ingesta, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Posponer la comida si el paciente estuviera fatigado.
- Si es posible, ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registrada la existencia o no de alergias o intolerancias a alimentos.
Registrada valoracin de la ingesta del paciente tras las comidas.
Higiene bucal adecuada tras las comidas.
70
Consta?
SI/NO
III
3.1
Bibliografa:
- Bibliografa general.
71
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
III
Objetivo:
Facilitar la absorcin y digestin de la dieta a travs de la modificacin de la textura de
la misma.
3.1
Material:
- Dieta prescrita.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Corroborar la prescripcin facultativa de dieta progresiva.
- Determinar la presencia de sonidos intestinales y la salida de flato.
- Comprobar la tolerancia al agua del paciente, si la tolerancia es buena iniciar
progresin.
- La progresin de la dieta debe seguir las siguientes fases: dieta lquida, semiblanda, blanda y basal.
- Observar la tolerancia a la progresin de la dieta.
- Registrar en la documentacin de enfermera la tolerancia y la etapa de la progresin de la dieta en la que se encuentra el paciente.
72
Observaciones:
- Dieta lquida: destinada a pacientes que tras un periodo de ayuno o bien tras
una ciruga, no puede establecer una dieta completa.Compuesta por pequeas
cantidades de alimento, con texturas fluidas y alimentos de fcil digestin.
Consta?
SI/NO
III
3.2. ALIMENTACIN ENTERAL
3.2
73
- Batea.
- Equipo de aspiracin, drenado o de alimentacin.
III
3.2
74
Material:
- Sonda nasogstrica estril adecuada segn el motivo del sondaje (Levin, Salem,
etc.)
- Lubricante hidrosoluble.
- Caita.
- Guantes desechables no estriles.
- Bolsa para residuos.
- Gasas estriles.
- Esparadrapo antialrgico.
- Bolsa recolectora
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Tapn de sonda nasogstrica.
- Depresor lingual.
- Registros de enfermera.
Procedimiento del sondaje nasogstrico:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin Fowler con la cabeza erguida .
- Colocarse los guantes no estriles.
- Examinar mucosa bucal y orificios nasales. Pedir al paciente que se suene.
- Elegir orificio nasal con mayor permeabilidad. III
- Retirar prtesis dentales.
- Colocar toalla o pao sobre el trax del paciente.
- Comprobar que la sonda no presenta defectos y es permeable.
- Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz
al lbulo de la oreja y al apndice xifoides. Marcar la distancia con un rotulador
(suele ser entre unos 45 cm y 55 cm)
- Lubricar bien el extremo distal de la sonda unos 15-20 cm con una gasa y lubricante hidrosoluble.
- Con la cabeza hiperextendida (hacia atrs) introducir la sonda a travs de la fosa
nasal hacia la zona posterior de la garganta. Al llegar a nasofaringe tras haber
pasado los cornetes (aqu existe una pequea resistencia) solicitar al paciente
que flexione la cabeza hacia delante. Esta maniobra puede producir nuseas.
III
3.2
Observaciones:
- En prematuros y neonatos medir la distancia desde el puente nasal hasta el extremo inferior del esternn. Para comprobar la colocacin de la sonda, introducir
entre 2-5 c.c de aire.
- Si durante el procedimiento el paciente tiene nuseas y vmitos y no avanza la
sonda, puede que exista un acodamiento o que la sonda est doblada en la boca
o garganta. Inspeccionar la boca ayudndose de un depresor y si fuese necesario
retirar la sonda.
Procedimiento del sondaje nasointestinal:
- Insertar la sonda nasointestinal siguiendo el mismo procedimiento que la sonda
nasogstrica excepto:
1. Colocar al paciente en decbito lateral derecho, una vez introducida la sonda
para facilitar el paso al duodeno.
2. Dejar colocada la gua hasta la confirmacin radiolgica de la correcta colocacin de la sonda.
75
III
3.2
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
76
Objetivos:
- Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda gastrointestinal.
- Evitar las posibles complicaciones producidas por la sonda (lceras por presin,
sequedad de mucosa oral, etc.)
- Educar al paciente y familia en los cuidados de la sonda nasogstrica.
Equipo:
- Equipo de aspiracin y drenado.
- Carro de curas.
Material:
- Esparadrapo antialrgico.
- Sonda nasogstrica.
-Torundas de algodn
- Vaselina crema.
- Guantes no estriles.
- Colutorios comerciales.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Ensear al paciente y familia como moverse para evitar desplazamiento o tirones.
- Realizar higiene bucal con enjuagues 3 veces al da. Lubricar labios con vaselina,
si precisa.
- Realizar higiene nasal con torundas de algodn.
- Cambiar apsito fijador c/24 h.y movilizar la sonda para evitar lesiones en mucosa gstrica y fosa nasal.
- Lavar la sonda con agua (50 ml) cada 8 horas, tras las comidas y cuando vaya a
permanecer cerrada. Tras la administracin de medicacin lavar con 20-25 ml de
agua.
- Observar cada 8 horas la cantidad, color y consistencia del lquido drenado.
- Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de insercin del tubo.
- Cambiar la sonda: PVC o polietileno cada 7-14 das, silicona o poliuretano cada
2-3 meses.
- Dejar al paciente en posicin adecuada.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, el motivo, aspecto
de la piel circundante, cantidad y caractersticas del lquido drenado, incidencias
y respuesta del paciente.
III
3.2
77
Observaciones:
La sonda no se movilizar en caso de que el paciente haya sido sometido a ciruga
esofgica y gstrica.
Bibliografa:
- Grupo NADYA. Sociedad espaola de nutricin parenteral y enteral. Manual de
nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.[monografa en Internet] Edita grupo NADYA-SENPE. Zaragoza 2003[citado en 12 noviembre 2006]. Disponible en:
http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_manual_nadya.
pdf
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
III
3.2
Consta?
SI/NO
78
Material:
- Bolsa para residuos.
- Empapador.
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Gasas.
- Guantes desechables no estriles.
- Material para higiene bucal.
- Toallitas de celulosa.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material .
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento y que puede ocasionar alguna molestia
nasal o nuseas.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin semi-fowler.
- Ponerse los guantes no estriles.
- Colocar un empapador encima del trax del paciente.
- Desconectar la sonda del sistema de aspiracin o del equipo de nutricin enteral,
si lo hubiera.
- Introducir 10 c.c de aire o agua por la sonda para que no contenga contenido
gstrico al retirarla (en pacientes peditricos de 3-5 c.c. de agua)
- Retirar las fijaciones de la sonda.
- Pinzar la sonda.
- Pedir al paciente que retenga la respiracin para que as se cierre la epiglotis.
- Retirar la sonda suavemente y sin pausa.
- Depositar la sonda en la bolsa de residuos.
- Limpiar los residuos adheridos a la nariz.
- Proporcionar material para la higiene bucal.
- Mantener durante 30 min al paciente en posicin semi-fowler para prevenir aspiracin.
- Recoger material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Valorar, una vez retirada la sonda, posibles alteraciones gastrointestinales (vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc.) y comunicarlo al mdico.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
III
3.2
79
Bibliografa:
- Grupo NADYA. Sociedad espaola de nutricin parenteral y enteral. Manual de
nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.[monografa en Internet] Edita grupo NADYA-SENPE. Zaragoza 2003[citado en 12 noviembre 2006]. Disponible en:
http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_manual_nadya.
pdf
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
III
3.2
Consta?
SI/NO
80
Material:
- Agua.
- Bolsa para administracin de nutricin enteral.
- Bolsa para residuos.
- 1 Jeringa de 50 c.c. estril.
- Guantes no estriles.
- Preparado comercial de nutricin enteral.
- Sistema de nutricin enteral.
- Sonda para alimentacin de nutricin enteral.
- Tapn para la sonda nasogstrica.
- Toallitas de celulosa.
- Empapador.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin Fowler durante el procedimiento y hasta una hora
despus de la administracin de la nutricin.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Comprobar la correcta colocacin de la sonda y su permeabilidad antes de cada
toma.
- Comprobacin de la tolerancia antes de cada toma y cambio de botella, verificando que el residuo no sea superior a 100 ml en pacientes adultos (volver a
introducir el residuo).
III
3.2
81
Despinzar sonda. Colgar el recipiente en un pie de gotero a unos 30 cm por encima de la sonda.
Regular la velocidad de goteo.
Lavar la sonda nasogstrica al finalizar con 25 ml agua en adultos y 10 ml en
nios.
Administracin infusin continua por bomba:
Pinzar la sonda.
Conectar el sistema de la bomba al extremo distal de la sonda y programar el
ritmo.
Comprobar tolerancia cada 4-8 horas o cambio de botella.
Lavar la sonda con agua cada 8 horas con 25 ml de agua y siempre que se administre medicacin o cambio de botella.
Cambiar sistema y bolsa de alimentacin cada 24 horas.
III
3.2
82
- Cuando haya pasado una hora tras la administracin de la nutricin enteral, dejar
al paciente en una posicin cmoda.
- Recoger material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento, ingesta, fecha y
hora, tolerancia y respuesta del paciente.
Observaciones:
- En lactantes o nios pequeos aconsejar a la madre/ padre que lo coja en brazos
o incluso le ponga el chupete si lo usa, pues les proporciona comodidad, apoya
el instinto normal de mamar y facilita la digestin.
- No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema pero s la higiene mxima.
- Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones.
- Se utiliza siempre que exista alguna dificultad en la ingesta oral en pacientes con
funcionamiento correcto del intestino.
- Mantener las frmulas nutricionales en lugar seco, no expuestas al sol y a temperatura ambiente. Los productos nutricionales no deben permanecer abiertos ms
de 12 horas.
- Vigilar la aparicin de vmitos, diarrea, distensin abdominal, etc. si aparecen
comunicarlo al mdico.
- Pesar cada 72 horas, si las condiciones del paciente lo permiten.
- Medir la diuresis cada 24 horas y las deposiciones observando el nmero y aspecto.
Consta?
SI/NO
III
3.2
83
Equipo:
- Bomba alimentacin enteral.
- Fonendoscopio.
- Soporte de gotero.
Material:
- Bolsa de nutricin enteral.
- Bolsa para residuos.
- Apsito fijador.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles y no estriles.
- Preparado comercial de nutricin enteral.
- Sistema de nutricin enteral.
- Sonda gastrostoma/yeyunostoma.
- Toallitas de celulosa.
- Registros de enfermera.
III
3.2
84
Procedimiento:
- Seguir procedimiento alimentacin enteral por sonda.
- Comprobar ruidos intestinales.
- Comprobar residuo gastrointestinal (no debe ser > 30 ml antes de iniciar alimentacin en la yeyunostoma).
- Pasar 30 ml de agua por sonda antes de la alimentacin (en nios no ms de 5
ml).
- Administrar la alimentacin en infusin continua.
- Tcnica asptica si el estoma no esta cicatrizado.
- Fijar la sonda al abdomen para evitar tracciones o contaminacin.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, estado de la piel circundante al estoma, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Si no hay ruido intestinal, avisar al mdico.
- En la limpieza e higiene de la piel circundante al tubo de gastrostoma deben
evitarse compuestos qumicos que contengan alcohol o benzona ya que puede
irritar y afectar a la misma. As como evitar el frotado de la piel circundante a la
gastrostoma
- No es imprescindible la esterilidad para todo el sistema, pero s mxima higiene.
- Realizar higiene bucal para evitar posibles irritaciones.
- La temperatura de la nutricin debe estar temperatura ambiente.
3.3
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
III
Consta?
SI/NO
85
III
3.2
86
Material:
- Bolsa de alimentacin parenteral.
- Esparadrapo antialrgico.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Hoja de tratamiento.
- 1 Jeringa estril de 5-10 ml.
- 1 aguja intravenosa.
- 1 ampolla de suero fisiolgico de 10 ml.
- Medicacin prescrita.
- Sistema de bomba de perfusin.
- Solucin antisptica.
- Etiquetas y rotulador.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Identificar la unidad nutriente.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse guantes estriles.
- Antes de conectar la alimentacin, comprobar estado catter central:la permeabilidad con suero fisiolgico y los signos y sntomas de contaminacin.
- Preparar con rigurosa asepsia la alimentacin.
- Desinfectar con solucin antisptica el extremo distal del catter central.
- Conectar sistema al catter y programar el ritmo de perfusin de la alimentacin
segn la prescripcin de farmacia.
- Realizar balance hdrico.
- Realizar control de temperatura del paciente por turno.
III
3.3
87
Bibliografa:
- Grupo NADYA. Sociedad espaola de nutricin parenteral y enteral. Manual de
nutricin artificial domiciliaria y ambulatoria.[monografa en Internet] Edita grupo NADYA-SENPE. Zaragoza 2003[citado en 12 noviembre 2006]. Disponible en:
http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_manuales/senpe_manual_nadya.
pdf
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
III
3.2
88
Consta?
SI/NO
CAPTULO IV
Procedimientos
relacionados con
la eliminacin
IV
4.1
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente sobre la necesidad del control de diuresis y explicarle que no
realice micciones en el WC.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Verter la orina en el recipiente graduado y medir.
- Desechar en el WC.
- Si el paciente esta sondado (sistema cerrado), anotar la cantidad de orina de la
bolsa en la grfica y vaciar la bolsa.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera cantidad de orina, aspecto, olor,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
91
Observaciones:
- Los nios que no controlan esfnteres, se medir por el sistema de doble pesada:
pesar paal seco, luego el mojado y restar el primero al segundo y anotar.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IV
4.2
92
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Empapador.
- Detergente.
- Leja.
- Guantes no estriles.
- Papel higinico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Colocarse los guantes.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Ayudar al paciente para que adopte una posicin adecuada.
- Colocar empapador si el paciente est encamado.
- Proporcionar la botella y en caso de necesitar ayuda, colocar la botella entre las
piernas del paciente e introducir el pene.
- Retirar la botella al finalizar la miccin y llevarla al sitio destinado para su limpieza.
- Facilitar el papel higinico o ayudar en la limpieza de los genitales.
- Ayudar o proporcionar material para higiene de las manos.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y adecuada.
- Verter la orina en el recipiente graduado y medir, si precisa.
- Desechar en el WC.
- Realizar limpieza y desinfeccin de la botella.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera diuresis y caractersticas de la orina, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
IV
4.2
Bibliografa:
- Bibliografa general.
4.2.2. Manejo del orinal tipo cua
Definicin:
Colocacin y retirada de un dispositivo (cua) para que la paciente pueda llevar a cabo
tanto la eliminacin urinaria (mujeres) como fecal, cuando el paciente no puede hacer
uso por s mismo del inodoro debido a limitaciones en la movilidad, enfermedades neurolgicas, psiquitricas, etc.
93
Objetivos:
- Facilitar la eliminacin fecal y urinaria del paciente encamado.
- Educar al paciente y familia en el manejo de la cua.
Equipo:
- Recipiente graduado.
- Cua.
- Ver equipo procedimiento higiene de los genitales.
IV
4.2
94
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Guantes no estriles.
- Papel higinico.
- Detergente.
- Leja.
- Empapador.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Colocarse los guantes.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Ofrecer la botella si es un varn.
- PACIENTE CON MOVILIDAD:
Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera de la cama elevada.
Retirar ropa de la cama.
Pedir al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas.
Introducir la cua bajo los glteos y asegurarse que est bien centrada.
- PACIENTE SIN MOVILIDAD:
Colocar la cama del paciente en posicin horizontal.
Retirar la ropa de cama.
Colocar al paciente en decbito lateral.
Colocar la cua bajo las nalgas.
Girar al paciente sobre su espalda con la cua colocada en las nalgas.
Comprobar que la cua est centrada bajo el paciente.
Elevar cabecera para su comodidad sino est contraindicado.
- Cubrir al paciente con la sbana superior.
IV
4.2
95
IV
4.2
96
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar todo el material.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en decbito supino con la cabecera elevada para su comodidad.
- Poner empapador en los glteos del paciente.
- Retirar pantaln del pijama.
- Realizar higiene de los genitales. Secar el pene sin friccionar.
- Cubrir al paciente dejando expuesto el pene.
- Observar el pene para detectar irritaciones cutneas, fisuras o inflamacin que
contraindique el uso del colector.
- Retirar el vello del pene hacia la base.
- Extender la funda, que ya viene enrollada en el equipo, sobre el pene dirigindola
hacia la base de este, dejando aproximadamente 2,5 cm entre la punta del glande y el final de la funda.
- Fijar la funda al pene sin apretar demasiado con la tira de esparadrapo elstico
alrededor de la base del pene y por encima de la funda.
El esparadrapo no debe entrar en contacto con la piel y debe mantener fija la funda, sin impedir la circulacin sangunea.
- Conectar el sistema de bolsa de orina al colector.
- Colocar bolsa al soporte siempre por debajo de la vejiga. Si el paciente va a
caminar fijarla a su pierna.
- Instruir al paciente y familia sobre el manejo del sistema.
- Colaborar con el paciente a vestirse.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Observar a los 30 minutos y despus cada turno, la eliminacin urinaria, aspecto
y coloracin del pene para asegurar un correcto funcionamiento.
- Retirar y cambiar el colector cada 24 horas durante la realizacin de la higiene.
Consta?
SI/NO
IV
4.3
97
Equipo:
- Cua o palangana.
- Toallas.
Material:
- Compresas higinicas.
- Gasas no estriles.
- Torundas.
- Paal-braga.
- Guantes no estriles.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Solucin jabonosa y antisptica.
- Registros de enfermera.
IV
4.3
98
Procedimiento:
- Determinar la causa fsica o fisiolgica de la incontinencia fecal.
- Explicar al paciente y familia la etiologa del problema y la base de las actividades
de enfermera.
- Determinar los objetivos del programa de manejo intestinal con el paciente y
familia.
- Instruir al paciente y familia a que lleve un registro de defecacin.
- Lavar la zona perineal con agua y jabn y secarla bien despus de cada deposicin.
- Mantener la cama y ropa de cama limpias.
- Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal:
1. Instruir al paciente acerca de los alimentos con alto contenido en fibra y vigilar su ingesta.
2. Asegurar ingesta adecuada de lquidos, de 2 a 3 litros al da s no hay contraindicacin.
3. Ingestin de bebidas calientes, inmediatamente antes de la hora habitual de
defecacin.
3. Dedicar para la defecacin un tiempo coherente sin interrupciones (de 30-40
minutos). Ir al inodoro a intervalos regulares.
4. Disponer de intimidad.
5. Evaluar estado intestinal a intervalos regulares.
6. Ensear al paciente a inclinarse hacia delante al nivel de las caderas, a aplicar
presin sobre el abdomen con las manos, y a hacer fuerza (presin) para defecar.
Debe evitarse una tensin excesiva, ya que puede causar hemorroides.
IV
4.3
Equipo:
- Cua o palangana.
- Toallas
Material:
- Absorbentes de incontinencia desechables.
- Gasas no estriles.
- Torundas.
- Paal-braga.
- Guantes no estriles.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Solucin jabonosa y antisptica.
- Registros de enfermera.
99
IV
4.3
100
Procedimiento:
- Realizar la historia urinaria y de otros eventos de salud relacionados: historia
urinaria, duracin de la incontinencia urinaria, severidad, cantidad de escapes,
nicturia, frecuencia de incontinencia diurna, presencia de infeccin urinaria, tratamientos previos, ciruga (evidencia I y III)
- Proporcionar intimidad para la evacuacin.
- Explicar al paciente la etiologa del problema y el fundamento de los cuidados a
realizar.
- Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
- Modificar la vestimenta para facilitar acceso al aseo.
- Ayudar a seleccionar absorbente de incontinencia desechable para el manejo a
corto plazo.
- Proporcionar prendas protectoras.
- Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares.
- Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminucin de los episodios de incontinencia. (Grado de recomendacin C)
- Limitar los lquidos durante las 2-3 horas anteriores a irse a la cama.
- Ensear al paciente a registrar la produccin y esquema urinario.
- Limitar la ingesta de productos irritantes para la vejiga (colas, caf, t y chocolate).
- Llevar a cabo un programa de entrenamiento de la vejiga urinaria (Grado de recomendacin A):
1. Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.
2. Mantener un registro de especificacin de continencia durante 3 das para
establecer el esquema de eliminacin.
3. Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en funcin del esquema de eliminacin. A esta tcnica se le denomina vaciamiento programado
(Grado de recomendacin C). El intervalo para ir al aseo debe ser de:
- Escapes > de 1 hora de intervalo debe programarse el vaciamiento cada hora.
- Escapes < 1 hora, vaciamiento cada 30 minutos.
4. Proporcionar intimidad.
5. Llevar al paciente al aseo si precisa.
6. Disminuir el intervalo de tiempo de ir al aseo en 30 minutos si se producen
ms de 3 episodios de incontinencia en 24 horas.
7. Aumentar el intervalo de ir al aseo en una hora si el paciente no tiene ningn
episodio de incontinencia durante 3 das.
8. Realizar los ejercicios de Kegel.
- Explicar al paciente la tcnica del doble vaciamiento que consiste en mantener al
paciente de pie si es varn tras la miccin y sentada si es mujer para animarle a
que intente una nueva miccin tras la ya realizada.
IV
Material:
Registros de enfermera.
4.3
Procedimiento:
- Informar al paciente y explicarle los ejercicios.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Posicin del paciente: sentado o de pie con las piernas separadas.
- Explicar al paciente que msculos son los que debe contraer durante el ejercicio
(indicarle que imagine que se le van a escapar gases y que aprieta el esfnter del
ano para evitarlo)
- Contraer recto, uretra y vagina hacia arriba y mantener contrados durante 3-5
segundos.
- Realizar 5-6 contracciones al principio y a medida que se van fortaleciendo los
msculos aumentar el nmero. El objetivo es llegar a realizar 30-45 contracciones al da.
- Aconsejar al paciente 10 segundos de relajacin tras cada contraccin.
- Intentar interrumpir y volver a iniciar flujo de orina al miccionar.
- Ensear al paciente a controlar la incontinencia por esfuerzo realizando los ejercicios de Kegel cuando tenga que realizar algn esfuerzo (toser, rer, estornudar
o levantar peso).
- Proporcionar informacin escrita.
101
IV
4.5
Consta?
SI/NO
102
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
IV
4.6
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del patrn de evacuacin fecal diario.
103
Equipo:
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Fonendoscopio.
Material:
- Material de higiene de los genitales.
- Registros de enfermera.
IV
4.7
Procedimiento:
- Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
- Comprobar movimientos intestinales a travs de la auscultacin del abdomen.
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puedan ser
la causa del estreimiento.
- Establecer una pauta de ir al aseo.
- Administrar una dieta rica en fibra y abundantes lquidos, si no est contraindicado.
- Instruir al paciente en el uso correcto de los laxantes si precisa.
- Incentivar al paciente para que camine o se mueva en la cama.
- Preservar la intimidad y facilitar el acceso al cuarto de bao.
- Administrar laxantes o enemas prescritos si precisa.
- Extraer la impactacin fecal manualmente, si precisa
- Ayudar al paciente a realizar higiene de los genitales, si precisa.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Registrar en la documentacin de enfermera: los cuidados realizados, motivo,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
En caso de no ser efectivas estas medidas, comunicarlo al mdico responsable del
paciente.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
4.7. EXTRACCIN MANUAL DE UN FECALOMA
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para extraer la acumulacin anormal
de materia fecal que forma una masa endurecida en la porcin inferior del intestino.
104
Objetivos:
- Reestablecer el trnsito intestinal habitual del paciente.
- Fomentar la eliminacin fecal.
- Aliviar el malestar que provoca la impactacin fecal.
Equipo:
- Equipo de higiene de los genitales.
Material:
- Material de higiene de los genitales.
- Lubricante anestsico hidrosoluble.
- Empapador.
- Guantes desechables no estriles.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Proteger la cama con el empapador.
- Colocar al paciente en posicin de Sims izquierda y acercarle la cua.
- Colocarse los guantes.
- Vaciar 1-2 cnulas de lubricante anestsico hidrosoluble en la ampolla rectal del
paciente y esperar unos 10 minutos a que haga efecto.
- Lubricar el dedo ndice.
- Pedirle al paciente que realice respiraciones profundas para que se relaje.
- Indicar al paciente que realice un esfuerzo defecatorio e introducir el dedo en el
recto (en direccin al ombligo)
- Extraer fecalomas mediante movimientos del dedo, si son excesivamente grandes no se intentarn sacar sin antes fragmentarlos manualmente.
- Solicitar la colaboracin del paciente pidindole que haga esfuerzos para que los
fecalomas bajen desde la ampolla rectal.
- Realizar higiene de los genitales.
- Colocar al paciente en posicin adecuada.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
IV
4.7
105
Observaciones:
- Tras la extraccin de fecalomas vigilar la posible aparicin de hemorragias rectales.
- Se debe suspender el procedimiento ante la aparicin de sangrado, dolor o reaccin vagal.
- Tras la extraccin de fecalomas es conveniente administrar un enema de 250 cc
para limpiar la ampolla rectal.
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Extraccin manual de un fecaloma situado en ampolla
rectal.[actualizada 24/01/2005, citado en octubre 2006]. Disponible en: http://
www.fisterra.com/material/tcnicas/enema/fecaloma.asp.
- Bibliografa general.
4.8. SONDAJES
IV
4.8
Objetivos:
- Controlar la incontinencia urinaria en pacientes incontinentes y crticos.
- Evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria.
- Prevenir alteraciones relacionadas con la diuresis.
Equipo:
- Batea.
- 2 Paos estriles.
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Pinza de clampar.
106
Material:
- Esparadrapo hipoalergnico
- Bolsa de orina y soporte.
- Antisptico diluido.
- 1 Jeringa de 10 c.c. estril.
- 1 ampolla de 10 ml de agua destilada o suero fisiolgico.
- Guantes estriles.
- Guantes desechables no estriles.
IV
4.8
107
5. Colocar el pene en posicin horizontal y hacer ligera traccin hacia delante indicando al paciente que respire profundamente y seguir introduciendo hasta
que fluya la orina (aprox. 20 cm en adultos) hacer avanzar la sonda unos 2 cm
ms, as aseguraremos el espacio para hinchar el baln dentro de la vejiga.
6. Inflar el globo con la jeringa cargada con suero fisiolgico o agua destilada
(cantidad que indique el fabricante unos 10 ml aprox.) y retirar hasta notar
resistencia.
7. Colocar prepucio en posicin fisiolgica.
8. Colocar la bolsa al soporte y ponerla por debajo de la vejiga del paciente.
9. Fijar sonda con esparadrapo en la cara anterior del muslo.
IV
4.8
108
Bibliografa:
- Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica
sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas [citado
12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/
Consta?
SI/NO
IV
Definicin:
Extraccin de la sonda vesical cuando el paciente ya no la precisa, est obstruida o en
posicin incorrecta.
4.8
Objetivo:
Retirar la sonda vesical evitando posibles complicaciones.
Equipo:
- Batea
- Recipiente graduado.
Material:
- Bolsa para residuos.
- Empapador.
- Gasas no estriles.
- Guantes desechables no estriles.
- 1 Jeringa de 10 c.c.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar todo el material.
109
IV
4.8
110
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IV
4.8
Equipo:
- Ver equipo de higiene de los genitales.
- Ver equipo de lavado vesical.
Material:
- Ver material procedimiento higiene de los genitales.
- Ver material procedimiento lavado vesical.
- Solucin antisptica.
- 1 Jeringa de 50 ml.
- Suero fisiolgico.
- Registros de enfermera
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar del procedimiento al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
111
IV
4.8
112
- Vigilar signos y sntomas de infecciones de vas urinarias (aumento de la temperatura, dolor en flancos suprapbicos, orina turbia o maloliente, hematuria).
- Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise.
- Lavar sonda externamente con agua y jabn, al menos 2 veces al da.
- Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda.
- Realizar lavado vesical en caso de obstruccin de la sonda, introduciendo de 3050 c.c. de suero fisiolgico
- Aspirar suavemente o conectar a bolsa para ver permeabilidad.
- Cambiar bolsa cada 7-14 das y siempre que se obstruya el grifo.
- Cambiar la sonda cada 20-25 das si es de ltex y si es de silicona cada 8 semanas.
- Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente. Pinzar el sistema
si se ha de elevar la bolsa por encima del nivel del cuerpo del paciente.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Evitar decbitos de la sonda (en los genitales o zonas de roce de la sonda o el
sistema)
- Evitar desconexiones de la sonda innecesarias.
- Utilizar sistemas cerrados.
- Si hay que pinzar la sonda realizarlo por el tubo de drenaje.
- Observar si hay hematuria o dolor.
- Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones.
- Si existe signos y sntomas de infeccin urinaria, cursar muestra de urocultivo.
Bibliografa:
- Garca Pl A, Monedero Alonso L, Hervs Lorente E, Goms Baldov S. Tcnica
sondaje vesical.[monografa en Internet] Hospital La Ribera. Guas clinicas[citado
12 diciembre 2006]. Disponible en: http://www.hospital-ribera.com/
- Nil-Weise BS, van den Broek PJ. Normas para el uso de sondas vesicales para
el drenaje vesical prolongado. Reproduccin de una revisin Cochrane, Traducida
y publicada en la Biblioteca Cochrane Plus, 2007, n1.
- Botella Dorta C. Cateterismo o sondaje vesical.[actualizada 01/03/2007, citado
en mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/catetVesical/catetVesical.asp.
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IV
4.8
Equipo:
- Recipiente de recoleccin graduado.
- Batea.
- Pinzas de Kocher.
- Tapones de sonda.
- Pao estril.
- Soporte de suero.
Material:
- Solucin prescrita para irrigacin.
- 1 Jeringa de 50 c.c. estril.
- Solucin antisptica.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles, mascarilla, bata y gorro.
- Empapador.
- Registros de enfermera.
113
IV
4.8
114
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en decbito supino.
- Colocarse guantes desechables.
- Vaciar, medir y registrar la cantidad y el aspecto de la orina que se encuentra en
la bolsa de drenaje. Desechar la orina y los guantes.
- Colocar empapador debajo de la zona de unin del sistema de drenaje.
- Colocar paos estriles y depositar el material estril sobre ellos.
- Colocarse la bata, la mascarilla, los guantes estriles y el gorro.
1. Lavado intermitente con sistema cerrado:
Se precisa sonda vesical de 3 vas
Limpiar con antisptico zona de conexin entre sonda y sistema de lavado y
conectar.
Despinzar el sistema de lavado y regular velocidad de infusin.
Tras entrar unos 100 ml de lquido o lo prescrito, volver a pinzar.
Mantener unos minutos el lquido en vejiga (10 min)
Evacuar el lquido por el sistema de drenaje y repetir varias veces.
Realizar balance de entradas y salidas y caractersticas de drenaje.
2. Lavado continuo con sistema cerrado:
Se precisa sonda vesical de 3 vas.
Limpiar con el antisptico la zona de conexin y conectar.
Despinzar sistema de lavado y calcular velocidad de irrigacin (normal 40-60
gotas/min).
Realizar balance y comprobar caractersticas del lquido drenado.
3. Lavado del catter con sistema abierto:
Se precisa sonda vesical de dos vas.
Limpiar con antisptico la zona de conexin.
Pinzar sonda con pinza Kocher.
Cargar jeringa con 50 c.c. de solucin de irrigacin y conectar a sonda.
Despinzar e inyectar con suavidad todo el lquido.
- Para evacuar el lquido se puede hacer a travs de dos opciones: por la bolsa de
drenaje o aspiracin lenta a travs de la jeringa.
- Realizar balance y observar caractersticas del lquido drenado.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
IV
4.8
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
115
Objetivos:
- Favorecer la evacuacin de gases acumulados y heces.
- Disminuir la distensin abdominal.
- Facilitar la administracin de enemas.
Equipo:
- Toallas.
- Cua o palangana.
4.8
Material:
- Compresas higinicas.
- Torundas.
- Esponja.
- Jabn neutro.
- Guantes no estriles.
- Sonda rectal del calibre adecuado.
- Gasas no estriles.
- Lubricante hidrosoluble.
- Empapador.
- Esparadrapo antialrgico.
- Bolsa de basura.
- Registros de enfermera.
116
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar intimidad del paciente.
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse guantes no estriles.
- Colocar al paciente en posicin de Sims
- Lubricar la sonda rectal abundantemente, unos 10 cm desde su punta.
- Separar la nalga y localizar el ano.
- Indicar al paciente que respire profundamente e introducir la sonda lentamente
en direccin al ombligo. Para administrar enema insertar 7-10 cm para evacuar
gases 10-15 cm (en adultos). En nios unos 5 7,5cm. En beb 2,5-3,5
- Fijar sonda con esparadrapo y conectar a un sistema de drenaje elegido o a la
cua.
- Retirar la sonda lentamente.
- Realizar higiene de los genitales, si precisa.
- Dejar al paciente en posicin.
IV
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- No mantener la sonda rectal ms de 30 minutos. puede producir lesiones en la
mucosa rectal
- Tener precauciones especiales en pacientes con arritmias por posible reaccin
vagal.
- Ante la presencia de hemorroides y fstulas pedir al paciente que realice el esfuerzo de defecar a la hora de introducir la sonda.
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Aplicacin de una sonda rectal. [actualizado 3/1/2005; citado en
15 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/
viaRectal/sonda_rectal.asp
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IV
4.9
117
IV
4.9
118
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Comprobar prescripcin e identidad del paciente.
- Preparar la solucin prescrita con el agua a temperatura templada.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar al paciente en posicin de Sims izquierdo. Esta posicin facilita el flujo de
la solucin por gravedad en el coln sigmoideo y descendente.
- Si es preparado comercial: Introducir la cnula por el ano previamente lubrificada
y plegar el recipiente sobre s mismo para vaciarlo.
- Si no es preparado comercial, colocar el sistema del enema sobre el soporte a
una altura de 30-35 cm por encima del ano.
- Colocar el empapador debajo de las caderas y nalgas del paciente.
- Conectar la sonda rectal al sistema de irrigacin.
- Purgar el sistema y pinzarlo.
- Realizar procedimiento de sondaje rectal.
- Despinzar el sistema y administrar la solucin. Temperatura adecuada 37-40
Celsius.
- Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instilado la solucin.
- Si el paciente no retiene o refiere plenitud cerrar unos 30 segundos y luego continuar.
- Informar al paciente que debe retener 5-10 minutos. Si es un enema de retencin
unos 30 minutos o el tiempo prescrito.
- Facilitar el acceso al cuarto de bao o colocarle la cua.
IV
4.10
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Administracin de un enema de limpieza. actualizado 3/1/2005;
citado en 15 noviembre 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/
tecnicas/enema/enema1.asp
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
Registrado procedimiento: fecha y hora y motivo, tipo de enema y efectividad del enema.
119
Objetivos:
- Mantener la permeabilidad del estoma urinario.
- Mantener el estoma urinario en condiciones de higiene.
- Mantener la integridad de la piel periestomal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento del estoma urinario.
Equipo:
- Palangana.
- Batea.
- Tijeras.
- Toallas.
4.10
Material:
- Guantes desechables no estriles.
- Equipo de estoma urinario.
- Bolsa de residuos.
- Empapador.
- Jabn neutro.
- Esponjas.
- Compresas o gasas.
- Registros de enfermera.
120
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar al paciente en decbito supino con el empapador bajo el paciente.
- Retirar la bolsa usada suavemente de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la
otra mano.
- Limpiar el estoma y piel periestomal de dentro hacia fuera con movimientos
circulares, utilizando agua tibia y jabn neutro.
- Secar bien el estoma y la piel circundante.
- Observar el aspecto del estoma y la zona de alrededor.
- Medir dimetro del estoma y recortar el disco.
- Seleccionar bolsa apropiada a las caractersticas de la ostoma.
- Retirar papel protector y aplicar disco sobre estoma con masaje tanto interior
como exterior del aro, para conseguir una buena fijacin del apsito.
IV
- Aplicar la bolsa colectora al disco mediante los aros de conexin. De abajo hacia
arriba.
- Si apareciera dermatitis de 2 grado, aplicar apsito protector tipo hidrocoloide
o hidrogel, ajustndolo al dimetro del estoma y colocar el dispositivo de dos
piezas encima.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera el procedimiento realizado, motivo,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Los dispositivos deben cambiarse cuando la bolsa alcance los dos tercios de su
capacidad. En casos de dispositivos abiertos: vaciar la bolsa cuando alcance los
dos tercios de su capacidad y cambiarla cada 24 horas.
- Si se produce obstruccin del estoma urinario por hemorragia debido a la intervencin quirrgica, aspirar y lavar.
- Si existe infeccin de la herida quirrgica comunicarlo al mdico y curar con
suero fisiolgico y solucin antisptica cada 24 horas.
- Las bolsas para urostomas suelen ser abiertas para vaciar la orina sin tener que
cambiar la bolsa.
- Si no existe contraindicacin, aumentar la ingesta de lquidos, la orina ha de ser
lo menos concentrada posible.
- Evitar un aumento excesivo de peso del paciente.
- El paciente debe llevar ropa cmoda evitando comprimir la bolsa.
- Concienciar al paciente y familia que el estoma no es un obstculo para el bao
o ducha.
- Para educacin inicial al paciente sobre los cuidados del estoma evitar las horas
tras las comidas porque aumenta la actividad intestinal.
IV
4.10
Bibliografa:
- Bibliografa general.
- Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006;
citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/
tecnicas/estomas/estomas.asp.asp
121
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IV
4.10
Objetivos:
- Mantener la permeabilidad de la ostoma digestiva.
- Prevenir posibles complicaciones.
- Mantener la integridad de la piel periestomal.
- Educar al paciente y familia en los cuidados de mantenimiento de las ostomas
digestivas.
Equipo:
- Batea.
- Carro de curas.
- Toallas.
- Tijeras.
Material:
- Bolsa drenaje ostomas.
- Bolsa residuos.
- Empapador.
- Gasas no estriles.
- Guantes no estriles.
- Jabn neutro.
- Registros de enfermera.
122
Procedimiento:
- Instruir al paciente y familia en la utilizacin del equipo de ostoma.
- Ayudar al paciente y familia a elegir el equipo de ostoma que ms se adapte
a las caractersticas del tipo de ostoma que le hayan realizado. Ileostomas y
IV
4.10
Bibliografa:
- Bibliografa general.
- Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006;
citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/
tecnicas/estomas/estomas.asp.asp
123
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IV
4.10
Objetivos:
- Mantener el estoma en condiciones de higiene.
- Mantener la integridad de la piel periestomal en el paciente ostomizado.
- Educar al paciente y familia en el cambio del dispositivo colector del estoma.
Equipo:
- Batea.
- Carro de curas.
- Tijera.
- Toalla.
Material:
- Bolsa de drenaje de ostoma.
- Bolsa de residuos.
- Empapador.
- Gasas.
- Guantes no estriles.
- Jabn neutro.
- Registros de enfermera.
124
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin decbito supino con el abdomen al descubierto.
- Proteger la ropa de la cama con el empapador.
- Retirar suavemente la bolsa usada (evitando tracciones de la piel) desde arriba
hacia abajo, se debe retirar cuando la bolsa est medio llena, tenga fuga o produzca incomodidad o picor.
- Retirar los restos de heces con una gasa humedecida en agua.
- Limpiar estoma y la piel periestomal con agua tibia y jabn neutro.
- Secar bien el estoma y la piel circundante.
- Observar estado de piel y estoma.
- Colocar el dispositivo limpio. Recortar segn sea el estoma.
- Desechar la materia fecal en el WC y el resto de material en la bolsa de residuos.
- Retirarse los guantes.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Lavarse las manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: cantidad, aspecto, textura, color de
las heces y aspecto del estoma, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- La irritacin cutnea es la complicacin ms frecuente en el paciente ostomizado.
- En la ileostoma se tendr especial cuidado con la piel circundante.
- Si existe vello, cortar con las tijeras pero no rasurar.
- Las bolsas se cambiarn cuantas veces sea necesario.
IV
4.10
Bibliografa:
- Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006;
citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/
tecnicas/estomas/estomas.asp.asp
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del cambio del dispositivo colector
Registrado caractersticas del drenado por la ostoma
Ausencia de lesiones en la zona periestomal
Higiene adecuada de la ostoma
Consta?
SI/NO
125
IV
4.10
126
Material:
- Solucin a irrigar.
- Guantes no estriles.
- Gasas.
- Lubrificante.
- Suero fisiolgico.
- Sistema de irrigacin y soporte.
- Dispositivo de drenaje de ostoma.
- Empapador.
- Bolsa de residuos.
- Jabn neutro.
- Registros de enfermera
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin semi-fowler.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar sistema de irrigacin a la altura del hombro del paciente.
- Retirar bolsa de ostoma digestiva y realizar higiene estoma.
- Introducir sistema de enema lubrificado por el estoma dilatando previamente con
el dedo si precisa. Introducir no ms de 10 cm.
- Administrar el enema de forma lenta. Si aparece dolor clico detenerse.
- Retirar sistema y colocar al paciente en posicin decbito supino.
- Limpiar estoma y piel, colocar bolsa de ostoma digestiva.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
La solucin a irrigar debe estar a una temperatura de 37 C y el mximo de cantidad a
irrigar ha de ser de 500 c.c.
Bibliografa:
- Iglesias A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios [actualizado 02/102006;
citado en 17 de mayo 2007]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/
tecnicas/estomas/estomas.asp.asp
- Bibliografa general.
IV
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registrado procedimiento: fecha y hora y motivo, tipo de enema y efectividad del enema.
Consta?
SI/NO
4.11
4.11. CONTROL DE ASPIRADOS GSTRICOS
Definicin:
Medicin del contenido gstrico.
Objetivo:
- Cuantificar el contenido gstrico.
- Observar y valorar las caractersticas del producto aspirado.
Equipo:
- Recipiente graduado.
- Pinza de Kocher.
Material:
- Guantes desechables no estriles.
- Bolsa colectora de aspirado.
- Registros de enfermera.
127
IV
4.12
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse los guantes.
- Pinzar la sonda nasogstrica.
- Desconectar la bolsa colectora.
- Colocar nueva bolsa colectora.
- Despinzar la sonda nasogstrica.
- Asegurarse de fijar la sonda a la cama del paciente, permitiendo la comodidad
del paciente.
- Retirar el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control y cantidad de lquido
drenado.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
128
Equipo:
- Bscula.
- Cua o botella.
- Recipiente graduado.
- Soporte bolsa orina.
Material:
- Guantes desechables no estriles.
- Bolsa de orina.
- Paal-braga.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Determinar la cantidad, tipo de ingesta de lquidos y los hbitos de eliminacin.
- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (hipertermia,
terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardiaca, infeccin, poliuria,
diarrea, etc.)
- Medir y registrar todas las entradas de lquido: comidas, medicacin oral, lquidos
intravenosos, hemoderivados, nutricin parenteral, etc.
- Medir y registrar todas las salidas: orina, drenados, deposiciones lquidas, sudor,
vmitos, aspiracin gstrica, etc.
- Pesar cada 24 horas.
- Aadir como salidas las prdidas insensibles. Calculadas segn la frmula: PI=
peso x n horas/2
- Restar salidas a entradas y anotar en la grfica.
- Al cerrar el balance contabilizar la cantidad perfundida y la que queda por perfundir.
- Anotar fecha y hora de comienzo y finalizacin del control.
IV
4.12
Observaciones:
Observar el estado de piel y mucosas, color de la orina,e demas, ascitis, etc.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: fecha y hora de comienzo y finalizacin del
control
Registro en la grfica del balance por turno
Consta?
SI/NO
129
CAPTULO V
Procedimientos
relacionados con
el aseo e higiene
V
5.1
133
- Evaluar si las medidas higinicas llevadas a cabo por el paciente han sido efectivas.
- Registrar en la documentacin de enfermera incidencias y respuesta del paciente.
Bibliografa:
- Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la
princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp.
org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
V
5.1
Consta?
SI/NO
Consta?
SI/NO
134
V
5.2
Material:
- Guantes no estriles.
- Esponjas sin jabn.
- Jabn neutro.
- Crema hidratante.
- Pijama o camisn limpio.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
135
V
5.2
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Mantener una temperatura ambiente adecuada: 24-25 C
- Evitar corrientes de aire en la habitacin.
- Proteger al paciente de cadas con ducha o baera con agarraderas o barandillas,
alfombra antideslizante, supervisin continua, etc.
- Ayudar al paciente a desvestirse.
- Colocarse los guantes.
- Preparar el agua a temperatura adecuada: 35-36 C.
- Proceder al lavado de la siguiente manera: primero la cara con agua sola y el resto del cuerpo de arriba abajo con esponja y jabn. Por ltimo perin y genitales.
Enjuagar con agua limpia y secarlo (hacer hincapi en las zonas de pliegue, bajo
las mamas,axilas y espacios interdigitales).
- Higiene de la boca.
- Higiene del cabello. Afeitado en hombres, respetando sus preferencias por la
barba.
- Hidratar la piel con crema hidratante, haciendo hincapi en las zonas de roce y
presin.
- Ayudar a vestirse.
- Dejar al paciente en una posicin adecuada.
- Retirar el material en bolsas de ropa sucia.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora,
incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- La higiene debe ser diaria.
- En pacientes con bajo nivel de dependencia est indicado el aseo en ducha o
baera.
Bibliografa:
- Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la
princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp.
org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf
- Bibliografa General
136
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
Consta?
SI/NO
V
5.2
137
V
5.2
138
Material:
- Guantes no estriles.
- Esponja desechable con y sin jabn.
- Jabn neutro.
- Crema hidratante.
- Pijama o camisn limpio.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Mantener la temperatura del agua 35-36C (temperatura ambiente 24-25C).
- Evitar corrientes de aire en la habitacin.
- Proteger al paciente de cadas.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en decbito supino.
- Desnudar al paciente y cubrir con una sbana los genitales.
- La ropa sucia introducirla en bolsas de ropa sucia (no tirarla al suelo).
- Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas ms limpias a las menos
limpias.
- Comenzar a lavar al paciente por la cara, con agua y sin jabn. Secar.
- Lavar con agua y jabn el cuello, orejas, brazos y axilas. Enjuagar y secar. Se ha
de enjabonar friccionando suavemente con movimientos circulares.
- Acercar la palangana a las manos del paciente, incorporarlo y permitir que el
paciente introduzca las manos y se las lave. Secar las manos.
V
5.2
139
Bibliografa:
- Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la
princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp.
org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
5.2
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
140
V
5.2
141
V
5.2
142
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
Consta?
SI/NO
V
5.2
143
Objetivos:
- Mantener la cavidad oral del paciente limpia para evitar sequedad, malos olores,
grietas en labios y lengua.
- Prevenir infecciones.
Equipo:
- Vaso con agua.
- Palangana.
- Toalla.
- Equipo necesario para la aspiracin de secreciones.
V
5.2
144
Material:
- Cepillo dientes.
- Dentfrico.
- Colutorios.
- Depresor, gasas estriles.
- Guantes desechables.
- Blsamo labial hidratante.
- Mascarilla protectora.
- Material necesario para la aspiracin de secreciones.
- 1 Jeringa de 10 c.c.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Valorar la autonoma del paciente y fomentar el autocuidado.
- En pacientes autnomos: informar y facilitar el material necesario.
- En pacientes conscientes que precisan ayuda:
1. Realizar lavado de manos.
2. Preparar el material
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Informar al paciente.
5. Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
6. Colocarse guantes y mascarilla.
7. Colocar al paciente sentado o semiincorporado.
8. Cubrir trax con toalla o empapador.
9. Cepillar dientes, lengua y encas.
10. Enjuagar primero con agua limpia y luego con colutorio.
11. Aplicar Blsamo labial hidratante en labios.
- En pacientes inconscientes:
1. Posicin con la cabeza ladeada.
V
5.2
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
145
Consta?
SI/NO
V
5.2
146
Material:
- Gasas estriles.
- Guantes no estriles.
- 2 Jeringas de 10cc. estriles.
- Solucin salina estril a temperatura ambiente.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Si el paciente est inconsciente colocarlo en posicin decbito supino o semifowler. Si el paciente est consciente en posicin Fowler.
- Colocarse los guantes.
- Cargar las jeringas con solucin salina fisiolgica.
- Humedecer una gasa con solucin salina y limpiar del ngulo interno al externo
de cada ojo hasta que quede limpio de secreciones. Utilizar una gasa distinta
para cada prpado y para cada ojo. Todo esto realizarlo con los prpados cerrados.
- Posteriormente, abrir los prpados del paciente con los dedos ndice y pulgar de
una mano y con la otra se instila solucin salina fisiolgica desde el lado opuesto
del lagrimal. Utilizar una jeringa estril para cada ojo. Mantener siempre la cabeza ladeada del lado del ojo que se est lavando.
- Secar con una gasa estril cada ojo.
- Cerrar suavemente los prpados.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo,
fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
V
5.2
Observaciones:
- Evitar durante el procedimiento la luz directa sobre los ojos del paciente.
- En pacientes inconscientes, aplicar crema epitelizante tras la limpieza. Dejar los
ojos tapados con gasas hmedas de solucin salina, renovar la gasa cada 2
horas o cuando se seque. La higiene completa de los ojos en estos pacientes se
recomienda cada 8 horas.
Bibliografa:
- Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la
princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp.
org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf
- Bibliografa General
147
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
V
5.2
Consta?
SI/NO
148
Objetivos:
- Mantener limpios los genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir infecciones.
- Contribuir al bienestar y comodidad del paciente.
Equipo:
- Cua o palangana.
- Toallas
Material:
- Compresas higinicas, gasas y torundas.
- Paal-braga.
- Guantes no estriles.
- Bolsa ropa sucia.
- Esponja desechable con y sin jabn.
- Jabn neutro.
- Solucin jabonosa y antisptica.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Preparar el agua a una temperatura de 35-36 C.
- Evitar corrientes de aire.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar al paciente en decbito supino.
- Desvestir al paciente y cubrirlo con una sbana. Retirar el paal si lo tuviera.
- Colocar la cua.
- HOMBRE:
1. Lavar primero el pene y testculos. Enjuagar.
2. Retraer el prepucio del pene y lavar el glande. Enjuagar. Subir de nuevo el
prepucio a su posicin para evitar edema de glande.
3. Poner al paciente en decbito lateral.
4. Lavar zona anal con esponja distinta. Enjuagar de arriba hacia abajo. Secar
bien.
5. Aplicar solucin antisptica si el paciente presenta sonda vesical o heridas.
V
5.2
149
- MUJER:
1. Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede.
2. Separar las piernas de la paciente.
3. Lavado de arriba hacia abajo de la zona perineal. Con agua y jabn y gasas o
esponjas desechables. Primero lavar la parte externa de la vulva, luego labios
mayores y menores, meato. Enjuagar a chorro y repetir mnimo dos veces.
4. Secar de arriba hacia debajo de forma suave. Evitar la humedad.
5. Colocar al paciente en decbito lateral.
6. Limpiar rea rectal desde la vagina a ano en un solo movimiento.
7. Aplicar antisptico en caso de sonda vesical o heridas.
- Colocar paal si precisa.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda,.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, fecha y hora,
motivo, incidencias y respuesta del paciente.
V
5.2
Bibliografa:
- Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la
princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp.
org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento de higiene
Paciente limpio y seco
Higiene bucal adecuada
Cabello limpio
Uas cortadas y limpias
Piel hidratada.
Dispone de material necesario para la higiene (jabn, toallas, etc.)
150
Consta?
SI/NO
Consta?
SI/NO
V
5.2
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera para el cuidado de las
uas.
Objetivos:
- Mantener higiene y buen aspecto de las uas.
- Evitar infecciones, ulceraciones y deformidades.
Equipo:
- Palangana
- Toallas.
- Cepillo de uas, alicates o tijeras, lima de uas.
Material:
- Jabn neutro, antisptico si precisa.
- Guantes desechables.
- Acetona si precisa.
151
- Crema hidratante.
- Algodn.
- Empapador.
- Registros de enfermera.
V
5.2
Procedimiento:
- Realizar lavado higinico de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Preparar agua en una palangana a 30-32 C.
- Proteger cama con el empapador.
- Colocarse los guantes no estriles.
- PIES:
1. Lavar los pies con agua y jabn, sumergirlos para reblandecer durezas o si
tienen mucha suciedad.
2. Enjuagar con agua a chorro.
3. Secar bien, sobre todo los espacios interdigitales con una toalla.
4. Valorar estado de los pies: durezas, lceras, deformidades, temperatura y
coloracin, edemas y pulsos perifricos.
5. Realizar cuidados especficos si presenta lceras por presin.
6. Limar durezas con suavidad.
7. Cortar uas en lnea recta.
8. Aplicar crema hidratante con un suave masaje.
- MANOS:
1. Sumergir las manos en agua unos 2 minutos mximo para evitar maceraciones.
2. Cortar uas de forma ovalada, dejando sobresalir como mnimo de la base de
la ua 10-15 mm. Valorar la decisin del paciente.
3. Retirar restos de suciedad dentro de las uas.
4. Aplicar crema hidratante.
- Dejar al paciente en una posicin adecuada.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
- Lavarse las manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
152
Bibliografa:
- Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T.
Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet] Hospital Universitario de
la princesa. Madrid 2005 [citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp.
org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
V
Consta?
SI/NO
5.2
153
V
5.3
154
Equipo:
- Sbana bajera.
- Sbana encimera.
- Funda de almohada impermeable.
- Funda de colchn impermeable.
- Almohada.
- Colcha.
- Manta.
Material:
- Empapador.
- Guantes desechables.
- Bolsa de ropa sucia.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin.
- Colocarse los guantes.
- Colocar cama en posicin horizontal.
- Retirar la ropa de la cama sucia, depositndola en la bolsa de ropa sucia.
- Colocar la funda de colchn y sobre ella la sbana bajera, extendindola y ajustndola a las 4 esquinas de forma que no tenga arrugas.
- Extender la sbana encimera, con el dobladillo hacia arriba y plegando las esquinas inferiores.
- Colocar colcha y manta siguiendo el mismo procedimiento que la sbana encimera.
- Colocar funda de almohada.
- Recoger el material.
- Retirar los guantes.
Consta?
SI/NO
V
5.3
Nota: se recomienda la auditoria despus de la higiene del paciente y de la limpieza de la habitacin.
155
Objetivo:
Realizar el cambio de ropa de cama para proporcionar bienestar e higiene al paciente
encamado.
Equipo:
- Almohadas.
- Colcha.
- Manta.
- Funda almohada impermeable.
- Funda colchn impermeable.
- Sbana bajera.
- Sbana encimera.
V
5.3
156
Material:
- Bolsa ropa sucia.
- Empapador.
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Mantener una temperatura adecuada 25-26 C.
- Evitar corrientes de aire.
- Proteger al paciente de las cadas.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Colocar la cama en posicin horizontal, si el paciente lo tolera.
- Realizar higiene del paciente encamado.
- Aflojar la ropa de la cama.
- Retirar colcha y manta, si estn sucias ponerlas en la bolsa de ropa sucia.
- Dejar la sbana encimera para no dejar al paciente al descubierto.
- Colocar al paciente en decbito lateral.
- Enrollar la sbana sucia hacia el centro de la cama.
- Colocar la sbana bajera limpia enrollndola hasta el centro de la cama y fijando
las dos esquinas.
- Colocar la entremetida y empapador, si precisa.
- Volver al paciente hacia el lado limpio, retirando la sbana sucia, entremetida y
empapador. Depositar la ropa sucia en las bolsas destinadas a tal fin.
- Estirar la sbana y entremetida evitando arrugas, remeterlas por debajo del colchn y efectuar doblez en las dos esquinas.
- Extender la sbana encimera limpia sobre el paciente.
- Colocar colcha y manta, si precisa.
- Doblar la parte superior de la sbana por encima de la colcha.
- Remeter con holgura la sbana encimera y colcha en los pies de la cama para
evitar decbitos y posturas inadecuadas.
- Quitar el almohadn sucio y sustituirlo por uno limpio.
- Dejar al paciente en una postura cmoda.
- Recoger material.
- Retirar los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, motivo, incidencias y respuesta del paciente.
Bibliografa:
- Fernndez S, Aramendia A, Cita A, Nadal M, Nuez Y, Salamanca A, Velasco T. Higiene del paciente ingresado. [monografa en Internet]Hospital Universitario de la
princesa. Madrid 2005.[citado en 16 junio del 2006] Disponible en: www.mpsp.
org/mpsp/Documentos/Desinfec/Higiene_paciente.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Higiene del entorno
Criterios de evaluacin
V
5.3
Consta?
SI/NO
157
CAPTULO VI
Cuidados de
Enfermera
relacionados con
la movilizacin
VI
6.1
161
VI
6.1
162
Bibliografa:
- Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan.
[pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado
8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en:http://
humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN
FERMOS.htm
- El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado
agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http://
www.redegal.com/fernocas/colocacion.php
- Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas.
[actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8
pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
VI
6.1
163
VI
Procedimiento:
1. Decbito supino o dorsal:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndonos de que est frenada.
- Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los
brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal.
- Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplteos.
- Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera segn el procedimiento desplazamientos de los pacientes.
- Acomodar la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del paciente.
- Vigilar las zonas del occipucio, omplatos, codos, sacro, cxis, talones y dedos de
los pies.
- Posicin de decbito supino dorsal para relajar las paredes musculares abdominales: el paciente se encuentra en est posicin pero con las piernas flexionadas
por la rodilla y ligeramente separadas. Las plantas de los pies estn apoyadas
sobre la cama.
Indicaciones: examen de trax, abdomen, miembros superiores e inferiores,
postoperatorio, estancia en la cama, cambios de posicin, palpacin de mamas.
Contraindicaciones: ancianos, enfermos respiratorios, enfermos de larga duracin en cama.
6.1
164
VI
6.1
4. Decbito lateral:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada.
- Colocar al paciente en posicin extendida sobre el lado derecho o izquierdo.
- Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello.
- Colocar ambos brazos en ligera flexin. El brazo superior se apoya a la altura
del hombro sobre la almohada. El otro brazo descansa sobre el colchn con el
hombro ligeramente adelantado.
- Colocar una almohada bajo la pierna superior, semiflexionada desde la ingle hasta el pie.
- Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo.
- Elevar la cabecera de la cama segn las necesidades y seguridad del paciente.
- Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilaca, trocnteres, rodillas
y malelos.
Indicaciones: administracin de enemas, supositorios, inyectables intramusculares, estancia en cama, cambios posturales y para hacer la cama ocupada.
165
VI
6.1
166
5. Posicin sentada:
- Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
- Colocar al paciente en posicin sentado, el paciente se encuentra sentado sobre
la cama con las extremidades inferiores extendidas y con las superiores dirigidas
hacia delante, pudiendo estar las manos apoyadas sobre la cama.
- Colocar una almohada para sostener la cabeza y otra en la zona lumbar.
- La posicin de ortopnea: sentado en la cama con una bandeja de cama sobre el
regazo, apoyado en una almohada inclinado hacia delante. Esta postura facilita
la respiracin.
6. Posicin de Fowler y semi-fowler:
- Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
- Colocar al paciente en decbito supino.
- Elevar la cabecera de la cama entre 45 y 60.
- Retirar almohada de la cabeza.
- Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una almohada
pequea bajo los tobillos.
- Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquitica, talones y codos.
- La posicin de semi-fowler tiene un grado de inclinacin menor de 30.
- La posicin fowler modificada la diferencia con la fowler estriba en el arqueamiento de la articulacin de la rodilla y cuando el paciente est sentado con
inclinacin y reposo sobre una mesa o varias almohadas.
Indicaciones: exploraciones de otorrinolaringologa, paciente con problemas
respiratorios (asma, epoc, enfisemas), relajacin msculos abdominales, pacientes con problemas cardacos, exploraciones de cabeza, torx.
7. Posicin de Trendelemburg:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar al paciente en decbito supino inclinando el plano de la cama de tal
forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros
inferiores.
- Vigilar omplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos y proteccin de
la cabeza.
- Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de
tener vmitos.
- La posicin antitrendelemburg o Morestin se inclina el plano de la cama de tal
forma que la cabeza queda por encima de los miembros inferiores. Indicaciones: exploraciones radiogrficas, en intervenciones quirrgicas (bocio), en caso
de hernia de hiato, pacientes con problemas respiratorios, facilita la circulacin
sangunea a nivel de las extremidades inferiores.
Indicaciones: mejora la circulacin cerebral, lipotimias o sncopes, conmocin o
shock, drenaje de secreciones bronquiales, para evitar las cefaleas despus de
la puncin lumbar, hemorragias y ciruga de rganos plvicos.
VI
6.1
167
Bibliografa:
- Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan.
[pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado
8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en:http://
humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN
FERMOS.htm
- El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado
agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http://
www.redegal.com/fernocas/colocacion.php
- Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas.
[actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8
pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
VI
6.1
Consta?
SI/NO
168
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
VI
Bibliografa:
- Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan.
[pagina web de Internet] Posiciones de colocacin de enfermos [actualizado
8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http://
humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN
FERMOS.htm
- El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado
agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http://
www.redegal.com/fernocas/colocacion.php
- Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas.
[actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8
pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm
- Bibliografa general
6.1
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
169
VI
6.1
170
Material:
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
- Retirar ropa interior si la tuviera.
- Colocar la cama en posicin horizontal.
- Poner al paciente en posicin supino.
- Pedir al paciente que flexione las rodillas en posicin perpendicular a la cama y
que separe las piernas.
- Cubrir abdomen y rea genital con una entremetida.
- Elevar la cabecera de la cama con una almohada.
- Dejar al paciente con una posicin cmoda al finalizar la exploracin o tcnica.
Indicaciones: exmenes ginecolgicos vaginales, rectales y vesicales, partos,
intervenciones ginecolgicas, lavado genital, sondaje vesical en la mujer, exmenes manual o instrumental de la pelvis y exmenes en el embarazo.
Bibliografa:
- Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan.
[pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado
8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http://
humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN
FERMOS.htm
- El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado
agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http://
www.redegal.com/fernocas/colocacion.php
- Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas.
[actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8
pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
VI
6.1
171
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin de pacientes.
- Retirar ropa interior del paciente.
- Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. Las rodillas estarn ligeramente
separadas y los muslos perpendiculares a la cama.
- Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las rodillas y pecho.
- Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura de la cabeza flexionndolos a nivel de los codos.
- Cubrir al paciente con la entremetida.
- Dejar al paciente en posicin cmoda una vez realizada la exploracin o tcnica.
VI
6.1
172
Bibliografa:
- Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan.
[pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado
8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http://
humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN
FERMOS.htm
- El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado
agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http://
www.redegal.com/fernocas/colocacion.php
- Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas.
[actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8
pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
VI
6.2
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera de la siguiente manera:
1. Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros.
2. Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la cama.
3. Indicar al paciente que colabore ejerciendo presin con los pies a la vez que
lo desplazamos hacia la cabecera.
- En los pacientes que no puedan colaborar:
a) Colocar una sbana doblada a modo de entremetida debajo del paciente desde los hombros hasta los muslos.
b) El personal se situar a cada lado del paciente y con la ayuda de la sbana,
se desplazar al paciente hacia la cabecera de la cama, evitando as los movimientos de friccin.
- Subir la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del paciente.
173
Bibliografa:
- Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan.
[pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado
8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http://
humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN
FERMOS.htm
- El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado
agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http://
www.redegal.com/fernocas/colocacion.php
- Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas.
[actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8
pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
VI
6.3
Consta?
SI/NO
174
Material:
- Guantes no estriles.
- Registros de enfermera
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
4 personas:
- Colocar la cama o camilla junto a la del paciente.
- Colocar la cama en posicin horizontal, cerciorndose de que est frenada.
- Retirar ropa de cama que cubre al paciente.
- Se colocarn 2 personas al lado de la cama del paciente y otras 2 personas al
lado de la camilla o cama.
- Enrollar los extremos de la sbana que est debajo del paciente lo ms cerca
posible del paciente.
- A la seal convenida elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza
hacia la camilla o cama.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y taparlo.
3 personas:
- Colquese una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el lado de la camilla o cama.
- Colocar las manos del paciente cruzadas sobre el trax y los pies tambin cruzados.
- Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetar por las muecas, por los pies,
y por la espalda y nalgas.
- A la seal convenida elevar y desplazar hacia la camilla al paciente.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda y tapado.
VI
6.3
Bibliografa:
- Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan.
[pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado
8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http://
humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN
FERMOS.htm
- El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado
agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http://
www.redegal.com/fernocas/colocacion.php
- Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas.
[actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8
pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm
- Bibliografa general
175
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
VI
Objetivo:
Desplazar al paciente de la cama al silln o silla de ruedas garantizando su seguridad
y bienestar.
Equipo:
Ver equipo de la movilizacin del paciente.
6.4
176
Material:
Ver material de la movilizacin del paciente.
Procedimiento:
- Seguir normas generales en la movilizacin del paciente.
- Colocar la cama del paciente en posicin horizontal, cerciorndonos de que se
encuentra frenada.
- Aproximar el silln o silla de ruedas a la cama en posicin paralela.
- Cubrir el silln o silla con una sbana
- Retirar las almohadas.
- Colocar al paciente en posicin de Fowler.
- Colocar los brazos del paciente cruzados sobre su trax.
- Si la situacin del paciente lo permite, el paciente se ayudar con el tringulo de
apoyo del cuadro Balcnico.
- Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de las axilas del paciente.
- Otra persona se colocar frente a la cama delante del silln cogindole las rodillas y tercio inferior de muslos con los antebrazos.
- A la seal convenida levantar al paciente y sentarlo en el silln.
- Colocar elementos de proteccin y almohadas de apoyo si fuera preciso.
Observaciones:
- Normas de seguridad en las sillas de ruedas:
1. Bloquear los frenos de ambas ruedas cada vez que el paciente se traslada o
abandona la silla.
2. Levantar los tableros de los pies antes de poner al paciente en la silla.
3. Bajar los tableros de los pies despus del traslado y colocar los pies encima
de ellos.
4. Comprobar que el paciente est bien colocado en el respaldo y asiento de la
silla de ruedas.
5. En los pacientes afectados de confusin mental utilizar cinturones de seguridad para evitar cadas.
Bibliografa:
- Pagina de celadores del Hospital de La Mancha centro de Alcazar de San Juan.
[pagina web de Internet]Posiciones de colocacin de enfermos.[actualizado
8/02/2005; citado septiembre 2006] [aprox. 16 pantallas] Disponible en: http://
humano.ya.com/tiopamino/POSICIONES%20DE%20COLOCACION%20DE%20EN
FERMOS.htm
- El rincn del celador. [pagina web de Internet]Colocacin del enfermo.[actualizado
agosto 2004; citado septiembre 2006][aprox. 4 pantallas]. Disponible en: http://
www.redegal.com/fernocas/colocacion.php
- Enfermera de quirfano [pagina web de Internet]. Posiciones quirrgicas.
[actualizado 25 de agosto de 2006; citado 23 octubre de 2006].[aprox. 8
pantallas]Disponible en: http://enfermeradequirofano.iespana.es/posiciones/posiciones.htm
- Bibliografa general.
VI
6.4
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
177
CAPTULO VII
Procedimientos
relacionados con
la seguridad
VII
7.1
Material:
- Sujeciones mecnicas.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar el riesgo de cada (a travs de la escala de Downton): si el paciente utiliza
correctamente los dispositivos de ayuda, si se han colocado barreras para prevenir las cadas, la altura de la cama si es adecuada, si el paciente est inquieto o
agitado, si toma medicamentos que aumenten el riesgo de cadas.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzo.
- Mantener barandillas de la cuna en posicin elevada cuando el cuidador no est
Presente, si procede.
- Ensear en la utilizacin de calzado adecuado y correctamente ajustado, durante
su estancia hospitalaria.
181
VII
7.1
- Identificar las caractersticas del ambiente (iluminacin, tipo de suelo, etc.) que
puedan aumentar las posibilidades de cadas.
- Retirar de la habitacin del paciente el material que pueda provocar cadas.
- Vigilar la deambulacin del paciente y ayudar en la misma al paciente inestable.
- Proporcionar dispositivos de ayuda a la deambulacin para conseguir una movilidad estable (bastn, muletas, andador, etc.)
- Comprobar que la cama est frenada.
- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si precisa.
- Utilizar las barandillas de la cama, si precisa.
- Mantener medidas de contencin, si precisa, como ltima medida.
- Mantener una iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad.
- Ensear al paciente a incorporarse de forma progresiva y lenta de la cama.
- Evaluar de forma continua la seguridad del paciente. En caso de cada:
Trasladar al paciente a la cama.
Solicitar ayuda si es necesario.
Tranquilizar al paciente y familia tras la cada.
Valorar la existencia de lesiones, y en caso de existir avisar al mdico.
Vigilar el nivel de conciencia.
Administrar los cuidados necesarios en relacin a la lesin provocada.
Detectar la causa de la cada.
Planificar los cuidados necesarios para evitar otra cada.
Registrar en la documentacin de enfermera: hora, circunstancias de la cada
y cuidados llevados a cabo.
- Registrar las medidas tomadas en la documentacin de enfermera.
Observaciones:
En la prevencin de cadas es fundamental la identificacin del paciente de riesgo, as
como conocer las causas que las provocan.
Bibliografa:
- Martnez S, Parets P. Contencin Mecnica. Metas de Enfermera.2002.47:1820
- Sobre la definicin de paciente de riesgo, est sacado del Grupo de Expertos del
PAPPS. Atencin Primaria 2001; 28( 2)
- Bibliografa General
182
Criterios de evaluacin:
Consta?
SI/NO
Criterios de evaluacin
Registro de valoracin de riesgo de cadas o lesin. Aplicada escala de
valoracin de riesgo.
Registradas las medidas preventivas.
La habitacin esta libre de obstculos.
MAPA CONCEPTUAL: PREVENCIN DE CADAS
PREVENCIN DE
CADAS EN EL HOSPITAL
Valorar riesgo
de cadas
FRS-DOWTON
Alto riesgo>2
puntos
Valoracin
al ingreso
Bajo<2 puntos
Aplicar medidas de
seguridad general
Colocar barandillas
Supervisin continua.
Aplicar medidas de contencin.
VII
7.1
Entorno seguro.
Dispositivos ayuda a la
deambulacin.
Iluminacin adecuada.
Educacin al paciente y
familia para evitar cadas.
183
Material:
- Sujeciones mecnicas.
- Registros de enfermera.
VII
7.1
Procedimiento:
- Determinar el tipo de contencin que se va a utilizar en funcin de las necesidades de cada paciente. Si esta va a ser completa o parcial. Antes de elegir la
medida se debe valorar los siguientes aspectos:
1. Limitar el movimiento del paciente lo menos posible. Si slo es necesario
sujetar un brazo, no hace falta sujetar todo el cuerpo.
2. No interferir el tratamiento o el problema de salud del paciente.
3. Facilidad para el cambio, las sujeciones deben cambiarse a menudo y estar
siempre limpias.
4. Resulte segura para el paciente
5. Lo menos llamativa posible.
- Realizar lavado de manos.
- Trasladar el material a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente y familia de la necesidad de la contencin y de las conductas
necesarias para el cese de la intervencin.
- Asignar el personal suficiente para ayudar en la aplicacin segura de los dispositivos de contencin. El personal que vaya a intervenir en la contencin no llevar
objetos que puedan producir dao o romperse.
- Colocar al paciente en la posicin anatmica correcta.
- Retirar anillos, pulseras, collares y proteger las prominencias seas.
- SUJECIN DE EXTREMIDADES:
1. Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con una presin moderada.
2. Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente, a la estructura inmvil de
la cama(no a las barandillas de la cama).
3. Comprobar el estado de la piel en el punto de sujecin: color, temperatura y
sensibilidad de las extremidades sujetadas.
4. Permitir movimiento y ejercicio de acuerdo con el nivel de autocontrol, estado
y capacidad del paciente.
184
VII
7.1
185
Consta?
SI/NO
VII
7.2
186
Procedimiento:
- Valorar los signos o sntomas de infeccin.
- Valorar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Limitar el nmero de visitas si procede.
- Mantener las normas de asepsia en el paciente.
- Aplicar las precauciones de aislamiento, si procede.
VII
7.2
Observaciones:
Informar de la sospecha de infecciones nosocomiales al servicio de Medicina Preventiva.
187
VII
7.2
188
GRUPO
DESCRIPCIN
RECOGIDA
Grupo I
Grupo II
Grupo III Residuos sanitarios de riesgo especfico: residuos sanitarios de enfermos con enfermedades infecciosas,
residuos anatmicos, sangre y hemoderivados, agujas y otro material
punzante y /o cortante, cultivos, residuos procedentes de animales de laboratorio infectados, vacunas vivas.
Bibliografa:
- Center for Disease control and Prevention. Gua para la higiene de las manos en
centros sanitarios. Recomendaciones del comit de normalizacin para los procedimientos de control de infecciones sanitarias y el equipo de trabajo HICPAC/
SHEA/IDSA para la higiene de las manos.MMWR 2002;51(N RR16):1-66.Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5116.pdf
- Servicio andaluz de salud. Junta de Andaluca .Recomendaciones sobre la higiene de las manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios.2005.
- Hospital General Universitario de Alicante. Higiene de las manos. Comisin de
Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Versin Mayo 2006.
- Who guidelines on hand higiene in healthcare (advanced draft). Global patient
safety challenge 2005-2006. Clean care is safer care. World Health organization.
2006.
- Hernndez Glvez A , Gonzlez Monte C., Borrs Moliner M.J., Vanaclocha H,
Pastor Villalba E. Gua de recomendaciones para el control de la Infeccin Nosocomial. Ed. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2003.
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Los indicadores de calidad estn incluidos en cada uno de los apartados de los procedimientos de tcnicas invasivas.
MAPA CONCEPTUAL: PREVENCIN DE INFECCIONES
1 NIVEL
PRECAUCIONES
ESTNDAR
PREVENCIN DE
INFECCIONES
2 NIVEL
Lavado de manos
Gestin de residuos
sanitarios
Equipo de proteccin
personal: guantes,
mascarilla, batas
PRECAUCIONES
SEGN LA
TRANSMISIN
MEDIDAS DE EDUCACIN
AL PACIENTE, FAMILIA Y
PROFESIONALES SANITARIOS
de contacto
por gotculas
por aire
VII
7.2
189
Material:
- Material necesario para aplicar las precauciones, barreras fsicas como: guantes,
jabn, antisptico, mascarillas, batas, calzas y gafas.
- Registros de enfermera.
VII
7.2
Procedimiento:
- Informar al paciente y familia de las medidas adoptadas y su fundamento.
- Ponerse guantes siempre que se vaya a entrar en contacto con cualquier mucosa
del paciente o fluidos corporales excepto el sudor.
- Retirarse los guantes tras el contacto con un paciente. No circular con guantes
- El uso de guantes no exime en ningn caso de la necesidad de descontaminacin
de las manos.
- Lavarse las manos antes y despus de la asistencia al paciente y al ponerse o
quitarse los guantes.
- Utilizar la mascarilla, gafas y bata siempre que exista el riesgo de salpicadura y
cambiar inmediatamente si estas se manchan.
- En caso de salpicadura de sangre o fluidos en mucosas lavar abundantemente
con suero salino (o en su defecto agua y jabn) y aplicar un antisptico. Si la
salpicadura se produce en los ojos, aplicar un colirio antisptico.
- Las agujas no deben recapsularse NUNCA ni manipularlas. Tras la utilizacin de
cualquier objeto cortante o punzante se depositarn en los contenedores para
material punzante y de riesgo biolgico.
- Ante una parada cardiorrespiratoria utilizar el amb en la ventilacin del paciente.
- Las muestras de laboratorio de sangre o lquidos corporales deben remitirse al
laboratorio en recipientes cerrados.
- Si existe derramamiento de sangre o lquidos corporales sobre la piel del personal (intacta o no): lavar inmediatamente con agua y jabn y uso de antisptico
(clorhexidina y solucin yodada)
- La eliminacin de los residuos hospitalarios se har de acuerdo a la poltica de
gestin de residuos con riesgo biolgico.
Observaciones:
- La descontaminacin de superficies (verticales y horizontales) contaminadas con
sangre o fluidos corporales se realizar inmediatamente con agua y leja al 1/10
190
Bibliografa:
- Center for Disease control and Prevention. Gua para la higiene de las manos en
centros sanitarios. Recomendaciones del comit de normalizacin para los procedimientos de control de infecciones sanitarias y el equipo de trabajo HICPAC/
SHEA/IDSA para la higiene de las manos.MMWR 2002;51(N RR16):1-66.Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5116.pdf
- Servicio andaluz de salud. Junta de Andaluca .Recomendaciones sobre la higiene de las manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios.2005.
- Hospital General Universitario de Alicante. Higiene de las manos. Comisin de
Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Versin Mayo 2006.
- Who guidelines on hand higiene in healthcare (advanced draft). Global patient
safety challenge 2005-2006.Clean care is safer care. World Health organization.
2006.
- Hernndez Glvez A., Gonzlez Monte C., Borrs Moliner M.J., Vanaclocha H.,
Pastor Villalba E. Gua de recomendaciones para el control de la Infeccin Nosocomial. Ed. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2003.
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Los indicadores de calidad estn incluidos en cada uno de los apartados de los procedimientos de tcnicas invasivas.
7.2.2. Lavado de manos: higinico y antisptico
Definicin:
Medidas higinicas que persiguen eliminar el mayor nmero posible de microorganismos patgenos de las manos mediante la tcnica de lavado de manos con agua, jabn
neutro y antisptico.
VII
7.2
Objetivos:
- Prevenir la propagacin y transmisin de microorganismos patgenos.
- Disminuir la flora bacteriana de las manos antes de un procedimiento.
- Disminuir la prevalencia de la infeccin nosocomial en los centros sanitarios.
Equipo:
- Lavabo para las manos.
Material:
- Agua.
- Jabn neutro y antisptico.
- Solucin desinfectante alcohlica para las manos.
- Cepillo desechable.
- Toalla a ser posible desechable.
Procedimiento:
- Iniciar el lavado manual, abriendo el paso del agua.
- Mojarse las manos.
191
- Enjabonar manos y muecas por delante y por detrs, insistiendo en los espacios
interdigitales unos 40-60 segundos.
- Enjuagar manos y muecas.
- Cerrar el paso del agua con los codos o con una toalla desechable.
- Secar las manos y muecas con toallas de celulosa y desechar.
- Realizar desinfeccin alcohlica de las manos si procede. Se realiza frotando
suavemente las palmas, dorsos y dedos de las manos durante 15-30 segundos,
hasta que las manos estn secas. La cantidad de producto a utilizar depender
de la solucin utilizada.
- En el lavado antisptico utilizar jabn antisptico. Aplicar unos 5cm3 durante un
tiempo de unos 2 minutos.
VII
7.2
192
Observaciones:
- El lavado de manos con solucin alcohlica est indicado en las siguientes situaciones:
1. Antisepsia rpida de las manos.
2. Antisepsia de las manos antes y despus de mantener contacto con enfermos
o materiales potencialmente contaminados.
3. Antes de realizar cualquier procedimiento de enfermera de corta duracin
que requiera ambiente estril.
4. Tras la retirada de guantes es conveniente realizar un lavado higinico de
manos u otro lavado con solucin alcohlica.
- No utilizar barnices de uas.
- Mantener las uas cortas y limpias. Est prohibido el uso de uas artificiales.
- No aplicar cremas en las manos durante la jornada laboral pues interfieren en la
efectividad de las soluciones antispticas.
- Aplicar cremas protectoras en las manos al final de la jornada laboral.
- Cuando las manos estn visiblemente manchadas o contaminadas por fluidos
orgnicos hay dos alternativas:
1. Lavado de manos con agua y jabn normal y despus aplicacin de la solucin alcohlica.
2. Lavado de manos con agua y jabn antisptico
- El lavado higinico est indicado en:
1. A la llegada y salida de la unidad de trabajo.
2. Antes y despus de la distribucin de las comidas y de comer.
3. Antes y despus de extracciones sanguneas, excepto hemocultivos que es
un lavado antisptico.
4. Despus de manipular objetos en contacto con el paciente.
5. Antes y despus de usar guantes limpios.
6. Antes y despus de preparar la medicacin.
VII
7.2
193
VII
7.2
Definicin:
Proceso realizado antes de cualquier intervencin quirrgica para eliminar el mayor
nmero de microorganismos patgenos de manos y antebrazos a travs de un lavado
mecnico y de desinfeccin con productos qumicos.
Objetivos:
- Disminuir la flora resistente de las manos y antebrazos.
- Prevenir las infecciones nosocomiales.
Equipo:
Lavabo amplio, profundo y con grifo con palanca especial.
Material:
- Agua
- Jabn antisptico.
- Cepillo estril desechable.
- Limpiaas.
- Gasas, paos y toallas estriles.
Procedimiento:
- Duracin del lavado: 2-5 minutos, dependiendo de las instrucciones del fabricante del producto utilizado.
194
VII
7.2
195
VII
7.2
Bibliografa:
- Center for Disease control and Prevention. Gua para la higiene de las manos en
centros sanitarios. Recomendaciones del comit de normalizacin para los procedimientos de control de infecciones sanitarias y el equipo de trabajo HICPAC/
SHEA/IDSA para la higiene de las manos.MMWR 2002;51(N RR16):1-66.Disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5116.pdf
- Servicio andaluz de salud. Junta de Andaluca .Recomendaciones sobre la higiene de las manos y uso correcto de guantes en los centros sanitarios.2005.
- Hospital General Universitario de Alicante. Higiene de las manos. Comisin de
Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Versin Mayo 2006.
- Who guidelines on hand higiene in healthcare (advanced draft). Global patient
safety challenge 2005-2006.Clean care is safer care. World Health organization.
2006.
- Hernndez Glvez A., Gonzlez Monte C., Borrs Moliner M.J., Vanaclocha H.,
Pastor Villalba E. Gua de recomendaciones para el control de la Infeccin Nosocomial. Ed. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2003.
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
No se dispone de ninguna evaluacin sobre la eficacia del lavado de manos en los profesionales de enfermera Se relaciona con la aparicin de infecciones nosocomiales. Por
lo que los criterios para su evaluacin se relacionan con la efectividad de otros procedimientos donde estas medidas se aplican, como las tcnicas invasivas.
7.2.4. Preparacin de un campo estril
Definicin:
Zona claramente delimitada donde se mantienen unas condiciones de asepsia completa
y ser una zona libre de microorganismos.
Objetivo:
Evitar contaminacin del campo para prevenir posibles infecciones en el paciente y
posteriores complicaciones.
Equipo:
Equipo estril: paos, pinzas, mango de bistur, etc.
196
Material:
- Material estril: gasas, compresas, guantes, batas, apsitos, etc.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Lavado antisptico de manos.
- Informar al paciente de las dimensiones del campo para que evite movimientos
bruscos que contaminen el campo.
- Asegurarse de que el paquete para preparar el campo estril esta limpio y seco.
- Colocar campo estril: abrir pao estril con la punta de los dedos tocando slo
las esquinas.
- Colocar bata, mascarilla y guantes (todo estril)
- Colocar los elementos estriles a utilizar en el campo siguiendo el orden a utilizar.
- Poner pinzas estriles para coger gasas, compresas, etc.
Observaciones:
- Evitar derramar lquidos sobre el campo porque puede favorecer la penetrabilidad de grmenes.
-Todo campo estril deja de serlo cuando se desatiende.
- Mantener cerradas las puertas y los movimientos reducidos al mnimo, en las
zonas en las que se ejecuten procedimientos estriles.
- No montar un campo estril antes de la hora prevista para su uso.
Bibliografa:
- Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. HGUA Criterios
para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo hospitalario. 2006.
- Bibliografa general.
VII
7.2
197
- Bolsas de papel
- Agua.
- Detergente.
- Cepillo o escobilla.
- Solucin desinfectante.
Procedimiento:
- Limpiar con agua ms detergente todo tipo de material utilizado.
- Utilizar cepillo o escobilla, si procede.
- Aclarar el material con abundante agua.
- Sumergir el material lavado en solucin desinfectante unos minutos.
- Volver a aclarar con agua.
- Secar bien el material, utilizar pistolas de aire para lmenes estrechos.
- Reunir el material y realizar el recuento.
- Envolver el material en paquetes de papel transparentes.
- Remitir a la unidad de esterilizacin.
VII
7.2
Observaciones:
- No deber realizarse un proceso de desinfeccin o esterilizacin sin un proceso
de limpieza previo.
- Si el material contiene varias piezas, previo a la limpieza habr de ser desmontado.
- Si el instrumento no se puede limpiar inmediatamente tras su uso, sumergirlo en
solucin desinfectante hasta la limpieza.
Bibliografa:
- Comisin de Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. HGUA. Criterios
para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo hospitalario. 2006.
- Bibliografa general.
7.2.6. Almacenamiento del material esterilizado
Definicin:
Mantenimiento y conservacin del material esterilizado.
Objetivo:
Conservar el material esterilizado en condiciones de asepsia para su utilizacin.
198
Procedimiento:
- No mezclar objetos metlicos con artculos de ropa.
- Las zonas destinadas a almacenar material esterilizado deben estar limpias, secas, sin contacto con el suelo y alejadas de lavabos y fregaderos.
VII
7.2
Equipo:
- Mesita.
Material:
- Material necesario segn el tipo de aislamiento: guantes no estriles, bata, mascarilla, calzas, gorro, carteles indicativos de las precauciones a tomar, etc.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar y los motivos.
- Aplicar las precauciones estndar o de primer nivel.
- Precauciones de transmisin area: diseadas para reducir el riesgo de transmisin area de los agentes infecciosos que se propagan en partculas de menos
de 5 micras. Pueden ser dispersadas por las corrientes de aire de la habitacin.
Indicaciones: tuberculosis pulmonar, larngea o bronquial, varicela, sarampin,
herpes zoster diseminado o localizado en pacientes inmunodeprimidos.
199
VII
7.2
200
1. Habitacin individual: con presin negativa o manteniendo siempre las puertas cerradas.
2. Proteccin respiratoria: siempre que se va entrar en la habitacin.
3. Evitar movimientos del paciente fuera de la habitacin, pero si fueran necesarios, limitar la dispersin colocndole al paciente una mascarilla.
4. Eliminacin de residuos en bolsa o contenedor identificado.
5. Aplicar protocolo de limpieza, desinfeccin y esterilizacin para material e
instrumental de uso del paciente.
- Precauciones de transmisin por gotculas: diseadas para prevenir la propagacin de agentes infecciosos que se vehiculizan en gotculas de ms de 5 micras
y que pueden ser producidas por el paciente cuando tose, estornuda, etc. Indicaciones: enfermedad estreptoccica en el nio, gripe, meningitis por Haemophilus
influenzae y por Neisseria meningitidis, parotiditis, tos ferina, difteria farngea.
1. Habitacin: es recomendable habitacin individual. Cuando no se dispone de
habitacin individual, mantener la separacin espacial de al menos un metro
entre el paciente infectado y otros pacientes o visitantes. No es necesario
sistema especial de ventilacin.
2. Utilizar mascarilla cuando se va a trabajar cerca del paciente.
3. Evitar movimiento y traslado del paciente fuera de la habitacin, pero si fuera
necesario limitar la dispersin de gotculas colocndole una mascarilla al paciente.
4. Eliminar los residuos en bolsas o contenedores identificados.
5. Aplicar protocolo de limpieza, desinfeccin y esterilizacin para material e
instrumental de uso del paciente.
- Precauciones de transmisin por contacto: diseadas para pacientes que se sabe
o se sospecha que estn infectados o colonizados por microorganismos que pueden ser transmitidos por contacto directo del paciente o contacto indirecto con
superficies del medio ambiente o utensilios utilizados en el cuidado al paciente.
Indicaciones: Pacientes con SARM ( Staphilococcus aureus resistente a la meticilina), heridas quirrgicas con grmenes multirressitentes, infecciones gastrointestinales, virus respiratorio sinticial en nios y adultos inmunodeprimidos, virus
del herpes simple, infecciones por clostridium difficile, infecciones hemorrgicas
como ebola lassa, enterohemorragias, sguela, hepatitis, rotavirus, difteria cutanea, imptigo, grandes abcesos, celulitis, lceras que no se pueden cubrir,
conjuntivitis hemorrgicas.
1. Recomendada la habitacin individual. Cuando no se dispone de habitacin
individual consultar con Medicina Preventiva antes de colocar al paciente.
2. Adems de llevar guantes en las situaciones que indica las precauciones estndar, deben llevarse puestos cuando se entra en la habitacin, en el transcurso de la atencin al paciente. Cambiar inmediatamente cuando se entre
VII
7.3
201
- Carro de curas.
- Equipo para la higiene del paciente.
Material:
- cidos grasos Hiperoxigenados.
- Protecciones locales.
- Producto hidratante.
- Guantes no estriles.
- Material para la higiene del paciente.
- Escala de valoracin de riesgo y registro de enfermera.
VII
7.3
202
Procedimiento:
- Valorar el riesgo de aparicin de UPP segn la escala del protocolo del centro y
registrar los resultados. Al ingreso y cada 7 das salvo cambios relevantes. Se
consideran cambios relevantes:
Una intervencin quirrgica superior a 10 horas.
La aparicin de isquemia por cualquier causa.
Perodos de hipotensin.
Prdidas de sensibilidad de cualquier origen.
Prdidas de movilidad de cualquier origen.
Pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo de 24 horas.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente y familia de los cuidados a prestar.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Mantener la piel del paciente limpia y seca en todo momento.
- Realizar la higiene corporal diaria con agua tibia y jabn de ph neutro, aclarar
bien y secar por contacto (sin friccin), secando muy bien los pliegues cutneos
y los espacios interdigitales.
- Realizar inspeccin de la piel, al menos una vez al da, teniendo en cuenta especialmente:
Prominencias seas: sacro, talones, caderas, tobillos, codos(ver dibujos de
zonas de presin)
Zonas expuestas a humedad.
Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura, induracin.
- Aplicar los cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo en sentido
circular, evitando los masajes.
- Si fuera preciso, poner apsitos hidrocelulares en zonas de riesgo.
- Hidratar el resto de la piel, evitando los masajes.
- Mantener la ropa de la cama libre de arrugas.
- Realizar un programa de cambios posturales individualizados, teniendo en cuenta las necesidades del paciente y la superficie sobre la que esta. En la realizacin
de cambios posturales evitar el arrastre y el contacto directo de las prominencias
seas entre si. Realizar los cambios posturales cada 2-3 horas en los pacientes
encamados siguiendo una rotacin programada e individualizada. Si el paciente
va a estar en sedestacin, realizar movilizaciones horarias.
- Utilizar una superficie especial para el manejo de la presin (SEMP) adecuada segn el riesgo detectado de desarrollar UPP y la situacin clnica del paciente. Las
superficies especiales hay que considerarlas como un material complementario
que no sustituye a los cambios posturales. Emplear una superficie esttica cuando el paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre las UPP
y en pacientes con riesgo bajo. Emplear una superficie dinmica si el paciente es
incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las UPP y/o
pacientes con riesgo medio/alto.
- Asegurar una nutricin adecuada. Un paciente de alto riesgo de desarrollar una
UPP requiere una dieta hiperproteica e hipercalrica
- Tratar la incontinencia y eliminar la humedad excesiva.
- Ensear al paciente, familia y cuidadores los cuidados bsicos en prevencin de
UPP.
- Registras las medidas adoptadas, as como las no adoptadas.
Observaciones:
- No utilizar flotadores
VII
7.3
Bibliografa:
- Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas
crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevencin de las lceras por
presin. Logroo 2003.
- Arboledas J, Melero A. Plan de cuidados estandarizado para la prevencin y el
tratamiento de las UPP. Metas Enferm may 2004;7(4):13-16
- Servicio Andaluz de salud. Consejeria de salud. Junta de Andaluca. Protocolo de
prevencin y cuidados de UPP. 2004.
- Morn D, Canet C, Lamalfa E, Mata M et al. Manual de prevencin y tratamiento
de las UPP. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Direccin de Enfermera.
rea de formacin y calidad. 2002.
- Hospital Virgen del Roco. Servicio Andaluz de salud. Consejeria de salud. Junta
de Andaluca .Gua de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas.
2005.
- Bibliografa general.
203
Criterios de evaluacin
Registrada valoracin de riesgo al ingreso y semanalmente (mnimo)
Registro de valoracin diario del estado de la piel.
Registro de las acciones planificadas de prevencin.
Paciente limpio y seco (tras la higiene y movilizacin)
Cama limpia y sin arrugas (tras la higiene y movilizacin)
Postura del paciente correcta (tras la movilizacin)
Uso de cidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo
MAPA CONCEPTUAL: PREVENCIN DE UPP
PREVENCIN DE
UPP
VII
Valoracin de
riesgo a travs de
escala validada
7.3
Al ingreso c/7
das o cambios
relevantes
SI
NO
tiene riesgo
de UPP?
cambios
relevantes?
SI
NO
SI
Valorar lesin
y cuidados de
la misma
FIN
tiene
lesiones?
NO
Aplicar medidas de
prevencin de UPP segn
riesgo (ver tabla)
204
VII
7.3
205
Tabla 1: Cuidados de prevencin de las lceras por presin segn riesgo del paciente de desarrollarlas (recomendaciones basadas en los documentos tcnicos
del GNEAUPP)
Medidas de
prevencin de
UPP
Riesgo bajo
Riego
moderado
Reevaluacin
del riesgo a
travs de escala del centro
Al ingreso,
cada 7 das
o cambios
relevantes
Al ingreso,
cada 7 das
o cambios
relevantes
Higiene
corporal
Vigilancia de
las zonas de
riesgo
VII
Aplicacin de
cidos grasos
hiperoxgenados en zonas
de presin
Cambios posturales
7.4
Superficies
especiales de
manejo de la
presin
Riesgo alto
Medidas generales
Cada 24-48
Preservar la intimihoras o camdad del paciente en
bios relevantes
todo momento.
Mantener la cama libre de arrugas.
diaria
diaria
diaria
Mantener la cama libre de arrugas.
diaria
diaria
c/8 horas o
turno
Valorar la nutricin
y dar suplementos
hiperproteicos e hidiaria
diaria
c/12 horas
percalricos en pacientes con dficits
nutricionales de alto
riesgo de desarrollar
UPP.
c/2-3 horas
c/2-3 horas
c/2-3 horas
Vigilancia especial
c/4 horas en la c/4 horas en la c/4 horas en la
las zonas de roce en
noche
noche
noche
pacientes con sonColchn est- Colchn est- Colchones
das, oxigenoterapia
tico o colchotico o colchodinmicos de
o sujeciones mecneta alternante neta alternante celdas grandes
nicas.
de celdas
de celdas
o camas fluidi- No elevar la cabecepequeas
pequeas o
ficadas
ra de la cama ms
medianas
+
de 30
Apsito
Ensear al cuidador
hidrocoloide
principal los cuidaextrafino
dos bsicos en prevencin de UPP.
206
Objetivo:
Restablecer la integridad de la piel del paciente.
Equipo:
- Material de curas: mango bistur, pinzas de Kocher, pinzas de diseccin con o sin
dientes.
- Paos estriles.
Material:
- Apsitos estriles.
- Compresas estriles.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Esparadrapo antialrgico.
- Hoja de bistur del n 15-21
- Desbridantes.
- Apsitos.
- Suero fisiolgico al 0,9%
- Jeringa 20cc.
- Aguja iv.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el carro de curas.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada para curar la lcera.
- Valorar la lcera: localizacin, estadio, tamao (longitud, amplitud y profundidad),
descripcin del aspecto, signos de infeccin o dolor.
- Valorar el dolor relacionado con las lceras o su tratamiento as como la necesidad de aplicar algn antilgico, si procede.
- Normas bsicas para todas las lceras por presin:
1. Aplicar el procedimiento de prevencin.
2. Realizar lavado de manos.
3. Colocarse guantes estriles.
4. Utilizar equipo de curas estril.
5. Limpiar la herida con suero fisiolgico a chorro.
6. Secar la herida sin arrastrar.
7. Valorar lesin y elegir tratamiento adecuado.
- Curar segn tcnica de cura hmeda.
VII
7.4
207
VII
7.4
208
Estadio II: fase escoriativa (lcera superficial que afecta a epidermis, dermis o
ambas con un exudado moderado)
- Colocar apsito absorbente:
Espuma de poliuretano e hidrocoloides en pasta o gel en apsito extrafino o
normallceras de escaso a moderado exudado.
Apsitos hidrocelulares, de alginato clcico, hidrocoloides combinados con alginato clcico o en fibra, hidrogeles en estructura amorfa y en
apsitolceras con exudado moderado a profuso.
- Si hay cavidad: tambin pasta hidrocoloide.
- Si hay tejido necrtico: desbridar.
Estadio III y IV: fase escoriativa/necrtica (lcera que afecta a tejido subcutneo, muscular y a veces seo y tendones)
- Colocar apsito protector absorbente rellenando las 3/4 partes de la cavidad con
los productos especficos.
- Retirar el material de relleno de otras curas.
- Si existe mucho exudado, adems de lo anterior poner apsito de alginato clcico de hidrofibra.
- Si existe tejido necrtico, desbridar.
- Utilizar apsito estril no transparente.
- No cura oclusiva si la afectacin de la lcera es sea y tendinal.
lceras infectadas:
- No usar cura oclusiva.
- Intensificar la limpieza y el desbridamiento, realizando las curas cada 12-24 horas.
- Utilizar hidrogeles, hidrofibras o alginato clcico y utilizar como apsito secundario, gasas, apsitos de hidrofibra, alginato clcico o carbn/plata.
- Si no mejora , tomar muestra de cultivo de la herida y comunicar al mdico por si
procede antibioterapia sistmica.
lcera con tejido necrtico: tratamiento desbridamiento
Tipos de desbridamiento:
- Quirrgico: Tcnica y material estril. Requiere destreza, es rpido y puede resul-
VII
7.4
Observaciones:
- En pacientes con varias lceras comenzar siempre por la menos contaminada.
- El cambio y frecuencia de curas depender del grado de exudado y el estado en
que se encuentre el apsito.
- No usar ningn tipo de antisptico pues destruye el tejido de granulacin.
Bibliografa:
- Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas
crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre prevencin de las lceras por
presin. Logroo 2003.
- Arboledas J, Melero A. Plan de cuidados estandarizado para la prevencin y el
tratamiento de las UPP. Metas Enferm may 2004;7(4):13-16
- Servicio Andaluz de salud. Consejeria de salud. Junta de Andaluca.. Protocolo de
prevencin y cuidados de UPP. 2004.
- Morn D, Canet C, Lamalfa E, Mata M et al. Manual de prevencin y tratamiento
de las UPP. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Direccin de Enfermera.
rea de formacin y calidad. 2002.
209
- Hospital Virgen del Roco. Servicio Andaluz de salud. Consejeria de salud. Junta de
Andaluca .Gua de actuacin en la prevencin y tratamiento de las heridas. 2005.
- Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en lceras por presin y heridas
crnicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por
presin. Logroo 2003.
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
Consta?
SI/NO
Criterios de evaluacin
Registro de la fecha de aparicin de la lcera, tamao, grado, aspecto y
localizacin.
Registro de la pauta de cura especfica
Registro de evolucin de las lceras tras la cura (tamao y aspecto)
MAPA CONCEPTUAL: CUIDADOS DE LAS UPP
VII
TRATAMIENTO DE LAS
UPP
7.4
Valoracin estado
paciente
Valoracin de
la lesin
SI
Estadio I
cidos grasos
hiperoxigenados
y apsitos
hidrocoloides
transparentes
extrafinos en las
zonas de presin
210
Estadio II
Hidrocoloide
transparente y en
las prominencias
seas hidrocelular
(utilizar el
especfico en
talones)
lesin
superficial?
Escala
Fedpalla
Valoracin piel
perilesional
NO
Estadio III
Estadio IV
CAPTULO VIII
Procedimientos
relacionados con
el descanso
VIII
8.1
213
VIII
8.1
Bibliografa:
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
No es aplicable criterios de evaluacin.
El descanso est relacionado con un diagnstico de enfermera por lo tanto los indicadores seran aplicables en los planes de cuidados que incluyan alteracin del patrn
del descanso.
MAPA CONCEPTUAL: DESCANSO DEL PACIENTE
DESCANSO DEL
PACIENTE HOSPITALIZADO
Valoracin patrn
de descanso
Medidas para
reducir la ansiedad
214
Valoracin al ingreso
CAPTULO IX
Procedimientos
sobre el control
de frmacos
IX
9.1
217
IX
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: conceptos generales. [actualizada 5/10/2004; citado en 23 octubre del 2006] Disponible en: http://
www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/conceptos.asp
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
9.2
Consta?
SI/NO
218
Equipo:
Equipo necesario para la preparacin y administracin de medicacin segn la va de
administracin.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la prescripcin.
- Material necesario para preparar y administrar la medicacin segn el tipo de
va a utilizar.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Verificar la orden mdica antes de administrar el frmaco.
- Comprobar que la prescripcin mdica escrita contiene: nombre del paciente,
fecha de la prescripcin, nombre y dosis del frmaco a administrar, va de administracin, frecuencia, firma del mdico que prescribe. La prescripcin mdica
debe ser clara, ante cualquier duda consultar con el mdico.
- Programar los horarios de administracin segn protocolo conjunto con el servicio de farmacia.
- Comprobar la existencia de alergias, interacciones y contraindicaciones respecto
de los medicamentos.
- Preparar la medicacin de cada paciente por separado.
- Preparar los medicamentos utilizando el material y tcnicas apropiadas para la
modalidad de administracin de la medicacin.
- Verificar el buen estado del medicamento, caducidad e identificacin del frmaco.
- Rechazar la medicacin abierta y los comprimidos rotos.
- Cuando se trate de medicacin parenteral, utilizar agujas distintas en la preparacin y en la administracin.
- Los viales de mltiples usos (insulinas, etc.) sern desinfectados antes de su uso
con antisptico sobre el tapn. La medicacin parenteral puede venir presentada
para administradla directamente o mezclarla previamente con un disolvente. Los
pasos para conseguir la mezcla son:
1. Cargar el disolvente en la jeringuilla.
2. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el
frmaco.
3. Homogeneizar la solucin (no agitar la mezcla, rotar el recipiente entre las
manos).
4. Cargar la solucin nuevamente en la jeringuilla.
- Asegurarse de nuevo que el frmaco, dosis, va, frecuencia y hora de administracin es la correcta.
- Comprobar que el paciente que va a recibir la medicacin es el paciente correcto. En nios verificar con los padres la identidad, en pacientes desorientados o
inconscientes con el brazalete.
IX
9.2
219
IX
9.2
220
- Preparar la medicacin.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
- Colocarse los guantes.
- Administrar la medicacin con la tcnica y va adecuada.
- Permanecer con el paciente mientras toma la medicacin.
- Instruir al paciente y familia en el manejo de la medicacin: dosis, horarios, forma
de administracin, si procede (medicacin oral, tpica, rectal e inhaladores)
- Instruir al paciente y familia acerca de la accin y efectos adversos esperados de
la medicacin.
- Si el paciente rechaza la medicacin, anotarlo en la documentacin de enfermera y comunicarlo al mdico.
- Recoger el material y desecharlo a los contenedores especficos segn criterios
de segregacin de residuos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. La firma en la hoja de administracin de medicacin debe
identificar claramente al profesional de enfermera.
Observaciones:
- Si el paciente es un nio: mejor utilizar jarabes de sabor dulce que comprimidos.
Evitar mezclar los medicamentos con la comida y si el medicamento tiene un
sabor extrao decrselo.
- Si el paciente es un anciano pueden presentarse problemas relacionados con los
cambios fisiolgicos de la edad:
1. Memoria alterada.
2. Menor agudeza visual e hipoacusia
3. Disminucin de la funcin renal: que provoca una eliminacin ms lenta de
los frmacos y aumento de sus concentraciones en sangre.
4. Absorcin incompleta.
5. Aumento de la proporcin de grasas en la masa corporal, facilitando la retencin de los frmacos liposolubles por que aumenta la toxicidad.
6. Respuesta menor a una misma concentracin del frmaco en comparacin
con personas ms jvenes.
- En situaciones especiales, las rdenes verbales se firmarn por el mdico antes
de las 24 horas, se registrar por la enfermera en la hoja de cuidados poniendo
el nombre del mdico que la prescribe y el nombre de la enfermera.
- Verificar que la dosis del frmaco no sobrepase los lmites de seguridad.
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: conceptos generales. [actualizada 5/10/2004; citado en 23 octubre del 2006] Disponible en: http://
www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/conceptos.asp
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Consta?
SI/NO
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y
hora.
Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin.
Registrada valoracin de las alergias del paciente.
MAPA CONCEPTUAL: MANEJO DE LA MEDICACIN
IX
MANEJO DE LA MEDICACIN
Valorar alergias,
intolerancias y la
perspectiva cultural
Medidas de seguridad
en la preparacin de la
medicacin
Medidas de
comprobacin
de seguridad
Administrar por la
va adecuada
9.2
6 puntos correctos en la
administracin:
- Frmaco correcto.
- Dosis correcta.
- Momento correcto.
- Va correcta.
- Paciente correcto.
- Documentacin correcta
Valorar la efectividad
y los efectos adversos
de la medicacin
administrada
Registrar la
administracin
221
IX
9.2
222
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Jeringas dosificadoras.
- Vasos para lquidos.
- Vasitos de unidosis.
- Caitas flexibles (pajitas).
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Colocarse guantes no estriles.
- Seguir normas generales de administracin de medicacin.
- Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-fowler.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la compresin del mtodo de
administracin del paciente.
- Valorar la capacidad de deglucin del paciente. Si est disminuida, valorar otras
vas de administracin.
- Administrar los medicamentos con el estmago vaco o con comida, si procede.
- Proporcionar al paciente agua u otro lquido para tragar la medicacin.
- Asegurarse de que la medicacin ha sido ingerida por el paciente.
- Vigilar posibles aspiraciones del paciente.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Recoger el material.
IX
9.2
Bibliografa:
- Bibliografa General
223
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IX
9.2
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va sublingual en condiciones
de seguridad.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
Carro o batea de medicacin.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Jeringas dosificadoras.
- 1 Aguja.
- Vasitos de unidosis.
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
224
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Colocar al paciente en posicin semi-fowler.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin del paciente.
- Colocarse los guantes no estriles.
IX
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
9.2
225
Equipo:
- Batea.
- Fonendoscopio.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Pinza de clamp desechable.
- Guantes desechables.
- 1 Jeringa de 50 c.c.
- Sonda nasogstrica
- 1 Vaso para lquidos.
- Agua, zumo, etc.
- Vasitos de monodosis.
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
IX
9.2
226
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Consultar al servicio de farmacia el preparado para administrar por sonda nasogstrica.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin. Las formas orales de los frmacos pueden ser:
1. Comprimidos normales: se pueden triturar hasta polvo fino o desler en
agua.
2. Comprimidos de liberacin retardada: no deben triturarse.
3. Comprimidos con cubierta entrica: no deben triturarse.
4. Comprimidos efervescentes: deben disolverse en agua antes de administrar.
Administrar al terminar la efervescencia.
5. Comprimidos sublinguales: su administracin por sonda no es recomendable.
6. Cpsulas de gelatina: en general pueden abrirse, mezclar su contenido en
agua y administrar.
7. Jarabes, soluciones: es la mejor forma de administracin por sonda nasogstrica.
- Tcnicas para la preparacin y administracin por sonda nasogstrica:
1. Triturar y disolver: Machacar el comprimido con mortero hasta reducir a polvo
homogneo. Introducir el polvo en una jeringa de 50 ml. Aadir de 15-30 ml.
de agua templada y agitar.
2. Desler y disolver: Introducir el comprimido sin necesidad de triturar en la
jeringa de 50 ml. Aadir 15-30 ml de agua templada y agitar.
- Colocar al paciente en posicin Fowler o semi-fowler.
IX
9.2
Observaciones:
- En pacientes con nutricin enteral no aadir el medicamento a la frmula para
evitar interacciones.
- En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar o diluir por sus
caractersticas propias, se comunicar al mdico para una posible sustitucin de
la medicacin o cambio de va.
- No administrar los jarabes en bolo en el intestino pues puede ocasionar diarrea
osmtica.
- Los lavados de la sonda se deben efectuar con agua tibia para evitar la formacin
de grumos y posible obstruccin.
- No mezclar distintos medicamentos simultneamente en la misma jeringa.
Bibliografa:
- Martinez Lpez I, Puigvents F. Gua de administracin de medicamentos. Administracin de medicamentos por sonda nasogstrica.[monografa en internet]
Hospital Universitario de Son Dureta.2004[citado diciembre 2006] Disponible en:
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/VADGUIAFAR2004Sonda.pdf
- Bibliografa General.
227
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IX
9.2
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va rectal con fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
- Batea.
- Toalla.
- Sbana.
- Ver equipo de higiene de los genitales.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdica de la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Gasas no estriles.
- Jabn neutro.
- Lubricante, compatible con el medicamento.
- Ver material de higiene de los genitales.
- Registros de enfermera.
228
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar la presencia de estreimiento, diarrea y la habilidad del paciente para
retener supositorio o enema.
IX
9.2
Observaciones:
- Mantener los supositorios en la nevera.
- Los enemas o supositorios laxantes se deben administrar antes de las comidas
con el fin de evitar el aumento del peristaltismo.
- Si se ha de administrar un supositorio de una dosis menor de la presentacin,
cortar el supositorio de forma longitudinal.
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Administracin de medicamentos por va rectal: el supositorio.
[monografa en Internet][actualizado en 20/10/2004;citado 4 octubre 2006] .Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/viaRectal.pdf
- Bibliografa General
229
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IX
9.2
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va tpica con fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
- Batea.
- Toalla.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Gasas no estriles.
- Jabn neutro.
- Aplicador o depresor.
- Vendas.
- Bolsa para residuos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Apsitos.
- Esponjas.
- Registros de enfermera.
230
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
IX
9.2
231
Consta?
SI/NO
IX
9.2
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va oftlmica y evaluacin de la
respuesta del paciente.
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va oftlmica con fines teraputicos y diagnsticos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
- Batea.
232
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- Gasas estriles.
- Bolsa para residuos.
- Jeringa.
- Suero salino fisiolgico.
- Apsitos.
- Ver material del procedimiento de lavado de los ojos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Apsitos oftlmicos.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar al paciente y familia su colaboracin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Utilizar de forma individualizada todo frmaco oftlmico etiquetando el envase
con el nombre del paciente y fecha de apertura. Utilizar un frasco para cada ojo.
- Colocar al paciente en posicin sentado o decbito supino con el cuello en leve
hiperextensin.
- Indicar al paciente que mire hacia arriba.
- Realizar higiene de los ojos.
- Desechar la primera gota o primera porcin de la pomada antes de instilar el
tratamiento.
- Instilar la medicacin en el saco conjuntival.
- Aplicar el medicamento:
a) Colirio: instilar el nmero de gotas prescrito en el centro del fondo de saco
conjuntival inferior e indicar al paciente que cierre los ojos. Con una gasa
apretar el conducto lacrimal durante 30 segundos. Para prevenir el rebosamiento hacia las vas nasales y faringe.
b) Pomada : aplicar un cordn fino de pomada sobre la conjuntiva a lo largo del
borde interno del prpado inferior, desde el ngulo interno al externo. Indicar
al paciente que mantenga el ojo cerrado.
- Limpiar el exceso de medicacin y de secreciones con una gasa estril desde el
ngulo interno al externo.
- Colocar apsito oftlmico si precisa.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
IX
9.2
233
Observaciones:
- El frmaco debe estar a temperatura ambiente antes de su administracin.
- Con respecto a los colirios, su perodo de caducidad una vez abiertos es de 1
mes. Cuando el tratamiento es mltiple, con diferentes colirios, la administracin
de cada uno de ellos debe realizarse al menos con un intervalo de 5 minutos.
Bibliografa:
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
IX
Consta?
SI/NO
9.2
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va tica y evaluacin de la respuesta del paciente.
Objetivos:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va tica con fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
- Batea.
234
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- Gasas estriles.
- Bolsa para residuos.
- Suero salino fisiolgico.
- Torundas de algodn.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en posicin decbito lateral con el odo afecto al descubierto,
siempre que sea posible.
- Poner recto el canal auditivo tirando del pabelln auricular hacia atrs y afuera.
Hacia atrs en los nios y hacia atrs y hacia abajo en lactantes.
- Limpiar suavemente con una torunda de algodn empapada en suero fisiolgico
la parte ms externa del canal auditivo.
- Instilar las gotas prescritas a la temperatura corporal, colocando el cuentagotas
a 1 cm sobre el canal auditivo. Presionar suavemente en el trago.
- Indicar al paciente que permanezca en esta posicin de 3 a 5 minutos e indicarle
que no se coloque gasas o algodones en el conducto auditivo.
- Realizar una suave presin o masajear el odo con el dedo.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
IX
9.2
Observaciones:
El frmaco debe estar a temperatura corporal de lo contrario podra provocar vrtigo.
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Administracin de medicamentos por va tica.[monografia en
Internet][actualizado en 03/01/2005; citado en 30 noviembre 2006]. Disponible
en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/viaOtica/viaOtica.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora.
Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la medicacin.
Registrada valoracin de las alergias del paciente.
Consta?
SI/NO
235
IX
9.2
236
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Suero salino fisiolgico.
- 1 Mascarilla de oxgeno
- 1 Jeringa.
- Nebulizador.
- Bolsa de residuos.
- 1 Cmara de inhalador.
- 1 Vaso.
- Antisptico bucal o bicarbonato sdico diluido en agua.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en posicin Fowler.
- Si es un nebulizador de pequeo volumen (aerosolterapia):
a) Diluir el frmaco en 3-4 ml de suero fisiolgico.
IX
9.2
237
IX
9.2
238
IX
9.2
Consta?
SI/NO
239
Objetivo:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va nasal con fines teraputicos.
- Educar al paciente y familia en el rgimen teraputico.
Equipo:
- Batea.
IX
9.2
240
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Suero salino fisiolgico.
- 1 Jeringa de 2-5 c.c.
- Bolsa de residuos.
- Gasas estriles.
- Toallitas de papel.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes no estriles.
- Indicar al paciente que se suene la nariz antes de la aplicacin del medicamento,
si no est contraindicado.
- Administracin de gotas:
a) Colocar al paciente en posicin decbito supino con la cabeza inclinada hacia
atrs.
b) Sujetar la cabeza del enfermo con la mano no dominante y abrir los orificios
nasales presionando con suavidad sobre la punta de la nariz. La punta del
cuentagotas debe guardar un ngulo de 180 con respecto a la nariz. Pedir al
paciente que respire por la boca para evitar estornudos.
c) Introducir el cuentagotas 1 cm sin tocar la nariz e instilar las gotas prescritas.
d) Mantener la cabeza del paciente en hiperextensin unos minutos.
e) Ofrecer toallitas de papel para que se retire los restos de medicacin sin
sonarse.
- Nebulizador nasal:
a) Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado.
IX
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
9.2
241
Equipo:
- Batea.
- Cua.
- Toalla.
- Equipo de higiene de los genitales.
IX
9.2
242
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Compresas.
- Esponjas.
- Jabn neutro.
- Lubricante.
- Bolsa de residuos.
- Gasas estriles.
- Material de higiene de los genitales.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en posicin de litotoma.
- Ponerle la cua.
- Examinar estado del perin, genitales externos y canal vaginal.
- Realizar higiene de los genitales.
- Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orificio vaginal.
- Administracin de vulos: 1. Sacar el vulo del envoltorio. 2.Introducir el vulo
lubricado por la parte redondeada en el canal vaginal metiendo el dedo en su
totalidad (8-10 cm)
- Administracin de cremas o pomadas:
1. Rellenar el aplicador con la crema o pomada.
2. Introducir el aplicador de 5-7 cm dentro del canal vaginal.
3. Empujar mbolo del aplicador para introducir la medicacin.
4. Retirar el aplicador.
5. Limpiar restos que hayan quedado en los labios mayores con una gasa.
- Retirar la cua y poner una compresa a la paciente.
Consta?
SI/NO
IX
9.2
9.2.11. Administracin de medicacin por va intradrmica
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intradrmica y evaluacin de
la respuesta del paciente.
Objetivo:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intradrmica con fines
diagnsticos.
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
243
- Guantes desechables.
- 1 Aguja intradrmica.
- 1 Jeringa hipodrmica.
- Torunda algodn.
- Antisptico incoloro.
- Rotulador
- Registros de enfermera.
IX
9.2
244
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla
o vial).
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Colocar al paciente en posicin de Fowler o sentado con el codo y el antebrazo
extendidos y apoyados en una superficie plana.
- Seleccionar zona de puncin y examinar la piel por si hay contusiones, edemas,
lesiones. Se utiliza la cara anterior del antebrazo. En nios escpulas, cara anterior y superior del trax por debajo de las clavculas.
- Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico incoloro. Realizar movimientos circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera.
- Dejar secar el antisptico.
- Estirar la piel sobre la zona de puncin con los dedos pulgar e ndice.
- Insertar la aguja de forma que el bisel quede hacia arriba con un ngulo de 1520.
- Avanzar la aguja despacio y paralelamente al tejido cutneo, de modo que a
travs de est podamos ver el bisel de la aguja aproximadamente 3mm.
- Inyectar la medicacin lentamente hasta formar una vescula.
- Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vescula.
- No frotar ni dar masaje en la zona.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Recoger el material punzante y depositarlo en el contenedor segn los criterios
de segregacin de residuos.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Se utiliza para el test de la tuberculina (Mantoux) y para la realizacin de pruebas
de alergia. Se administran pequeas cantidades (0.01-0.1 ml)
- En el Test de la tuberculina, la zona seleccionada para la aplicacin debe estar
rasurada, con escasa pigmentacin, no debe aplicarse encima de una vena (la
mejor zona es la regin antecubital del antebrazo, a 4 dedos por encima de la
articulacin de la mueca). Tras la inyeccin de la tuberculina rodear con un
rotulador la vescula formada y programar las fechas y horas de lectura de la
prueba. Hacer la lectura a las 48 y /o 72 horas. Medir con una regla el dimetro
de induracin en mm (menor o igual a 5mmno reaccin; 5mm-9mmdudosa;
superior o igual a 9mmpositiva)
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: la va intradrmica.
[monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006].
Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/viaIntradermica.pdf
- Bibliografa General
IX
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
9.2
245
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Guantes desechables.
- Aguja subcutnea.
- 1 Jeringa de 1 o 2 ml.
- Torunda de algodn.
- Antisptico.
- Rotulador.
- Registros de enfermera.
IX
9.2
246
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla
o vial).
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin que posee el paciente.
- Colocarse los guantes.
- Elegir el lugar de puncin.
- Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin elegido.
- Valorar la zona de puncin por si hay contusiones, edemas, lesiones, abrasiones
o infecciones.
- Limpiar la zona con algodn impregnado en antisptico. Realizar movimientos
circulares una zona de 5 cm de dentro hacia afuera.
- Dejar secar el antisptico.
- Formar un pliegue cutneo con los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante, si se utiliza ngulo de 90.
- Sostener jeringa con mano dominante e introducir la aguja con el bisel hacia
arriba con un ngulo de 45-90.
- Aspirar para comprobar que no se ha conectado con un vaso sanguneo e inyectar lentamente (si al aspirar refluye sangre, retirar la aguja y desechar jeringa y
medicacin. Repetir el procedimiento)
- Se recomienda no aspirar al administrar heparina e insulina.
- Retirar la aguja y soltar el pliegue cutneo, aplicar una suave presin sobre la
zona de puncin (sin friccionar).
- Administracin de Heparina Clcica:
IX
9.2
247
IX
9.2
248
IX
9.2
249
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: la va subcutnea.
[monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/viaSubcutanea.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IX
Definicin:
Preparacin y aporte de medicamentos prescritos por va intramuscular y evaluacin de
la respuesta del paciente.
9.2
Objetivo:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intramuscular con fines
teraputicos.
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- 1 Aguja intramuscular de 40 x 0.8.
- 1 Jeringa.
- Torunda de algodn.
- Antisptico.
- Registros de enfermera.
250
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin (preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial).
IX
9.2
251
IX
9.2
252
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: la va intramuscular. [monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006].
Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/AdmonParentIM.pdf
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IX
9.2
Objetivo:
- Administrar la medicacin prescrita al paciente por va intravenosa con fines
teraputicos y diagnsticos.
Equipo:
- Batea.
- Soporte suero.
- Compresor.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Hoja de tratamiento mdico con la medicacin prescrita.
- Guantes desechables no estriles.
- Guantes estriles.
- Apsitos.
- Equipo inyector de suero.
- Esparadrapo antialrgico.
253
- Gasas estriles.
- Obturador.
- 1 Aguja intravenosa 25 x 0.9-0.8.
- 1 Jeringa.
- Compresor
- Frula de inmovilizacin (lactantes y nios pequeos)
- Torunda de algodn.
- Antisptico.
- Etiqueta identificativa de la medicacin.
- Registros de enfermera.
IX
9.2
254
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparar la medicacin: preparar la concentracin de medicacin intravenosa
a partir de una ampolla o vial. Mantener asepsia, se desinfectar con solucin
antisptica el tapn del vial antes de la carga.
- Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin del paciente.
- Colocar al paciente en posicin cmoda segn el lugar de inyeccin elegido:
decbito supino, generalmente.
- Colocarse los guantes estriles.
- Administracin de medicacin intravenosa en bolo: dependiendo del tiempo de
duracin se denomina bolus si es inferior a un minuto e intravenosa lenta si es
ms 2-5 minutos.
a) Inyeccin directa:
1. Localizar zona de puncin (preferentemente fosa antecubital) escoger la vena
de mayor calibre.
2. Colocar compresor 10-15 cm por encima de la zona de puncin.
3. Aplicar antisptico y dejar que se seque.
4. Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa con un ngulo de 30 con
el bisel hacia arriba, introducindola en el interior de la vena.
5. Comprobar que la aguja est en vena aspirando, si fluye sangre hacia la jeringa es correcto.
6. Retirar el compresor e inyectar el frmaco lentamente.
7. Retirar aguja y jeringa y aplicar presin en el lugar de puncin con gasa estril
unos 3 minutos.
8. Colocar apsito en el lugar de puncin.
b) A travs de una va canalizada:
1. Si hay llave de 3 pasos:
- Retirar tapn.
- Limpiar la entrada de la llave con antisptico.
- Insertar jeringa y girar la llave en la posicin para introducir medicacin.
- Aspirar con la jeringa verificando la permeabilidad de la va.
- Administrar la medicacin lentamente.
- Limpiar el catter con 2-3 ml de suero fisiolgico que estar preparado en otra
jeringa.
- Girar la llave a su posicin inicial, retirar jeringa y volver a colocar
tapn nuevo. Limpiar la entrada con antisptico
- Administracin de medicacin IV en perfusin intermitente:
1. Esta tcnica se aplica para frmacos que van diluidos.
2. La duracin de la administracin oscila entre 15 minutos y varias horas.
3. Perforar el recipiente de medicacin con un equipo de suero.
4. Administrar la medicacin al ritmo prescrito.
5. Retirar sistema una vez administrada la medicacin.
- Administracin de medicacin IV en perfusin continua: el tiempo de infusin es
continuo, se utiliza sueros de gran volumen como diluyentes y bombas de infusin.
- Valorar la respuesta del paciente a la medicacin y la aparicin de posibles reacciones adversas.
- Vigilar la zona de puncin IV por si se produce infiltracin o flebitis.
- Desechar la aguja y jeringa en el contenedor, segn criterios de segregacin de
residuos.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar: la medicacin administrada, dosis, va, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- En caso de obstruccin no irrigar la va para evitar embolias o infecciones.
- Evitar mezclas mltiples y si las hay verificar que no existen interacciones.
- Las mezclas de medicacin se harn con tcnica asptica.
- Vigilar diariamente la zona de puncin por si aparece flebitis, inflamacin, infiltracin, hematomas, etc.
- En pacientes peditricos el volumen del diluyente oscilar entre 5-50 c.c. dependiendo de la edad y el peso.
- No administrar conjuntamente con medicacin: hemoderivados, nutricin parenteral total, soluciones de bicarbonato y drogas vasoactivas (dopamina, nitroglicerina, dobutamina, etc.)
IX
9.2
255
- Los signos y sntomas de reaccin anafilctica son: picor, erupcin cutnea, dificultad para respirar, edema generalizado, aumento de la tensinarterial y frecuencia cardiaca, rubor facial, dolor de cabeza, o presintorcica, disminucin de
la conciencia, shock y paro cardaco.
- En recin nacidos y lactantes, hasta el ao de edad las venas epicraneales pueden utilizarse.
- En la aplicacin de medicacin por goteo intravenoso hay que calcular la velocidad de perfusin, teniendo en cuenta que: 1ml=1cc=20 gotas= 60 microgotas
Bibliografa:
- Botella Dorta C. Administracin parenteral de medicamentos: la va intravenosa.
[monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006].
Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/viaIV.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
IX
Criterios de evaluacin
9.3
Consta?
SI/NO
256
Material:
- Agujas.
- Jeringas.
- Fluidoterapia prescrita.
- Alargadera con llave de 3 pasos.
- Contenedor de material punzante.
- Material de la bomba de perfusin.
- Sistema de gotero.
- Compresor
- Frula de inmovilizacin (lactantes y nios pequeos)
- Esparadrapo.
- Apsito fijador estril.
- Guantes estriles.
- Regulador de flujo.
- Etiquetas identificativas del medicamento.
- Solucin antisptica.
- Microgoteros.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Preparacin de material:
a) Realizar la mezcla de medicacin con la solucin IV de forma asptica.
b) Comprobar color y claridad de la mezcla.
c) Etiquetar la mezcla: nombre paciente, medicacin, hora de comienzo y fin.
d) Abrir equipo de infusin en condiciones de esterilidad.
e) Quitar la cubierta protectora del equipo de infusin e insertar el extremo
proximal dentro del frasco de infusin con el sistema cerrado.
f) Comprimir la cmara de goteo para que se llene de solucin entre 1/3 y la
mitad de su capacidad.
g) Abrir el sistema (pinza) lentamente para purgar todo el aire del sistema.
h) Conectar al extremo distal del sistema el regulador de flujo y alargadera con
llave de 3 pasos.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar su colaboracin.
- Canalizar va venosa, si no la hubiera.
- Conectar el extremo distal del equipo del catter de forma asptica.
- Abrir el sistema y valorar la permeabilidad del catter.
IX
9.3
257
IX
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
9.4
258
Consta?
SI/NO
Objetivo:
Administrar hemoderivados a fin de reponer la volemia, evitar el shock hemorrgico,
aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre y reponer las plaquetas o
los factores de coagulacin para reponer la hemostasia.
Equipo:
- Batea.
- Soporte de suero.
Material:
- Hoja de tratamiento mdico con el hemoderivado prescrito.
- Hemoderivado prescrito.
- Equipos de infusin para la transfusin
- Presurizador.
- Contenedor de material punzante.
- Esparadrapo antialrgico.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Verificar las rdenes del mdico y que el hemoderivado corresponde al prescrito.
- Verificar nombre y apellidos del paciente, grupo sanguneo, Rh y nmero de unidades a transfundir.
- Comprobar que se han realizado las pruebas cruzadas y que existe concordancia.
Comprobar todos estos datos tanto en la historia del paciente, la documentacin
de banco de sangre y en las propias bolsas de hemoderivados.
- Inspeccionar la sangre en busca de alteraciones, si existe cualquier anomala
llamar a banco de sangre.
- Realizar lavado de manos.
- Seguir normas generales en la administracin de medicacin.
- Ensear al paciente y familia signos y sntomas de las reacciones adversas a la
transfusin.
- Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada para la transfusin.
- Tomar constantes vitales antes de comenzar la transfusin (TA, FC, FR y temperatura corporal)
- Comprobar que la va venosa es permeable y de un calibre adecuado para la
transfusin. Canalizar nueva va si no la hubiera o no fuera adecuada.
IX
9.4
259
IX
9.4
260
Bibliografa:
- Verd Verd J, Soler Martnez S, Tornero Toms MD. Manual de procedimientos
para la transfusin. Hospital General Universitario de Alicante. Octubre 2004.
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
IX
9.5
Definicin:
Formacin de un paciente y su familia para que tome de forma segura y eficaz los medicamentos prescritos en su domicilio.
Objetivos:
- Ensear al paciente y familia la autoadministracin de los frmacos de forma
segura y eficaz.
- Conseguir el cumplimiento del rgimen teraputico por parte del paciente.
- Evitar los efectos adversos de la medicacin debidos a errores en las dosis o
forma de administrar.
Equipo:
Informacin escrita.
Material:
- Informe de alta de enfermera y mdico.
261
IX
9.5
Procedimiento:
- Ensear al paciente y familia a reconocer las caractersticas propias de cada
medicamento.
- Informar al paciente y familia tanto del nombre genrico del medicamento como
del comercial.
- Informar al paciente y familia de la accin de cada medicamento, la dosis, va y
duracin de los efectos de cada medicacin.
- Instruir al paciente y familia sobre la forma de administracin.
- Evaluar las habilidades del paciente y familia para administrarse los medicamentos.
- Informar al paciente y familia sobre que hacer si se salta una dosis o en que
casos puede decidir alterar el horario o la dosis.
- Informar sobre las consecuencias de no tomar o suspender de forma brusca la
medicacin.
- Informar al paciente y familia sobre las interacciones de los frmacos con las
comidas, sobre los posibles efectos secundarios adversos y como prevenirlos o
aliviarlos.
- Ensear al paciente y familia como debe almacenar los medicamentos.
- Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicacin escrito.
- Asegurarse de que el paciente y familia se va de alta con el informe de enfermera y el mdico.
Bibliografa:
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento: las habilidades del paciente y familia para
autoadministrarse los medicamentos.
El paciente dispone del informe al alta (mdico y de enfermera)
262
Consta?
SI/NO
CAPTULO X
Procedimientos
sobre el control
de las heridas
X
10.1
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro de la valoracin de la piel al ingreso y cada 24 horas en pacientes
de riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Consta?
SI/NO
265
X
10.1
266
X
10.2
267
X
10.2
268
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
X
10.2
269
X
10.2
270
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso ala zona a curar.
- Colocarse guantes no estriles.
- Colocar empapador debajo de la zona a curar.
- Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con suero fisiolgico si esta muy adherido.
- Inspeccionar herida por si presenta enrojecimiento, inflamacin, signos de dehiscencia, evisceracin o exudado.
- Vigilar el proceso de curacin.
- Retirar guantes.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
- Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario para la cura.
- Colocarse guantes estriles.
- Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre, desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia.
- Secar con gasas estriles.
- Aplicar puntos de aproximacin adhesivos, si procede.
- Aplicar antisptico.
- Retirar suturas si est indicado.
- Masajear la zona de alrededor de la herida para estimular la circulacin.
- Aplicar apsito adecuado y fijarlo.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin adecuada.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisin durante el bao o la
ducha.
- Ensear al paciente a minimizar la tensin en el sitio de incisin.
- Ensear al paciente y familia a cuidar la incisin incluyendo signos y sntomas de
infeccin.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, caractersticas de
la herida, valoracin de la herida, fecha y hora y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Mxima asepsia.
- Comparar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Realizar el cambio de apsito cada 24 horas o cuando est manchado o hmedo.
- La deambulacin mejora la circulacin sangunea y en consecuencia la irrigacin
de la herida.
- Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
X
10.2
Definicin:
Limpieza, seguimiento y fomento de la curacin de una herida que cierra por segunda
intencin.
Objetivos:
- Facilitar la cicatrizacin de la herida.
- Prevenir las infecciones.
- Educar al paciente y familia en las medidas de proteccin de la herida.
Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paos estriles.
- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles, mosquito, mango bistur, pinzas de kocher y portaagujas.
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
271
- Hoja de bistur.
- Gasas estriles.
- Solucin de desinfeccin alcohlica de las manos.
- Empapador.
- Bolsa para residuos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Puntos aproximacin adhesivos.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Cremas, pomadas, geles, apsitos hidrocoloides, etc.
- Apsitos estriles.
- Vendas.
- Registros de enfermera.
X
10.2
272
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a la zona a
curar.
- Colocarse guantes no estriles.
- Colocar empapador debajo de la zona a curar.
- Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con suero fisiolgico si esta muy adherido.
- Inspeccionar el sitio de incisin y herida por si presentar enrojecimiento, inflamacin, signos de dehiscencia o evisceracin o exudado.
- Vigilar el proceso de curacin .
- Retirar guantes.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
- Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario para la cura.
- Colocarse guantes estriles.
- Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre, desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia.
- Secar con gasas estriles.
- Aplicar pomada, gel, apsitos de gasa impregnados en soluciones, segn proceda.
a) Revisar la piel perilesional (escala fedpalla) y proteger si procede.
b) Si el lecho de la herida tiene aspecto fibrinoso poner un hidrocoloide.
X
10.2
Observaciones:
- Mxima asepsia.
- Lavado de manos con antisptico.
- Comparar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Realizar el cambio de apsito segn indicaciones del fabricante o cuando est
manchado o hmedo.
- Utilizar apsitos de gasa, no algodn.
- Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin.
- No utilizar apsito hidrocoloide en caso de infeccin.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
273
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
X
10.3
274
Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paos estriles.
- Soporte para la bolsa de drenaje.
- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles, mosquito, mango bistur, pinzas de kocher y portaagujas.
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Gasas estriles.
- Bolsa de drenaje.
- Solucin de desinfeccin alcohlica de las manos.
- Hoja de bistur.
- Sistema de drenaje estril.
- Empapador.
- Bolsa para residuos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Apsitos estriles.
- Vendas.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a la zona a curar.
- Colocarse guantes no estriles.
- Colocar empapador debajo de la zona a curar.
- Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con suero fisiolgico si est muy adherido.
- Valoracin del drenaje: permeabilidad, volumen, color y olor del exudado.
- Inspeccionar suturas y estado de la incisin.
- Vaciar el sistema de drenaje. En los dispositivos tipo redn pinzar el tubo, desconectar el recipiente y medir en la copa graduada. Colocar un nuevo recipiente de
recogida al cual se le ha hecho el vaco y despinzar.
- Retirar guantes.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
- Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario para la cura.
- Colocarse guantes estriles.
- Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre, desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia.
- Secar con gasas estriles.
- Aplicar antisptico.
- Cortar con las tijeras estriles las gasas desde la mitad de sus bordes al centro
y colocarla alrededor de la salida del tubo de drenaje, fijndola a la piel (drenajes
cerrados).
- En los drenajes tipo Penrose se tapar la herida con gasas suficientes para absorber el exudado. Si es excesivo colocar bolsas colectoras.
- Cubrir el drenaje con un apsito estril separado del apsito de la herida quirrgica.
- Numerar los dispositivos de recogida si hubiera ms de uno.
- Fijar con esparadrapo el drenaje a las ropas del paciente o la cama.
- Si se va a retirar el drenaje:
1. Limpiar primero la herida quirrgica y cubrirla con gasas estriles.
2. Con una pinza montada con gasa se limpia con suero fisiolgico la zona del
drenaje con crculos de dentro a fuera con solucin antisptica.
3. Con las tijeras se corta el punto de fijacin de la piel.
4. Extraer el drenaje con suavidad, pero con rapidez y continuidad.
5. Cubrir el orificio con apsito estril.
X
10.3
275
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin adecuada.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, caractersticas del
exudado, fecha y hora y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Mxima asepsia.
- Lavado de manos con antisptico.
- Realizar el cambio de apsito cada 24 horas o cuando est manchado o hmedo.
- Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
X
10.4
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
276
Equipo:
- Carro de curas o batea.
- Paos estriles.
- Tijeras quita-agrafes.
- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles, mosquito, mango bistur.
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- Gasas estriles.
- Hojas de bistur n11.
- Solucin de desinfeccin alcohlica de las manos.
- Empapador.
- Bolsa para residuos.
- Esparadrapo antialrgico.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- Apsitos estriles.
- Sutura adhesiva estril
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada para tener acceso a la zona a
curar.
- Colocarse guantes no estriles.
- Colocar empapador debajo de la zona a curar.
- Retirar el apsito en la direccin del vello, mojando el apsito con suero fisiolgico si esta muy adherido.
- Inspeccionar suturas y estado de la incisin.
- Retirar guantes.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
- Preparar campo estril y poner encima todo el material necesario para la cura.
- Colocarse guantes estriles.
- Limpiar la herida con suero salino fisiolgico a chorro por arrastre, desde el centro de la herida a los extremos, desde la zona ms limpia a la menos limpia.
- Secar con gasas estriles.
- Aplicar antisptico.
- Verificar el tipo de sutura para elegir material y procedimiento.
- Determinar si hay que retirar todos los puntos o puntos alternos.
- Valorar la herida, retirar los puntos a partir del 5-10 da.
- Valorar la retirada de puntos y cierre por segunda intencin si la herida presenta
signos de maceracin, tensin y exudado o seroma.
X
10.4
277
X
10.4
- Sujetar el punto de sutura por uno de los extremos con la pinza de diseccin
y cortar la sutura cerca de la superficie de la piel, en el lado opuesto al nudo o
debajo del nudo.
- Seguir retirando las suturas alternas, de forma que las restantes mantengan los
bordes de la piel aproximados, para evitar que se agrande cualquier dehiscencia
posible de la herida.
- Retirar las suturas restantes si no existe dehiscencia de la herida.
- Tirar con cuidado hasta retirarlo.
- Si la sutura es metlica, colocar la punta del quita-agrafes debajo de la grapa.
- Cerrar el quita-agrafes para extraer la grapa. Cuando ambos extremos de la grapa sean visibles, retirar suavemente la grapa del lugar de la incisin.
- Valorar la necesidad de aplicar sutura adhesiva estril para sujetar los bordes de
la herida.
- Aplicar antisptico y dejar secar.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin adecuada.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Mxima asepsia.
- Lavado de manos con antisptico
- Se avisar al mdico si se observan signos de infeccin.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registrado valoracin del aspecto de la herida y cuando se retiran las
suturas.
278
Consta?
SI/NO
CAPTULO XI
Hemodinmica
XI
11.1
281
XI
11.1
282
d) Introducir el termmetro en el recto: adulto entre 2,5 y 3,5 cm; en el nio 1,5
y 2,5 cm.
e) Mantener el termmetro 3 minutos.
f) Lavar el termmetro con agua jabonosa y aclarar con agua fra.
Dejar el termmetro en el recipiente con antisptico.
g) Observaciones:
1. Se puede ver alterada por enemas o supositorios. Esperar 15 minutos tras
su administracin.
2. Est contraindicada en pacientes con ciruga rectal, alteraciones rectales,
en pacientes con Infarto agudo de miocardio (reaccin vagal) y en pacientes con convulsiones (rotura del termmetro)
- Retirar y leer con el termmetro a la altura de los ojos y en posicin horizontal.
- Limpiar el termmetro con agua fra y dejar en un recipiente con antisptico. Secar.
- Dejar al paciente en posicin cmoda
- Realizar lavado de manos.
- Registrar con bolgrafo de color rojo la temperatura y la zona de toma.
Observaciones:
- Existen otros procedimientos de toma de temperatura corporal con termmetros
timpnicos, digitales, etc.
- Correlacin grados Celsius-Fahrenheit 37 C=98,6 F.
- La temperatura media normal:
Axilar: 36-37 C.
Bucal: 0,5 C mayor que la axilar.
Rectal: 1 C ms que la axilar.
Febrcula: entre 37 y 38 C.
Fiebre moderada: entre 38 y 39 C.
Fiebre alta: entre 39 y 40 C.
Hipertermia: ms de 40 C.
Bibliografa:
- Penagos S, Salazar L, Vera F. Control de signos vitales.[monografa en Internet]
[citado 13 octubre de 2006] Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_
de_urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.pdf
- Botella Dorta C. Determinacin de la temperatura corporal. [monografa en Internet] [actualizado 3/01/2005; citado 24 octubre de 2006]. Disponible en http://
www.fisterra.com/material/tecnicas/temp/temp.asp
- Bonmat E., Izquierdo N., Pic A., Guilabert A., Mora M.J., Favieres L., Climent A.,
Tebar A., Sells R., Gonzlez M., Martn M. Temperatura corporal: el termmetro
de mercurio, alternativas actuales y fiabilidad de sus mtodos. Trabajo presentado en las 7 Jornadas de Divulgacin de trabajos cientficos del Hospital General
Universitario de Alicante en 2001.
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XI
11.2
Equipo:
- Reloj con segundero.
- Fonendoscopio.
- Bolgrafo azul.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Asegurarse antes de la medicin de la frecuencia cardiaca que el paciente no ha
realizado actividad fsica o emocional importante. Si es as dejar en reposo 5-10
minutos antes de medir.
283
XI
11.2
Observaciones:
- Si existe alguna alteracin importante en la primera toma, buscar otra arteria y
comparar si son simtricos y de igual frecuencia cardiaca.
- El pulso apical ofrece una valoracin ms precisa de la frecuencia cardiaca y el
ritmo.
- No utilizar el dedo pulgar en la medicin, pues posee latido propio.
Caractersticas a valorar:
1. Frecuencia cardiaca: n latidos cardacos que se producen en un minuto.
Valores normales:
EDAD
Recin nacido
Lactante menor
Lactante mayor
Nios de 2 a 4 aos
Nios de 6 a 8 aos
Adulto
284
Bibliografa:
- Penagos S, Salazar L, Vera F. Control de signos vitales.[monografa en Internet]
[citado 13 octubre de 2006] Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_
de_urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.pdf
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XI
Objetivos:
- Determinar el n de respiraciones por minuto y la calidad de los movimientos
respiratorios.
- Detectar alteraciones del ritmo de la respiracin.
11.3
Equipo:
- Fonendoscopio.
- Reloj con segundero.
- Bolgrafo negro.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocar al paciente en posicin cmoda y correcta.
285
XI
11.3
EDAD
Recin nacido
Lactante menor
Lactante mayor
Nios de 2 a 4 aos
Nios de 6 a 8 aos
Adulto
2. Profundidad.
3. Ritmo.
4. Carcter: sibilante, ruidos, etc.
- Se denomina bradipnea a una frecuencia respiratoria inferior a lo normal y taquipnea si es superior.
Bibliografa:
- Penagos S, Salazar L, Vera F. Control de signos vitales.[monografa en Internet]
[citado 13 octubre de 2006] Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_
de_urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.pdf
- Bibliografa General.
286
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XI
11.4
287
XI
11.4
- Palpar arteria braquial y colocar el fonendoscopio encima (2cm. por debajo del
manguito).
- Cerrar con la otra mano la vlvula de la perilla.
- Inflar el manguito hasta que el esfingomanmetro marque 20 mmHg por encima
de la tensin arterial habitual del paciente.
- Abrir la vlvula de salida de aire lentamente. Hacerlo observando la escala para
detectar el lugar en el que se escucha el primer sonido o presin sistlica o
mxima que gradualmente aumenta de tono e intensidad y se modifica progresivamente hasta que desaparece (presin diastlica o mnima).
- El siguiente sonido menos intenso es la 2 cifra o presin diastlica.
- Continuar disminuyendo la presin del manguito hasta que no se escuchen ruidos 3 cifra o 2 presin diastlica.
- Retirar el manguito y fonendoscopio.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera las cifras obtenidas con bolgrafo
ce color verde, fecha y hora de la toma.
- Si los valores estn fuera de la normalidad, actuar segn prescripcin mdica o
avisar al mdico.
Observaciones:
- Revisin del tensimetro cada 6 meses o cuando se precise.
- Si se duda de alguna cifra obtenida, esperar 2 minutos y volver a realizar medicin.
- El tamao del esfingomanmetro ha de ser de ancho dos tercios del brazo y de largo
el permetro del brazo ms un 20%. Han de ser los apropiados segn peso y edad.
- No tomar la presin arterial en el brazo de una paciente mastectomizada, con fstula arterio-venosa o amputacin, tampoco en el brazo que soporta fluidoterapia.
- Si se realiza la medicin MMII colocar el fonendoscopio en el hueco poplteo.
- Clasificacin de la presin arterial en adultos segn sus cifras que propone la
Sociedad Espaola de Hipertensin (SEH-LELHA) y promulgada por la European
Society of Hipertensin-European Society of Cardiology Guidelines Comit.
Categora
288
ptima
Normal
Normal-alta
Hipertensin grado 1 (leve)
Hipertensin grado 2 (moderada)
Hipertensin grado 3 (grave)
Presin arterial
sistlica (mmHg)
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
>180
Presin arterial
diastlica (mmHg)
<80
80-84
85-89
90-99
100-190
>110
Bibliografa:
- Penagos S, Salazar L, Vera F. Control de signos vitales.[monografa en Internet]
[citado 13 octubre de 2006] Disponible en: http://www.fepafem.org.ve/Guias_
de_urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.pdf
- Consejeria de salud. Junta de Andaluca .Riesgo Vascular: proceso asistencial
integrado.2003
- Gua espaola de HTA 2005. Captulo II y IV. Sociedad Espaola de Hipertensin-
Liga Espaola para la lucha contra la HTA (SEH-LELHA).2005
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XI
11.5 . Valoracin de la saturacin de oxgeno
Definicin:
Medicin de la saturacin de oxgeno en sangre arterial mediante un sistema no invasivo. En condiciones normales la saturacin de oxgenos es mayor del 96%.
11.5
Objetivo:
-Evaluar la saturacin de oxgeno en sangre en el paciente.
Equipo:
- Pulsioxmetro.
Material:
- Sensor desechable.
- Registro de enfermera.
Procedimiento:
- Preparacin del pulsioxmetro.
- Preparacin del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Seleccionar la zona idnea de determinacin, por grado de vascularizacin y
accesibilidad: sobre la 3 falange, en nios mayores y adultos. Sobre dorso nasal
289
XI
11.5
Observaciones:
- Por la sencillez de su medicin y la informacin que aporta (situacin funcional
respiratoria y presencia y frecuencia de pulso perifrico), se ha sugerido la pulsioximetra como la 5 constante vital en la valoracin de los pacientes, en el
mismo rango que la presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, y temperatura.
- Es fiable en el rango de 80-100% de saturacin.
- Se indica en situaciones que precisan monitorizacin continua de gases sanguneos.
Bibliografa:
- Noguerol Casado MJ, Seco Gonzlez A. Pulsioxmetria.[monografa en
Internet][actualizada 10/10/2003; citado en 27 octubre 2006]. Disponible en
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsio.asp
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento en todos los pacientes con inestabilidad cardiorrespiratoria.
290
Consta?
SI/NO
CAPTULO XII
Guas de actuacin
de enfermera
ante determinadas
situaciones clnicas
XII
12.1
293
- Aplicar medios fsicos: manta, manta elctrica, foco calor, compresas calientes,
bolsa de agua caliente.
- Mantener una adecuada ingesta de lquidos para evitar deshidratacin y, por lo
tanto, prdida de calor. Proporcionar bebidas calientes que no contengan cafena.
- Administrar la medicacin prescrita, que puede ser infundir lquidos intravenosos
a una temperatura de 37-40 grados.
- Vigilar la piel y extremar las medidas de prevencin de las lceras por presin.
- Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin
arterial y la diuresis con la frecuencia que valore la enfermera.
- Recoger el material.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la termorregulacin,
procedimientos realizados, fecha y hora, constantes, incidencias y respuesta del
paciente.
XII
12.2
Observaciones:
- Los medios fsicos no aplicarlos directamente sobre la piel; poner ropa de cama
entre stos y el paciente.
- Vigilar tiempo de exposicin a los medios fsicos para evitar quemaduras.
Bibliografa
- Bibliografa general.
12.2. CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON FIEBRE
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante un paciente con fiebre causada
por factores no ambientales.
Objetivo:
Aplicar medios fsicos y administrar medicacin para conseguir que la temperatura del
paciente disminuya hasta su valor normal.
294
Equipo:
- Termmetro clnico.
- Palangana.
- Batea.
- Ropa de cama.
- Bolsa de hielo.
Material:
- Bebidas fras.
- Compresas.
- Hielo.
- Medicacin prescrita.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Tomar la temperatura al paciente y confirmar la fiebre.
- Destapar al paciente y cubrirlo con una sbana.
- Mantener la ropa de la cama del paciente limpia y seca al igual que los apsitos,
vendajes o paales que pudiera llevar.
- Monitorizar la temperatura del paciente.
- Valorar la termorregulacin del paciente.
- Aplicar medios fsicos: compresas fras en axilas, ingles, huecos poplteos, bao
con esponja, bolsa de hielo.
- Mantener una adecuada ingesta de lquidos bajos en hidratos de carbono.
- Administrar la medicacin antipirtica prescrita.
- Controlar la temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin
arterial, diuresis y nivel de conciencia. Si la frecuencia cardaca, respiratoria y
temperatura estn alteradas avisar al mdico.
- Recoger el material.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: estado de la termorregulacin,
procedimientos realizados, fecha y hora, constantes, incidencias y respuesta del
paciente.
XII
12.2
Observaciones:
- Los medios fsicos no aplicarlos directamente sobre la piel, poner ropa de cama entre stos y el paciente. Las bolsas de hielo no administrarlas ms de 30 minutos.
- En pacientes peditricos la hipertermia puede producir convulsiones. Evitar tambin los descensos bruscos de temperatura pues produce el mismo efecto.
Bibliografa
- Bibliografa general.
295
XII
12.3
Hipotermia
< 35 C
Hipotermia
< 38 C
Monitorizar
temperatura
Monitorizar
termperatura
Aplicar medios
fsicos
Aplicar medios
fsicos
Infundir lquidos
IV a 37/40 C
Medicacin
antipirtica
Crear ambiente
confortable
Crear ambiente
confortable
296
Equipo:
- Almohadas.
- Batea.
- Soporte de gotero.
XII
12.3
297
XII
12.3
298
Bibliografa
- Crisis convulsiva. [pagina web de Internet][ actualizado julio 1999; citado 12
octubre 2006]. Disponible en: http://www.arrakis.es/solegb/paginas/protocolos/
crisisconv.htm
- Yusta Izquierdo A. Crisis convulsivas. Concepto, clasificacin y etiologa. Emergencias 2005;17:S68-S73
- Bibliografa general.
MAPA CONCEPTUAL: ACTUACIN ANTE PACIENTE CON CONVULSIONES
Clasificacin
Internacional de las
crisis epilpticas
PACIENTES CON
CONVULSIONES
Paciente de
pie o sentado
Paciente
en cama
Acostar en
el suelo
Almohadillar las
barandillas
XII
12.4
Asegurar permeabilidad de
las vas areas
- Controlar la actividad convulsiva del paciente.
- Prevenir la aparicin de lesiones secundarias a las convulsiones.
299
Equipo:
Escalas de valoracin del dolor: analgica visual y la peditrica.
Material:
- Medicacin prescrita.
- Registros de enfermera.
XII
12.4
300
Procedimiento:
- Realizar una valoracin exhaustiva del dolor.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
- Adecuar posicin antilgica para favorecer el confort del paciente.
- Utilizar estrategias de comunicacin teraputica para reconocer la experiencia
del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del paciente al dolor.
- Valorar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo,
apetito, actividad, relaciones, trabajo, etc.).
- Evaluar con el paciente y familia la eficacia de las medidas anteriores de control
del dolor.
- Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como las causas, tiempo que
durar y cmo controlarlo.
- Evaluar la capacidad del paciente y familia para controlar su dolor.
- Controlar los factores ambientales que puedan aumentar las molestias del paciente (temperatura de la habitacin, ruidos, luz, etc.).
- Administrar la medicacin prescrita para el dolor y evaluar su efecto analgsico.
- Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la
analgesia.
- Administrar analgsicos complementarios cuando precise el paciente.
- Instruir al paciente y familia para que solicite la medicacin adicional para el
dolor antes de que sea severo.
- Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia
sobre los analgsicos, sobre todo los opiceos.
- Instruir al paciente y familia que recibe narcticos que produce somnolencia durante 2-3 das, pero esta somnolencia luego remite.
- Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares tras la administracin,
especialmente en las dosis iniciales y observar tambin si hay seales de efectos adversos como depresin respiratoria, nuseas y vmitos, estreimiento y
sequedad de boca.
- Evaluar el nivel de sedacin de los pacientes que reciben opiceos.
- Llevar a cabo acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgsicos
como el estreimiento o la irritacin gstrica.
XII
VALORACIN
DEL DOLOR
Administracin
de anelgesia
Posicin
antilgica
12.4
Tcnicas no
farmacolgicas
- Terapia musical.
- Distraccin.
- Masajes.
- Aplicacin de fro/calor.
301
XII
12.5
302
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal.
- Equipo necesario para la realizacin de la Administracin Medicacin Intravenosa.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia basal.
- Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa.
- Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico.
- Suero glucosado.
- Tubos para analtica sangre.
- Azcar, bebidas dulces, etc.
- Ampollas de glucosa intravenosa
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar si el paciente tiene alto riesgo de presentar una hipoglucemia: pacientes
con vmitos, diarreas, diabticos, etc.
- Determinar la presencia en el paciente de signos y sntomas de hipoglucemia:
palidez, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, hambre, parestesia, temblores, incapacidad de concentracin, confusin, habla con mala articulacin, visin bo-
rrosa, somnolencia, incapacidad para despertarse del sueo, ataques convulsivos, debilidad, ansiedad, irritabilidad, escalofros, fro, mareos, nuseas, cefaleas,
cansancio, calor, y cambios de conducta.
- Determinar los niveles de glucosa en sangre.
- Si se confirma la hipoglucemia y el paciente est consciente administrar carbohidratos simples. Tras 10-15 minutos repetir control, si no se normaliza la
glucemia, repetir ingesta hasta estabilizacin metbolica.
- Avisar al mdico.
- Si la hipoglucemia no remonta canalizar va perifrica si el paciente no tiene y administrar suero glucosado intravenoso glucagn subcutneo o suero glucosado
hipertnico, segn prescripcin mdica.
- Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin segn criterio de la
enfermera y mdico.
- Modificar las pautas de insulinoterapia segn al algoritmo previamente establecido.
- Examinar sucesos anteriores de hipoglucemia para determinar la causa.
- Ensear al paciente y familia los signos o sntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
- Pedirle al paciente que orine, si no puede valorar la necesidad de sondaje.
- Recoger el material.
- Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso de analtica.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
XII
12.6
Bibliografa
- Bibliografa general.
12.6. CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA HIPERGLUCEMIA
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para prevenir y tratar los niveles de
glucosa en sangre superiores a lo normal.
Objetivos:
- Mantener los niveles de glucosa en sangre del paciente dentro de lmites normales o aceptables.
- Ensear al paciente y familia a identificar los signos y sntomas precoces de la
hiperglucemia.
303
Equipo:
- Batea.
- Contenedor de objetos punzantes.
- Equipo necesario para la realizacin de la Glucemia Basal.
- Equipo necesario para la realizacin de la Administracin de Medicacin Intravenosa.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
Material:
- Material necesario para el procedimiento de la realizacin Glucemia basal.
- Tubos para analtica sangre.
- Material necesario para la Administracin de Medicacin Intravenosa .
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Registros de enfermera.
XII
12.6
304
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Determinar los niveles de glucosa en sangre.
- Observar si el paciente presenta signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria,
polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visin borrosa o jaquecas.
- Monitorizar la cetonuria o cetonemia cada 4 horas.
- Monitorizar las constantes vitales cada 4 horas.
- Administrar insulina subcutnea prescrita.
-Modificar las pautas de insulinoterapia cada 4 horas de acuerdo a los algoritmos
previamente establecidos.
- Avisar al mdico si persisten o empeoran los signos y sntomas de la hiperglucemia.
- Mantener va venosa, canalizar va perifrica si el paciente no tiene.
- Monitorizar los niveles de glucosa hasta su normalizacin, a criterio de la enfermera o segn prescripcin facultativa.
- Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con el impreso de analtica.
- Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
- Ensear al paciente y familia los signos o sntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hiperglucemia.
- Realizar seguimiento y monitorizacin de la dieta y rgimen teraputico del paciente.
- Recoger el material.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Bibliografa
- Bibliografa general.
MAPA CONCEPTUAL: ACTUACIN ANTE HIPOGLUCEMIA / HIPERGLUCEMIA
GLUCEMIA
INESTABLE
Obtencin de muestra
de sangre venosa para
determinacin de
glucemia basal
Medicin de la
glucemia capilar
Hipoglucemia
< 60 mg/dl
Paciente
inconsciente
Hiperglucemia
Paciente
consciente
Medicin FC y FR
Administrar
insulina SC
Administrar
carbohidratos
simples
Glucemia normal
Glucemia normal
Hipoglucemia
Canalizar va
Nueva
determinacin en
10-15 minutos
XII
12.6
Avisar al mdico
Hipoglucemia
Repetir hasta
normalizacin
Glucemia normal
Hipoglucemia
Canalizar va
Glucagn CS
Suero glucosado hipertnico
- Mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de los lmites normales o aceptables.
- Ensear al paciente y familia a identificar los signos y sntomas precoces de la hipo/hiperglucemia.
305
XII
12.7
306
Equipo:
- Electrocardigrafo.
- Equipo necesario para Oxgenoterapia, si procede.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Guantes no estriles.
- Medicacin especfica.
- Material necesario para Oxigenoterapia, si procede.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Valorar las caractersticas del dolor y los sntomas que le acompaan.
- Colocar al paciente en posicin de Fowler o la que se encuentre el paciente ms
cmoda.
- Obtener electrocardiograma.
- Avisar al mdico.
- Tranquilizar al paciente y familia.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Tomar la frecuencia cardiaca y presin arterial.
- Administrar oxgeno en gafas a 2 litros por minuto, si existe dificultad respiratoria.
- Valorar la necesidad de va venosa.
XII
12.7
307
XII
12.8
308
Objetivos:
- Proporcionar de forma urgente la atencin necesaria para detener la hemorragia.
- Disminuir la ansiedad del paciente y familia.
Equipo:
- Presurizador.
- Equipo necesario para Oxgenoterapia.
- Equipo necesario para el Sondaje Vesical.
- Equipo necesario para la Tcnica Insercin Catter Perifrico.
- Equipo necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Equipo necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Guantes no estriles.
- Compresas y gasas estriles.
- Medicacin especfica.
- Material necesario para Oxigenoterapia.
- Material necesario para el Sondaje Vesical.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Material necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Valorar estado general del enfermo: coloracin de piel y mucosas, caractersticas
de la piel.
- Colocar al paciente en la cama en posicin adecuada a su situacin
- Pedir ayuda y avisar al mdico.
- Tranquilizar al paciente y familia.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Observar cantidad y naturaleza de la prdida de sangre.
- Observar si hay hemorragia en membranas mucosas, hematoma tras un trauma
mnimo, presencia de petequias.
- Identificar causa de la hemorragia.
- Colocarse guantes desechables
- Comprimir el punto de sangrado si es externo.
- Tomar la FC, FR y TA .
- Administrar oxgeno en gafas a 2-3 litros por minuto.
XII
12.8
309
XII
Bibliografa
- Bibliografa general.
12.9. Actuacin de enfermera ante un paciente con parada cardiorrespiratoria
12.9
Definicin:
Conjunto de maniobras protocolizadas encaminadas a revertir la situacin de parada
cardiorrespiratoria, sustituyendo e intentando reanudar la respiracin y circulacin espontnea.
Objetivos:
- Proporcionar de forma urgente la atencin necesaria para recuperar las funciones cerebrales de forma completa del paciente.
- Mantener el soporte vital del paciente.
- Disminuir la ansiedad de la familia.
310
Equipo:
- Carro de parada.
- Equipo necesario para oxgenoterapia.
- Equipo necesario para la aspiracin de secreciones.
- Equipo necesario para la realizacin de electrocardiograma.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
- Tabla de parada.
- Desfibrilador.
Material:
- Guantes no estriles.
- Compresas y gasas estriles.
- Medicacin especfica.
- Material necesario para oxigenoterapia.
- Material necesario para la aspiracin de secreciones.
- Material necesario para la instauracin de fluidoterapia.
- Material necesario para la obtencin de muestra sangre venosa y arterial.
- Material necesario para la Tcnica de insercin Catter Perifrico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Valorar la situacin y estado del paciente: (ver figura 1)
1. Valorar estado de consciencia: sacudir suavemente al paciente preguntndole
en voz alta Cmo se encuentra?. S responde, valorar cambios clnicos y
avisar al mdico si procede. Si no responde valora respiracin (VER, OIR y
SENTIR)
2. Valorar la ventilacin: acercar la cara a la boca del paciente, observando si
hay movimientos torcicos y si se nota la salida de aire por la nariz o boca,
durante no ms de 10 segundos. Si respira colocar al paciente en posicin
lateral de seguridad. Si no respira valora circulacin.
3. Valorar la circulacin.
- La decisin de comenzar la RCP se toma cuando el paciente no responde y no
respira con normalidad.
- Fijarse en la hora de inicio de la parada.
- Pedir ayuda y avisar al facultativo.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Trasladar carro de parada junto al paciente.
- Colocar al paciente en decbito supino sobre la tabla de parada.
- Iniciar masaje cardaco externo si no hay pulso:
1. Localizar el punto de compresin: centro del pecho.
2. Colocar la base de la mano en ese punto y la base de la otra mano encima.
Con los dedos entrelazados sin que estn en contacto con el trax.
3. Mantener los brazos perpendiculares al punto de compresin y cargar el peso
del cuerpo sobre ellos sin flexionar los codos.
4. La compresin deprimir el esternn 4-5 cm. (un tercio del dimetro anteroposterior). y el ritmo ser de 100 compresiones por minuto como mnimo. La
compresin y descompresin deben tener la misma duracin.
- Permeabilizar la va area:
1. Limpiar boca de secreciones, alimentos, prtesis dentales
XII
12.9
311
XII
12.9
312
Consideraciones en pediatra:
1. Punto de compresin para el masaje:
- Lactantes: Si hay 1 reanimador, 1 dedo por debajo de la lnea intermamaria, utilizar los dedos medio y anular de la mano. Si hay dos reanimadores: rodear el trax
con ambas manos y presionar en el mismo lugar con los pulgares, deprimiendo
el trax un tercio de dimetro anteroposterior.
- Nios pequeos: 2 dedos por encima del apndice xifoides slo utilizar la
base de una mano.
- Nios > de 8 aos: 2 dedos por encima del apndice xifoides.
2. Frecuencia de compresin:
- Lactantes: 100-120 compresiones/minuto.
- Nios: 100 compresiones/minuto.
3. Profundidad de la compresin.
- Lactantes: un tercio del dimetro anteroposterior.
- Nios: un tercio del dimetro anteroposterior.
4. Volumen de ventilacin:
La ventilacin se debe realizar con extremo cuidado para evitar el
barotrauma. Se insuflar hasta ver elevarse el trax.
5. Frecuencia de ventilacin:
- Lactantes: 20-25/minuto.
- Nios: 15-20/minuto.
6. Secuencia de compresin / ventilacin: comenzar con 5 ventilaciones de rescate:
30:2 nico reanimador
15:2 2 reanimadores.
3:1 recin nacidos en paritorio.
7. En caso de obstruccin de las vas areas por cuerpos extraos en nios o
bebes inconcientes, intentar 5 insuflaciones y en caso de ausencia de respuesta
proceder con las compresiones torcicas sin comprobar circulacin.
XII
12.9
Consideraciones en la embarazada:
La RCP en la mujer gestante tiene la misma secuencia que una RCP en una mujer no
gestante. Las diferencias estriban en la posicin correcta de la embarazada, modo de
desobstruccin de la va area y localizacin del punto de compresin torcico(3).
POSICIN: Decbito supino sobre una superficie plana y dura proceder a desplazar el
tero hacia la izquierda. Se colocar una cua bajo el flanco de la cadera derecha aprox.
15-30. Tambin puede hacer de cua los muslos del segundo reanimador. Si existe
sospecha de lesin vertebral, desplazar manualmente el tero hacia la izquierda, empujando el abdomen con las manos.
VA AREA: en caso de obstruccin de la va area NO est indicada la maniobra de Heimlich, se proceder a realizar 6 compresiones torcicas en la zona media del esternn,
separadas de unos 2 segundos entre s.
VENTILACIONES: la gestante tiene mayor riesgo de reflujo gastroesofgico y en consecuencia de broncoaspiracin.
313
XII
12.9
314
Bibliografa:
- Collado J, Molina M, Marqus M. Recomendaciones 2005 sobre resucitacin cardio pulmonar del ERC. Nuevos algoritmos en soporte vital bsico. Rev. Excelencia
Enfermera 2006.[citado en 23 diciembre 2006][aprox. 4 paginas] disponible en:
http://www.ee.isics.es/servelt/satellite?pagename=Excelenciaenfermera/Page/
plantill..
- European Resucitation Council. Guidelines for resucitation 2005. Resuscitation
2005.
- Rumbo Prieto JM, Arantn Areosa L, Martnez Moar L, Prez Iglesias JR, Pereira
Becerro J, Rodeo Abelleira A. Reanimacin cardiopulmonar: aptitud bsica ante
una parada cardiorrespiratoria en embarazadas. Emergencias 2002;14:182-189
- Bibliografa general.
12.10. CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE EN ESTADO DE SHOCK
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a recuperar las funciones vitales del paciente.
Objetivos:
- Mantener el soporte vital del paciente.
- Disminuir la ansiedad de la familia.
XII
12.10
Equipo:
- Carro de parada.
- Equipo necesario para el Sondaje Vesical.
- Equipo necesario para la Realizacin de Electrocardiograma.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Guantes no estriles.
- Medicacin especfica.
- Suero fisiolgico.
- Material necesario para Oxigenoterapia.
- Material necesario para el Sondaje Vesical.
- Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Material necesario para la Realizacin de Electrocardiograma.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Material necesario para la Obtencin de Muestra Sangre Venosa.
- Registros de enfermera.
315
XII
12.11
Procedimiento:
- Valorar estado del paciente: frecuencia cardiaca, tensin arterial, sudoracin,
temperatura, palidez, ansiedad, agitacin, estado de conciencia.
- Pedir ayuda y avisar al mdico.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Trasladar carro de parada junto al paciente.
- Colocarse los guantes desechables.
- Administrar oxgenoterapia suficiente para disminuir la hipoxemia
- Canalizar 1-2 vas venosas gruesas y mantenerlas con suero fisiolgico.
- Extraer sangre venosa para cursar estudio de coagulacin, hematologa, pruebas
cruzadas y bioqumica, segn indicacin mdica.
- Administrar fluidos y frmacos prescritos por el mdico.
- Vigilar y monitorizar las constantes vitales.
- Elevar miembros inferiores si el estado del paciente lo permite, posicin de Trendelemburg. En el shock cardiognico (paciente con disnea) colocarlo en posicin
de Fowler con los MMII en declive.
- Realizar sondaje vesical.
- Realizar el balance hdrico.
- Si se produce parada cardio-respiratoria iniciar maniobras de resucitacin.
- Preparar todo lo necesario para el traslado a UCI, si precisa.
- Recoger el material utilizado y limpiarlo.
- Retirarse los guantes.
- Registrar en la documentacin de enfermera: hora de inicio y duracin, medicacin administrada, procedimientos realizados, hora de traslado a UCI, incidencias, constantes.
Bibliografa
- Bibliografa general.
12.11. CUIDADOS DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE QUE PRESENTA UNA REACCIN ANAFILCTICA AGUDA
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera encaminadas a recuperar las funciones vitales del paciente.
316
Objetivos:
- Mantener el soporte vital del paciente.
- Proporcionar al paciente los cuidados necesarios para resolver la reaccin anafilctica aguda de forma rpida y eficaz.
- Disminuir la ansiedad del paciente y la familia.
Equipo:
- Carro de parada.
- Esfingomanmetro.
- Fonendoscopio.
Material:
- Guantes no estriles.
- Medicacin especfica.
- Suero fisiolgico.
- Material necesario para Oxigenoterapia.
- Material necesario para la Tcnica de Insercin Catter Perifrico.
- Material necesario para la Instauracin de Fluidoterapia.
- Material necesario para la aspiracin.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Pedir ayuda y avisar al mdico.
- Suspender toda la terapia en curso.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Trasladar carro de parada junto al paciente.
- Colocarse los guantes desechables.
- Colocar al paciente en decbito supino y aflojarle la ropa que le comprime. Si
existe hipotensin colocar al paciente en posicin de Trendelemburg.
- Vigilar y monitorizar las constantes vitales.
- Mantener permeable la va area.
- Administrar oxgenoterapia suficiente para disminuir la hipoxemia
- Mantener 1-2 vas venosas gruesas, canalizar va perifrica si el paciente no
tiene y mantenerlas con suero fisiolgico.
- Administrar fluidos y frmacos prescritos por el mdico. Tener preparados adrenalina, corticoides y antihistamnicos, esperar para su administracin a la orden
del mdico.
- Si se produce parada cardio-respiratoria iniciar maniobras de resucitacin.
- Preparar todo lo necesario para el traslado a UCI, si precisa.
- Recoger el material utilizado y limpiarlo.
- Retirarse los guantes.
- Registrar en la documentacin de enfermera: hora de inicio y duracin, medicacin administrada, procedimientos realizados, hora de traslado a UCI, incidencias, constantes.
XII
12.11
317
Observaciones:
Tras la resolucin de la reaccin anafilctica es muy importante identificar el agente
causal. Tras su identificacin se debe informar al paciente, indicndole la importancia
de evitarlo y de llevar siempre encima la informacin mdica referida a la sensibilidad
anafilctica.
Bibliografa
- Bibliografa general.
12.12. GUIA DE ACTUACIN DE ENFERMERA ANTE UN PACIENTE QUE PRESENTA
UNA ALERGA AL LTEX
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para proporcionar a los pacientes con
alergia al ltex un entorno seguro y efectivo libre de ltex, evitando su exposicin al
mismo, dentro del hospital.
XII
12.12
Objetivos:
- Identificar al paciente alrgico o con factores de riesgo asociados.
- Ofrecer al paciente un ambiente libre de ltex, identificando y eliminando los
objetos de ltex de su entorno inmediato.
- Evitar la aparicin de una reaccin alrgica y/o anafilaxia.
- Proporcionar al paciente y familiares unas indicaciones sobre todo aquello que
puedan utilizar con seguridad (material, dieta, frmacos, etc)
Equipo:
- Equipo necesario y libre de ltex, para el manejo de una posible reaccin anafilctica aguda.
- Carro de paradas, con un apartado especfico para material libre de ltex e identificado correctamente.
- Listado general de material prohibido y recomendaciones alternativas.
Material:
- Brazalete de identificacin del paciente
- Todo el material que sea necesario utilizar con el paciente, en un momento determinado, ha de estar desprovisto de ltex
- Guantes desechables desprovistos de ltex
- Premedicacin recomendada en pacientes alrgicos al ltex, antes de ciruga
- Registros de enfermera
318
Procedimiento:
- Identificacin del paciente alrgico con un brazalete identificativo.
- Habitacin individual, indicando con un rtulo en la puerta que se trata de un
paciente alrgico al ltex y sustituyendo los objetos que puedan contener ltex
(colchn, almohadas y mobiliario en general) por otros alternativos y si esto no
fuera posible, evitar el contacto directo.
- Comprobar en el etiquetado, la composicin de los productos.
- Instaurar una dieta adecuada y exenta de determinados vegetales (pltanos,
pia, kiwi, meln, granada, castaa, tomates, patatas, etc.) para evitar reacciones
cruzadas entre el ltex y otros antgenos alimentarios.
- El personal sanitario y no sanitario en contacto directo con el paciente, ha de
estar alertado y no debe llevar ltex en sus objetos personales (correas de reloj,
gomas del pelo, zuecos, etc.)
- Evitar el contacto directo con productos que lleven ltex en su composicin. En
el caso en que no exista alternativa, interponer una gasa, sbana, etc. (fonendos,
manguitos de tensin, etc).
- Cuando se utilicen inyectables, no perforar con la aguja el tapn de caucho.
- Tener preparada medicacin especfica por si se desencadena una reaccin anafilctica.
Observaciones:
- Debemos recordar que el ltex es un producto muy ubicuo, y que precisamente por ello es muy difcil garantizar una total ausencia de ltex en el ambiente
prximo.
- En las unidades peditricas, pueden utilizarse como medida preventiva, los chupetes y tetinas de silicona.
- En caso de necesitar trasladarse por el hospital, el paciente debe llevar sus propios guantes sin ltex y un autoinyectable de adrenalina.
- En caso de ciruga, deben seguirse unas normas especficas, ya que el quirfano
es el lugar donde el paciente est ms expuesto al ltex. Para ello debe poder
convertirse cualquier quirfano, en un quirfano libre de ltex, siguiendo protocolo de adecuacin.
* Administrar la premedicacin recomendada para estos pacientes, segn el
protocolo del centro.
* Estos pacientes deben programarse a primera hora de la maana, apareciendo
el protocolo en la hoja de programacin de quirfano.
- Debe garantizarse la prevencin primaria, evitando el contacto con productos de
ltex, cuando existe una exposicin continuada y repetida al mismo (nios con
espina bfida, mielomeningocele, malformaciones congnitas urolgicas, etc.).
XII
12.12
319
RECOMENDACIONES
Medicacin
Sueros
Hemoconcentrados
TABLA 2. Materiales y objetos del hospital que pueden contener ltex y recomendaciones de uso
XII
12.12
320
Material
Caractersticas
Recomendaciones de uso
Amb negro
Contiene ltex
No usar
* Dates
* Omheda
* Otros
- Aspiradores elctricos
Pueden contener ltex
- Calentadores de sueros
- Mantas trmicas
- Relajador muscular
- Neuroestimulador
Colchones y almohadas
Ordinarios
Esmarch (torniquete)
Ltex
Fonendoscopios
Contienen ltex
Utilizar mascarillas sin gomas
Ltex en las gomas de sujecin / Retirar gomas
Material
Caractersticas
Recomendaciones de uso
Protectores:
- De luces
- De sistemas de ventilacin
- De instrumental quirrgico
- De mando
- Binoculares de microscopio
Aislarlos o retirarlos
Puertas
Respiradores
En todos puede existir ltex Sustituir la bolsa de aspiraen vlvulas internas, concerti- cin por bolsa de neopreno o
na y bolsa de aspiracin
retirar la bolsa.
A priori, se considera seguro
colocar doble filtro en la salida en Y de las tubuladoras
Trajes de quirfano
Ltex
No usar
XII
Alternativos
Bolsas de hielo
No usar
Utilizar de silicona
Compresores
Bandas de tela
Curas oclusivas
No usar
12.12
Vendas de algodn
De PVC
Guantes de ltex
Jeringuillas con pistn de caucho (tres cuerpos) Jeringuillas de plstico completas (dos cuerpos)
Mascarilla para anestesia
De PVC
321
Ltex
Alternativos
Sistemas de infusin venosa simples con co- Sistemas de infusin venosa dobles con conexiones de goma (marrones)
nexin en Y sin ltex
Sondas nasogstricas rojas, de aspiracin, De PVC o silicona
vesicales (tipo Foley naranjas), rectales, catteres, etc.
Tubo de fonendoscopio
Tubos de drenaje
De PVC
De PVC
Nota: el ltex puede estar en otros objetos no incluidos en estas tablas, valorar su existencia
antes de su contacto con el paciente.
XII
12.12
322
Bibliografa:
- Andreu JM, Pallard MA, Rodrguez JM, De Andrs JA. Protocolo de adecuacin
hospitalaria al paciente alrgico al ltex. Consorci Hospital General Universitari
Valencia: 1-36.
- Carrillo Daz T, Blanco Guerra C. Implicaciones de la alergia al ltex. Arch bronconeumol 2000; 36: 425-428.
- De la Hoz Caballer B, Gmez Barra J, Snchez-Cano M, Losada Cosmes E. Protocolo de adecuacin del material anestsico quirrgico para pacientes alrgicos
al ltex. Rev. Esp. Alergol Inmunol Clin, Feb 1999; Vol.14, Num. 1, pp. 11-18.
- Food and Drug Administration. Latex containing devices; user labeling; proposed rule. Fed Regist 1996; 61: 32618-32621.
- Nieto A, Estornell F, Mazn A, Reig C, Garca-Ibarra F. Allergy to latex in spina
bifida: a multivariate study of associated factors in 100 consecutive patiens. J
Allergy Clin Inmunol 1996; 98: 501-507.
- Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Recomendaciones para la prevencin y tratamiento de la alergia al ltex. Dep. legal: SE-3791/04.
- Martnez Hernndez E. Protocolo hospitalario pacientes alrgicos al ltex. Hospital de Sagunto. Departamento 4. 2006.
- Bibliografa general.
CAPTULO XIII
Procedimientos
de recogida
de muestras
12.12
XIII
13.1
325
XIII
13.1
326
Observaciones:
- Se recomienda la utilizacin de materiales de bioseguridad.
- Tcnica asptica.
- Llenar los tubos con la cantidad de sangre necesaria: primero los tubos de muestras coagulables y despus los tubos con anticoagulante hasta consumir todo el
vaco. Una vez llenos invertir varias veces los tubos para que la sangre y anticoagulante se mezclen.
- Si el paciente est con fluidoterapia es preferible elegir el brazo opuesto.
- No puncionar en las fstulas arteriovenosas ni en brazos de mujeres con mastectomas pues tienen comprometido el retorno venoso.
- Si el paciente est anticoagulado aumentar el tiempo de presin.
Bibliografa:
- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Ed.
Cecova. 2004.
- Bibliografa general.
XIII
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
13.1
327
Material:
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Solucin antisptica.
- Tubos necesarios segn la peticin de analtica.
- Etiquetas identificativas.
- Mtodo con jeringa: 1 jeringa de 5-10-20 ml y 1 aguja intravenosa.
- Frascos de hemocultivos aerobios y anaerobios.
- Impreso de peticin de hemocultivos.
- Registros de enfermera.
XIII
13.1
328
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos con antisptico (desinfeccin con solucin alcohlica
de las manos)
- Rotular los frascos con los datos del paciente o colocar etiqueta
identificativa.
- Desinfectar los tapones de goma con alcohol iodado o iodofro. Dejar secar un
minuto.
- Preparar el material .
- Preservar la intimidad del paciente.
- Verificar la correcta identificacin del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar su colaboracin y que permanezca quieto durante la venopuncin.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada, decbito supino y con el brazo en
hiperextensin.
- Seleccionar la vena para la venopuncin teniendo en cuenta la cantidad de sangre necesaria, comodidad para el paciente, edad y el estado de las venas.
- Desinfectar la zona, unos 10 cm de dimetro, con antisptico con movimientos
circulares, comenzando en el punto de venopuncin y hacia fuera.
- Dejar secar.
- Colocar el compresor unos 10-15 c.c. por encima del sitio de venopuncin.
- Colocarse los guantes estriles.
- Colocar la aguja intravenosa en la jeringa.
- Fijar la vena con el pulgar.
- Introducir la aguja de 20-30 en la direccin al retorno sanguneo venoso.
- Observar si se produce retorno venoso en la aguja.
- Con la mano no dominante estabilizar la jeringa y aguja y tirar del mbolo con la
mano dominante para extraer la sangre necesaria unos 15-20 ml en adultos.
- Aspirar suavemente para evitar hemlisis y colapso de las venas.
- Retirar el compresor y la aguja.
XIII
13.1
Bibliografa:
- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa. Ed.
Cecova. 2004.
- Hospital General Universitario de Alicante. Servicio de Microbiologa y parasitologa Gua de recogida y transporte de muestras microbiolgicas. Hemocultivos.
2005.
- Bibliografa general.
329
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XIII
13.1
Definicin:
Extraccin de una muestra sangunea venosa mediante puncin percutnea.
Objetivo:
- Medir y determinar los valores de glucosa en sangre.
- Valorar la eficacia de la administracin de insulina.
Equipo:
- Batea.
- Aparato medidor de glucemia.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- Gasas estriles.
- Guantes no estriles.
- Solucin antisptica.
- Dispositivo de puncin.
- Tira reactiva prueba glucosa en sangre.
- Algodn.
- Registros de enfermera.
330
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
XIII
13.1
Observaciones:
- No utilizar alcohol ya que este endurece la zona de puncin, provoca escozor y
puede dar un valor errneo.
- En lactantes y neonatos se obtendr la muestra del taln.
- Avisar al mdico si los niveles de glucosa son anormales.
- No puncionar en zonas fras, cianticas o edematosas.
Bibliografa:
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registrado procedimiento, fecha, hora y valor de la glucemia.
Ausencia de hematomas en la zona de puncin
Consta?
SI/NO
331
XIII
13.1
332
Material:
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Solucin antisptica.
- Jeringa de insulina.
- Anestesia local sin vasodilatador (opcional)
- 1 jeringa de gasometra.
- Impreso de peticin de gasometra.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Verificar la correcta identificacin del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en una posicin adecuada, incorporado, en sedestacin y
mantenerle a reposo unos 15 minutos.
- Seleccionar la arteria de puncin: la arteria de eleccin ser la radial a nivel del
tnel carpiano, en segundo lugar la arteria humeral a nivel de la fosa anticubital
y en ltimo lugar la arteria femoral a nivel inguinal.
- Palpar la arteria elegida con los dedos ndice y medio. En caso de utilizar la arteria radial se colocar la mueca en hiperextensin, puede utilizarse una toalla
enrollada. Si se usa la arteria humeral se pondr el brazo en hiperextensin. Si
se utiliza la arteria femoral el paciente se colocar en decbito supino con las
XIII
13.1
333
XIII
13.1
Consta?
SI/NO
334
Material:
- Guantes desechables
- Microlanceta
- Desinfectante alcohlico para las manos.
- Gasas estriles
- Solucin antisptica (no utilizar solucin yodada)
- Papel cromatogrfico
- Apsito
- Registro de enfermera
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos y desinfeccin alcohlica de las manos.
- Preparar el material.
- Verificar la correcta identificacin del nio.
- Informar a la madre del procedimiento a realizar.
- Ponerse los guantes.
- Hacer ligero masaje en el taln donde se va a realizar la puncin.
- Limpiar el taln con una gasa estril impregnada con solucin antisptica, y dejar
secar antes de proceder a la puncin.
- Puncionar con una microlanceta perpendicularmente en la zona lateral interna
o externa del taln, evitando la zona central de la regin plantar (por riesgos de
lesiones nerviosas o tendinosas) y la curvatura posterior del taln (zona donde la
distancia desde la piel al hueso es muy pequea en los recin nacidos por lo que
aumenta el riesgo de osteomielitis del calcneo). Limitar tambin la profundidad
de la puncin. (Ver anexo I)
- Presionar de forma intermitente el taln para favorecer la formacin de la gota de
sangre.
- Impregnar completamente cada crculo impreso en el papel cromatogrfico por
ambas caras, aplicando dicho papel sobre el taln de recin nacido por una sola
cara (el reverso) hasta que la sangre aparezca por la otra.
- Dejar secar al aire el papel cromatogrfico en posicin horizontal, alejado de
cualquier fuente de calor o humedad.
- Limpiar y comprimir la zona de puncin.
- Colocar apsito o gasa anudada al taln.
- Comprobar que tanto el papel cromatogrfico como la ficha de identificacin
estn cumplimentados correctamente.
- Introducir la ficha y el papel con la muestra ya seca en el sobre correspondiente
para su envo segn protocolo del centro.(Ver anexo II)
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora. Anotar el da y la hora de la extraccin en la cartilla de salud infantil.
XIII
13.1
335
XIII
13.1
Observaciones:
En cuanto a la toma de la muestra.
- La toma de muestra para la deteccin precoz del hipotiroidismo congnito debe
realizarse en la maternidad antes del alta del recin nacido.
- La toma de muestra para la fenilcetonuria debe realizarse una vez trascurridas
al menos 48 horas desde el inicio de la alimentacin que contenga protenas, a
ser posible entre el tercer y quinto da de vida. Si este plazo se cumple estando
todava el recin nacido en la maternidad, la toma de muestra se realizar en el
mismo acto que la toma para la deteccin de hipotiroidismo. Cuando el recin nacido haya sido dado de alta en la maternidad antes del periodo sealado, la toma
se realizar en Atencin Primaria. La toma de muestra debe realizarse pasadas 2
horas y media desde la ltima toma de leche.
En Cuanto a la zona de puncin.
- Evitar zonas fras de puncin.
- No utilizar antispticos yodados o alcohol (caso de emplearse este ltimo se
tendr cuidado de secarlo completamente) ya que alteran el resultado de la prueba.
Bibliografa:
- Albert Mallafre, C; Torralbas Ortega J; Jimnez Molina , M. Deteccin precoz de
metabolopatas congnitas en neonatologa. [pagina web de internet][aprox. 9
paantallas][actualizado 22/05/2006; citado en 12 septiembre 2006]. Disponible
en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/capitulo40/capitulo40.htm
- Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat. Direccin General per a la Salut
Publica. Manual del Programa de Prevencin de Minusvalas Psquicas: Deteccin
precoz de alteraciones metablicas congnitas.[monografa en Internet][citado
12 septiembre 2006] Disponible en:http://biblioteca.sp.san.gva.es/biblioteca/publicacion_dgsp.jsp?cod_pub_ran=28516
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin del procedimiento:
Criterios de evaluacin
Registrado procedimiento, fecha, hora de extraccin
Ausencia de hematomas en la zona de puncin
336
Consta?
SI/NO
ANEXO I:
XIII
13.1
337
HIPOTIROIDISMO
N REG.
/02
NIO/NEN
1er APELLIDO / 1er COGNOM
2 APELLIDO/2n COGNOM
SEXO/SEXE
Hombre/Home
Mujer/Dona
NOMBRE/NOM
SEMANAS GESTACIN
SETMANES GESTACI
PARTO/PART
Vaginal
Cesrea/Cesria
GEMELO/BESS
LACTANCIA/LACTNCIA
Materna
Artificial
N
NO TOCAR LOS CRCULOS
CON LOS DEDOS
grs.
CENTRO NACIMIENTO/CENTRE NAIXEMENT
APELLIDOS/COGNOMS
NM.
LOCALIDAD/LOCALITAT
C. POSTAL
ESC.
PTA.
PROVINCIA/PROVNCIA
S&S903 CQ0584-1 AO 02
N SEGURIDAD SOCIAL/N SEGURETAT SOCIAL
D.N.I.
TELFONO/TELFON
OBSERVACIONES/OBSERVACIONS
LABORATORIO/LABORATORI
XIII
MVIL/MBIL
HIPOTIROIDISMO
Centro de seguimiento
FENILCETONURIA
13.1
N REG.
/02
NIO/NEN
1er APELLIDO / 1er COGNOM
2 APELLIDO/2n COGNOM
SEXO/SEXE
Hombre/Home
Mujer/Dona
NOMBRE/NOM
SEMANAS GESTACIN
SETMANES GESTACI
PARTO/PART
Vaginal
Cesrea/Cesria
GEMELO/BESS
LACTANCIA/LACTNCIA
Materna
Artificial
N
NO TOCAR LOS CRCULOS
CON LOS DEDOS
grs.
CENTRO NACIMIENTO/CENTRE NAIXEMENT
APELLIDOS/COGNOMS
LOCALIDAD/LOCALITAT
NM.
C. POSTAL
ESC.
PTA.
PROVINCIA/PROVNCIA
S&S903 CQ0584-1 AO 02
N SEGURIDAD SOCIAL/N SEGURETAT SOCIAL
D.N.I.
LABORATORIO/LABORATORI
HIPOTIROIDISMO
Centro de seguimiento
338
TELFONO/TELFON
MVIL/MBIL
OBSERVACIONES/OBSERVACIONS
XIII
13.2
339
XIII
13.2
Bibliografa:
- Snchez Carrillo C, Guerrero Gmez C. Procedimientos en microbiologa clnica.
Recogida, transporte y procesamiento general de las muestras en el laboratorio
de microbiologa. [Internet]. Sociedad Espaola de Microbiologa Clnica; 2003.
[Acceso 12-6-04]. Disponible en: http://www.seimc.org/protocolos/microbiologia/cap1a.pdf
- Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras
microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado
12/13/2006][aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/microbiologia/muestras.htm
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin del procedimiento:
Criterios de evaluacin
Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra.
Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, n
habitacin e historia clnica)
13.2.2. Obtencin de muestra de orina para cultivo
Definicin:
Recogida de muestra de orina para cultivo de microorganismos.
340
Consta?
SI/NO
Objetivos:
- Obtener volumen suficiente de orina para el cultivo.
- Manejar correctamente la muestra.
Equipo:
- Batea.
- Pinza de clamp.
- Equipo necesario higiene de los genitales.
- Equipo necesario para manejo de botella y cua.
Material:
- Guantes no estriles.
- Guantes estriles.
- 1 Frasco estril de orina.
- Solucin antisptica.
- 1 Jeringa de 10 c.c.
- Gasas estriles.
- 1 Tubo de 10 ml estril.
- Etiqueta identificativa.
- Bolsa colectora adhesiva (nios, lactantes personas con incontinencia)
- Registros de enfermera.
- Material necesario para la higiene de los genitales.
- Material necesario para la colocacin cua o botella.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Si el paciente es autnomo explicarle la tcnica de recogida de orina: higiene
de los genitales pero no secar, desechar primera porcin de orina de la miccin,
recoger unos 10 ml de orina en el frasco estril y cerrarlo inmediatamente.
- Si el paciente est encamado:
1. Colocarse guantes no estriles.
2. Efectuar lavado de genitales.
3. Secar con compresa estril.
4. Colocarse guantes estriles y aplicar antisptico en el rea genital.
5. Indicar al paciente que inicie la miccin.
6. Desechar primera porcin en cua o botella.
XIII
13.2
341
XIII
13.2
7. Situar el frasco estril debajo del chorro de orina sin que toque los genitales.
8. Recoger 20-30 ml, tapar el bote y limpiar por fuera si ha quedado manchado.
- Si el paciente es portador de sonda vesical, procedimiento estril:
1. Limpiar con antisptico la zona situada en la parte prxima del tubo colector.
2. Pinzar o acodar el tubo por la parte inferior de dicha zona.
3. Extraer la muestra por puncin en direccin hacia arriba con un ngulo de 30
a 45, tras haber despinzado la sonda.
4. Retirar la aguja y proceder a una nueva desinfeccin de la zona pinchada.
5. Trasvasar la orina al recipiente estril.
- Aspirar unos 10 ml de orina del frasco estril y trasladarlo al tubo estril.
- En lactantes el proceso de limpieza de los genitales es similar al adulto. Sin
embargo para recoger la muestra se utiliza una bolsa especial provista de un
adhesivo que se fija a la piel. Despus que el lactante haya orinado la cantidad
deseada, se despega suavemente la bolsa de la piel.
- Si resulta difcil la recogida en el lactante mediante bolsa adhesiva, se puede
hacer un agujero al paal en la parte delantera en los nios y la zona media en
las nias y empujar una parte de la bolsa, introducindola en esta apertura.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Retirar el material.
- Identificar tubo y cursar al laboratorio junto con la peticin.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Si la muestra no se enva inmediatamente al laboratorio guardar en el frigorfico
no ms de 8 horas.
- La solucin yodada puede alterar algunos resultados, tambin es vlida la clorhexidina.
- Se utiliza la primera orina de la maana.
- Comprobar que los recipientes con las muestras estn perfectamente cerrados.
Bibliografa:
- Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras
microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006]
[aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/
microbiologia/muestras.htm
- Bibliografa general.
342
Consta?
SI/NO
XIII
13.2
343
- Retirar el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Anotar en la peticin el volumen total.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, volumen total, caractersticas de la orina, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- El paciente ha de ingerir la cantidad de lquido habitual y no consumir alcohol.
- Comprobar que los recipientes con las muestras estn perfectamente cerrados.
XIII
Bibliografa:
- Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras
microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006]
[aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/
microbiologia/muestras.htm
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin del procedimiento:
13.3
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
344
Equipo:
- Cua.
- Batea.
Material:
- Guantes no estriles.
- Etiqueta identificativa.
- Esptula o depresor.
- Hisopo.
- Recipiente estril.
- Material necesario para realizar la higiene.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse guantes desechables.
- Si el paciente es autnomo, indicarle que realice higiene de los genitales y que
tras la defecacin deposite una muestra de heces en el contenedor estril.
- Si el paciente est encamado:
1. Colocar al paciente la cua.
2. Pedir al paciente que miccione antes de recoger la muestra.
3. Limpiar y desinfectar la cua.
4. Volver a colocar la cua al paciente.
5. Recoger con el depresor heces de la cua, seleccionar las zonas que contengan moco, exudados y sangre. Cantidad necesaria de 1g.
6. Realizar higiene de los genitales.
- Dejar al paciente en posicin cmoda.
- Retirar el material.
- Identificar frasco y cursar al laboratorio junto con la peticin.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.
XIII
13.3
Observaciones:
- Enviar inmediatamente al laboratorio, si se va a producir un retraso mantener en
el frigorfico a 4 C. no ms de 2 horas.
- La muestra ha de ser de una deposicin reciente.
345
Bibliografa:
-Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras
microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006]
[aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/
microbiologia/muestras.htm
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin del procedimiento:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XIII
Definicin:
Recogida de heces para la deteccin de parsitos en ellas.
13.3
Objetivo:
- Obtener una muestra de heces en cantidad y calidad suficiente para que permita
la identificacin de parsitos o huevos.
Equipo:
- Cua.
- Batea.
Material:
- Guantes no estriles.
- Etiqueta identificativa.
- 1 Tubo de recogida de heces con medio.
- 1 Recipiente estril.
- Material necesario para realizar la higiene.
- Cinta adhesiva de celofn.
- Portaobjetos.
- Registros de enfermera.
346
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.
XIII
13.3
Observaciones:
- No mezclar heces con orina.
- Las muestras se envan al laboratorio o se mantienen en el frigorfico hasta que
se tienen las tres muestras de heces.
- Comprobar que los recipientes con las muestras estn perfectamente cerrados.
Bibliografa:
- Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras
microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006]
347
Consta?
SI/NO
XIII
13.4
Objetivo:
- Obtener una muestra de esputo en cantidad y calidad suficiente para su anlisis.
Equipo:
- Batea.
- Equipo necesario para la Aspiracin de Secreciones.
Material:
- Guantes no estriles.
- 1 Etiqueta identificativa.
- Colutorio bucal.
- 1 Recipiente estril.
- Impreso de peticin de laboratorio.
- Material necesario para la Aspiracin de Secreciones.
- Registros de enfermera.
348
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Colocarse guantes desechables.
XIII
13.4
Bibliografa:
- Toms MM, Prieto F. Recogida, envo y conservacin de muestras
microbiolgicas.[pagina web de Internet][actualizada 3/7/04, citado 12/13/2006]
[aprox 10 pantallas]. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/
microbiologia/muestras.htm
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin del procedimiento:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
349
XIII
13.4
350
Material:
- Guantes estriles.
- Guantes desechables.
- Hisopo estril con medio de conservacin.
- 1 jeringa.
- 1 aguja subcutnea.
- Suero fisiolgico.
- Etiqueta identificativa.
- Impreso de peticin de laboratorio.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocarse guantes desechables.
- Retirar el apsito externo de la herida.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
- Colocarse guantes estriles.
- Limpiar la herida con suero fisiolgico.
- Obtener el cultivo de la zona de mayor exudado. Preferentemente aspirar con
jeringa antes que proceder al escobillado.
- Aspirar lo ms profundamente de la lesin.
- Si la herida est seca con placas necrticas, humedecer con suero fisiolgico y
despus obtener el cultivo.
XIII
Consta?
SI/NO
13.4
351
CAPTULO XIV
Insercin y
cuidados de los
catteres
intravasculares
XIV
14.1
355
XIV
14.1
356
- Evitar las venas de las zonas de flexin. No utilizar venas con flebitis, infiltrados,
esclerosadas, duras, las venas del miembro que se le ha realizado una mastectoma o tiene una fstula arterio-venosa, las venas de los miembros inferiores o la
extremidad afectada por un accidente cerebrovascular.
- En los nios las venas de eleccin son las de los pies y cuero cabelludo.
- Si el enfermo tiene gran cantidad de pelo, no rasurar, cortar el vello con unas tijeras.
- En cada intento de insercin utilizar un nuevo catter.
Bibliografa:
- Comisin Clnica de la Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Servicio Medicina preventiva y microbiologa del hospital Virgen de la Concha de
Zamora. Insercin y mantenimiento de los accesos venosos. Nuevo Hospital (versin electrnica) 2004;4(5):87-102.
- Rocca Joanne, Otto Shirley. Gua clnica de enfermera. Terapia intravenosa. Ed.
Mosby. Madrid 2003.
- Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F.
Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares.
Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter- Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga.
- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa.
Edita CECOVA 2003.
- Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros.
Ed. Difusin avances de enfermera.2002
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos
RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez
MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales
de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Bibliografa General
XIV
14.1
Consta?
SI/NO
357
XIV
14.1
Material:
- 1 par de Guantes estriles.
- Apsitos estriles.
- Gasas estriles.
- 1 Jeringa 5 ml.
- Solucin antisptica.
- Sistema de infusin.
- Apsito fijador estril.
- 2 Obturadores estriles.
- Llave de 3 pasos.
- Registros de enfermera.
- Solucin para mantenimiento de la permeabilidad de la va. Suero fisiolgico
0,9% monodosis
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la zona de puncin.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
358
XIV
14.1
359
XIV
14.1
360
Bibliografa:
- Mendarte L, Aguas M, Pons M, Torres M. Utilizacin de heparina sdica versus suero fisiolgico en la permeabilizacin de las vas perifricas. Farm Hosp.
1997;21(4):222-226.
- Garay Rubio T., Urruela M., Hernando A., Asensio B., Cosso C. Efectividad en la
utilizacin de suero salino frente a suero salino heparinizado para el lavado de
catteres perifricos obturados. Enferm Clin 2001;11(6): 51-56.
- Juv E., Carbonell MD., Soldevilla R., Campa I., Juarez M. Mantenimiento de catteres venosos perifricos durante ms de 4 das. En busca de la mejor evidencia.
Enferm Clin 2003;13(4):208-16.
- Garitazo B., Barberena C., Alonso M., Gistau C. Revisin sistemtica: efectividad
de los cuidados en el mantenimiento de catteres de insercin perifrica. Enferm
Clin 2002;12(4):164-72.
- Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias. Recomendacin
cientfica 03/02/07 de 9 de octubre de 2003. Cuidados Intraluminales de accesos
venosos procedimiento de permeabilidad.
- Fernandez R. Murie P. Peripheral venous catheters: a review of current practices.
J Infus Nurs 2003;26(6):388-92.
- Soifer N., Borzak S., Edwin B., Weinstein R. Prevention of peripheral venous catheter complications with intravenous therapy team: a randomized controlled
trial. Arch Intern Med. 1998; 158(5):473-7.
- Arantn L., Parada A, Coutado I., Daz M., Soto M. Septicemias relacionadas con
catteres intravasculares. Rev Rol Enf 2000;23(2):155-158
- Lozano P., besalduch J, Ventayol P., Comas F. Mantenimiento de catteres Cundo usar heparina?. Boletn de la comisin de farmacia y teraputica del HUSD
1997;6,17:12. Actualizado marzo 2002.
- Comisin Clnica de la Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Servicio Medicina preventiva y microbiologa del hospital Virgen de la Concha de
Zamora. Insercin y mantenimiento de los accesos venosos. Nuevo Hospital (versin electrnica) 2004;4(5):87-102.
- Rocca Joanne, Otto Shirley. Gua clnica de enfermera. Terapia intravenosa. Ed.
Mosby. Madrid 2003.
Consta?
SI/NO
XIV
14.1
361
Material:
- Guantes no estriles.
- Apsitos estriles.
- Vaso estril con tapadera.
- Hisopo estril.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Registros de enfermera.
XIV
14.1
362
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en una posicin cmoda segn la localizacin del catter a retirar.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
- Colocarse guantes no estriles
- Cerrar el equipo de infusin si lo hubiera.
- Retirar apsito.
- Observar la zona de puncin por si hubiera signos de infeccin.
- Limpiar punto puncin con solucin antisptica con movimientos circulares de
dentro hacia fuera. Dejar secar el antisptico.
- Retirar el catter.
- Colocar el apsito estril.
- Presionar 5 minutos y si el paciente presenta problemas de coagulacin o est en
tratamiento anticoagulante unos 10 minutos.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Mandar la punta del catter a microbiologa si existen signos de infeccin: introducir la punta en el vaso estril y cortar con las tijeras estriles. Tapar y etiquetar
el frasco.
- Si existiera exudado purulento mandar un hisopo a microbiologa
Bibliografa:
- Mendarte L, Aguas M, Pons M, Torres M. Utilizacin de heparina sdica versus suero fisiolgico en la permeabilizacin de las vas perifricas. Farm Hosp.
1997;21(4):222-226.
- Garay Rubio T., Urruela M., Hernando A., Asensio B., Cosso C. Efectividad en la
utilizacin de suero salino frente a suero salino heparinizado para el lavado de
catteres perifricos obturados. Enferm Clin 2001;11(6): 51-56.
- Juv E., Carbonell MD., Soldevilla R., Campa I., Juarez M. Mantenimiento de catteres venosos perifricos durante ms de 4 das. En busca de la mejor evidencia.
Enferm Clin 2003;13(4):208-16.
- Garitazo B., Barberena C., Alonso M., Gistau C. Revisin sistemtica: efectividad
de los cuidados en el mantenimiento de catteres de insercin perifrica. Enferm
Clin 2002;12(4):164-72.
- Sociedad Espaola de Enfermera de Urgencias y Emergencias. Recomendacin
cientfica 03/02/07 de 9 de octubre de 2003. Cuidados Intraluminales de accesos
venosos procedimiento de permeabilidad.
- Fernandez R. Murie P. Peripheral venous catheters: a review of current practices.
J Infus Nurs 2003;26(6):388-92.
- Soifer N., Borzak S., Edwin B., Weinstein R. Prevention of peripheral venous catheter complications with intravenous therapy team: a randomized controlled
trial. Arch Intern Med. 1998; 158(5):473-7.
- Arantn L., Parada A, Coutado I., Daz M., Soto M. Septicemias relacionadas con
catteres intravasculares. Rev Rol Enf 2000;23(2):155-158
- Lozano P., besalduch J, Ventayol P., Comas F. Mantenimiento de catteres Cundo usar heparina?. Boletn de la comisin de farmacia y teraputica del HUSD
1997;6,17:12. Actualizado marzo 2002.
- Comisin Clnica de la Infeccin hospitalaria, profilaxis y poltica antibitica. Servicio Medicina preventiva y microbiologa del hospital Virgen de la Concha de
Zamora. Insercin y mantenimiento de los accesos venosos. Nuevo Hospital (versin electrnica) 2004;4(5):87-102.
- Rocca Joanne, Otto Shirley. Gua clnica de enfermera. Terapia intravenosa. Ed.
Mosby. Madrid 2003.
- Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F.
Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares.
Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter-Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga.
- Lpez E, Ruiz E. Informe sobre la heparinizacin de catteres venosos centrales.
Comisin de MBE. Hospital Universitario la F. Valencia 2004.
- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa.
Edita CECOVA 2003.
XIV
14.1
363
XIV
14.2
Consta?
SI/NO
14.2. CONTROL DE LAS VAS CENTRALES
14.2.1. Tcnica de insercin del catter venoso central de acceso perifrico.
Definicin:
Introduccin de un catter central tipo tambor de acceso perifrico en una vena perifrica.
Objetivos:
- Mantener un acceso central con fines diagnsticos o en caso de emergencia.
- Administrar al paciente fluidos, frmacos, nutricin parenteral total o hemoderivados.
364
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Compresor.
- Paos estriles.
- Equipo para fluidoterapia.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- 1 par de guantes estriles.
- 1 par de guantes no estriles.
- Apsitos estriles.
- Gasas estriles.
- 1 Catter central tipo tambor (Drum)
- Solucin antisptica.
- 1 Venda.
- Apsito fijador
- Material necesario para fluidoterapia.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
Se necesitan 2 miembros del equipo:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en decbito supino con el brazo extendido en rotacin externa formando un ngulo de 90,la cabeza del paciente girada hacia el lado de
puncin.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
- Colocarse guantes no estriles
- Seleccionar la vena a puncionar (baslica o ceflica a la altura de la flexura del
codo).
- Retirarse los guantes.
- Colocar el pao estril debajo del brazo a puncionar.
- Colocarse los guantes estriles.
- Limpiar la zona con solucin antisptica y dejar secar.
- Preparar el campo estril y colocar el material encima de l.
- Colocar el compresor 10-15 cm por encima de la zona de puncin (la colocacin
del compresor la realiza el personal colaborador, si no hay disponibilidad cambiar
guantes estriles).
- Comprobar el buen estado del catter.
- Fijar la piel para que no se mueva la vena elegida.
- Insertar el catter con el bisel hacia arriba y con un ngulo no superior a 30.
- Retirar el compresor (2 persona) cuando refluya sangre en el catter.
- Comenzar a introducir el catter lentamente girando el tambor en el sentido de
las agujas del reloj hasta introducir la longitud deseada.
XIV
14.2
365
XIV
14.2
366
RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez
MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales
de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin del procedimiento:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XIV
Definicin:
Conjunto de actividades que realiza la enfermera junto con el mdico para la insercin
de un catter central por va venosa hasta llegar a vena subclavia, yugular interna o
femoral.
14.2
Objetivos:
- Mantener un acceso central permeable con fines diagnsticos
- Administrar al paciente fluidos, frmacos, nutricin parenteral total o hemoderivados.
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Paos estriles.
- Equipo para fluidoterapia.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- 2 pares de guantes estriles.
- 2 pares de guantes no estriles.
- Bata,gorro y mascarilla
- Apsitos estriles transparentes.
- Gasas estriles.
367
XIV
14.2
368
Procedimiento:
La colocacin del catter suele llevarla a cabo el mdico:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la vena que se vaya a canalizar:
a) Subclavia: decbito supino,brazo del lado al que se vaya a canalizar la subclavia pegado al cuerpo y la cabeza girada del lado contrario y en posicin de
Trendelemburg.
b) Yugular: decbito supino y el cuello girado del lado contrario.
c) Femoral: decbito supino con las piernas en aduccin y en ligera rotacin
externa.
- Proceder a la desinfeccin alcohlica de las manos.
- Colocarse guantes no estriles.
- Limpiar la zona con antisptico con movimientos circulares y dejar secar.
- Colaborar con el mdico en la preparacin del campo estril y durante el procedimiento.
- Una vez que el mdico haya canalizado la va y realizado la fijacin mediante
sutura, heparinizar las luces que no se vayan a utilizar.
- Retirarse los guantes.
- Colocar apsito estril.
- Comprobar la correcta colocacin del catter mediante la radiografa.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Tcnica estril.
Bibliografa:
- Lpez E, Ruiz E. Informe sobre la heparinizacin de catteres venosos centrales.
Comisin de MBE. Hospital Universitario la F. Valencia 2004.
- Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F.
Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares.
Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter-
Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga.
- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa.
Edita CECOVA 2003.
- Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros.
Ed. Difusin avances de enfermera.2002
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos
RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez
MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales
de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Bibliografa General
XIV
14.2
Consta?
SI/NO
369
XIV
14.2
370
Material:
- Solucin desinfectante alcohlica para las manos.
- 1 par de guantes estriles.
- 1 par de guantes no estriles.
- Apsitos estriles transparentes.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- 2 Jeringas de 5-10cc.
- 2 Agujas intravenosas.
- Bolsa residuos.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Suero salino fisiolgico.
- 3 Obturadores.
- Material necesario para fluidoterapia.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar higiene de manos.
- Preparar el material necesario.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
Cuidados de mantenimiento del catter:
- Guantes estriles y campo estril para insercin, los cambios de apsito y cura
del punto de puncin, cambios de sistemas de infusin y desconexiones del circuito de perfusin.
Cambios de apsito
- Colocar al paciente en la posicin adecuada.
- Cambiar el apsito cada 48 horas si es de gasa o cada 3-4 das los apsitos
treansparentes o cuando est manchado, hmedo o despegado.
- Preparar campo y material estril.
Cuidados punto puncin:
- Vigilar el punto de puncin observando que no exista signos de infeccin cada
vez que se utilice y cada 24 horas.
- Lavar el punto de puncin con gasas estriles empapadas en suero fisiolgico
desde dentro hacia fuera y desinfectar con solucin antisptica. Dejar secar 2
minutos.
- Observar diariamente los signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica.
Cambios sistemas de infusin y conexiones:
- Envolver las conexiones en gasas impregnadas en solucin antisptica.
- Evitar en la medida de lo posible las desconexiones y limitar el uso de las llaves
de 3 pasos.
- Cambiar el sistema cada 48 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es nutricin parenteral total.
- Cuando se cambie el catter.
- Desinfectar la conexin /obturadores con solucin antisptica antes de su utilizacin y despus. Cambiar los obturadores por otros estriles cada vez que se
retiren del catter.
Mantenimiento de la permeabilidad del catter venoso central:
- Lavado con suero salino fisiolgico al 0,9% cada vez que se use y a continuacin.
- Heparinizar con 5 ml de 20 UI/ml cada una de las luces que no se utilicen cada
24 horas y cuando se utilicen intermitentemente para administrar medicacin y
hemoderivados.
- Restringir las extracciones de sangre, si se hace, lavar la luz tras la extraccin.
En el catter Hickman:
CAMBIO DE APSITO:
- Ducha diaria , retirando el apsito o cambio cada 48-72 horas o cuando est
sucio o despegado.
- Limpiar la zona con gasas estriles empapadas en suero fisiolgico, desde dentro hacia fuera.
- Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con apsito limpio (gasas
y esparadrapo hipoalrgico)
SELLADO DEL CATTER: Se har cada 5 das.
- Poner guantes estriles
- Limpiar con povidona yodada el obturador
- Introducir 3-5cc de la solucin heparinizada por cada va del catter
XIV
14.2
371
- Antes de retirar la aguja del tapn, pinzar el catter para prevenir el reflujo sanguneo y la formacin de cogulos
- Cambiar el obturador una vez al mes o cada 5 punciones
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Si se encuentra resistencia al infundir la solucin de lavado o solucin heparinizada no forzar.
- Asegurar la inmovilidad del catter segn el mtodo ms cmodo para el paciente.
- Extremar las medidas de asepsia.
XIV
14.2
Bibliografa:
- Lpez E, Ruiz E. Informe sobre la heparinizacin de catteres venosos centrales.
Comisin de MBE. Hospital Universitario la F. Valencia 2004.
- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa.
Edita CECOVA 2003.
- Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros.
Ed. Difusin avances de enfermera.2002
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos
RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez
MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales
de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Bibliografa general.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
372
Consta?
SI/NO
XIV
14.2
373
XIV
14.2
374
Observaciones:
- Mandar la punta del catter a microbiologa si existen signos de infeccin: introducir la punta en el vaso estril y cortar con las tijeras estriles. Tapar y etiquetar
el frasco.
- Si existiera exudado purulento mandar un hisopo a microbiologa.
Bibliografa:
- Calbo Torrecillas F, Rodrguez Vilanova F, Garca del Ro M, Rodrguez Amuedo F.
Gua de prevencin de infecciones relacionadas con catteres intravasculares.
Versin espaola adaptada 2003/04 de Guidelines for the prevention of intravascular Catter-Related infections 2002.CDC USA 3 ed. 2004. Mlaga.
- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa.
Edita CECOVA 2003.
- Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros.
Ed. Difusin avances de enfermera.2002
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos
RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez
MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales
de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Consta?
SI/NO
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter.
Ausencia de extravasacin y flebitis.
Sistemas sin acodaduras.
Registrado fecha cambio sistema de perfusin.
Apsito limpio y seco.
Registrado la permeabilidad del acceso venoso.
MAPA CONCEPTUAL: RECOMENDACIONES DE CUIDADOS EN LOS ACCESOS VENOSOS
DISPOSITIVOS
ACCESO VENOSO
PERIFRICOS
GASA: cada da
TRANSPARENTE: c/ 3-4 das
- Vigilancia signos y sntomas de
infeccin.
- Cambio catter:
adultos c/ 72-96 h;
peditricoscomplicaciones.
- Lavado y desinfeccin del punto
de puncin en los cambios de
apsito.
CENTRALES
Higiene de manos.
Asepsia en insercin y
cuidados.
CAMBIOS APSITOS
PUNTO PUNCIN
GASA: cada da
TRANSPARENTE: c/ 3-4 das
XIV
14.2
CAMBIOS SISTEMAS
PERMEABILIDAD
375
XIV
14.3
376
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Paos estriles.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- 1 par de guantes estriles.
- 1 apsito estril.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- 2 Jeringas de 10-20 ml.
- Agujas con bisel especial y alargadera de 22G (uso rutinario) y 20G
(nutricin o hemoderivados)
- 1 Obturador.
- 1 Aguja intravenosa.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en posicin decbito supino, con la cabeza girada hacia el
XIV
14.3
Observaciones:
Nunca inyectar lquidos a travs del reservorio con jeringas de menos de 10 ml, ya que
la silicona de la cmara se puede fisurar y extravasar la medicacin.
Bibliografa:
- Manual de recomendaciones para el manejo y cuidados del reservorio subcutneo en Atencin Primaria y Especializada. Servicio de oncologa mdica del
Hospital General Universitario de Alicante y unidad de calidad y formacin del
rea 18. Alicante 2002.
377
Consta?
SI/NO
XIV
14.3
378
Material:
- 1 par de guantes estriles.
- Apsitos estriles.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- 3 Jeringas de 10-20 ml.
- Agujas con bisel especial y alargadera de 22G/20G (nutricin o transfusin)
- 1 Obturador.
- 2 Agujas intravenosas.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Tubos para muestras sanguneas segn el tipo de analtica.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en decbito supino, con la cabeza girada hacia el lado opuesto donde tiene implantado el reservorio.
- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que
no existe enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin).
- Colocarse guantes estriles.
- Crear el campo estril y colocar todo el material necesario para la puncin.
- Cargar una jeringa de 10 c.c. con 5 ml de heparina sdica diluida y otra con suero
fisiolgico.
- Purgar el sistema de aguja con bisel especial y alargadera con suero fisiolgico.
- Clampar el sistema.
- Limpiar la zona con solucin antisptica y dejar secar.
- Localizar el dispositivo por palpacin.
- Inmovilizar la cmara con los dedos de la mano no dominante.
- Insertar la aguja perpendicularmente a la membrana del reservorio, buscando
el centro de la cmara y evitando puntos de inyecciones anteriores, hacindola
avanzar firmemente hasta encontrar el tope metlico.
- Desclampar el sistema.
- Inyectar 5 c.c. de suero fisiolgico para comprobar permeabilidad.
- Aspirar 5-7 c.c. de sangre.
- Clampar y desechar.
- Con una nueva jeringa de 10 c.c. aspirar la cantidad de sangre requerida para la
analtica, desclampando previamente.
XIV
14.3
379
- Volver a clampar.
- Inyectar los 5 ml de heparina diluida.
- Clampar el sistema.
- Enroscar el obturador en el extremo distal del sistema.
- Colocar una gasa estril bajo la aguja, para evitar erosiones en la piel.
- Colocar apsito estril transparente.
- Introducir la cantidad de sangre requerida en cada tubo.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Cursar analtica a laboratorio.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
XIV
14.3
380
Observaciones:
Nunca inyectar lquidos a travs del reservorio con jeringas de menos de 10 ml, ya que
la silicona de la cmara se puede fisurar y extravasar la medicacin.
Bibliografa:
- Manual de recomendaciones para el manejo y cuidados del reservorio subcutneo en Atencin Primaria y Especializada. Servicio de oncologa mdica del
Hospital General Universitario de Alicante y unidad de calidad y formacin del
rea 18. Alicante 2002.
- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa.
Edita CECOVA 2003.
- Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros.
Ed. Difusin avances de enfermera.2002
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos
RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez
MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales
de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XIV
14.3
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Paos estriles.
- Equipo necesario para el procedimiento de puncin.
- Contenedor de material punzante.
Material:
- 1 par de guantes estriles.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Apsito estril.
- Suero fisiolgico.
- 1 Jeringa de 10-20 ml.
- 1 Aguja intravenosa.
- Aguja con bisel especial y alargadera
- 1 Obturador.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Registros de enfermera.
381
XIV
14.3
382
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en posicin decbito supino, con la cabeza girada hacia el
lado opuesto donde tiene implantado el reservorio.
- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que
no existe enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin).
- Colocarse guantes estriles.
- Vigilar cada 24 horas signos y sntomas de infeccin local o sistmica.
- Cambiar el sistema de perfusin cada 48 horas, si es nutricin parenteral cada
24 horas.
- Cambiar el apsito cada 48 horas o cuando este hmedo despegado o manchado.
- La aguja del reservorio se ha de cambiar cada 7 das.
- HEPARINIZACIN Y SELLADO DEL RESERVORIO:
a) Crear el campo estril y colocar todo el material necesario.
b) Cargar una jeringa de 10 c.c. con 5 ml de heparina sdica diluida
(preparado comercial).
c) Retirar el obturador.
d) Conectar la jeringa al terminal de la aguja.
e) Desclampar el sistema.
f) Inyectar con la jeringa cargada de heparina diluida, introducir los 5 ml de heparina diluida.
g) Clampar el sistema.
h) Enroscar un obturador estril nuevo.
- Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello.
- Recoger el material.
- Dejar al paciente en una posicin cmoda.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
- Nunca inyectar lquidos a travs del reservorio con jeringas de menos de 10 ml,
ya que la silicona de la cmara se puede fisurar y extravasar la medicacin.
- Observar en el paciente sntomas que adviertan sobre la posible fragmentacin o
embolizacin del catter: disnea, dolor pectoral o palpitaciones.
- La heparinizacin se realizar:
1. Cada 4 semanas en reservorios que no estn en uso.
2. Tras la administracin de medicacin intravenosa.
3. Tras la extraccin sangunea.
4. Tras la administracin de hemoderivados.
Bibliografa:
- Manual de recomendaciones para el manejo y cuidados del reservorio subcutneo en Atencin Primaria y Especializada. Servicio de oncologa mdica del
Hospital General Universitario de Alicante y unidad de calidad y formacin del
rea 18. Alicante 2002.
- Guillamn I, Lpez MJ, Murillo MT. Gua de protocolos de terapia intravenosa.
Edita CECOVA 2003.
- Carrero Caballero MC. Accesos Vasculares. Implantacin y cuidados enfermeros.
Ed. Difusin avances de enfermera.2002
- Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, Tortosa Ruiz MP,
Mateos Salido MJ, Del Moral Jimnez J, Portellano Moreno A, Martnez Martos
RM, Castillo Dorado B, Cabrera Castro MC, Ojeda Garca M, Colmenero Gutirrez
MD, Jess Uceda T. Gua de cuidados en accesos venosos perifricos y centrales
de insercin perifrica. Evidentia 2006; 3(9) [ISSN: 1697-638X]. http://www.index-f.com/evidentia/n9/guia-avp.pdf
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
XIV
14.3
Consta?
SI/NO
383
Objetivo:
Prevenir complicaciones al extraer la aguja curva con bisel especial y alargadera de la
cmara del reservorio.
Equipo:
- Batea o carro de curas.
- Contenedor de material punzante.
XIV
14.3
384
Material:
- 1 par de guantes desechables.
- Gasas estriles.
- Solucin antisptica.
- Suero fisiolgico.
- 1 Jeringa de 10 ml.
- 1 Aguja intravenosa.
- 1 Tirita.
- Heparina sdica diluida (preparado comercial).
- Esparadrapo hipoalergnico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material necesario
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar su colaboracin.
- Colocar al paciente en posicin decbito supino, con la cabeza girada hacia el
lado opuesto donde tiene implantado el reservorio.
- Colocarse guantes desechables.
- Retirar el apsito.
- Valorar el aspecto de la piel que cubre la cmara subcutnea (asegurarse de que
no existe enrojecimiento, edema, infiltracin subcutnea, ulceracin o supuracin).
- Cargar una jeringa de 10 c.c. con 5 ml de heparina sdica diluida.
- Desclampar el sistema.
- Inyectar los 5 ml de heparina diluida.
- Clampar el sistema.
- Retirada de aguja del reservorio, sujetando con los dedos ndice y pulgar de la
mano no dominante, el reservorio. Extraccin de la aguja realizando una fuerza
perpendicular a la piel del usuario.
XIV
14.3
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento, fecha de insercin, ubicacin y tipo de catter.
Ausencia de extravasacin y flebitis.
Sistemas sin acodaduras.
Registrado fecha cambio sistema de perfusin.
Apsito limpio y seco.
Registrado la permeabilidad del acceso venoso.
Consta?
SI/NO
385
XIV
14.3
386
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente del procedimiento a realizar.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Explicar el mtodo de implantacin y las ventajas del dispositivo.
- Instruir al paciente y familia para que consulte a la enfermera si observa desplazamiento portal, hinchazn, hematoma, enrojecimiento o aumento de la sensibilidad.
- Instruir al paciente y familia en la deteccin y comunicacin de los signos y sntomas de fragmentacin o embolizacin del reservorio: disnea, dolor pectoral o
palpitaciones.
- Instruir al paciente y familia en el mantenimiento del dispositivo.
- Instruir al paciente a que siempre lleve consigo la tarjeta que le identifica como
portador de un reservorio.
- Determinar si el paciente y su familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento del dispositivo.
- Indicar al paciente que consulte con su enfermera o mdico antes de realizar
ejercicios fsicos que puedan daar el reservorio (natacin, golf, etc.)
- Dar informacin escrita sobre todo lo anteriormente comentado.
- Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Bibliografa:
- Manual de recomendaciones para el manejo y cuidados del reservorio subcutneo en Atencin Primaria y Especializada. Servicio de oncologa mdica del
Hospital General Universitario de Alicante y unidad de calidad y formacin del
Consta?
SI/NO
XIV
14.3
387
CAPTULO XV
Guas de
valoracin
14.1
Respuesta verbal
Respuesta motora
Puntuacin
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
XV
15.1
391
Respuesta verbal
Respuesta motora
XV
15.2
Puntuacin
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Bibliografa:
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
392
Equipo:
Escalas de valoracin del dolor: analgica visual y la peditrica.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Valorar al paciente para conocer el dolor que siente de forma objetiva y subjetiva.
a) Valoracin subjetiva
- Preguntar al paciente por la intensidad del dolor (ver apartado de escalas), preguntar al paciente la localizacin, irradiacin, si aumenta o disminuye con la
actividad y si sabe cul puede ser la causa.
- Observar la conducta ante el dolor.
- Valorar cmo es el dolor: agudo-crnico, sordo, pulstil, lacerante, continuo-intermitente, somtico, visceral o neuroptico.
- Valorar si hay signos de ansiedad.
- Si ha tomado analgesia, preguntar por el efecto analgsico y duracin.
b) Valoracin objetiva
- Tomar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, valorar si hay cambios.
- Valorar la presencia de nuseas y vmitos, cambios en la temperatura, alteracin
del tono muscular (tensin msculos faciales), dilatacin de pupilas, insomnio,
debilidad, agotamiento.
- Observar si hay una conducta desordenada: llantos, lamentos, nerviosismo, etc.
- Registrar en la documentacin de enfermera: los resultados de la valoracin
objetiva y subjetiva del dolor as como la respuesta del paciente.
XV
15.2
Observaciones
- Aspectos a tener en cuenta para valorar el dolor en nios:
1. Etapa preverbal (0-3 aos): el llanto es el principal indicador, las expresiones
faciales como muecas, frente arrugada, ojos cerrados muy prietos, etc. movimientos corporales significativos, apertura de manos, puos muy apretados,
rigidez muscular, alteraciones del patrn del sueo( letargia o irritabilidad),
rechazo a los alimentos.
2. En nios de 4-8 aos se valorar la intensidad del dolor con la Escala de Wong
y BaKer (dibujitos de caras).
3. En nios de 9-14 aos se utiliza la misma escala que en los adultos.
393
Escalas
1. Escala analgica visual (EAV) ): Scout-Huskinson 1976
Consiste en preguntarle al paciente sobre una regla graduada de 0 a 10 el valor numrico de su dolor, de la siguiente forma:
0
10
No dolor
Dolor severo
Segn el punto sealado en el segmento de recta se expresa:
Valor EAV
Dolor
2- 4
Leve-moderado
4-6
Moderado-severo
6 - 10
Severo-Insoportable
XV
15.2
0-no le duele
2-le duele
un poco
4- le duele un
poco ms
6-siente an
ms dolor
8-le duele
bastante
394
Bibliografa:
- Principles of best practice. Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. London MEP 2004.
- Serrano Atero MS, Caballero J., Caas A., Garca Saura P et al. Valoracin del
dolor (II). Rev. Soc. Esp. Dolor.2002;109-121.
- Quiles MJ. Van-der Hofstadt J., Quiles J. Instrumentos de evaluacin del dolor en
pacientes peditricos: una revisin (2 parte). Rev. Soc. Esp. Dolor, 2004;11(6).
- Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML: Wongs Essentials of
Pediatric Nursing, 6th edition, St Louis, 2001, Mosby. Reprinted with permission.
Copyright, Mosby.
- Montero Ibez R, Manzanares Briega A. Escalas de valoracin del dolor. Jano
2005;vol LXVIII n 1553:41-44
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
15.3. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERA POR PRESIN A TRAVS DE LA ESCALA DE BRADEN
Definicin:
Medicin del riesgo de padecer una lcera por presin, a travs de una escala validada.
Objetivo:
Cuantificar el riesgo de aparicin de una lcera por presin que presenta el paciente.
XV
15.3
Equipo:
Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Braden.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a
travs de la escala de Braden.
- Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la
valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora.
395
Escala de Braden:
XV
15.3
PERCEPCIN
SENSORIAL
Capacidad para
reaccionar ante
una molestia
relacionada con
la presin
EXPOSICIN
A LA HUMEDAD
Nivel de exposicin de la piel a
la humedad
ACTIVIDAD
Nivel de actividad fsica
1.- Encamado
Paciente constantemente encamado.
2.- En silla
Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener
su propio peso y necesita ayuda para pasar
a una silla o a una silla de ruedas.
MOVILIDAD
Capacidad para
cambiar y controlar la posicin
del cuerpo
NUTRIClN
Patrn usual
de ingesta de
alimentos
2.-Probablemente inadecuada
Raramente come una comida completa y
generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteico
incluye slo tres servicios de cane o productos
lcteos por da. Ocasionalmente toma un
suplemento diettico, o recibe menos que la
cantidad ptima de una dieta lquida o por
sonda nasogstrica.
1.- Problema
Requiere de moderada a mxima asistencia
para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se
desliza hacia abajo en la cama o en una silla,
requiriendo de frecuentes reposicionamientos
con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce
casi constante.
ROCE Y
PELIGRO
DE LESIONES
CUTNEAS
396
XV
15.3
3.- Adecuada
Toma ms de la mitad de la mayora de comidas. Come
un total de cuatro servicios al da de protenas (carne o
productos lcteos).
Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico si se le ofrece, o recibe
nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral
cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales.
4.- Excelente
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca
rehsa una comida.
Habitualmente come un total de 4 o ms servicios
de carne y productos lcteos. Ocasionalmente
come entre horas. No requiere de suplementos
dietticos.
ALTO RIESGO: Puntuacin total <12. RIESGO MODERADO: Puntuacin total 13-14 puntos.
RIESGO BAJO: Puntuacin total 15-16 si menos de 75 aos o de 15-18 si mayor o igual a 75 aos.
Pay Prez B. Manual de enfermera. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin en el
Hospital General universitario de Alicante. Ed. Hospital General Universitario de Alicante.1999.
397
Bibliografa:
- Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore
risk a nursing home population. Res Nurs Health 1994;459-470.
- Bernal MC, Curcio CL, Chacn JA, Gmez JF, Botero AM. Validez y fiabilidad de
la escala de Braden para predecir riesgo de lceras por presin en ancianos.
Revista espaola de Geriatra y Gerontologa 2001:36:267-271.
- Pay Prez B. Manual de enfermera. Prevencin y tratamiento de la lceras por
presin en el Hospital General Universitario de Alicante. Ed. Hospital General Universitario de Alicante.1999.
- Bibliografa General.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XV
15.4
398
Observaciones:
- Los estudios realizados muestran que las UPP en nios ingresados en UCIP se localizan con mayor frecuencia en: cabeza (sobre todo en occipucio), oreja, pecho y sacro.
- La Braden Q ha sido diseada para aplicarla a pacientes peditricos menores
de 5 aos, para pacientes mayores de 5 aos se recomienda la utilizacin de la
escala Braden.
BIbliografia
- Willock J, Maylor M. Pressure ulcers in infants and children. Nurs Stand. 2004
Feb 25-Mar 2; 18 (24): 56-60, 62.
- Curley MA, Quigley SM, Lin M. Pressure ulcers in pediatric intensive care: incidence and associated factors. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul; 4 (3): 284-90.
- Curley MA, Razmus IS, Roberts KE, Wypig D. Predicting pressure ulcer risk in
pediatric patients: the Braden Q Scale. Nurs Res. 2003 Jan-Feb; 52 (1): 22-34.
Criterios de evaluacin:
Consta?
SI/NO
Criterios de evaluacin
Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora.
Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala.
XV
15.4
3.- Ligeramente
limitado. Realiza
frecuentes aunque
ligeros cambios
en la posicin
del cuerpo o las
extremidades sin
ayuda
4.- No limitado.
Realiza frecuentes
y adecuados cambios de posicin
sin ayuda
Actividad
Nivel de actividad
fsica
1.- Encamado.
Confinado en la
cama (Obligado
a permanecer en
cama por cualquier motivo?)
2.- En silla. No
puede caminar, o
prctica incapacidad para ello. No
puede soportar
su propio peso y
debe ser ayudado
a moverse en la
silla o silln
3.- Camina
ocasionalmente.
Camina, durante
el da, pero distancias muy cortas,
con o sin ayuda.
Pasa la mayor
parte del tiempo
sentado o en la
cama
399
Percepcin
sensorial
Capacidad de responder de forma
adecuada a las
molestias derivadas de la presin
sobre alguna parte
del cuerpo
3.- Ligeramente
limitado. Responde a rdenes
verbales, pero no
siempre puede
comunicar su
necesidad de ser
movilizado. Padece alteraciones
sensoriales que
limitan su capacidad para sentir
dolor en una o dos
extremidades
4.- No limitado.
Responde a
rdenes verbales.
No tiene dficits
sensoriales que
impidan sentir o
comunicar dolor o
discomfort
XV
Humedad
Grado de humedad de la piel
1.- Humedad
constante. La
piel est hmeda
casi constantemente, debido a
la transpiracin,
orina, exudados,
etc. Cada vez
que el paciente se
mueve, se objetiva
que est hmedo.
2.- Humedad
frecuente. La piel
est a menudo,
pero no siempre,
hmeda. La ropa
de cama o paales
deben ser cambiados al menos cada
8 horas
1.- Problema
grave. La espasticidad, contractura,
picor o agitacin
provocan una
friccin constante
sobre la piel
2.- Problema.
Requiere una
asistencia casi
completa. Incapacidad casi completa para levantar
su peso sobre la
silla o la cama.
Se requieren frecuentes cambios
de posicin con
ayuda casi total
15.4
400
Nutricin
2.- Deficiente.
A dieta lquida,
enteral o parenteral con aporte
inadecuado de
caloras y minerales para su edad,
o albmina menor
de 3 mg/dl, o raramente ingiere una
comida completa
y slo ingiere la
mitad de lo que se
le ofrece. Slo ingiere tres raciones
de protena al da.
Ingesta ocasional
de suplementos
dietticos
3.- Adecuada. En
nutricin enteral
o parenteral con
aporte adecuado
de caloras y
minerales para
su edad, o ingiere
la mayora de
las comidas
completas. Ingiere
cuatro raciones de
protena por da.
Ocasionalmente
rechaza alguna
comida pero acepta los suplementos
dietticos cuando
se le ofrecen
4.- Excelente.
Toma una dieta
ordinaria, con un
aporte calrico y
mineral adecuado
a su edad. Nunca
rechaza una comida. Ocasionalmente come entre
horas. No requiere
suplementos
dietticos.
Perfusin tisular
y oxigenacin
2.- Comprometida
Normotenso
Saturacin
percutnea de
Oxgeno menor de
95%, o Hemoglobina menor de 10
mg/dl, o relleno
capilar mayor de 2
segundos.
Ph sanguneo
menor de 7.40
3.- Adecuada
Normotenso
Saturacin percutnea de Oxgeno
en ocasiones
menor de 95%, o
Hemoglobina en
ocasiones menor
de 10 mg/dl, o
relleno capilar en
ocasiones mayor
de 2 segundos.
Ph sanguneo
normal
4.- Excelente
Normotenso,
Saturacin
percutnea de
Oxgeno mayor de
95%, Hemoglobina
normal y relleno
capilar menor de 2
segundos
XV
15.5
15.5. VALORACIN DEL RIESGO DE LCERA POR PRESIN A TRAVS DE LA ESCALA DE NORTON
Definicin:
Medicin del riesgo de desarrollar una lcera por presin, a travs de una escala validada.
Objetivo:
Cuantificar el riesgo de lcera por presin que presenta el paciente.
401
Equipo:
Escala de valoracin de riesgo de lcera por presin de Norton.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar el riesgo que presenta el paciente de padecer una lcera por presin a
travs de la escala de Norton.
- Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida mediante la
valoracin de riesgo del paciente, fecha y hora.
Escala de Norton:
XV
15.5
ESTADO
FSICO
GENERAL
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
PUNTOS
BUENO
ALERTA
AMBULANTE
TOTAL
NINGUNA
CAMINA
CON
AYUDA
OCASIONAL
MUY
SENTADO
LIMITADA
URINARIA O
FECAL
ESTUPOROSO
INMOVIL
ENCAMADO
COMATOSO
URINARIA Y
FECAL
MEDIANO
APATICO
DISMINUIDA
REGULAR
CONFUSO
MUY MALO
Clasificacin de riesgo:
7 a 12 puntos ALTO
13 a 18 puntos MODERADO
19 a 24 puntos BAJO
Bibliografa:
- Jimnez MR., Gnzalez E., Laureano R., Lobatn A . lceras por decbito. Valoracin por escala de Norton. R e v. Enferm IMSS 2002;10(2):89-91.
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
402
Consta?
SI/NO
15.6. Valoracin del riesgo de cadas: Escala FRS( Fall Risk Store) JH. Downton
(1993).
Definicin:
Medicin del riesgo de sufrir una cada, a travs de una escala validada.
Objetivos:
- Identificar al paciente susceptible de cadas.
- Establecer las acciones necesarias de prevencin de cadas en pacientes identificados de riesgo.
Equipo:
- Escala de valoracin del riesgo de cadas FRS.
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar el riego de sufrir una cada a travs de la escala FRS.
- Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida, fecha y hora,
incidencias y respuesta del paciente.
XV
15.6
Escala:
ESCALA DE RIESGO DE CADAS (J.H.DOWNTON)
ALTO RIESGO >2 PUNTOS
CADAS PREVIAS
MEDICAMENTOS
DFICITS SENSORIALES
No
Si
Ninguno
Tranquilizantes sedantes
Diurticos
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros medicamentos
Ninguno
Alteraciones visuales
Alteraciones auditivas
Extremidades (ictus...)
403
ESTADO MENTAL
DEAMBULACIN
Orientado
Confuso
Normal
Imposible
Bibliografa:
- Downton J. Falls in the elderly. En textbook of Geriatric Medicine and
Gerontology(4thEd.) Brockklehurst et al. Churchill Livinsgstone 1992;318-323.
- Carro Garca T, Alfaro Hache A. Caidas en el anciano. revisiones SEMG 2005;582589.
- Bibliografa General
Criterios de evaluacin del procedimiento:
XV
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
15.7
404
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
- Valorar la piel perilesional de la herida (escala FEDPALLA)
- Registrar en la documentacin de enfermera: puntuacin obtenida, fecha y hora,
incidencias y respuesta del paciente.
Escala:
TABLA I. ESCALA VALORACION DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)
HIDRATACIN DERMATITIS
VASCULARIZACION (color de la
piel)
BORDES
DEPOSITOS
5 Eritema rojo
5 Lisos
5 Escamas
4 Eritema
violceo
4 Inflamados y
mamelones
4 Costras
3 > 1cm
macerada
3 Eczema
exudativo
3 Hiperqueratosis
2 Seca
2 Eczema
vesiculoso
2 Eritema >2 cm
y calor (celulitis)
2 Esclerosados
2 Pstulas seropurulentas
1 Seca y con
esclerosis
1 Eczema
1 Negro
con erosin o (trombosado)
liquenificado
1 Necrosado
1 Edema,
linfedema
S
U
M
A
T
O
T
A
L
D
E
P
U
N
T
U
A
C
I
O
N
XV
15.7
EPITELIZACION
Muy malo
Malo
Bueno
Muy bueno
Bibliografa:
- Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz..Elaboracin y validacin de la escala de Valoracin de la piel perilesional de
lceras y heridas (FEDPALLA). Fundacin de Investigacin del Consorcio Hospital
General Universitario de Valencia 2004.
- Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo MuozEscala valoracin estado de la piel perilesional (FEDPALLA). Web Asociacin
Nacional de Enfermera Dermatolgica, enero 2006
405
- Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz.
Escala de Valoracin de la piel perilesional FEDPALLA en el II Congreso Nacional
de Enfermera Sociosanitaria, 24, 25 y 26 de Mayo 2006, Palma de Mallorca
- Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz. Surroinding skin: Validity of FEDPALLA scale, 16 th Conference of the European Wound Manegement Associaton, Prague, Czech Republic, 18 20 May
2006
- Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz.How to manage the surrounding skin of different wounds, 16 th Conference
of the European Wound Manegement Associaton, Prague, Czech Republic, 18
20 May 2006,
- Federico Palomar Llatas , Begoa Fornes Pujalte , Ana Tornero Pla ,Amparo Muoz.Escala valoracin de la piel perilesional, Grados y pronstico de Epitelizacin. I Jornada de Cuidados de Enfermera, Avanzando en los cuidados, 13-14
Junio 2006
- Bibliografa General
XV
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
15.8
Consta?
SI/NO
406
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.
Observaciones:
Las preguntas se realizan agrupando las actividades en tres grupos. Primero las actividades de movilidad: es capaz de subir escaleras, caminar de forma independiente
y trasladarse de la silla a la cama sin ayuda?, se le escapa la orina o las heces?, se
baa, viste, asea, va al retrete o come sin ayuda? Si en alguna actividad contesta que
es incapaz entonces se profundiza sobre ella. Posteriormente se calcula los puntos que
no realiza y se resta de 100.
Interpretacin:
Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas)
Dependencia Total: <20
Dependiente Grave: 20 35
Dependiente Moderado: 40 - 55
Dependiente Leve: >60
Reevaluacin: Cuando las condiciones del paciente cambien
XV
Puntos
Lavarse
Bao
Dependiente
Arreglarse
Aseo
5
0
Vestirse
10
Necesita ayuda
Dependiente
Totalmente independiente
10
Dependiente
Comer
15.8
10
5
Dependiente
15
10
Dependiente
407
Deambular
Escalones
Miccin
Deposiciones
XV
15.9
15
10
Dependiente
10
Dependiente
10
Incontinente
Continente
10
Incontinente
TOTAL
Bibliografia
- Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel index. Md Med J
1965; 14: 61-65.
- Cid Ruzafa J, Damian Moreno, J. Valoracin de la discapacidad fsica: el indice de
Barthel. Rev. Esp. Salud Pblica, Mar. /Abr. 1997, Vol.71, no.2, p.127-137.
- Baztn JJ, Prez del Molino J, Alarcn T y cols. ndice de Barthel: Instrumento
vlido para la valoracin funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1993; 28: 32-40
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
408
Objetivo:
Determinar el grado de sobrecarga del cuidador.
Equipo:
Escala de valoracin de sobrecarga del cuidador .Test de Zarit
Material:
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Preservar la intimidad del cuidador.
- Informar al cuidador
- Solicitar la colaboracin del cuidador.
Observaciones:
Consta de 22 tems relacionados con las sensaciones del cuidador cuando cuidan a otra
persona, cada uno de los cuales se punta en un gradiente de frecuencia que va desde
1 (nunca) a 5 (casi siempre). Autoadministrada.
- Interpretacin:
- <47: No sobrecarga
- 47 a 55: Sobrecarga leve
- >55: Sobrecarga intensa
- Reevaluacin: Cuando la situacin del paciente cambie o se sospeche aparicin
de sobrecarga en el cuidador.
XV
15.9
409
Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a tener que cuidar de su
familiar?
Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por tener que cuidar de
su familiar?
Se siente incmodo por distanciarse de sus amistades debido a tener que cuidar de
su familiar?
Piensa que su familiar le considera a usted la nica persona que le puede cuidar?
Piensa que no tiene suficientes ingresos econmicos para los gastos de cuidar a su
familiar, adems de sus otros gastos?
Piensa que no ser capaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo?
Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenz la enfermedad de
su familiar?
Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?
Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar?
Piensa que debera hacer ms por su familiar?
Piensa que podra cuidar mejor a su familiar?
XV
15.9
Bibliografa.
- Zarit Sh, Reever Ke, Bach-Peterson J . Relatives of the impaired elderly: Correlates of feeling of burden. Gerontologist 1980; 20:649-654.
- Gatz M, Bengtson VL, Blurn MJ. Caregiving families. En: Birren JE & Schale
KW (eds). Handbook of the psychologyj of aging. 3ed. Nueva York: Academic
Press;1990. p 405-26.
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro de la puntuacin obtenida en la escala, fecha y hora.
Registro de la planificacin de nuevas valoraciones con la escala.
410
Consta?
SI/NO
CAPTULO XVI
Otros
procedimientos
XVI
16.1
413
XVI
16.1
414
XVI
16.1
415
Bibliografa:
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XVI
16.2
Objetivos:
- Colaborar en la realizacin al paciente de una puncin lumbar con fines diagnsticos y teraputicos.
- Prevenir complicaciones como la infeccin, cambios neurolgicos, etc.
Equipo:
- 2 Paos estriles.
- Batea.
- Contenedor de objetos punzantes.
Material:
- 2 agujas intramusculares.
- 2 ampollas de anestsico local.
- Solucin antisptica.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- 1-2 jeringas de 5-10 c.c.
- Tubos para la analtica.
- Medicacin prescrita.
- Catter de puncin lumbar.
- Impreso de peticin analtica del lquido cefalorraqudeo.
- Registros de enfermera.
416
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Comprobar que el paciente y familia ha recibido la informacin mdica sobre el
procedimiento.
- Tranquilizar al paciente.
- Solicitar la colaboracin del paciente. Advertirle que ha de avisar de forma inmediata en caso de sentir dolor intenso en las extremidades inferiores o en la zona
inguinal.
- Colocar al paciente en decbito lateral al borde de la cama, con el cuello flexionado, aproximando el mentn al pecho. La espalda permanecer recta. Las
rodillas deben estar flexionadas sobre el abdomen y el paciente, si puede, se las
sujeta con los brazos, sino un celador le ayudar a mantener la posicin. Esta
tcnica tambin se puede llevar a cabo con el paciente sentado.
- Pedir al paciente que no se mueva y que respire lentamente.
- Preparar campo estril y depositar el material necesario sobre l.
- Colocarse guantes no estriles.
- Aplicar solucin antisptica en la zona a puncionar. Aplicar generosamente con
movimientos circulares de dentro hacia fuera.
- Ayudar al mdico durante el procedimiento.
- Preparar tubos estriles para recoger la muestra de lquido cefalorraqudeo, si
precisa.
- Valorar continuamente al paciente por si aparece palidez, sudor, hormigueo,
cambios del nivel de conciencia.
- Colocar apsito en la zona de puncin.
- Mantener al paciente en reposo absoluto el tiempo prescrito.
- Vigilar las constantes vitales cada 30 minutos las 2 primeras horas.
- Colocar al paciente en decbito supino tras el procedimiento.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Identificar los tubos con los datos del paciente y cursarlos al laboratorio con el
impreso de analtica.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
Observaciones:
Las posibles complicaciones de la puncin lumbar: puncin hemorrgica, infecciones
(meningitis) y sndrome postpuncin transitorio (cefalea, lumbalgia y dolor radicular).
XVI
16.2
417
Bibliografa:
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Consta?
SI/NO
XVI
16.3
418
Objetivos:
- Evacuar la cavidad abdominal parcial o totalmente del lquido asctico.
- Obtener muestra del lquido de la cavidad abdominal del paciente con fines diagnsticos.
Equipo:
- 2 Paos estriles.
- Batea.
- Contenedor de objetos punzantes.
Material:
- 2 agujas intramusculares e intravenosas.
- 2 ampollas de anestsico local.
- Solucin antisptica.
- Gasas estriles.
- Guantes estriles.
- Guantes no estriles.
- 1-2 jeringas de 5-10 c.c.
- Tubos para la analtica.
- Equipo inyector de suero.
- Recipiente graduado
- Catter perifrico.
- Impreso de peticin prueba analtica del lquido asctico.
- Registros de enfermera.
Procedimiento:
- Realizar lavado de manos.
- Preparar el material.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Comprobar que el paciente y familia ha recibido la informacin mdica sobre el
procedimiento.
- Solicitar la colaboracin del paciente.
- Pedirle al paciente que orine, sino puede valorar la necesidad de sondaje vesical.
- Colocar al paciente en posicin de Fowler o decbito supino.
- Medir la tensin arterial.
- Pedir al paciente que no se mueva y que respire lentamente.
- Preparar campo estril y depositar el material necesario en l.
- Colocarse guantes no estriles.
- Aplicar solucin antisptica en la zona a puncionar.
- Ayudar al mdico durante el procedimiento.
- Preparar tubos estriles para recoger la muestra de lquido asctico, si precisa.
- Vigilar ritmo de salida del lquido y sus caractersticas, si la paracentesis es evacuadora.
- Controlar tensin arterial durante la evacuacin y al finalizar.
- Colocar apsito en la zona de puncin.
- Vigilar peridicamente si el apsito se mancha, valorar cantidad y color del lquido drenado.
- Cambiar el apsito si precisa.
- Comenzar la deambulacin de forma progresiva.
- Recoger el material.
- Retirarse los guantes.
- Realizar lavado de manos.
- Identificar los tubos con los datos del paciente y cursar al laboratorio con la solicitud de analtica.
- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento realizado, fecha y
hora, incidencias y respuesta del paciente.
XVI
16.3
Observaciones:
Valorar al paciente tras el procedimiento por si aparece hemorragia.
Bibliografa:
- Bibliografa general
Criterios de evaluacin:
Criterios de evaluacin
Registro del procedimiento, fecha y hora
Registro de valoracin del estado del paciente posprocedimiento
Consta?
SI/NO
419
ANEXOS
Estructura de los
procedimientos
del manual
423
Procedimiento:
- Explicacin secuencial de los pasos a seguir en el procedimiento y adaptada a la
situacin real de la asistencia sanitaria.
- Los verbos han de enunciarse en infinitivo.
- La estructura general de este apartado ser:
- Descripcin de la preparacin del material y del profesional de enfermera.
a) Preparar el material.
b) Lavarse las manos.
c) Colocarse los guantes.
- Descripcin de la preparacin necesaria del paciente para llevar a cabo el
procedimiento:
a) Preservar la intimidad del paciente.
b) Proporcionar informacin al paciente y familia del procedimiento a seguir.
c) Solicitar la colaboracin del paciente o familia si procede.
d) Acomodar al paciente en la posicin adecuada para la realizacin del procedimiento.
- Descripcin del desarrollo de la tcnica.
- Final del procedimiento:
a) Colocar al paciente en la posicin ms adecuada.
b) Recoger el material utilizado.
c) Retirarse los guantes.
d) Realizar lavado de manos.
- Registro del procedimiento en la documentacin de enfermera:
a) Tipo de procedimiento realizado.
b) El motivo del procedimiento.
c) Fecha y hora de realizacin.
d) Incidencias ocurridas durante el procedimiento.
e) Respuesta del paciente al procedimiento realizado.
Observaciones:
Reflejar todos aquellos aspectos a tener en cuenta en el procedimiento, que no se
refieren a ninguno de los anteriores apartados. Ejemplo: complicaciones potenciales,
aspectos sociales o psicolgicos a tener en cuenta, etc.
Bibliografa del procedimiento.
424
BIBLIOGRAFA GENERAL
- Ruiz Moreno J, Martn Delgado MC, Garca-Penche Snchez R. Procedimientos y tcnicas de enfermera. Ed. Rol. Barcelona 2006
- Farnos Brosa G, Ruiz Ruiz D, coordinadores.Manual de protocolos y procedimientos
generales de Enfermera [monografa en Internet]. Direccin de enfermera- Unidad de
docencia, calidad e investigacin en enfermera del Hospital Reina Sofa de Cordoba;
2003 [citado 10 dic 2006]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/publicaciones/manual_protocolos_procedim.pdf
- Protocolos y cuidados de enfermera.[pagina web en Internet], Atencin primaria en
la red[actualizado 16 de junio 2005; citado 16 diciembre 2006] Disponible en: http://
www.fisterra.com/recursos_web/enfemeria/protocolos.asp
- Protocolos de Enfermera[pagina web en Internet], Complejo Hospitalario de Albacete
[actualizado en noviembre 2005, citado12 noviembre 2006]. Disponible en: http://
www.chospab.es/enfermeria/protocolos/protocolos.htm
- Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermera. Conceptos, proceso
y prctica. Vol I y II. Ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2005.
- rea Hospitalaria de Valme. Servicio Andaluz de Salud. Manual de procedimientos Ed.
rea Hospitalaria de Valme. Sevilla ;2001.
- Mc Closkey, J. C. Bulechek, G. M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 4 Ed.
Elsevier. Madrid. 2005.
- Swearingen, P.L. Ross, D.G. Manual de Enfermera Mdico-Quirrgica. Intervenciones
Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. 4 Ed. Harcourt. Madrid. 2000.
- Manual del CTO de enfermera. Ed. CTO Medicina S.L. Madrid 2000.
- Navarro J.,de Haro S.,Orgiler P. y Vera C. Gua prctica de Enfermera en el paciente
crtico. Ed. CECOVA. Alicante 2000.
- Estebn de la Torre A.,Portero Fraile M., Tcnicas de enfermera. 3 Ed. Ed. Rol S.A.,
Barcelona 1993.
- Fundamentos prcticos en la prctica enfermera. Serie enfermera actual Ed. Fuden,
Madrid 2001.
- Beare P., Myers J. Principios y prctica de la Enfermera Mdico quirrgica. 2 Ed.
Mosby/Doyma Libros. Madrid 1995.
- Knight macheca, M.K. Enfermera Clnica: Tcnicas y procedimientos. 4 Ed. Editorial
Harcourt Brace S.A. Madrid 1999.
- Fernndez Molina, MA. Estudio de los cuidados a pacientes extranjeros ingresados
425
426
427
LISTADO DE ABREVIATURAS
428
cm Centmetro
FC Frecuencia cardiaca
FR Frecuencia respiratoria
C Grados Celsius
IM Intramuscular
IV Intravenoso
mm milmetros
mmHg
ml Mililitros
min Minutos
PI Prdidas insensibles
SC Subcutneo
TA Tensin arterial
Gramos
Milmetros de mercurio
Segundos